Nowotwory złośliwe
jajnika
Nowotwory złośliwe
jajnika
Patologia nowotworów
jajnika
Nowotwory jajnika:
1. Wywodzące się z nabłonka
pokrywającego i z podścieliska (rak
jajnika).
2. Germinalne.
3. Gonadalne.
4. Przerzutowe.
Rak jajnika -
epidemiologia, Polska
1996 r.
1. Zachorowania: 3 220 / rok
2. Zgony: 1909 / rok
3. Współczynnik zachorowalności: 12,2
4. Współczynnik umieralności: 6,7
Rak jajnika stanowi
6,3% nowotworów złośliwych
u
kobiet w Polsce.
Jest
5. z najczęstszych
nowotworów złośliwych u kobiet.
Zgony z powodu raka jajnika to 5,7% zgonów z powodu
nowotworów złośliwych u kobiet.
Czynniki ryzyka raka
jajnika
• dodatni wywiad rodzinny
• mutacje w genach BRCA1 / BRCA2
• niepłodność, niska płodność
• stymulacja owulacji (leczenie niepłodności)
• endometrioza (raki endometrioidalne,
jasnokomórkowe)
• nawracające stany zapalne miednicy małej
• menarche / menopauza ?
• lepsze warunki życia i wykształcenie
• dieta ? / ekspozycja na talk i azbest
Czynniki zmniejszające ryzyko
raka jajnika
• wysoka płodność
• hormonalna antykoncepcja
• ciąża nieukończona porodem /
laktacja ?
• wiek menarche / menopauzy ?
Obraz kliniczny chorych na raka
jajnika
• brak
charakterystycznych
objawów we
wczesnych stopniach
zaawansowania
• średni wiek –
50 lat
• ból w podbrzuszu
• ból całego brzucha
• powiększenie obwodu
brzucha
• zaparcia
• objawy dyzuryczne
• nieprawidłowe krwawienia z
dróg rodnych
• wyniszczenie (facies
ovarica)
• duszność
• wodobrzusze
Diagnostyka
przedoperacyjna
Wywiad i badanie fizykalne
Badanie ginekologiczne
guz miednicy małej o ograniczonej ruchomości, lity
(guz zapalny, endometrioza, nowotwór)
Ultrasonografia
sonda transwaginalna (TVS)
USG – technika kolorowego Dopplera
USG 3D
Antygen nowotworowy Ca125
Stopień zaawansowania raka
jajnika
I. Guz ograniczony do jajników
A. Guz ograniczony do jednego jajnika
B. Guzy ograniczone do obu jajników
C. Guzy ograniczone do jednego lub obu jajników oraz:
pęknięcie torebki, guz na powierzchni jajnika,
komórki nowotworowe w płynie lub popłuczynach z
jamy brzusznej
II. Zajęcie narządów miednicy małej
A. Naciek na macicy lub jajowodach
B. Naciek innych tkanek miednicy małej
C. IIA/B z dodatnim wynikiem badania na obecność
komórek nowotworowych w płynie lub popłuczynach
z jamy brzusznej
Stopień zaawansowania raka
jajnika
III. Przerzuty wewnątrzotrzewnowe poza miednicą
mniejszą i/lub przerzuty do węzłów chłonnych
pozaotrzewnowych lub pachwinowych
a. mikroskopowe przerzuty potwierdzone
histologicznie
b. naciek śródotrzewnowy nie przekracza średnicy
2cm
(węzły chłonne nie zajęte)
c. nacieki śródotrzewnowe o średnicy większej niż
2cm
i/lub zajęte węzły pozaotrzewnowe /
pachwinowe
IV. Przerzuty odległe (wysięk nowotworowy opłucnej,
przerzuty do miąższu wątroby)
Patologia raka jajnika
1. Rak surowiczy (60 – 80%)
2. Rak śluzowy (5 – 15%)
3. Rak endometrioidalny (10 – 25%)
4. Rak jasnokomórkowy (3%)
5. Rak niezróżnicowany
Stopień zróżnicowania komórek
nowotworowych:
G1 – wysokozróżnicowany
G2 – średni stopień zróżnicowania
G3 - niskozróżnicowany
Leczenie raka jajnika
1. CHIRURGIA
a. Pierwotne leczenie operacyjne
b. Leczenie operacyjne wznowy
1. CHEMIOTERAPIA
a. Dożylna
b. Dootrzewnowa
•
RADIOTERAPIA
Leczenie raka jajnika
pierwotny zabieg operacyjny
maksymalna cytoredukcja
chemioterapia dożylna
operacja sprawdzająca
chemioterapia
obserwacja
i.v. / IPC
Ca125 co 3 mc + USG
Pierwotny zabieg
operacyjny
CEL: maksymalna redukcja masy
nowotworu
Pojęcia: cytoredukcja, choroba resztkowa (R).
