Zakażenia okresu ciąży

i okresu noworodkowego

Toxoplasma

gondi

paciorkowce



-hemolizujące,

E.coli, Listeria

monocytogenes, chlamydie i

mykoplazmy, kiła, rzeżączka,

HVZ, HBV, HIV, parvo B-19,

HPV, enterowirusy,

malaria, Trypanosoma crusi

Other

infections

microorganism

Rubivirus

Cytomegalovir

Herpes simplex

virus

Rodzaje transmisji zakażeń

wertykalnych

Rodzaj

transmisji

Źródło

Przykłady

Prenatalne

łożysko

Różyczka,

cytomegalia,

kiła,

toksoplazmoza

Perinatalne

Zakażony kanał

rodny

Rzeżączka,

chlamydiowe

zap. spojówek,

HPV, HSV, CMV

Postnatalne

Mleko, kontakt

bezpośredni

Wzw typu B,

CMV

Komórki

zarodkowe

Sekwencje

wirusowego DNA

wbudowane w

ludzkim genomie

Liczne

retrowirusy

Reaktywacja wirusa latentnego w

okresie ciąży



Polyomavirus (JC, BK)

wirusy obecne w moczu



CMV

wydzielany w śluzie szyjkowym, obecny w

mleku matki



HSV

wzrost replikacji w komórkach kanału rodnego



EBV

wzrost miana p-ciał w surowicy, wzrost

wydzielania w górnych drogach oddechowych

Infekcja

wewnątrzmaciczna

(synonimy)



amnionitis

(zap. worka owodniowego)



horioamnionitis

(zap. błon płodowych)



infectio intrauterine

(zakażenie

wewnątrzmaciczne)



amniotic fluid infection

(zakażenie płynu

owodniowego)



intrapartum infection

(zakażenie

śródporodowe)

Częstość klinicznej infekcji

wewnątrzowodniowej –

1 –

;

histopatologicznie – chorioamnionitis

występuje znacznie częściej.

(hist-pat. - nacieki zapalne, różnokształtność

jąder komórkowych łożyska i błon płodowych)

Poród

O czasie

Przedwczesn

Chorioamnioni

tis

20%

60%

Następstwa zależą od:



wieku ciążowego w którym

nastąpiło zakażenie



etiologii

Infekcja wewnątrzowodniowa

–

drogi

zakażenia

wstępująca

(po pęknięciu pęcherza płodowego)

czynniki ryzyka:

- częste badanie

per vaginam,

- długi czas od odpłynięcia płynu owodniowego,

- stosowanie inwazyjnego monitorowania

wewnątrzmacicznego,

- długi czas trwania porodu

przezłożyskowa

(bakteriemia, wiremia, parazytemia)

jatrogenna

(zabiegi wewnatrzmaciczne)

ryzyko - w amniocentezie 0,1%

- przezskórne nakłucie pępowiny 0,6%

- założenie szwu okrężnego 1-2% a nawet

39%

Infekcja wewnątrzowodniowa

–

objawy

kliniczne



gorączka (> 37,8° C)



pęknięcie błon płodowych



dwa lub więcej z następujących objawów:

- tachykardia ciężarnej (częstość >

100/min.)

- tachykardia płodu (częstość > 160/min.)

- tkliwość uciskowa macicy

- płyn owodniowy o brzydkim zapachu

- leukocytoza > 15 000/mm3



brak objawów infekcji ze strony innych

narządów

Infekcja wewnątrzowodniowa

–

częstość objawów

klinicznych

/wg. R.S. Gibbs, 1980/

Pęknięcie błon płodowych

98,2%

Podwyższona leukocytoza

86,1%

Gorączka ciężarnej

85,3%

Tachykardia płodu

36,8%

Tachykardia ciężarnej

32,9%

Brzydki zapach płynu

owodniowego

21,6%

Tkliwość uciskowa macicy

12,9%

Brzydki zapach płodu

9,4%

Infekcja wewnątrzowodniowa

–

badanie płynu

owodniowego



wykrycie bakterii, wirusów lub pierwotniaków



liczba leukocytów > 50/mm3



stężenie glukozy < 14 mg/dl



stężenie ceramidu laktozydu >2,5 nmol/mm3

(chromatografia gazowa)



wykrycie produktów metabolizmu bakterii

(chromatografia gazowo-cieczowa)



aktywność esterazy leukocytarnej



wysokie stężenia produktów cyklo- i

lipooksygenacji

kwasu arachidonowego



wysokie stężenia IL-1, IL-6, IL-8, endoteliny, TNF

Infekcja wewnątrzowodniowa

–

etiologia bakteryjna

(wg. Gibbs i Blanco, Obstet. Gynecol. 1982)

od kobiet z klinicznie rozpoznaną infekcją wyhodowano:

- bakterie tlen. + beztl. 48%

- bakterie tlen. 38%

- bakterie beztl.

