Choroby zapalne układu

Choroby zapalne układu

moczowego

moczowego

Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Ciechanowski

Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Ciechanowski

Klinika Nefrologii, Transplantologii

Klinika Nefrologii, Transplantologii

i Chorób Wewnętrznych PAM

i Chorób Wewnętrznych PAM

Podział ze względu na

Podział ze względu na

przyczynę

przyczynę

:

:

1.

1.

Infekcyjne

Infekcyjne

(najczęściej bakterie)

(najczęściej bakterie)

2.

2.

Nieinfekcyjne:

Nieinfekcyjne:

immunologiczne

immunologiczne

(np. zapalenia

(np. zapalenia

kłębuszków nerkowych)

kłębuszków nerkowych)

toksyczne

toksyczne

(np. polekowe zapalenia

(np. polekowe zapalenia

śródmiąższowe nerek)

śródmiąższowe nerek)

Podział ze względu na

Podział ze względu na

przebieg (czas) choroby:

przebieg (czas) choroby:

1.

1.

Ostre

Ostre

– dni – tygodnie (burzliwe objawy,

– dni – tygodnie (burzliwe objawy,

ale szybko się leczą)

ale szybko się leczą)

2. Podostre

2. Podostre

– tygodnie – miesiące

– tygodnie – miesiące

(burzliwe objawy, źle się leczą, prowadzą

(burzliwe objawy, źle się leczą, prowadzą

do niewydolności nerek)

do niewydolności nerek)

3. Przewlekłe

3. Przewlekłe

– miesiące – lata (przebieg

– miesiące – lata (przebieg

podstępny, prowadzą do niewydolności

podstępny, prowadzą do niewydolności

nerek)

nerek)

Podział ze względu na

Podział ze względu na

przebieg kliniczny choroby:

przebieg kliniczny choroby:

1.

1.

O przebiegu jawnym

O przebiegu jawnym

(z pełną manifestacją kliniczną np.

(z pełną manifestacją kliniczną np.

zapalenie pęcherza moczowego)

zapalenie pęcherza moczowego)

2. O przebiegu podstępnym

2. O przebiegu podstępnym

(zmiany tylko w badaniach

(zmiany tylko w badaniach

laboratoryjnych np. przewlekłe zapalenia

laboratoryjnych np. przewlekłe zapalenia

kłębuszków nerkowych)

kłębuszków nerkowych)

Najczęstsze objawy

Najczęstsze objawy

kliniczne infekcji dróg

kliniczne infekcji dróg

moczowych:

moczowych:

•

Częste oddawanie moczu

Częste oddawanie moczu

•

Bolesne oddawanie moczu

Bolesne oddawanie moczu

•

Bóle w podbrzuszu

Bóle w podbrzuszu

•

Bóle w okolicy lędźwiowej

Bóle w okolicy lędźwiowej

•

Gorączka

Gorączka

•

Widoczne zmiany w moczu:

Widoczne zmiany w moczu:

mętny

mętny

krwisty

krwisty

pienisty

pienisty

Najczęstsze objawy

Najczęstsze objawy

kliniczne zapalnych

kliniczne zapalnych

chorób nerek i dróg

chorób nerek i dróg

moczowych:

moczowych:

1.

1.

Gorączka

Gorączka

2.

2.

Bóle w okolicy lędźwiowej

Bóle w okolicy lędźwiowej

3.

3.

Częste oddawanie moczu

Częste oddawanie moczu

4.

4.

Bolesne oddawanie moczu

Bolesne oddawanie moczu

5.

5.

Widoczne zmiany w moczu:

Widoczne zmiany w moczu:

mętny

mętny

krwisty

krwisty

pienisty

pienisty

Najczęstsze objawy kliniczne

Najczęstsze objawy kliniczne

infekcji dróg moczowych -

infekcji dróg moczowych -

terminy:

terminy:

Zaburzenia przy oddawaniu moczu

Zaburzenia przy oddawaniu moczu

nazywamy dysurią (dyzurią).

nazywamy dysurią (dyzurią).

