Katedra i Zakład

Patomorfologii

Klinicznej AMB

NOWOTWORY -

WYKŁAD 2

CZĘŚĆ 2

Nowotwory złośliwe
cechuje:

Szybki wzrost
 brak otorebkowania
 naciekanie tkanek
 wnikanie do naczyń
 dawania przerzutów
 morfologicznie posiada cechy

anaplazji

 wyniszczający wpływ na ustrój

Drogi szerzenia się
nowotworów złośliwych:



1. Miejscowe naciekanie



2. Tworzenie odległych przerzutów

a)

szerzenie się drogą naczyń

limfatycznych

jest charakterystyczne

dla

raków,

(ok.5-10% mięsaków)



sprzyja wolny przepływ limfy, który

ułatwia zatrzymanie kom. neo pod

torebką węzłów ( nie wyłuszczać!)



tzw. przerzuty skokowe



szerzenie to przechodzi w szerzenie

hematogenne (przewód piersiowy)

Drogi szerzenia się nowotworów
złośliwych c.d.:

b) szerzenie się drogą naczyń krwionośnych

jest

charakterystyczne dla

mięsaków

oraz dla

raków

w

późnym stadium choroby (raki płuc, sutka,

żołądka, nerek tarczycy i prostaty - mają

tendencję do wczesnego szerzenia się drogą krwi)



ściana naczyń żylnych jest częściej nacieczona

(brak inhibitorów proteaz)



przerzuty z pominięciem krążenia płucnego i

tętniczego kom. neo z prądem krwi żylnej  do

splotów kręgosłupa (kaszel, tłocznia brzuszna)

np.

rak trzustki

przerzuty do miednicy,

rak

tarczycy i prostaty

do kręgosłupa,

neuroblastoma

do kości czaszki

Drogi szerzenia się nowotworów

złośliwych c.d.:

c) szerzenie się drogą przestrzeni

mózgowo-rdzeniowej

- ogniska

powstają, gdy guz styka się z płynem
mózgowo -rdzeniowym

(medulloblastoma, retinoblastoma,
ependymoma

)



zabieg operacyjny stwarza możliwości
przemieszczania i wszczepiania
komórek neo do rany operacyjnej -
stają się źródłem wznowy

Drogi szerzenia się nowotworów
złośliwych c.d.:

d) szerzenie się przez wszczepienie

- oderwane

komórki z powierzchni guza:



wszczepianie się w jamach surowiczych raków

jajnika, trzustki, żołądka w zagłębieniu

odbytniczo-pochwowym lub odbytniczo-

pęcherzowym;



w jamie opłucnowej umiejscawiają się

najczęściej w kącie żebrowo-przeponowym, na

powierzchni przepony i wzdłuż kręgosłupa.

e) szerzenie się na powierzchni wysłanych

nabłonkiem -

dotyczy nabłonka dróg

oddechowych, moczowych i jajowodu

(wszczepiani/ wieloogniskowe powstawanie?)

Rak przedinwazyjny - carcinoma
praeinvasivum, ca in situ, ca
intraepitheliale



Jest stanem, w którym nabłonek na całej

swej grubości posiada komórki niedojrzałe,
ale mnożące się komórki warstwy
podstawnej są mniej lub bardziej atypowe i
nie przekraczają błony podstawnej.



Grubość nabłonka jest zachowana;



Raki przedinwazyjne nabłonka

paraepidermoidalnego - przypominają
morfologicznie raki anaplastyczne, ale nie
odpowiadają im przebiegiem.

Przykłady występowania
raków przedinwazyjnych:



rak szyjki macicy



rak sutka : zrazikowy i

wewnątrzprzewodowy



Choroba Pageta ( postać

sutkowa i pozasutkowa)



Choroba Bowena

Choroba Pageta - morbus
(carcinoma) Pageta.

Odmiany:

1.

Postać sutkowa

- rozwija się

wyłącznie u kobiet; dotyczy
brodawki sutkowej i otoczki
oraz skóry w sąsiedztwie
brodawki;

2.

Postać pozasutkowa

Postać pozasutkowa:



Cechy kliniczne:



rozwija się w okolicy narządów płciowych lub

odbytu, rzadziej pod pachami, również
częściej u kobiet;



występuje pod postacią wyprysku

odgraniczonego od otoczenia



powierzchnia zewnętrzna często sączy lub

pokryta jest drobnymi łuskami, koloru
różowego lub brunatno czerwonego



świąd rzadko, (wyłącznie w postaci

pozasutkowej

Obraz histopatologiczny (ca

Pageta)

W obu postaciach komórki nowotworowe są

rozproszone pomiędzy keratynocytami
(przedinwazyjny  inwazyjny)



są to tzw. komórki Pageta - duże, o kulistym lub

nieforemnym jądrze, obfitej cytoplazmie,
zawierają obojętne i kwaśne mukopolisacharydy



komórki te występują pojedynczo lub w

grupach, uciskając naskórek



cechy hist-pat. przemawiają za apokrynowym

charakterem komórek Pageta;



naskórek pogrubiały akantotyczny rozrost;