- brak hodowli 6%

najczęściej:

Mycoplasma hominis + Ureaplasma urealyticum

Gardnerella vaginalis + Mycoplasma hominis + bakt.

beztl.

Enterokoki, pałeczka jelitowa + G(-) pałeczki tlenowe

Infekcja wewnątrzowodniowa

–

patomechanizm



Drobnoustrój → uruchomienie reakcji ostrej fazy z

wyzwoleniem cytokin;



Proteazy bakteryjne (np. kolagenaza, elastaza)

osłabiają wytrzymałość błon płodowych →

przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego;



Lizosomy komórek owodni i kosmówki zawierające

fosfolipazę A2 zapoczątkowują przemianę kwasu

arachidonowego, syntezę prostaglandyn i

leukotrienów → wyzwala skurcze macicy;



Endotoksyny bakteryjne oraz same bakterie (np.

Bacteroides sp., Fusobacterium, Gardnerella

vaginalis

, paciorkowce beztl.) pobudzają lub

wytwarzają endogenną fosfolipazę A2 → inicjacja

czynności skurczowej macicy

Konsekwencje zakażenia:



nieprawidłowy poród,



osłabiona czynność skurczowa macicy,



wcześniactwo,



infekcje wrodzone noworodków → RDS i

krwawienia do komór mózgu,



umieralność okołoporodowa noworodków,



niski wskaźnik rozwoju psychoruchowego

Wpływ zakażeń wirusowych na płód



Strata ciąży

poronienie

śmierć płodu

poród przedwczesny



Wady wrodzone

choroba noworodka

zahamowanie wzrostu

wewnątrzmacicznego

przetrwanie zakażenia po urodzeniu

Wirusy teratogenne:



Wirus różyczki



CMV



HSV



Wenezuelskiego końskiego

zapalenia mózgu



HVZ

Patomechanizm teratogenezy:

- bezpośrednie działanie letalne,

- zahamowanie podziałów

mitotycznych,

- działanie cytotoksyczne

(uszkodzenia chromosomów,

śmierć komórki),

- procesy naprawcze

(zbliznowacenia/zwapnienia)

mogą uszkadzać histogenezę

Diagnostyka prenatalna zakażeń płodu

Wiek

ciążowy

(tyg.)

Rodzaj

badania

Materiał

kliniczny

Wykrycie

> 11

biopsja

kosmówka

patogen (PCR,

antygeny,

hodowla)

18 - 23

amniocente

płyn

owodniowy

j.w.

17 – 39

usg

zmiany

anatomiczne

22 - 23

kordo/amni

o-centeza

krew płodu,

płyn

owodniowy

swoiste IgM;

total IgM i in.

markery

biochemiczne,

wykrycie

patogenu jw

rodzina:

Herpesviridae

1. Rdzeń
2. Kapsyd
3. Tegument
4. Osłonka

wiriony sferyczne lub pleomorficzne,
średnica 150-200 nm
nukleokapsyd - średnica ok. 100 nm
162 kapsomery
genom - pojedyncza, liniowa cząsteczka ds DNA
(124-235 kpb)

100 nm

Wirus cytomegalii (CMV)

Komórki wtrętowe w tkance płucnej (pow.

400x)

Barwienie H-E

Barwienie met.

PAP

Barwienie met.