- Całkowita cytoredukcja (nie pozostawia się tkanki
nowotworowej)
- Optymalna cytoredukcja (R < 1cm)
Pierwotny zabieg
operacyjny
ZAKRES ZABIEGU CHIRURGICZNEGO
• Wycięcie guzów jajników, jajników obustronnie
• Wycięcie macicy
• Omentectomia
• Appendectomia
• Lymphadenectomia
• Cytoredukcja
– Zabiegi na przewodzie pokarmowym
– Zabiegi na układzie moczowym
• Staging = dokładna ocena stopnia zaawansowania
(szczególnie w stopniu I/II !!!)
Leczenie chemiczne raka
jajnika
• Po leczeniu operacyjnym
• Można odstąpić od cht: Ia i Ib, G1 (G2 ?)
• Cht działa tym skuteczniej im mniejsza masa
nowotworu pozostała w jamie brzusznej po
zabiegu
• Schematy dwulekowe
• I linia:
6x Paklitaksel + Carboplatyna / Cisplatyna iv
6x Carboplatyna / Cisplatyna + Cyklofosfamid iv
chemioterapia dootrzewnowa (!?)
• II linia: Cht dożylna lub cht dootrzewnowa
schematy jednolekowe, dwulekowe, trzylekowe
ważny czas od zakończenia poprzedniego leczenia
(DFI)
Reakcja na cht I linii
• Pacjentki wrażliwe: całkowita lub częściowa
remisja w odpowiedzi na pierwszy rzut leczenia
oraz okres wolny od choroby nie krótszy niż 6 mc.
• Pacjentki oporne: progresja lub stabilizacja oraz
wznowa w ciągu 6 mc.
• Inne chemioterapeutyki: ifosfamid, etopoyzd,
gemcytabina, topotekan, liposomalna
doksorubicyna, tamoksyfen
• Monitorowanie leczenie cht: Ca125
Operacja sprawdzająca
SLO
operacja oraz badanie histologiczne
Całkowita Częściowa Progresja
remisja remisja choroby
obserwacja wtórna chirurgiczna
cytoredukcja
cht dootrzewnowa cht dożylna
zmiana
cytostatyku
Chemioterapia
dootrzewnowa
jama otrzewnej krążenie duże
cytostatyk cytostatyk
wydalanie
cytostatyk inne tkanki
jama otrzewnej cytostatyk
Chemioterapia
dootrzewnowa
•
Najlepsze rezultaty leczenia chorych z
przetrwałą
minimalną lub mikroskopową chorobą
nowotworową
•
Stosuje się w leczeniu przetrwałej choroby lub
wzowy (może kiedyś jako podstawowe leczenie po
optymalnej cytoredukcji chirurgicznej)
•
Chemioterapeutyk podaje się bezpośrednio do jamy
otrzewnowej przez cewnik do dializ przewlekłych
(cewnik Tenckhoffa, port a-cath)
•
Bardzo wysokie stężenie cytostatyku w jamie
otrzewnej – 30 – 1000 razy większe niż przy podaniu
dożylnym, przy zmniejszonej toksyczności ogólnej
•
Najczęściej stosowane: cisplatyna, paklitaksel
Wznowa raka jajnika
• Diagnostyka:
– objawy kliniczne
– badanie ginekologiczne
– USG
– TK
– marker Ca125
• Leczenie:
– Wtórne leczenie operacyjne – cytoredukcja
– Chemioterapia – iv. / IPC
– Radioterapia – wybrane przypadki
Czynniki prognostyczne raka
jajnika
• Stopień zaawansowania klinicznego wg FIGO
• Stopień zróżnicowania histologicznego (G1, G2, G3)
• Wiek
• Masa tkanek nowotworowych pozostawionych
podczas operacji (R < 1cm)
• Inne:
– Wodobrzusze
– Stan ogólny chorej przed operacją
– Ca 125 przed pierwotnym leczeniem operacyjnym w I
stopniu klinicznym
Przeżycie w raku jajnika
Pięcioletnie przeżycia w zależności od
stopnia zaawansowania wg FIGO:
W I stopniu przeżycia w 60 – 90%.