Choroba Bowena -

morbus

Bowen; ca intraepitheliale; ca
planoepitheliale praeinvasivum

Kliniczne cechy:


występuje w postaci pojedynczej zmiany,

rzadziej mnogiej;



występuje na skórze odkrytej i zakrytej;



na podłożu keratozy poarsenowej lub

brodawek wywołanych wirusem HPV-5;



wykwit o charakterze brunatno-czerwonej

tarczki o nieregularnych obrysach, pokrytej

strupem lub łuskami rogowymi, czasami

owrzodziałe;



podobne zmiany występują na żołędzi prącia

jako tzw.

erytroplasia Queyrati

Obraz histopatologiczny choroby
Bowena



Duże atypowe komórki - „bukietowate”

(wielojądrowe) i komórki „oczkowate”

(zwakuolizowane);



silnie zaznaczona makronukleoza,

heteronukleoza i hipernukleoza;



dużego stopnia zgrubienie naskórka

(acantosis) i rozrost brodawkowaty (papillosis);



znaczne zaburzenia rogowacenia (hyper-, para-

oraz dyskeratosis individualis aut focalis);



atypizacji obejmuje również nabłonek ujść

mieszków włosowych (acrotrychia) i gruczoły

potowe;

Na podłożu choroby Bowena powstają
raki płaskonablonkowe skóry
zachowujące cechy „bowenoidalne”, z
powolną ewolucją choroby;

- nie leczone mogą dawać przerzuty
okoliczne i odległe

Choroba Queyrat’a - jest to rak
przedinwazyjny, o cechach
histopatologicznych podobnych w
chorobie Bowena, ale pojawiająca się
na prąciu -

ma większe skłonności do

naciekania, przy braku tendencji do
uogólniania choroby nowotworowej!

Złośliwość histopatologiczna
nowotworów



Nowotwory złośliwe tego samego typu

histopatologicznego różnią się między
sobą złośliwością, tzn. szybkością wzrostu
i rozsiewu w postacie przerzutów;



złośliwość zależy częściowo od

zróżnicowania jego komórek;



w 1926 roku Broders opierając się na

ocenie anaplazji (% niezróżnicowanych
komórek) wprowadził podział IV
stopniowy złośliwości;

Stopnie złośliwości wg
Brodersa:

• I

0

zawiera 0-25% komórek

niezróżnicowanych

• II

0

” 25-50%

”

”

• III

0

” 50-75% ”

”

• IV

0

” 75-100%

” ”

• Im bardziej utkanie nowotworowe jest

zbliżone do prawidłowej, dojrzałej tkanki,
tym nowotwór jest mniej złośliwy!

Ocena stopnia złośliwości -
grading



I

0

nowotwory wysoko dojrzałe

(mało złośliwe) tzn.



struktury zbliżone do prawidłowych tkanek;



niska

złośliwość,



duże komórki;



naciekanie wielkoogniskowe;



produkują śluz, ketarohialinę itp..



II

0

nowotwory średniodojrzałe

- struktury o niepełnej

dojrzałości, ale wyraźnie uformowane;



niekiedy struktury

brodawkowate bądź o chaotycznym układzie elementów
strukturalnych;



naciekanie dużymi i małymi ogniskami;



III

0

nowotwory niedojrzałe

(bardzo złośliwe)



z przewagą

elementów niedojrzałych,



brak wytwarzania struktur;



częściowo zdradza zdolności histoformatywne (poronne
cewki i gruczoły);



naciekanie drobnymi

ogniskami i w sposób rozproszony,



naciekani drobnymi

komórkami;

G

x

-

nie można ustalić stopnia

złośliwości

G

1

-

nowotwór dobrze zróżnicowany

G

2

-

nowotwór średnio zróżnicowany

G

3

-

nowotwór mało zróżnicowany

G

4

-

nowotwór niezróżnicowany

L

0

-

nie stwierdza się naciekania naczyń

chłonnych

L

1

-

naciekanie naczyń chłonnych

powierzchownych

L

2

-

naciekanie naczyń chłonnych głębokich

V

0

-

nie stwierdza się naciekania naczyń

żylnych

V

1

-

naciekanie żył powierzchownych

V

2

-

naciekanie żył głębokich

Ocena stopnia zaawansowania
klinicznego - staging:

• Ocena opracowana w ramach działalności

Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej UICC

• Jest to system

TNM/pTNM

;

• Cecha T - tumor

- miejscowy zasięg guza

(T

x

, T

0,

T

1

, T

2

, T

3

, i T

4

;

• Cecha N - noduli

- występowanie lub brak

przerzutów w okolicznych węzłach i stopień
ich zajęcia (N

0,

, N

1

i N

3

)

• Cecha M - metastases

- przerzuty odległe

(M

0,

lub M

1

)

Ocena stopnia zaawansowania
klinicznego - staging (c.d):

• cTNM - clinical

• pTNM - postsurgical

• rTNM - recidiva

• M

1

- pul, pleu, oss, hep, ski itp..