PAP

Ryzyko zakażenia wrodzonego

CMV

w zależności od typu infekcji u

matki

Zakażenie u matki

Ryzyko zakażenia
płodu

30 - 40%

0.5 -

1 %

Ryzyko wystąpienia
objawów klinicznych

10 - 15%

niewielkie

pierwotne

wtórne

Częstość występowania wrodzonych zakażeń

CMV

w zależności od udziału matek

seropozytywnych w populacji

wg.MA Gaytant i wsp.,

2002

wg.MA Gaytant i wsp.,

2002

Potwierdzona wrodzona choroba

cytomegaliowa

1. Wykrycie CMV w moczu, ślinie i in. wydz. lub

tkankach

do 21 d życia

;

2. Jeden lub więcej objawów u noworodka:



Dystrofia wewnątrzmaciczna



Wybroczyny



Skaza krwotoczna



Hepato/splenomegalia



Żółtaczka przy urodzeniu



Małogłowie



Zapalenie naczyniówki i siatkówki



Zaburzenia neurologiczne



Zwapnienia wewnątrzczaszkowe



Upośledzenie słuchu

Potwierdzona wrodzona choroba

cytomegaliowa – cd.

Ad.2. Objawy u noworodka



Małopłytkowość < 75 000/mm



AlAT > 100 U



Bilirubina > 3 mg/100 ml

3. Wykluczenie innych chorób dających podobne

objawy

Cytomegalia wrodzona – obraz

kliniczny

Hipotetyczne drogi zakażania płodu

Bezpośrednie wykrywanie wirusa, jego

antygenów

lub wirusowego genomu

1. mikroskopia elektronowa (EM)

(niska czułość; materiał musi zawierać co

najmniej

wirionów/ml)

amnażanie wirusa w hodowli

komórkowej

. wykrywanie antygenów

(ELISA, IF)

. hybrydyzacja kwasów nukleinowych

. reakcje PCR

Metoda „shell vial” hodowli CMV

CMV w hodowli komórek MRC-5

CPE

Met.”shell
vial”

Odczyny serologiczne



ELISA (IgG i IgM)



Odczyn wiązania dopełniacza (CF)



Aglutynacja lateksu



Immunofluorescencja (IF)



Przeciwciała neutralizujące (Nt)

Następstwa zakażenia wirusem różyczki

Matka

Płód

Noworodek

Zak. wtórne

(asymptomatyczne)

Brak zakażenia

Bad. serolog. i

wirusol.

negatywne

Zak. pierwotne:

- objawowe

- bezobjawowe

Klinicznie

zdrowy,

serologiczne

dowody

zakażenia, bez

wydz. wirusa

Klinicznie

zdrowy,

serologiczne i

wirusol. dowody

zakażenia

Zakażenie

Objawy

(np.zap.

płuc,

trombocytopenia)

bez wad

wrodzonych

Obumarcie płodu,

poronienie

Objawy i wady

wrodzone

Częstość występowania zakażenia

wrodzonego po objawowym zakażeniu

matki wirusem różyczki

(n=258)

Zakażenie w I trymestrze

> 80%

Zakażenie między 13 – 14

tyg. ciąży

54%

Zakażenie – koniec II

trymestru

25%

Zakażenie > 36 tyg. ciąży

wg. MA South i wsp. 1983

100%

Następstwa zakażenia wrodzonego wirusem różyczki w

zależności od czasu w którym nastąpiło zakażenie matki

Późne następstwa zakażenia wrodzonego

wirusem różyczki



Cukrzyca insulinozależna w wieku 25 – 30 lat



Postępujące zapalenie mózgu w wieku 10 – 20 lat



Późno ujawniająca się jaskra



Zaburzenia tarczycy



Upośledzenie czynności nadnerczy



Późno ujawniająca się głuchota

Objawy postępującego zapalenia

mózgu



Początek między 10 – 20 r.ż.



Objawy spastyczne, ataksja, upośledzenie

intelektualne, napady drgawkowe



Wysokie miana p-ciał w surowicy i płynie

m-rdz.



Podwyższone białko i



-globuliny w płynie

m-rdz.