Najczęstsze objawy dysurii to:

Najczęstsze objawy dysurii to:
•

bolesne oddawanie moczu

bolesne oddawanie moczu

•

częste oddawanie moczu

częste oddawanie moczu

•

parcia naglące

parcia naglące

•

oddawanie moczu przerywanym

oddawanie moczu przerywanym

strumieniem

strumieniem

Objawy dysurii są wskazaniem

Objawy dysurii są wskazaniem

do:

do:

1.

1.

Wykonania badania ogólnego moczu

Wykonania badania ogólnego moczu

2.

2.

Badania ginekologicznego

Badania ginekologicznego

Zakażenia układu

Zakażenia układu

moczowego –

moczowego –

rozpoznawanie

rozpoznawanie

:

:

1.

1.

Wywiad (dysuria, gorączka, czynniki

Wywiad (dysuria, gorączka, czynniki

sprzyjające)

sprzyjające)

2.

2.

Badanie przedmiotowe (bolesność w

Badanie przedmiotowe (bolesność w

rzucie pęcherza, bolesność na wstrząsanie

rzucie pęcherza, bolesność na wstrząsanie

okolic lędźwiowych)

okolic lędźwiowych)

3.

3.

Badanie ogólne moczu (leukocyturia >10

Badanie ogólne moczu (leukocyturia >10

wpw)

wpw)

4.

4.

Posiew moczu – bakterie

Posiew moczu – bakterie

>

>

10

10

5

5

/ml

/ml

Zakażenia układu

Zakażenia układu

moczowego –

moczowego –

rozpoznawanie

rozpoznawanie

:

:

Jeżeli są ewidentne objawy kliniczne,

Jeżeli są ewidentne objawy kliniczne,

to nie musi być 10

to nie musi być 10

5

5

/ml – wystarczy 10

/ml – wystarczy 10

3

3

/ml!

/ml!

Zakażenia układu

Zakażenia układu

moczowego – podział

moczowego – podział

praktyczny

praktyczny

:

:

I. Niepowikłane

I. Niepowikłane

– bez zaburzeń w

– bez zaburzeń w

odpływie moczu i zaburzeń

odpływie moczu i zaburzeń

mechanizmów obronnych

mechanizmów obronnych

II. Powikłane

II. Powikłane

– z zaburzeniami w odpływie

– z zaburzeniami w odpływie

moczu i/lub czynnikami sprzyjającymi

moczu i/lub czynnikami sprzyjającymi

zakażeniu

zakażeniu

Zakażenia układu

Zakażenia układu

moczowego – czynniki

moczowego – czynniki

sprzyjające:

sprzyjające:

Fizjologiczne:

Fizjologiczne:

starzenie się

starzenie się

ciąża

ciąża

Patologiczne:

Patologiczne:

zastój moczu!

zastój moczu!

kamica

kamica

wady u. m.

wady u. m.

cewnik

cewnik

cukrzyca

cukrzyca

leczenie

leczenie

immunosupresyjne

immunosupresyjne

nadużywanie nlpz

nadużywanie nlpz

Zakażenia układu

Zakażenia układu

moczowego

moczowego

:

:

1.

1.

Dysuria –

Dysuria –

zapalenie pochwy (sromu)

zapalenie pochwy (sromu)

2.

2.

Dysuria + leukocyturia –

Dysuria + leukocyturia –

zapalenie cewki

zapalenie cewki

3.

3.

Dysuria + leukocyturia + bakteriomocz –

Dysuria + leukocyturia + bakteriomocz –

zapalenie pęcherza moczowego

zapalenie pęcherza moczowego

4.

4.

Gorączka + leukocyturia + bakteriomocz –

Gorączka + leukocyturia + bakteriomocz –

odmiedniczkowe zapalenie nerek

odmiedniczkowe zapalenie nerek

5.

5.

Bakteriomocz

Bakteriomocz

– bakteriomocz

– bakteriomocz

bezobjawowy

bezobjawowy

Zakażenia układu

Zakażenia układu

moczowego - leczenie:

moczowego - leczenie:

1.

1.

zapalenie pochwy (sromu)

zapalenie pochwy (sromu)

– leczenie

– leczenie

miejscowe - ginekolog

miejscowe - ginekolog

2.

