Choroby zapalne układu
Choroby zapalne układu
moczowego
moczowego
Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Ciechanowski
Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Ciechanowski
Klinika Nefrologii, Transplantologii
Klinika Nefrologii, Transplantologii
i Chorób Wewnętrznych PAM
i Chorób Wewnętrznych PAM
Podział ze względu na
Podział ze względu na
przyczynę
przyczynę
:
:
1.
1.
Infekcyjne
Infekcyjne
(najczęściej bakterie)
(najczęściej bakterie)
2.
2.
Nieinfekcyjne:
Nieinfekcyjne:
immunologiczne
immunologiczne
(np. zapalenia
(np. zapalenia
kłębuszków nerkowych)
kłębuszków nerkowych)
toksyczne
toksyczne
(np. polekowe zapalenia
(np. polekowe zapalenia
śródmiąższowe nerek)
śródmiąższowe nerek)
Podział ze względu na
Podział ze względu na
przebieg (czas) choroby:
przebieg (czas) choroby:
1.
1.
Ostre
Ostre
– dni – tygodnie (burzliwe objawy,
– dni – tygodnie (burzliwe objawy,
ale szybko się leczą)
ale szybko się leczą)
2. Podostre
2. Podostre
– tygodnie – miesiące
– tygodnie – miesiące
(burzliwe objawy, źle się leczą, prowadzą
(burzliwe objawy, źle się leczą, prowadzą
do niewydolności nerek)
do niewydolności nerek)
3. Przewlekłe
3. Przewlekłe
– miesiące – lata (przebieg
– miesiące – lata (przebieg
podstępny, prowadzą do niewydolności
podstępny, prowadzą do niewydolności
nerek)
nerek)
Podział ze względu na
Podział ze względu na
przebieg kliniczny choroby:
przebieg kliniczny choroby:
1.
1.
O przebiegu jawnym
O przebiegu jawnym
(z pełną manifestacją kliniczną np.
(z pełną manifestacją kliniczną np.
zapalenie pęcherza moczowego)
zapalenie pęcherza moczowego)
2. O przebiegu podstępnym
2. O przebiegu podstępnym
(zmiany tylko w badaniach
(zmiany tylko w badaniach
laboratoryjnych np. przewlekłe zapalenia
laboratoryjnych np. przewlekłe zapalenia
kłębuszków nerkowych)
kłębuszków nerkowych)
Najczęstsze objawy
Najczęstsze objawy
kliniczne infekcji dróg
kliniczne infekcji dróg
moczowych:
moczowych:
•
Częste oddawanie moczu
Częste oddawanie moczu
•
Bolesne oddawanie moczu
Bolesne oddawanie moczu
•
Bóle w podbrzuszu
Bóle w podbrzuszu
•
Bóle w okolicy lędźwiowej
Bóle w okolicy lędźwiowej
•
Gorączka
Gorączka
•
Widoczne zmiany w moczu:
Widoczne zmiany w moczu:
mętny
mętny
krwisty
krwisty
pienisty
pienisty
Najczęstsze objawy
Najczęstsze objawy
kliniczne zapalnych
kliniczne zapalnych
chorób nerek i dróg
chorób nerek i dróg
moczowych:
moczowych:
1.
1.
Gorączka
Gorączka
2.
2.
Bóle w okolicy lędźwiowej
Bóle w okolicy lędźwiowej
3.
3.
Częste oddawanie moczu
Częste oddawanie moczu
4.
4.
Bolesne oddawanie moczu
Bolesne oddawanie moczu
5.
5.
Widoczne zmiany w moczu:
Widoczne zmiany w moczu:
mętny
mętny
krwisty
krwisty
pienisty
pienisty
Najczęstsze objawy kliniczne
Najczęstsze objawy kliniczne
infekcji dróg moczowych -
infekcji dróg moczowych -
terminy:
terminy:
Zaburzenia przy oddawaniu moczu
Zaburzenia przy oddawaniu moczu
nazywamy dysurią (dyzurią).
nazywamy dysurią (dyzurią).