Zmiany morfologiczne w substancji białej,

uogólnione, o charakterze postępującego

podostrego zapalenia mózgu

CRS podejrzany:



Podejrzenie lub laboratoryjne

potwierdzenie różyczki u matki w okresie

ciąży



U noworodka –

wada serca i/lub podejrzenie głuchoty,

i/lub

1 z objawów ze strony narządu wzroku

(zaćma, upośledzenie widzenia, oczopląs,

zez, małoocze, wrodzona zaćma

CRS klinicznie potwierdzony:

2 objawy z gr. A lub po jednym z gr. A i



Zaćma, wrodzona jaskra, wrodzona

wada serca, utrata słuchu,

barwnikowe zwyrodnienie siatkówki



Plamica, powiększenie śledziony,

małogłowie, upośledzenie umysłowe,

zap. mózgu i opon m-rdz., zmiany w

Rtg kości, żółtaczka

CRS laboratoryjnie potwierdzony:



Pozytywne wyniki testów

laboratoryjnych (IgM+) + klinicznie

potwierdzony CRS

Wydzielanie wirusa różyczki przez dzieci z zakażeniem

wrodzonym

Toksoplazmoza wrodzona



Częstość 0,5 – 5 przyp./1000 żywo urodzonych



Pierwszy opis przypadku – Janku w 1923 r.



Częstość przezłożyskowej transmisji do płodu (bez

chemioprofilaktyki) wzrasta z wiekiem ciążowym –

I trymestr 20%; >70% w III trymestrze.



Ryzyko choroby płodu – zmniejsza się wraz z

wiekiem ciążowym.



Stopień i charakter uszkodzeń płodu zależy także

od:

- zjadliwości szczepów pierwotniaka,

- liczby i masywności inwazji,

- stanu dojrzałości immunologicznej płodu

Toksoplazmoza wrodzona -

konsekwencje

Zarażenie w I trymestrze

–

poronienie, opóźnienie rozwoju

wewnątrzmacicznego, strukturalne

uszkodzenia w obrębie mózgu i narządu

wzroku (małogłowie, małoocze), manifestacja

zaraz po urodzeniu

Zarażenie w II trymestrze

–

gdy nie stosowano chemioprofilaktyki objawy

stwierdza się także zaraz po urodzeniu

Toksoplazmoza wrodzona –

konsekwencje

cd.

Zarażenie w III trymestrze

–

w 90% przebieg kliniczny bezobjawowy w okresie

noworodkowym,

przy braku leczenia → odległe następstwa:

narząd wzroku

(do 85% przypadków) – upośledzenie

ostrości widzenia, ślepota;

ośrodkowy układ nerwowy

– zaburzenia motoryki (w

tym mózgowe porażenie dziecięce), padaczka,

zaburzenia emocjonalne i mowy, upośledzenie funkcji

poznawczych i intelektualnych (20 – 75%);

słuch

– upośledzenie słuchu (10 – 20% przypadków).

Toksoplazmoza wrodzona

Klasyczna triada objawów –

zapalenie siatkówki i

naczyniówki,

wodogłowie/małogłowie,

zwapnienia śródmózgowe

Objawy kliniczne toksoplazmozy

wrodzonej u dzieci

w okresie po urodzeniowym

Objawy ze strony

OUN

Wiotkość/spastyczność

mięśni, tętniące ciemię,
drgawki, oczopląs,

zapalenie mózgu,
wodogłowie, małogłowie,

porażenia mięśniowe

Objawy ze strony

narządu wzroku

Zapalenie siatkówki i

naczyniówki, zaćma, zez,
małoocze, ślepota

Objawy

uogólnionego
zarażenia

Gorączka, biegunka,

wymioty, zaburzenia
oddychania, żółtaczka,

hepato/splenomegalia,
zapalenie płuc, skłonność

do krwawień, wysypki
skórne, obrzęki,

niedokrwistość, eozynofilia

Toksoplazmoza wrodzona –

leczenie

postać objawowa

pirymetamina

(0,5 –1 mg/kg/dobę jednorazowo)

sulfadiazyna

(50 –100 mg/kg/dobę w 2-3 dawkach) p.o. przez 2 – 6 mies.

a następnie

naprzemiennie ze

spiramycyną

(150 000 – 300 000 j/kg/dobę

w 2-3 dawkach p.o.) w cyklach 4-tygodniowych,

albo pirymetamina przez kolejne 3 dni w tygodniu lub co 2-gi

dzień, bez spiramycyny,

albo

Fansidar

co 7 dni (1 tabl/20 kg masy ciała jednorazowo).

U niemowląt z ciężką postacią – pirymetamina codziennie

przez 6 mies.

W czasie intensywnego leczenia

pirymetaminą

konieczne jest:



podawanie

kwasu folinowego

(2-3

razy/tydz. w dawce 3-5 mg),



kontrola morfologii krwi z rozmazem

i płytkami krwi co 7-10 dni.

