Nowotwory złośliwe

jajnika

Patologia nowotworów

jajnika

Nowotwory jajnika:

1. Wywodzące się z nabłonka

pokrywającego i z podścieliska (rak
jajnika).

2. Germinalne.
3. Gonadalne.
4. Przerzutowe.

Rak jajnika -

epidemiologia, Polska

1996 r.

1. Zachorowania: 3 220 / rok
2. Zgony: 1909 / rok
3. Współczynnik zachorowalności: 12,2
4. Współczynnik umieralności: 6,7

Rak jajnika stanowi

6,3% nowotworów złośliwych

u

kobiet w Polsce.

Jest

5. z najczęstszych

nowotworów złośliwych u kobiet.

Zgony z powodu raka jajnika to 5,7% zgonów z powodu

nowotworów złośliwych u kobiet.

Czynniki ryzyka raka

jajnika

• dodatni wywiad rodzinny
• mutacje w genach BRCA1 / BRCA2
• niepłodność, niska płodność
• stymulacja owulacji (leczenie niepłodności)
• endometrioza (raki endometrioidalne,

jasnokomórkowe)

• nawracające stany zapalne miednicy małej
• menarche / menopauza ?
• lepsze warunki życia i wykształcenie
• dieta ? / ekspozycja na talk i azbest

Czynniki zmniejszające ryzyko

raka jajnika

• wysoka płodność
• hormonalna antykoncepcja
• ciąża nieukończona porodem /

laktacja ?

• wiek menarche / menopauzy ?

Obraz kliniczny chorych na raka

jajnika

• brak

charakterystycznych
objawów we
wczesnych stopniach
zaawansowania

• średni wiek –

50 lat

• ból w podbrzuszu
• ból całego brzucha
• powiększenie obwodu

brzucha

• zaparcia
• objawy dyzuryczne
• nieprawidłowe krwawienia z

dróg rodnych

• wyniszczenie (facies

ovarica)

• duszność

• wodobrzusze

Diagnostyka

przedoperacyjna

Wywiad i badanie fizykalne

Badanie ginekologiczne

guz miednicy małej o ograniczonej ruchomości, lity
(guz zapalny, endometrioza, nowotwór)

Ultrasonografia

sonda transwaginalna (TVS)
USG – technika kolorowego Dopplera
USG 3D

Antygen nowotworowy Ca125

Stopień zaawansowania raka

jajnika

I. Guz ograniczony do jajników

A. Guz ograniczony do jednego jajnika
B. Guzy ograniczone do obu jajników
C. Guzy ograniczone do jednego lub obu jajników oraz:

pęknięcie torebki, guz na powierzchni jajnika,
komórki nowotworowe w płynie lub popłuczynach z
jamy brzusznej

II. Zajęcie narządów miednicy małej

A. Naciek na macicy lub jajowodach
B. Naciek innych tkanek miednicy małej
C. IIA/B z dodatnim wynikiem badania na obecność

komórek nowotworowych w płynie lub popłuczynach
z jamy brzusznej

Stopień zaawansowania raka

jajnika

III. Przerzuty wewnątrzotrzewnowe poza miednicą

mniejszą i/lub przerzuty do węzłów chłonnych

pozaotrzewnowych lub pachwinowych
a. mikroskopowe przerzuty potwierdzone

histologicznie
b. naciek śródotrzewnowy nie przekracza średnicy

2cm

(węzły chłonne nie zajęte)

c. nacieki śródotrzewnowe o średnicy większej niż

2cm

i/lub zajęte węzły pozaotrzewnowe /

pachwinowe

IV. Przerzuty odległe (wysięk nowotworowy opłucnej,

przerzuty do miąższu wątroby)

Patologia raka jajnika

1. Rak surowiczy (60 – 80%)
2. Rak śluzowy (5 – 15%)
3. Rak endometrioidalny (10 – 25%)
4. Rak jasnokomórkowy (3%)
5. Rak niezróżnicowany

Stopień zróżnicowania komórek

nowotworowych:

G1 – wysokozróżnicowany
G2 – średni stopień zróżnicowania
G3 - niskozróżnicowany

Leczenie raka jajnika

1. CHIRURGIA

a. Pierwotne leczenie operacyjne
b. Leczenie operacyjne wznowy

1. CHEMIOTERAPIA

a. Dożylna
b. Dootrzewnowa

•

RADIOTERAPIA

Leczenie raka jajnika

pierwotny zabieg operacyjny

maksymalna cytoredukcja

chemioterapia dożylna

operacja sprawdzająca

chemioterapia

obserwacja

i.v. / IPC

Ca125 co 3 mc + USG

Pierwotny zabieg

operacyjny

CEL: maksymalna redukcja masy

nowotworu

Pojęcia: cytoredukcja, choroba resztkowa (R).