Najczęstsze objawy dysurii to:
Najczęstsze objawy dysurii to:
•
bolesne oddawanie moczu
bolesne oddawanie moczu
•
częste oddawanie moczu
częste oddawanie moczu
•
parcia naglące
parcia naglące
•
oddawanie moczu przerywanym
oddawanie moczu przerywanym
strumieniem
strumieniem
Objawy dysurii są wskazaniem
Objawy dysurii są wskazaniem
do:
do:
1.
1.
Wykonania badania ogólnego moczu
Wykonania badania ogólnego moczu
2.
2.
Badania ginekologicznego
Badania ginekologicznego
Zakażenia układu
Zakażenia układu
moczowego –
moczowego –
rozpoznawanie
rozpoznawanie
:
:
1.
1.
Wywiad (dysuria, gorączka, czynniki
Wywiad (dysuria, gorączka, czynniki
sprzyjające)
sprzyjające)
2.
2.
Badanie przedmiotowe (bolesność w
Badanie przedmiotowe (bolesność w
rzucie pęcherza, bolesność na wstrząsanie
rzucie pęcherza, bolesność na wstrząsanie
okolic lędźwiowych)
okolic lędźwiowych)
3.
3.
Badanie ogólne moczu (leukocyturia >10
Badanie ogólne moczu (leukocyturia >10
wpw)
wpw)
4.
4.
Posiew moczu – bakterie
Posiew moczu – bakterie
>
>
10
10
5
5
/ml
/ml
Zakażenia układu
Zakażenia układu
moczowego –
moczowego –
rozpoznawanie
rozpoznawanie
:
:
Jeżeli są ewidentne objawy kliniczne,
Jeżeli są ewidentne objawy kliniczne,
to nie musi być 10
to nie musi być 10
5
5
/ml – wystarczy 10
/ml – wystarczy 10
3
3
/ml!
/ml!
Zakażenia układu
Zakażenia układu
moczowego – podział
moczowego – podział
praktyczny
praktyczny
:
:
I. Niepowikłane
I. Niepowikłane
– bez zaburzeń w
– bez zaburzeń w
odpływie moczu i zaburzeń
odpływie moczu i zaburzeń
mechanizmów obronnych
mechanizmów obronnych
II. Powikłane
II. Powikłane
– z zaburzeniami w odpływie
– z zaburzeniami w odpływie
moczu i/lub czynnikami sprzyjającymi
moczu i/lub czynnikami sprzyjającymi
zakażeniu
zakażeniu
Zakażenia układu
Zakażenia układu
moczowego – czynniki
moczowego – czynniki
sprzyjające:
sprzyjające:
Fizjologiczne:
Fizjologiczne:
starzenie się
starzenie się
ciąża
ciąża
Patologiczne:
Patologiczne:
zastój moczu!
zastój moczu!
kamica
kamica
wady u. m.
wady u. m.
cewnik
cewnik
cukrzyca
cukrzyca
leczenie
leczenie
immunosupresyjne
immunosupresyjne
nadużywanie nlpz
nadużywanie nlpz
Zakażenia układu
Zakażenia układu
moczowego
moczowego
:
:
1.
1.
Dysuria –
Dysuria –
zapalenie pochwy (sromu)
zapalenie pochwy (sromu)
2.
2.
Dysuria + leukocyturia –
Dysuria + leukocyturia –
zapalenie cewki
zapalenie cewki
3.
3.
Dysuria + leukocyturia + bakteriomocz –
Dysuria + leukocyturia + bakteriomocz –
zapalenie pęcherza moczowego
zapalenie pęcherza moczowego
4.
4.
Gorączka + leukocyturia + bakteriomocz –
Gorączka + leukocyturia + bakteriomocz –
odmiedniczkowe zapalenie nerek
odmiedniczkowe zapalenie nerek
5.
5.
Bakteriomocz
Bakteriomocz
– bakteriomocz
– bakteriomocz
bezobjawowy
bezobjawowy
Zakażenia układu
Zakażenia układu
moczowego - leczenie:
moczowego - leczenie:
1.
1.
zapalenie pochwy (sromu)
zapalenie pochwy (sromu)
– leczenie
– leczenie
miejscowe - ginekolog
miejscowe - ginekolog
2.