W II stopniu przeżycia w 37 – 66%.
W III stopniu przeżycia w 5 – 50%.
W IV stopniu przeżycia w 0 – 17%.
60 – 70% zgłasza się do ginekologa w
III/IV stopniu wg FIGO.
Nowotwory germinalne
jajnika
Podział [Kędzia]:
•
Nowotwory o utkaniu monomorficznym
(rozrodczak, rak zarodkowy)
•
Nowotwory odtwarzające tkanki
pozazarodkowe (guz pęcherzyka
żółtkowego, rak kosmówki)
•
Nowotwory odtwarzające linie różnicowania
zarodkowego (polyembrioma, potworniak)
•
Nowotwory mieszane z tkanek rozrodczych
i gonadalnych (gonadoblastoma)
Nowotwory germinalne
jajnika
• Występują
u dziewcząt i młodych kobiet
• 70% złośliwych nowotworów z tej grupy
rozpoznaje się przed 30 rż
• Markery nowotworowe stosowane w
diagnostyce i monitorowaniu:
– Ca125
(niedojrzały potworniak)
– ßHCG
(rak kosmówki, rak zarodkowy, mieszany
guz germinalny)
– AFP
(guz pęcherzyka żółtkowego, rak
embrionalny, mieszany guz germinalny)
– LDH
(rozrodczak, mieszany guz germinalny)
Nowotwory germinalne
jajnika
•
Rozrodczak (dysgerminoma)
– guz złośliwy występujący
u dziewcząt z prawidłowymi jajnikami, choć często zdarza
się u pacjentek z dysgenezją gonad, z nieprawidłowym
kariotypem (46XY); 8-15% obustronnie; 80% w stadium Ia;
wsp. przeżywalności 95%; leczenie operacyjne
(oszczędzające) oraz chemioterapia.
•
Guz pęcherzyka żółtkowego
– średni wiek 10 lat; bardzo
agresywny; może występować z innymi nowotworami
germinalnymi; leczenie chirurgiczne i chemioterapia;
opisywane przypadki z 5 miesięcznym przeżyciem po
leczeniu.
•
Potworniak niedojrzały
– może występować w wieku około- i
pomenopauzalnym; agresywny; leczenie operacyjne
radykalne i chemioterapia; opisywane przeżycia około 1
roku.
Nowotwory germinalne
jajnika
•
Gonadoblastoma
– najczęściej u pacjentek z czystą
dysgenezją gonad, kariotypem 46XY, czasami z zesp.
Turnera; nowotwór ma najczęściej małe rozmiary (2-3cm)
i wykazuje czynność hormonalną (estradiol (sugeruje
prawidłowe lub przedwczesne pokwitnie), testosteron
(maskulinizacja)); leczenie chirurgiczne i chemioterapia.
Dysgenzja gonad
(brak aparatu pęcherzykowego w
gonadach, kariotyp 46XY, wysokie stężenia gonadotropin)
jest wskazaniem do profilaktycznej gonadectomii,
ponieważ w 30-50% dochodzi do nowotworzenia w
dysgenetycznych gonadach .
Nowotwory germinalne
jajnika
• Mieszany złośliwy guz germinalny
– rokowanie złe; w
leczeniu cht wielolekowa
• Rak zarodkowy
– wysoce złośliwy; w 60% hormonalnie
czynny: przedwczesne dojrzewanie, hirsutyzm; AFP, ßHCG
• Polyembrioma
– rokowanie jest złe; rzadko remisja; AFP,
ßHCG
• Rak kosmówki
– może występować bez związku z ciążą;
bardzo agresywny; ßHCG; wielolekowa cht
Nowotwory germinalne
jajnika
LECZENIE
• Leczenie operacyjne raczej oszczędzające (jednostronne
wycięcie przydatków oraz operacja cytoredukcyjna)
• Wielolekowa chemioterapia (BEP, PVB)
BEP – bleomycyna, etopozyd, cisplatyna
PVB – cisplatyna, winblastyna, bleomycyna
• Operacja sprawdzająca
• Prognoza: indywidualna, w większości przypadków
nowotworów germinalnych dobra; możliwa ciąża i poród
• Po wprowadzeniu chemioterapii (BEP) 97% chorych, nawet
po niekompletnej resekcji chirurgicznej, jest zdrowa po 54
miesiącach.