- Całkowita cytoredukcja (nie pozostawia się tkanki

nowotworowej)

- Optymalna cytoredukcja (R < 1cm)

Pierwotny zabieg

operacyjny

ZAKRES ZABIEGU CHIRURGICZNEGO

• Wycięcie guzów jajników, jajników obustronnie

• Wycięcie macicy

• Omentectomia

• Appendectomia

• Lymphadenectomia

• Cytoredukcja

– Zabiegi na przewodzie pokarmowym

– Zabiegi na układzie moczowym

• Staging = dokładna ocena stopnia zaawansowania
(szczególnie w stopniu I/II !!!)

Leczenie chemiczne raka

jajnika

• Po leczeniu operacyjnym

• Można odstąpić od cht: Ia i Ib, G1 (G2 ?)

• Cht działa tym skuteczniej im mniejsza masa

nowotworu pozostała w jamie brzusznej po

zabiegu

• Schematy dwulekowe

• I linia:

6x Paklitaksel + Carboplatyna / Cisplatyna iv

6x Carboplatyna / Cisplatyna + Cyklofosfamid iv
chemioterapia dootrzewnowa (!?)

• II linia: Cht dożylna lub cht dootrzewnowa

schematy jednolekowe, dwulekowe, trzylekowe

ważny czas od zakończenia poprzedniego leczenia

(DFI)

Reakcja na cht I linii

• Pacjentki wrażliwe: całkowita lub częściowa

remisja w odpowiedzi na pierwszy rzut leczenia
oraz okres wolny od choroby nie krótszy niż 6 mc.

• Pacjentki oporne: progresja lub stabilizacja oraz

wznowa w ciągu 6 mc.

• Inne chemioterapeutyki: ifosfamid, etopoyzd,

gemcytabina, topotekan, liposomalna
doksorubicyna, tamoksyfen

• Monitorowanie leczenie cht: Ca125

Operacja sprawdzająca

SLO

operacja oraz badanie histologiczne

Całkowita Częściowa Progresja
remisja remisja choroby

obserwacja wtórna chirurgiczna

cytoredukcja

cht dootrzewnowa cht dożylna

zmiana

cytostatyku

Chemioterapia

dootrzewnowa

jama otrzewnej krążenie duże
cytostatyk cytostatyk

wydalanie

cytostatyk inne tkanki
jama otrzewnej cytostatyk

Chemioterapia

dootrzewnowa

•

Najlepsze rezultaty leczenia chorych z

przetrwałą

minimalną lub mikroskopową chorobą
nowotworową

•

Stosuje się w leczeniu przetrwałej choroby lub
wzowy (może kiedyś jako podstawowe leczenie po
optymalnej cytoredukcji chirurgicznej)

•

Chemioterapeutyk podaje się bezpośrednio do jamy
otrzewnowej przez cewnik do dializ przewlekłych
(cewnik Tenckhoffa, port a-cath)

•

Bardzo wysokie stężenie cytostatyku w jamie
otrzewnej – 30 – 1000 razy większe niż przy podaniu
dożylnym, przy zmniejszonej toksyczności ogólnej

•

Najczęściej stosowane: cisplatyna, paklitaksel

Wznowa raka jajnika

• Diagnostyka:

– objawy kliniczne
– badanie ginekologiczne
– USG
– TK
– marker Ca125

• Leczenie:

– Wtórne leczenie operacyjne – cytoredukcja
– Chemioterapia – iv. / IPC
– Radioterapia – wybrane przypadki

Czynniki prognostyczne raka

jajnika

• Stopień zaawansowania klinicznego wg FIGO
• Stopień zróżnicowania histologicznego (G1, G2, G3)
• Wiek
• Masa tkanek nowotworowych pozostawionych

podczas operacji (R < 1cm)

• Inne:

– Wodobrzusze
– Stan ogólny chorej przed operacją
– Ca 125 przed pierwotnym leczeniem operacyjnym w I

stopniu klinicznym

Przeżycie w raku jajnika

Pięcioletnie przeżycia w zależności od

stopnia zaawansowania wg FIGO:

W I stopniu przeżycia w 60 – 90%.
W II stopniu przeżycia w 37 – 66%.
W III stopniu przeżycia w 5 – 50%.
W IV stopniu przeżycia w 0 – 17%.