2.
zapalenie cewki, zapalenie pęcherza
zapalenie cewki, zapalenie pęcherza
moczowego
moczowego
- nawadnianie, środki p/bólowe, antybiotyk
- nawadnianie, środki p/bólowe, antybiotyk
przez 3 – 7 dni
przez 3 – 7 dni
3.
3.
odmiedniczkowe zapalenie nerek
odmiedniczkowe zapalenie nerek
– leczy
– leczy
się dłużej – 14 – 21 dni
się dłużej – 14 – 21 dni
Trudności w leczeniu
Trudności w leczeniu
zakażenia układu
zakażenia układu
moczowego
moczowego
1.
1.
Pierwotna oporność – stosowane leczenie
Pierwotna oporność – stosowane leczenie
nie powoduje ustąpienia objawów
nie powoduje ustąpienia objawów
zakażenia
zakażenia
i bakteriomoczu.
i bakteriomoczu.
Trudności w leczeniu
Trudności w leczeniu
zakażenia układu
zakażenia układu
moczowego
moczowego
2. Nawrót zakażenia – objawy zakażenia
2. Nawrót zakażenia – objawy zakażenia
i bakteriomocz (ta sama bakteria!)
i bakteriomocz (ta sama bakteria!)
pojawiają się w ciągu 14 – 21 dni od
pojawiają się w ciągu 14 – 21 dni od
poprzedniego epizodu.
poprzedniego epizodu.
Trudności w leczeniu
Trudności w leczeniu
zakażenia układu
zakażenia układu
moczowego
moczowego
3.
3.
Ponowne zakażenie – objawy i
Ponowne zakażenie – objawy i
bakteriomocz
bakteriomocz
do 21 dni od ustąpienia poprzedniego
do 21 dni od ustąpienia poprzedniego
epizodu,
epizodu,
ale inna bakteria lub po 21 dniach z tą
ale inna bakteria lub po 21 dniach z tą
samą bakterią.
samą bakterią.
5 grup chorych na zakażenie
5 grup chorych na zakażenie
układu moczowego
układu moczowego
1.
1.
Młode kobiety z niepowikłanym zapaleniem
Młode kobiety z niepowikłanym zapaleniem
p.m.
p.m.
2.
2.
Młode kobiety z nawracającym zapaleniem
Młode kobiety z nawracającym zapaleniem
p.m.
p.m.
3.
3.
Młode kobiety z niepowikłąnym ostrym
Młode kobiety z niepowikłąnym ostrym
o.z.n.
o.z.n.
4.
4.
Chorzy na powikłane zakażenie dróg
Chorzy na powikłane zakażenie dróg
moczowych
moczowych
5.
5.
Chorzy z bezobjawowym bakteriomoczem
Chorzy z bezobjawowym bakteriomoczem
Młode kobiety
Młode kobiety
z niepowikłanym zapaleniem
z niepowikłanym zapaleniem
p.m.
p.m.
Muszą być objawy dysuryczne! Może to być:
Muszą być objawy dysuryczne! Może to być:
•
Rzeczywiście zapalenie pęcherza (E. coli)
Rzeczywiście zapalenie pęcherza (E. coli)
•
Zapalenie cewki moczowej (Chlamydia)
Zapalenie cewki moczowej (Chlamydia)
•
Zapalenie pochwy (Trichomonas vaginalis)
Zapalenie pochwy (Trichomonas vaginalis)
Młode kobiety
Młode kobiety
z niepowikłanym zapaleniem
z niepowikłanym zapaleniem
p.m.
p.m.
1.
1.
Płyny – diureza powyżej 2 l/d
Płyny – diureza powyżej 2 l/d
2.
2.
Leki spasmolityczne (No-spa,
Leki spasmolityczne (No-spa,
Buscopan)
Buscopan)
Młode kobiety
Młode kobiety
z niepowikłanym zapaleniem
z niepowikłanym zapaleniem
p.m.
p.m.
3.
3.