Toksoplazmoza wrodzona –

leczenie

cd.

Postać subkliniczna:



pirymetamina + sulfadiazyna

(przez 4 tyg. naprzemiennie ze

spiramycyną przez 6 tyg.),



Fansidar jednorazowo co 7 dni.

Toksoplazmoza wrodzona –

leczenie

cd.

Prednizon

(Encorton) –

stosowany dodatkowo

gdy:



poziom białka w pł. m-rdz. > 1000

mg%;



stwierdza się uogólnione zarażenie



bardzo zaawansowane zapalenie

siatkówki i naczyniówki

Zapobieganie toksoplazmozie

wrodzonej:



programy edukacyjne,



identyfikacja kobiet ciężarnych z

zarażeniem pierwotnym (badania

przesiewowe) i chemioprofilaktyka

rowamycyną (pirymetamina +

sulfadiazyna > 16 Hbd),



wczesna identyfikacja i leczenie

zarażonych noworodków

Wielospecjalistyczne badania kliniczne i laboratoryjne u

dzieci

z toksoplazmozą wrodzoną

Termin badania

1-4

tyd

5-8

tyg

9-12

tyg

es.

Wywiad, bad.

pediatryczne

Bad. serologiczne

Morfologia, bad.

bioch

(

mocznik, kreatynina,

AlAT

)

USG mózgu

EEG

Neurolog

Okulista

Audiolog

Psycholog

Herpes neonatorum



Częstość 1/8000 – 1/60.000 porodów (w

zależności od populacji)



Lokalizacja zmian:

- skóra

- oko

- jama ustna

- mózg (bez zmian skórnych lub ze zmianami)

- postać uogólniona



Późne następstwa neurologiczne



Późne uszkodzenie wzroku (nekroza siatkówki)

Zakażenie wrodzone HSV



Uogólnione zakażenie narządowe HSV u

matki (zak. pierwotne)

Śmiertelność matek i dzieci > 50%

Objawy: hepatitis z/bez trombocytopenii

leukopenia

koagulopatia

zapalenie płuc

zapalenie mózgu



Herpes genitalis u matki (zak. pierwotne

lub reaktywacja)

Zakażenie wrodzone HSV

choroba

Dzień

wystąpieni

a objawów

Śmiertelność

Bez leczenia Z

leczeniem

rokowanie

Uogólniona

CNS, płuca,

watroba,

nadnercza,

SEM

6 – 12

> 80%

> 50%

40% rozwój

normalny

CNS

Zap.

Mózgu/opon

w 37-48% bez

SEM

16 – 18

> 50%

15%

W ok. 56%

uszkodzenia

wzroku i CNS,

nawrotowe zmiany

skórne

SEM

6 - 7

W ok. 20%

uszkodzenia CNS,

nawrotowe zmiany

skórne

SEM – zmiany na skórze, w oku i jamie
ustnej;

Nd – brak danych

SEM – zmiany na skórze, w oku i jamie
ustnej;

Nd – brak danych

Następstwa zakażenia płodu HVZ (ospa

wietrzna u matki)

do 20 tyg. życia płodowego

Nie wzrasta liczba spontanicznych

poronień;

Objawy zakażenia:

zbliznowacenia na skórze zgodnie z

zajęciem dermatomów,

wady wzroku (małoocze, zap. siatkówki i

naczyniówki, zaćma),

niedorozwój kończyn, atrofia mięśni,

zaburzenia w OUN (mikrocefalia, zanik

korowy, upośledzenie umysłowe,

zaburzenia w funkcjonowaniu zwieraczy)

Następstwa zakażenie płodu HVZ (ospa

wietrzna u matki)

od 20 do 36 tyg. życia

płodowego

Brak wad, może wystąpić półpasiec w

pierwszych latach życia

Śmiertelność noworodków z powodu

wrodzonego zakażenia HVZ w zależności od

czasu wystąpienia wysypki u matki

Pojawienie się wykwitów

(dni)

śmiertelność

U matki

U noworodka

5 – 21 dni

przed

porodem

0 - 4

4 dni przed

porodem do 2

dni po

porodzie

5 - 10

Występowanie swoistych IgG w krwi

noworodka w zależności od czasu pojawienia

się wysypki ospowej u matki

Pojawienie się wysypki

u matki

(dni przed porodem)