• T

0

- ognisko pierwotne nieznane

• T

is

- rak przedinwazyjny

• T

x

- nie można ocenić obecności

guza pierwotnego;

Stopnie zaawansowania klinicznego -
staging :

• O

0

-

rak in situ (bez zmian przerzutowych)

• I

0

-

wczesne i ograniczone naciekanie, brak

przerzutów;

• II

0

-

ograniczone szerzenie się miejscowe nowotworu

i/albo mała ilość zmienionych przerzutowo
okolicznych węzłów chłonnych;

• III

0

-

znaczne zaawansowanie miejscowe (rozległy

miejscowy guz) i/lub większa ilość przerzutowo
zmienionych węzłów okolicznych

• IV

0

-

znaczne zawansowanie miejscowe i/lub bez

względu na wielkość zmiany miejscowej obecność
przerzutów odległych

Inne kryteria złośliwości
nowotworów:

• Raki przewodowe sutka - wg

Blooma

• Czerniak złośliwy - wg Breslowa i

Clarka

• Ziarnicy złośliwej - wg Lukesa i

Butlera

• Chłoniaki złośliwe - wg

klasyfikacji kilońskiej

Dotyczy raka płaskonabłonkowego skóry.

T1 - guz o średnicy
do 2 cm w
największym
wymiarze.

T2 - guz o średnicy
od 2 - 5 cm w
największym
wymiarze.

T3 - guz o średnicy
ponad 5 cm w
największym
wymiarze.

Guz nacieka
struktury
anatomiczne
leżące pod skórą
(chrząstkę,
mięśnie
szkieletowe, kości)

W przypadku
wieloogniskowego
rozwoju raka - guz o
największej średnicy
stanowi podstawę
klasyfikacji T. (ryc. >2
do 5 cm).

Liczbę osobnych
guzów należy w takim
przypadku podać w
nawiasie.[ryc. (5)].

Przerzuty nowotworowe -
metastases



są to wtórne, często odległe ogniska
nowotworowe,



bez związku z guzem pierwotnym, które

powstają w następstwie przeniesienia
komórek neo drogą krwi lub limfy z
ogniska pierwotnego;



występowanie „meta” jest wynikiem

postępu procesu nowotworowego i zależy
od szeregu czynników ogólnoustrojowych
(wieku, płci, odporności itp.)

Powstawanie przerzutów
odbywa się w

trzech

etapach:

1. Inwazji naczyń przez komórki

neo;

2. Embolizacji lub

mechanicznego transportu;

3. Osiedlenia i postępu wzrostu

na nowym miejscu;



wysianie komórek nowotworowych

do krwi nie zawsze prowadzi do ich
osiedlenia;



często zostają one niszczone przez

aktywne makrofagi i komórki typu
„killer”;



stwierdzono, że jedynie niewielki

odsetek (od 0,1-1%) wstrzykniętych
komórek neo nie ginie i osiedla się
dając meta;



istotną rolę w powstawaniu „meta”

odgrywa

heterogenność nowotworu -

każdy nowotwór utworzony jest przez
populacje różnych komórek, a
heterogenność wiąże się ściśle z
progresją (nabycie zdolności do
wzrostu, naciekania i dawania
przerzutów, dlatego:



muszą istnieć odpowiednie warunki

anatomiczne - szerokość naczynia - od
czego zależy szybkość prądu krwi i
chłonki;



istotną rolę odgrywają właściwości

narządu, w którym komórki neo się
osiedlają (tzw. środowisko tkankowe);



w ogniskach przerzutowych rozwija

się zarówno

miąższ

jak i

zrąb

nowotwory

(zrębu może być mało, nadmiar lub może
ulec zmianie np. desmoplazji);



utkanie przerzutu nie ma znaczenia

prognostycznego;

Wznowa czyli nawrót -
recidiva



jest to ponowne pojawienie się nowotworu po

niedoszczętnym usunięciu guza;



zdarza się w nowotworach złośliwych i

półzłośliwych;



powstaje bez uchwytnej przyczyny;



nowe ognisko może wywodzić się z klonu komórek

przetrwałych w polu operacyjnym lub
napromieniowanym;



inne ogniska uważa się za

autoprzeszczepy

- jak to

ma miejsce we wznowach po leczeniu
chirurgicznym raka okrężnicy, odbytnicy itp.

 wznowa miejscowa -

w miejscu po

wycięciu guza np. dermatofibroma;

 wznowa okoliczna -

w bliźnie lub w

pewnej odległości od blizny; może być
wynikiem zakażenia operacyjnego
albo przemieszczenia się komórek
nowotworowych w podśluzówkowych
naczyniach limfatycznych;



wznowa wczesna

- pojawia się w

czasie powstawania blizny lub w
wkrótce po jej wytworzeniu;



wznowa późna

- po upływie miesięcy

lub lat;

„

Braniem napełniasz ręce,

dawaniem - serce”

Matrin Seemann