Chemioterapeutyki przez 3 – 7 dni:
Chemioterapeutyki przez 3 – 7 dni:
Młode kobiety
Młode kobiety
z nawracającym zapaleniem
z nawracającym zapaleniem
p.m.
p.m.
Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza
Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza
profilaktyka:
profilaktyka:
•
Diureza > 2 l/d!
Diureza > 2 l/d!
Młode kobiety
Młode kobiety
z nawracającym zapaleniem
z nawracającym zapaleniem
p.m.
p.m.
Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza
Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza
profilaktyka:
profilaktyka:
•
Oddawanie moczu częściej niż parcie!
Oddawanie moczu częściej niż parcie!
Młode kobiety
Młode kobiety
z nawracającym zapaleniem
z nawracającym zapaleniem
p.m.
p.m.
Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza
Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza
profilaktyka:
profilaktyka:
•
Kubek wody „przed” - siku „po”!
Kubek wody „przed” - siku „po”!
Młode kobiety
Młode kobiety
z nawracającym zapaleniem
z nawracającym zapaleniem
p.m.
p.m.
Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza
Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza
profilaktyka:
profilaktyka:
•
Nie sikać w kąpieli!
Nie sikać w kąpieli!
Młode kobiety
Młode kobiety
z nawracającym zapaleniem
z nawracającym zapaleniem
p.m.
p.m.
Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza
Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza
profilaktyka:
profilaktyka:
•
Unikać jacuzzi!
Unikać jacuzzi!
Młode kobiety
Młode kobiety
z nawracającym zapaleniem
z nawracającym zapaleniem
p.m.
p.m.
Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza
Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza
profilaktyka:
profilaktyka:
•
Właściwa higiena intymna!
Właściwa higiena intymna!
Młode kobiety
Młode kobiety
z nawracającym zapaleniem
z nawracającym zapaleniem
p.m.
p.m.
Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza
Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza
profilaktyka:
profilaktyka:
•
Profilaktyczne podawanie leków:
Profilaktyczne podawanie leków:
ciągłe – ¼ dawki leczniczej (Biseptol,
ciągłe – ¼ dawki leczniczej (Biseptol,
nitrofurantoina, norfloksacyna,
nitrofurantoina, norfloksacyna,
cefaleksyna) na noc
cefaleksyna) na noc
jednorazowe „po” – ½ dawki leczniczej
jednorazowe „po” – ½ dawki leczniczej
Młode kobiety
Młode kobiety
z niepowikłanym ostrym o.z.n.
z niepowikłanym ostrym o.z.n.
Leczenie 2 – 3 tygodnie! Można ambulatoryjnie.
Leczenie 2 – 3 tygodnie! Można ambulatoryjnie.
Hospitalizować gdy:
Hospitalizować gdy:
1.
1.
Ciężki (septyczny!) przebieg!
Ciężki (septyczny!) przebieg!
2.
2.
Wymioty uniemożliwiające właściwe
Wymioty uniemożliwiające właściwe
nawadnianie i przyjmowanie leków!
nawadnianie i przyjmowanie leków!
3.
3.
Ciężarna!
Ciężarna!
Jeżeli objawy utrzymują się po 72 h – traktować jak
Jeżeli objawy utrzymują się po 72 h – traktować jak
powikłane !
powikłane !
Chorzy na powikłane zakażenie
Chorzy na powikłane zakażenie
układu moczowego
układu moczowego
1.
1.
Zawsze posiew moczu!
Zawsze posiew moczu!
2.
2.
Zawsze jako takie traktować u mężczyzn!
Zawsze jako takie traktować u mężczyzn!
3.
3.
Zawsze dłuższe leczenie!
Zawsze dłuższe leczenie!
4.
4.
Zawsze konsultacja nefrologiczna
Zawsze konsultacja nefrologiczna
i/lub urologiczna!
i/lub urologiczna!
5. Zawsze kontrolny posiew moczu po 2-3
5. Zawsze kontrolny posiew moczu po 2-3
tyg.
tyg.
od zakończenia leczenia!
od zakończenia leczenia!
Leczenie wspomagające
Leczenie wspomagające
1.
1.
Żurawina!
Żurawina!
2.
2.
