POSTĘPOWANIE W URAZACH

KLATKI PIERSIOWEJ

Europejska Fundacja ds. Szkolenia

w Anestezjologii

FEEA

Kobylnica 25 – 26 maja 2006

- 25% wszystkich zgonów urazowych jest
spowodowana bezpośrednio lub pośrednio
urazem klatki piersiowej

- w grupie chorych z obrażeniami klatki
piersiowej około 40% ma towarzyszące obrażenia
układu kostno – stawowego, 37% obrażenia CUN,
około 9% obrażenia narządów

miąższowych

- tzw. pourazowe zgony wczesne ( 30 minut do
3 godzin ) bardzo często są następstwem
tamponady serca, odmy prężnej, ostrej
niedrożności górnych dróg oddechowych

Enderson B.L.

„Missed injuries: trauma

surgeons nemesis”

(Surg.Clin.North Am. 1991, 71 )

W badaniach pośmiertnych
ofiar MOC ponad 1/3
przeoczonych obrażeń
dotyczyła urazów klatki
piersiowej

Klasyfikacja urazów klatki

piersiowej

• Obrażenia przenikające i

nieprzenikające

• Klasyfikacja wg Naclerio

uwzględniająca trzy aspekty:
fizjologiczny, etiologiczny, anatomiczny

• Podział wg Towarzystwa Chirurgów

Amerykańskich (American College of
Surgeons Commitee on Trauma)

Struktury ważne dla życia

Naczynia
• tt. i żż. podobojczykowe
• tt. i żż. szyjne
• tt. i żż. kręgowe
Nerwy
• splot ramienny
• nn. błędne
• nn. krtaniowe wsteczne
• nn. przeponowe
Tchawica
Przełyk
Przewód piersiowy

12 typów obrażeń (the

deadly dozen)

Obrażenia bezpośrednio zagrażające

życiu

- niedrożność dróg oddechowych

- prężna odma opłucnowa

- tamponada serca

- duża otwarta odma opłucnowa

- wiotka klatka piersiowa

- masywne krwawienie do jamy opłucnej

Obrażenia potencjalnie śmiertelne

- stłuczenie płuca

- stłuczenie serca

- uszkodzenie aorty

- rozerwanie przepony

- rozerwanie tchawicy/oskrzela

- urazy przełyku

Niedrożność dróg

oddechowych

Najczęstszą przyczyną zgonów do uniknięcia

(PDR)

jest niedrożność górnych dróg

oddechowych.

U chorych nieprzytomnych główną przyczyną

jest zapadnięcie się języka !

Wśród innych przyczyn są:

-

wyłamane zęby

-

wymioty

-

krew

-

obustronne złamanie żuchwy

-

duży krwiak szyi

Prężna odma opłucnowa

Rozpoznanie odmy z nadciśnieniem opiera się na
podstawie obrazu klinicznego chorego (ból w klatce
piersiowej asfiksja, tachykardia, spadek ciśnienia
tętniczego, poszerzenie żył szyjnych, sinica).
Nie na podstawie badania radiologicznego !

Prężna odma opłucnowa

W obrażeniach klatki piersiowej połączenie

dwu objawów, tj. spadku ciśnienia

tętniczego

krwi i wzrostu ośrodkowego ciśnienia żylnego

występuje jedynie w wypadku odmy z nad-

ciśnieniem lub tamponady serca !

W przypadku współistniejącej hypowolemii

objaw ten nie występuje !

W odmie prężnej obustronnej nie ma

przesunięcia śródpiersia, nie ma

poszerzenia żył szyjnych !

Odma otwarta

Nasilenie objawów jest wprost proporcjonalne do

wielkości ubytku w ścianie klatki piersiowej.

Uwaga: ocena rozległości odmy oparta na analizie

radiogramu a/p jest

złudna.

Zapadnięcie płuca

określane na 20%

(np. z 20 cm do 16

cm ) oznacza w

rzeczywistości og-

raniczenie pojem-

ności tego płuca

o około 50 %.