Liczba noworodków u

których wykryto IgG

(miano < 32)

0 – 2

0/26

3 – 5

11/23

> 6

18/18

Zakażenie parvowirusem B19

Manifestacja kliniczna zakażenia parvowirusem B19

Zakażenia HIV



W okresie ciąży (gł. ostatni

trymestr)



Porodu (70% zakażeń wertykalnych)



Podczas karmienia

Częstość zakażeń u dzieci matek HIV

Europa 15%

Afryka 35 – 40%

Czynniki ryzyka odmatczynych zakażeń HIV



Zaawansowanie stadium choroby u matki



Świeże zakażenie HIV z serokonwersją w

czasie ciąży lub karmienia



Progresja w AIDS w czasie ciąży lub karmienia



Brak lub niski poziom p-ciał neutralizujących u

matki



Zakażenie wariantem tworzącym syncytia



Zapalenie błon płodowych



Poród przedwczesny



Wczesne odpłynięcie wód płodowych



Traumatyzujący sposób prowadzenia porodu



Karmienie piersią

Zakażenia HIV

Program ACTG 076

(w Polsce wprowadzony

od 1994 r.)

Ciężarna HIV (+)

AZT (Retrovir) między 14-30 tyg. ciąży

p.o., i.v. w trakcie porodu

Noworodek

AZT do 6 tyg. życia

Zakażenia HIV

ostępowanie na

oddziale noworodkowym:



Dokładne obmycie noworodka z mazi płodowej

jak najszybciej po urodzeniu



Odessanie zalegającej treści, ewentualne

zaaspirowanie wód płodowych z górnych dróg

oddechowych



Rozpoczęcie podawania w ciągu 24 godz. po

porodzie AZT w syropie w dawce 2 mg/kg/dawkę

co 6 godz. przez 6 tyg. (niezależnie od stosowania

u matki profilaktyki AZT w czasie ciąży i porodu)



W ciągu pierwszych 24 godz. życia szczepienie

BCG i przeciwko wzw B, u dzieci matek HbsAg(+)

- łącznie z immunoglobuliną w ciągu pierwszych

12 godz. życia



Bezwzględne zalecenie sztucznego karmienia

Rozpoznawanie zakażenia HIV u

niemowląt



Dodatnia hodowla HIV



Wykazanie w supernatancie hodowli

aktywności OT



Wykrycie ag p24 lub materiału

genetycznego

Co najmniej 2 pozytywne wyniki

w 2 oddzielnych próbkach



Badanie serologiczne w odstępach

miesięcznych do 18 m.ż.

Zakażenia perinatalne paciorkowcami

grupy B



Wczesna posocznica noworodków

(w 1 tygodniu życia)



Późna postać choroby

(>1 tyg., najczęściej w pierwszych 3 miesiącach

życia)

Objawy zakażenia

: posocznica, zapalenie płuc, zap.

opon m-rdz., zap. szpiku kostnego, ropne zap.

stawów

Kolonizacja w pochwie lub odbytnicy

u ok.

10 –

30%

ciężarnych, może mieć charakter

przejściowy, przewlekły lub przerywany

Śródporodowa antybiotykoterapia w

zapobieganiu posocznicy S. agalactiae

Zalecany

antybiotyk

Penicylina

– 5 mln j iv. (dawka

początkowa), potem 2,5 mln.co 4

godz. do zakończenia porodu

Alternatywa

Ampicylina

– 2g iv. (dawka

początkowa), potem 1g co 4 godz.

do zakończenia porodu

Nadwrażliwość na

penicylinę:

Małe ryzyko

anafilaksji

Duże ryzyko

anafilaksji

Cefazolina

– 2g iv

Klindamycyna

900 mg iv.

Erytromycyna

500 mg iv.

Wankomycyna

1g iv (w przypadku

oporności na klindamycynę i

erytromycynę)

Nosicielstwo HBV a okres

zakażenia

tym wirusem

Zakażenie

Nosicielami zostaje

1 rok życia

70 - 80% osób

2 - 3 r.ż.

40 - 70% osób

4 - 6 r.ż.

10 - 40% osób

po 6 r.ż.

6 - 10% osób

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69

Zakażenia okresu ciąży i okresu noworodkowego

Document Outline