Globulki estrogenowe dla kobiet z
Globulki estrogenowe dla kobiet z
dysfunkcją jajników!
dysfunkcją jajników!
3.
3.
U zacewnikowanych każdą
U zacewnikowanych każdą
antybiotykoterapię wykorzystać do
antybiotykoterapię wykorzystać do
wymiany cewnika!
wymiany cewnika!
Bakteriomocz bezobjawowy
Bakteriomocz bezobjawowy
Leczy się u:
Leczy się u:
1.
1.
Kobiet w ciąży
Kobiet w ciąży
2.
2.
Kobiet z nawracającymi zum
Kobiet z nawracającymi zum
3.
3.
Chorych z wadami układu moczowego
Chorych z wadami układu moczowego
4.
4.
Chorych po transplantacji nerki
Chorych po transplantacji nerki
5.
5.
Chorych przed planowanymi zabiegami
Chorych przed planowanymi zabiegami
urologicznymi
urologicznymi
Uwaga: Bakteriomocz bezobjawowy w I trymestrze
Uwaga: Bakteriomocz bezobjawowy w I trymestrze
ciąży to ponad 50% prawdopodobieństwo ostrego
ciąży to ponad 50% prawdopodobieństwo ostrego
odmiedniczkowego zapalenia nerek w III
odmiedniczkowego zapalenia nerek w III
trymestrze!
trymestrze!
Co robić?
Co robić?
1.
1.
Dużo pić!
Dużo pić!
2.
2.
Dużo i często sikać!
Dużo i często sikać!
3.
3.
Jeść surowe żurawiny!
Jeść surowe żurawiny!
Zapalenia cewkowo-
Zapalenia cewkowo-
śródmiąższowe
śródmiąższowe
•
ostre
ostre
•
przewlekłe
przewlekłe
•
infekcyjne
infekcyjne
•
nieinfekcyjne (polekowe!)
nieinfekcyjne (polekowe!)
Zapalenia cewkowo-
Zapalenia cewkowo-
śródmiąższowe
śródmiąższowe
•
Wywiad
Wywiad
•
Objawy nadwrażliwości:
Objawy nadwrażliwości:
wysypka, gorączka,
wysypka, gorączka,
bóle mięśniowe, obrzęki stawów, eozynofilia
bóle mięśniowe, obrzęki stawów, eozynofilia
•
Niski ciężar właściwy moczu
Niski ciężar właściwy moczu
•
Nieduży białkomocz
Nieduży białkomocz
(po niesterydowych
(po niesterydowych
lekach p/zapalnych może być białkomocz
lekach p/zapalnych może być białkomocz
nerczycowy!)
nerczycowy!)
Zapalenia kłębuszków
Zapalenia kłębuszków
nerkowych:
nerkowych:
1.
1.
Ostre
Ostre
– 2- 3 tyg. po infekcjach paciorkowcowych,
– 2- 3 tyg. po infekcjach paciorkowcowych,
krwiomocz, białkomocz, obrzęki, nadciśnienie
krwiomocz, białkomocz, obrzęki, nadciśnienie
2
2
.
.
Podostre
Podostre
– gwałtownie postępujące, o niejasnej
– gwałtownie postępujące, o niejasnej
etiologii, wymagające zdecydowanego leczenia
etiologii, wymagające zdecydowanego leczenia
immunosupresyjnego, w ponad 80% przypadków
immunosupresyjnego, w ponad 80% przypadków
prowadzą do schyłkowej niewydolności nerek
prowadzą do schyłkowej niewydolności nerek
3. Przewlekłe
3. Przewlekłe
– powolny, podstępny przebieg,
– powolny, podstępny przebieg,
ok. 50% chorych będzie po 10 – 20 latach
ok. 50% chorych będzie po 10 – 20 latach
wymagało leczenia nerkozastępczego
wymagało leczenia nerkozastępczego
Zapalenia kłębuszków
Zapalenia kłębuszków
nerkowych,
nerkowych,
co jest najistotniejsze przy
co jest najistotniejsze przy
rozpoznawaniu
rozpoznawaniu
:
:
Nie lekceważyć zmian w badaniu ogólnym
Nie lekceważyć zmian w badaniu ogólnym
moczu takich jak obecność:
moczu takich jak obecność:
•
Białka
Białka
•
Erytrocytów świeżych i wyługowanych
Erytrocytów świeżych i wyługowanych
•
Wałeczków
Wałeczków
Obecność erytrocytów świeżych
Obecność erytrocytów świeżych
i wyługogowanych oraz wałeczków
i wyługogowanych oraz wałeczków
erytrocytarnych = aktywny osad moczu!
erytrocytarnych = aktywny osad moczu!