(Objętość cylindra - Л r

3

)

Odma otwarta

Postępowanie doraźne w

odmie otwartej

Odmokrwiak

Krwiak prawej jamy

opłucnowej

bezpośrednio po urazie

Krwiak jamy opłucnowej

3 doba po urazie

Krwiak jamy opłucnowej

6 doba po urazie

Krwiak jamy opłucnej po

złamaniu wielu żeber

Urazowa tamponada serca

Klasyczna triada objawów (Beck’a) występuje tylko u

33%

poszkodowanych.

•

spadek ciśnienia tętniczego (słabo wyczuwalne tętno)

•

wzrost ciśnienia żylnego (wypełnione żż. szyjne)

•

brak lub osłabienie tonów serca („małe, ciche serce”)

Pericardiocenteza nie jest zabiegiem

diagnostycznym

u stabilnego chorego !

We wszystkich rodzajach tamponady wskazane

jest

postępowanie operacyjne

„Pericardial window” - popularna procedura operacyjna

szczególnie w USA

Larrey - 1849 - drenaż krwiaka osierdzia

Rehn - 1896 - zeszycie rany kłutej prawej

komory

Hill - 1902 - pierwsza torakotomia z zeszyciem

rany

serca wykonana z powodzeniem poza

szpitalem

„Pericardial window”

„ Pericardial window ”

Tamponada serca w

echokardiogramie

Przednia centralna część przepony stanowi
dolną ścianę worka osierdziowego, przepona
pozostaje więc w bezpośredniej styczności z
sercem.

W czasie głębokiego wdechu przepona
może znajdować się w poziomie

XII

żebra,

przy głębokim wydechu na poziomie

VI

,

VII

.

W przypadku przenikającego obrażenia klatki
piersiowej poniżej V międzyżebrza
obowiązkowym badaniem jest diagnostyczne
płukanie jamy otrzewnowej. (

DPL – diagnostic

peritoneal lavage

)

Wstrząśnienie klatki

piersiowej

Jest to odruchowy i wywołany bólem bezdech
spowodowany mocnym uderzeniem w klatkę
piersiową ( bez obrażeń narządów wewnętrznych )

Oddech wraca zwykle samoistnie po kilku sekun-
dach, a przytomność nie jest zaburzona.

Przykładem wstrząśnienia klatki piersiowej jest
knockout bokserski.

Ściśnięcie klatki piersiowej

Jest to zespół objawów charakteryzujący się

licznymi wybroczynami na twarzy i szyi
oraz obrzękiem tych okolic. Wybroczyny
powstają w miejscach gdzie odzież nie
przylega do skóry.

Miejsca przylegania np. kołnierzyka pozostają

blade.

Zgniecenie klatki piersiowej dużą siłą

(przejechanie przez pojazd, przysypanie
ziemią)

=>

ucisk i zamknięcie żyły głównej

górnej

=>

gwałtowny wzrost ciśnienia w

obszarze tej żyły (głównie w okolicy twarzy i
szyi)

=>

wybroczyny.

Wiotka klatka piersiowa

•

Jest następstwem około 10% - 15% masywnych

obrażeń klatki piersiowej.

•

Leczenie:



stabilizacja wewnętrzna - respirator



stabilizacja operacyjna żeber i mostka – płytki, ramki



( Fibaka - Drewsa, Czyżewskiego )

•

Wg ATLS

•

Przy wielokrotnych złamaniach żeber, ze znacznym

•

przemieszczeniem odłamów, nawet jeśli nie

stwierdza

•

się odmy opłucnowej ani krwiaka, a chory wymaga

•

respiracji mechanicznej (niedomoga oddechowa,

zabieg

•

operacyjny)

należy założyć drenaż ssący, nawet

obustronny, jam opłucnowych !

Wiotka klatka piersiowa

Wiotka klatka piersiowa

Wiotka klatka piersiowa

Stłuczenie płuca



Stanowi najczęstsze powikłanie obrażeń klatki

piersiowej (30-75%).



Naturalnym przebiegiem ciężkiego stłuczeniapłuc

jest narastająca niedomoga oddechowa wciągu

pierwszych 24 - 48 godzin od urazu.