60 – 70% zgłasza się do ginekologa w

III/IV stopniu wg FIGO.

Nowotwory germinalne

jajnika

Podział [Kędzia]:
•

Nowotwory o utkaniu monomorficznym
(rozrodczak, rak zarodkowy)

•

Nowotwory odtwarzające tkanki
pozazarodkowe (guz pęcherzyka
żółtkowego, rak kosmówki)

•

Nowotwory odtwarzające linie różnicowania
zarodkowego (polyembrioma, potworniak)

•

Nowotwory mieszane z tkanek rozrodczych
i gonadalnych (gonadoblastoma)

Nowotwory germinalne

jajnika

• Występują

u dziewcząt i młodych kobiet

• 70% złośliwych nowotworów z tej grupy

rozpoznaje się przed 30 rż

• Markery nowotworowe stosowane w

diagnostyce i monitorowaniu:

– Ca125

(niedojrzały potworniak)

– ßHCG

(rak kosmówki, rak zarodkowy, mieszany

guz germinalny)

– AFP

(guz pęcherzyka żółtkowego, rak

embrionalny, mieszany guz germinalny)

– LDH

(rozrodczak, mieszany guz germinalny)

Nowotwory germinalne

jajnika

•

Rozrodczak (dysgerminoma)

– guz złośliwy występujący

u dziewcząt z prawidłowymi jajnikami, choć często zdarza

się u pacjentek z dysgenezją gonad, z nieprawidłowym

kariotypem (46XY); 8-15% obustronnie; 80% w stadium Ia;

wsp. przeżywalności 95%; leczenie operacyjne

(oszczędzające) oraz chemioterapia.

•

Guz pęcherzyka żółtkowego

– średni wiek 10 lat; bardzo

agresywny; może występować z innymi nowotworami

germinalnymi; leczenie chirurgiczne i chemioterapia;

opisywane przypadki z 5 miesięcznym przeżyciem po

leczeniu.

•

Potworniak niedojrzały

– może występować w wieku około- i

pomenopauzalnym; agresywny; leczenie operacyjne

radykalne i chemioterapia; opisywane przeżycia około 1

roku.

Nowotwory germinalne

jajnika

•

Gonadoblastoma

– najczęściej u pacjentek z czystą

dysgenezją gonad, kariotypem 46XY, czasami z zesp.
Turnera; nowotwór ma najczęściej małe rozmiary (2-3cm)
i wykazuje czynność hormonalną (estradiol (sugeruje
prawidłowe lub przedwczesne pokwitnie), testosteron
(maskulinizacja)); leczenie chirurgiczne i chemioterapia.

Dysgenzja gonad

(brak aparatu pęcherzykowego w

gonadach, kariotyp 46XY, wysokie stężenia gonadotropin)
jest wskazaniem do profilaktycznej gonadectomii,
ponieważ w 30-50% dochodzi do nowotworzenia w
dysgenetycznych gonadach .

Nowotwory germinalne

jajnika

• Mieszany złośliwy guz germinalny

– rokowanie złe; w

leczeniu cht wielolekowa

• Rak zarodkowy

– wysoce złośliwy; w 60% hormonalnie

czynny: przedwczesne dojrzewanie, hirsutyzm; AFP, ßHCG

• Polyembrioma

– rokowanie jest złe; rzadko remisja; AFP,

ßHCG

• Rak kosmówki

– może występować bez związku z ciążą;

bardzo agresywny; ßHCG; wielolekowa cht

Nowotwory germinalne

jajnika

LECZENIE

• Leczenie operacyjne raczej oszczędzające (jednostronne

wycięcie przydatków oraz operacja cytoredukcyjna)

• Wielolekowa chemioterapia (BEP, PVB)

BEP – bleomycyna, etopozyd, cisplatyna

PVB – cisplatyna, winblastyna, bleomycyna

• Operacja sprawdzająca

• Prognoza: indywidualna, w większości przypadków

nowotworów germinalnych dobra; możliwa ciąża i poród

• Po wprowadzeniu chemioterapii (BEP) 97% chorych, nawet

po niekompletnej resekcji chirurgicznej, jest zdrowa po 54

miesiącach.