Zapalenia kłębuszków
Zapalenia kłębuszków
nerkowych,
nerkowych,
co jest najistotniejsze przy
co jest najistotniejsze przy
rozpoznawaniu
rozpoznawaniu
:
:
Aktywny osad moczu świadczy o
Aktywny osad moczu świadczy o
glomerulopatii proliferacyjnej (np.
glomerulopatii proliferacyjnej (np.
mezangiorozplemowe kzn)
mezangiorozplemowe kzn)
Duży białkomocz jest charakterystyczny dla
Duży białkomocz jest charakterystyczny dla
glomerulopatii nieproliferacyjnych (np.
glomerulopatii nieproliferacyjnych (np.
nefropatia błoniasta)
nefropatia błoniasta)
Ostateczne rozpoznanie stawia się na
Ostateczne rozpoznanie stawia się na
podstawie badania hist-pat. z biopsji nerki!
podstawie badania hist-pat. z biopsji nerki!
Zespół nerczycowy
Zespół nerczycowy
:
:
Rozwija się w przebiegu glomerulopatii
Rozwija się w przebiegu glomerulopatii
(nieproliferacyjne pierwotne i wtórne np.
(nieproliferacyjne pierwotne i wtórne np.
nefropatia cukrzycowa, nefropatia
nefropatia cukrzycowa, nefropatia
toczniowa):
toczniowa):
•
Białkomocz >50 mg/kg/d (3,5 g/d)
Białkomocz >50 mg/kg/d (3,5 g/d)
•
Hipoalbuminemia
Hipoalbuminemia
•
Obrzęki (przesięki)
Obrzęki (przesięki)
•
Zaburzenia lipidowe (dyslipidemie)
Zaburzenia lipidowe (dyslipidemie)
Zespół nerczycowy
Zespół nerczycowy
:
:
Najczęstsza przyczyna:
Najczęstsza przyczyna:
U dzieci – nefropatia zmian minimalnych
U dzieci – nefropatia zmian minimalnych
(MCD)
(MCD)
U dorosłych – nefropatia błoniasta (pierwotna
U dorosłych – nefropatia błoniasta (pierwotna
lub wtórna np. w przebiegu nowotworów)
lub wtórna np. w przebiegu nowotworów)
Najczęstsza wtórna – w nefropatii cukrzycowej
Najczęstsza wtórna – w nefropatii cukrzycowej
Nefropatia cukrzycowa jest najczęstszą
Nefropatia cukrzycowa jest najczęstszą
przyczyną schyłkowej niewydolności nerek!
przyczyną schyłkowej niewydolności nerek!
Leczenie zapalnych chorób
Leczenie zapalnych chorób
nerek i dróg moczowych
nerek i dróg moczowych
Infekcje:
Infekcje:
furagin, biseptol, abaktal, antybiotyki
furagin, biseptol, abaktal, antybiotyki
– zgodnie z antybiogramem
– zgodnie z antybiogramem
Ostre śródmiąższowe
Ostre śródmiąższowe
:
:
odstawienie
odstawienie
podejrzanego leku, sterydy (solu-medrol,
podejrzanego leku, sterydy (solu-medrol,
enkorton)
enkorton)
Kzn
Kzn
(z wyjątkiem ostrego!):
(z wyjątkiem ostrego!):
sterydy, leki
sterydy, leki
immunosupresyjne (endoksan, leukeran,
immunosupresyjne (endoksan, leukeran,
cyklosporyna), plazmafereza, dializy
cyklosporyna), plazmafereza, dializy