SIRS►ARDS



Pierwsze objawy w badaniu rtg, w około 30 - - 40%

pojawiają się po 4 - 6 godz (rtg wykazuje objawy

stłuczenia płuc w 30%).



Stwierdzenie w badaniu rtg objawów stłuczenia płuc

w chwili przyjęcia chorego świadczy o ciężkości

obrażenia!

Stłuczenie płuc

Stłuczenie płuc

Stłuczenie płuc

Stłuczenie płuc

Stłuczenie płuc

24%

Skala Wagner i Jamieson’a oparta na KT

24%

18%

9%

25%

Stopień I
• >28% całkowitej powierzchni stłuczone, bądź

rozerwane

• Wszyscy chorzy wymagają respiracji mechanicznej

Stopień II
• 19 – 27%
• 60% chorych wymaga respiracji

Stopień III
• <19%
• Chorzy nie wymagają respiracji mechanicznej

Skala Tybursky’ego oparta na

konwencjonalnym obrazie rtg

Dla oceny PCS (Pulmonary Contusion Score):

• Pola płucne podzielone na górny, środkowy

i dolny

• Zmiany w obrazie rtg w skali 1-3 punktów

na każde pole:
- lekkie stłuczenie – PCS 1-2
- średnie stłuczenie

– PCS 3-9

- ciężkie stłuczenie

– PCS 10-18

Stopie

ń

p0

2

/Fi0

2

Złamani

a żeber

Stłuczeni

e płuca

Zmiany

wewnątrz-

opłucnowe

Wiek Punkt

y

0

>400

0

Brak

Brak

<30

0

I

300-

400

1-3

1 płat

jedno-

stronnie

Odma

opłucnowa

30-41 1

II

200-

300

3-6

1 płat obie

strony lub

2 jedno-

stronnie

Odmokrwiak

jednostronny

42-54 2

III

150-

200

>3 obie

strony

<2 płatów

obie

strony

Odmokrwiak

obustronny

55-70 3

IV

<150

Wiotka

klatka

>2 płatów

obie

strony

Odma prężna

>70

5

Skala TTS (Thoracic Trauma Severity Score)

Stłuczenie serca

 najczęściej dotyczy przedniej powierzchni
prawej komory lub prawego przedsionka
 podstawowym objawem są zaburzenia

rytmu

(najczęściej zatokowa tachykardia)
 najbardziej czułym badaniem

diagnostycznym

jest echokardiografia

Uwaga:
Występują zmiany czynnościowe i strukturalne w

mięśniu sercowym!

Uszkodzenia przepony

Lokalizacja:

 65 - 80% jest

umiejscowionych po

stronie lewej na

powierzchni tylno - bocznej

Uwaga:

 Uszkodzenia przepony po

stronie prawej są znacznie

rzadsze, zawsze towarzyszą

im jednak ciężkie obrażenia

wewnątrzbrzuszne !

 W uszkodzeniach

lewostronnych w około

25% nie stwierdza się

obrażeń poniżej przepony

!

Diagnostyka uszkodzeń

przepony

- Rtg ( trafność w 25 - 50% )
- KT
- DPL
- Laparoskopia
- Torakoskopia

Rozerwania przepony nie goją się

samoistnie!

Uszkodzenia aorty

 W 90% przypadków uszkodzenia aorty piersiowej
to zgon na miejscu wypadku !

 W 90% uszkodzenia dotyczą okolicy cieśni, tuż za
odejściem lewej tętnicy podobojczykowej.

 Uraz jest następstwem deceleracji lub działania sił
zgniatających ( zakleszczanie aorty przez struktury
kostne - trzony kręgowe od tylu i rękojeść mostka,

obojczyk oraz I żebro od przodu ).

Urazowe uszkodzenie aorty

Urazowe uszkodzenie aorty

Urazowe uszkodzenie aorty

Diagnostyka uszkodzeń

aorty

Rtg klatki piersiowej
 KT
 Aortografia
Objaw obecny najczęściej - tj. poszerzenie

śródpiersia (> 8 cm) jest najmniej swoisty (ok.

3%).