Nowotwory gonadalne
jajnika
Podział [Kędzia]:
•
Gyneblastomata (ziarniszczak,
otoczkowiak, szkliwiejący guz jajnika)
•
Androblastomata (Sertoli-Leydig cell
tumor)
•
Gynandroblastomata – nowotwory
mieszane
•
Niesklasyfikowane (guz ze sznurów
płciowych z kanalikowymi strukturami)
Nowotwory gonadalne
jajnika
Markery nowotworowe:
• Estradiol
(otoczkowiak, dojrzały ziarniszczak)
• Testosteron
(guz Sertolego, guz Leydiga)
• Inhibina
(ziarniszczak, otoczkowiak)
Nowotwory gonadalne
jajnika
•
Ziarniszczak (granulosa cell tumor):
–
Juvenile g.c.t.
– dzieci i młode kobiety; wydziela estradiol
– przedwczesne pokwitanie, nieregularne miesiączki; na
ogół występuje jednostronnie co daje możliwość leczenie
oszczędzającego; rokowanie jest lepsze niż w typie adult
–
Adult g.c.t.
– po 40 rż; produkuje estradiol i może
powodować patologiczne rozrosty endometrium lub rak;
często małe rozmiary guza; leczenie operacyjne oraz
uzupełniająca chemioterapia; spotyka się NAWROTY PO
KILKUDZIESIĘCIU LATACH, dlatego ważne jest
wieloletnie monitorowanie
Nowotwory przerzutowe
jajnika
Pierwotne umiejscowienie nowotworów
przerzutowych:
• Układ pokarmowy (36%)
• Narząd rodny (27%)
• Gruczoł piersiowy (25%)
• Inne (8%)
• Nieoznaczone pochodzenie (4%)
Lokalizacja obustronna (55%)
Nowotwory przerzutowe
jajnika
• Częstość: 14 – 37,5%
• Ponad połowa przypadków to guzy obustronne
• Około 90% ma charakter gruczolakoraka
• Średnia wieku chorych: 50 lat (chłoniaki 29
lat, rak sutka 40 lat)
• Objawy jak w raku jajnika
• Leczenie:
– wycięcie macicy z przydatkami, ew. operacja
narządu pierwotnej lokalizacji
– odpowiednie leczenie uzupełniające dla nowotworu
pierwotnego
Nowotwory przerzutowe
jajnika – przewód
pokarmowy
Guz Krukenberga
Definicja WHO:
1. Obecność guza w jajniku
2. Sygnetowate komórki nowotworowe
produkujące wewnątrzkomórkowo śluz
3. Rozsiana naciekanie podścieliska dające
obraz zbliżony do mięsaka
Zwykle charakter lity, obustronnie, mogą osiągać
duże rozmiary.
Pochodzą głównie z układu pokarmowego,
żołądka.
Nowotwory przerzutowe
jajnika – przewód
pokarmowy
• Rokowanie: złe
• 5-letnie przeżycia: łącznie 5%
• Najlepsze rokowanie w przypadku
przerzutu z jelita grubego (5 lat – 12-
23%)
• Najgorsze rokowanie w przypadku
przerzutu z żołądka i trzustki (5 lat – 0%,
10-14 mc przeżyć)
Nowotwory przerzutowe
jajnika – narząd rodny
Nowotwory przerzutowe
jajnika – narząd rodny
• Rokowanie lepsze w porównaniu z przerzutami
z przewodu pokarmowego lub piersi.
• 5-letnie przeżycia: 31 – 34%
• Rak endometrium – bardzo trudne
różnicowanie pierwotnego punktu wyjścia;
dotyczy kobiet w 5. i 6. dekadzie życia.
• Rak szyjki macicy: IB (1,4%); IIA (6%);
IIB(16%)
Nowotwory przerzutowe
jajnika – gruczoł piersiowy
• Stanowią 25% guzów przerzutowych
• Zwykle jako lite obustronne guzy
• W 80% dotyczy kobiet przed menopauzą
• Średni wiek 40 lat
• Przerzuty głównie drogą chłonną
• Rokowanie niepomyślne
– średnie przeżycie 23 – 28 miesięcy po
operacji nowotworu jajnika
– odsetek 5-letnich przeżyć 0 - 8,5%