Nowotwory gonadalne

jajnika

Podział [Kędzia]:
•

Gyneblastomata (ziarniszczak,
otoczkowiak, szkliwiejący guz jajnika)

•

Androblastomata (Sertoli-Leydig cell
tumor)

•

Gynandroblastomata – nowotwory
mieszane

•

Niesklasyfikowane (guz ze sznurów
płciowych z kanalikowymi strukturami)

Nowotwory gonadalne

jajnika

Markery nowotworowe:

• Estradiol

(otoczkowiak, dojrzały ziarniszczak)

• Testosteron

(guz Sertolego, guz Leydiga)

• Inhibina

(ziarniszczak, otoczkowiak)

Nowotwory gonadalne

jajnika

•

Ziarniszczak (granulosa cell tumor):

–

Juvenile g.c.t.

– dzieci i młode kobiety; wydziela estradiol

– przedwczesne pokwitanie, nieregularne miesiączki; na
ogół występuje jednostronnie co daje możliwość leczenie
oszczędzającego; rokowanie jest lepsze niż w typie adult

–

Adult g.c.t.

– po 40 rż; produkuje estradiol i może

powodować patologiczne rozrosty endometrium lub rak;
często małe rozmiary guza; leczenie operacyjne oraz
uzupełniająca chemioterapia; spotyka się NAWROTY PO
KILKUDZIESIĘCIU LATACH, dlatego ważne jest
wieloletnie monitorowanie

Nowotwory przerzutowe

jajnika

Pierwotne umiejscowienie nowotworów

przerzutowych:

• Układ pokarmowy (36%)
• Narząd rodny (27%)
• Gruczoł piersiowy (25%)
• Inne (8%)
• Nieoznaczone pochodzenie (4%)

Lokalizacja obustronna (55%)

Nowotwory przerzutowe

jajnika

• Częstość: 14 – 37,5%
• Ponad połowa przypadków to guzy obustronne
• Około 90% ma charakter gruczolakoraka
• Średnia wieku chorych: 50 lat (chłoniaki 29

lat, rak sutka 40 lat)

• Objawy jak w raku jajnika
• Leczenie:

– wycięcie macicy z przydatkami, ew. operacja

narządu pierwotnej lokalizacji

– odpowiednie leczenie uzupełniające dla nowotworu

pierwotnego

Nowotwory przerzutowe

jajnika – przewód

pokarmowy

Guz Krukenberga

Definicja WHO:
1. Obecność guza w jajniku
2. Sygnetowate komórki nowotworowe

produkujące wewnątrzkomórkowo śluz

3. Rozsiana naciekanie podścieliska dające

obraz zbliżony do mięsaka

Zwykle charakter lity, obustronnie, mogą osiągać

duże rozmiary.

Pochodzą głównie z układu pokarmowego,

żołądka.

Nowotwory przerzutowe

jajnika – przewód

pokarmowy

• Rokowanie: złe
• 5-letnie przeżycia: łącznie 5%

• Najlepsze rokowanie w przypadku

przerzutu z jelita grubego (5 lat – 12-
23%)

• Najgorsze rokowanie w przypadku

przerzutu z żołądka i trzustki (5 lat – 0%,
10-14 mc przeżyć)

Nowotwory przerzutowe

jajnika – narząd rodny

Nowotwory przerzutowe

jajnika – narząd rodny

• Rokowanie lepsze w porównaniu z przerzutami

z przewodu pokarmowego lub piersi.

• 5-letnie przeżycia: 31 – 34%

• Rak endometrium – bardzo trudne

różnicowanie pierwotnego punktu wyjścia;
dotyczy kobiet w 5. i 6. dekadzie życia.

• Rak szyjki macicy: IB (1,4%); IIA (6%);

IIB(16%)

Nowotwory przerzutowe

jajnika – gruczoł piersiowy

• Stanowią 25% guzów przerzutowych
• Zwykle jako lite obustronne guzy
• W 80% dotyczy kobiet przed menopauzą
• Średni wiek 40 lat
• Przerzuty głównie drogą chłonną
• Rokowanie niepomyślne

– średnie przeżycie 23 – 28 miesięcy po

operacji nowotworu jajnika

– odsetek 5-letnich przeżyć 0 - 8,5%