Podnoszona jest wartość diagnostyczna

echokardiografii przezprzełykowej ( TEE )

 USG i NMR mają wartość ograniczoną

 Odpowiednie leczenie pozwala uratować 60 -

70% chorych przyjętych do szpitala

Uszkodzenie drzewa

tchawiczo - oskrzelowego

Odcinek szyjny:

najczęstsze objawy to ból, kaszel,

zaburzenia połykania, krwioplucie,

rozedma podskórna

Odcinek piersiowy:

duszność, nieskuteczny drenaż jamy

opłucnej

Około 80% uszkodzeń oskrzeli głównych

stwierdza

się w obszarze około 2 cm od rozdwojenia.
W około 90% przypadków obraz

radiologiczny

ułatwia rozpoznanie.

Oderwanie oskrzela

Oderwanie oskrzela

Oderwanie oskrzela

Pourazowe zwężenie

oskrzela

Urazy przełyku

Najczęstszą przyczyną są oparzenia i obrażenia

przenikające.

Ezofagoskopia pozwala postawić rozpoznanie w 60%,
a łącznie z ezofagografią, w 90%.

Objawy:

 rozedma podskórna, lub śródpiersiowa, wysięk

opłucnowy,

 wysoka temperatura bez innej uchwytnej

przyczyny.

Triada Maklera:

 gorączka

 ból

 tachykardia

Urazy przełyku

Urazy przełyku

Drenaż jamy opłucnowej jest
podstawowym zabiegiem leczniczym w
urazach klatki piersiowej, skutecznym w
około 90 - 95% przypadków.

Konieczność wykonania doraźnej
torakotomii ocenia się na 5 - 10% !

Doraźna torakotomia (EDT)

Emergency Department

Thoracotomy)

• Cele EDT

– Odbarczenie worka osierdziowego w

tamponadzie

– Zatrzymanie masywnego krwawienia do

jamy opłucnej

– Otwarty masaż serca
– Czasowe zamknięcie aorty zstępującej

Dostęp operacyjny: przednio-boczna

lewostronna torakotomia

Lewostronna przednio-boczna

torakotomia

Jak często jest ona

wskazana?

• Do Centrum Urazowego I poziomu

University of California między 1994
a 1998 r. przyjęto: 10787 chorych

• u 196 z nich wykonano torakotomię

(1.8%)

• u 11 z nich była to doraźna

torakotomia
(odpowiednio 0.1% i 5.6% - 7 z nich
przeżyło)

• wg ATLS - EDT wskazane jest jedynie

w przenikających obrażeniach klatki
piersiowej przy zachowanej
czynności elektrycznej serca

• EDT nie istnieje jako zabieg

prewencyjny

towarzyszący leczeniu

innych ciężkich obrażeń ciała

• Zachowana czynność serca lub czas

od chwili jej ustania są
podstawowymi czynnikami
determinującymi skuteczność EDT

Tyburski i wsp. - EDT wykonana u 152

chorych

• Zatrzymanie akcji serca na miejscu

wypadku - 0% przeżyć

• Zatrzymanie akcji serca w

ambulansie - 4% przeżyć

• Zatrzymanie akcji serca w izbie

przyjęć - 19% przeżyć

• Pogorszenie stanu ogólnego bez

zatrzymania akcji serca w izbie

przyjęć - 27% przeżyć

EDT przeciwwskazana

• Tępe obrażenia klatki piersiowej z

zatrzymaniem akcji serca
bezpośrednio po urazie

• Mnogie obrażenia ciała
• Ciężkie obrażenia OUN

Czy więc wykonywać EDT?

• Jeśli NIE - problem etyczny - pozbawić

krytycznie chorego możliwości leczenia,

które, choćby w sporadycznych

przypadkach, może być skuteczne?!

• Czy procedura ta nie jest jednak w

większości przypadków wykonywana u

chorych „nie do uratowania”?

Obrażenia mnogie – urazy

klatki piersiowej – ETC (Early

Total Care)

• Pape H. C. i wsp.: J. Trauma 1993

• Bosse M. J. i wsp.: J. Bone J. Surg.

1997

• Boulanger B. R. i wsp.: J. Trauma

1997