2.

zapalenie cewki, zapalenie pęcherza

zapalenie cewki, zapalenie pęcherza

moczowego

moczowego

- nawadnianie, środki p/bólowe, antybiotyk

- nawadnianie, środki p/bólowe, antybiotyk

przez 3 – 7 dni

przez 3 – 7 dni

3.

3.

odmiedniczkowe zapalenie nerek

odmiedniczkowe zapalenie nerek

– leczy

– leczy

się dłużej – 14 – 21 dni

się dłużej – 14 – 21 dni

Trudności w leczeniu

Trudności w leczeniu

zakażenia układu

zakażenia układu

moczowego

moczowego

1.

1.

Pierwotna oporność – stosowane leczenie

Pierwotna oporność – stosowane leczenie

nie powoduje ustąpienia objawów

nie powoduje ustąpienia objawów

zakażenia

zakażenia

i bakteriomoczu.

i bakteriomoczu.

Trudności w leczeniu

Trudności w leczeniu

zakażenia układu

zakażenia układu

moczowego

moczowego

2. Nawrót zakażenia – objawy zakażenia

2. Nawrót zakażenia – objawy zakażenia

i bakteriomocz (ta sama bakteria!)

i bakteriomocz (ta sama bakteria!)

pojawiają się w ciągu 14 – 21 dni od

pojawiają się w ciągu 14 – 21 dni od

poprzedniego epizodu.

poprzedniego epizodu.

Trudności w leczeniu

Trudności w leczeniu

zakażenia układu

zakażenia układu

moczowego

moczowego

3.

3.

Ponowne zakażenie – objawy i

Ponowne zakażenie – objawy i

bakteriomocz

bakteriomocz

do 21 dni od ustąpienia poprzedniego

do 21 dni od ustąpienia poprzedniego

epizodu,

epizodu,

ale inna bakteria lub po 21 dniach z tą

ale inna bakteria lub po 21 dniach z tą

samą bakterią.

samą bakterią.

5 grup chorych na zakażenie

5 grup chorych na zakażenie

układu moczowego

układu moczowego

1.

1.

Młode kobiety z niepowikłanym zapaleniem

Młode kobiety z niepowikłanym zapaleniem

p.m.

p.m.

2.

2.

Młode kobiety z nawracającym zapaleniem

Młode kobiety z nawracającym zapaleniem

p.m.

p.m.

3.

3.

Młode kobiety z niepowikłąnym ostrym

Młode kobiety z niepowikłąnym ostrym

o.z.n.

o.z.n.

4.

4.

Chorzy na powikłane zakażenie dróg

Chorzy na powikłane zakażenie dróg

moczowych

moczowych

5.

5.

Chorzy z bezobjawowym bakteriomoczem

Chorzy z bezobjawowym bakteriomoczem

Młode kobiety

Młode kobiety

z niepowikłanym zapaleniem

z niepowikłanym zapaleniem

p.m.

p.m.

Muszą być objawy dysuryczne! Może to być:

Muszą być objawy dysuryczne! Może to być:

•

Rzeczywiście zapalenie pęcherza (E. coli)

Rzeczywiście zapalenie pęcherza (E. coli)

•

Zapalenie cewki moczowej (Chlamydia)

Zapalenie cewki moczowej (Chlamydia)

•

Zapalenie pochwy (Trichomonas vaginalis)

Zapalenie pochwy (Trichomonas vaginalis)

Młode kobiety

Młode kobiety

z niepowikłanym zapaleniem

z niepowikłanym zapaleniem

p.m.

p.m.

1.

1.

Płyny – diureza powyżej 2 l/d

Płyny – diureza powyżej 2 l/d

2.

2.

Leki spasmolityczne (No-spa,

Leki spasmolityczne (No-spa,

Buscopan)

Buscopan)

Młode kobiety

Młode kobiety

z niepowikłanym zapaleniem

z niepowikłanym zapaleniem

p.m.

p.m.

3.

3.

Chemioterapeutyki przez 3 – 7 dni:

Chemioterapeutyki przez 3 – 7 dni:

Młode kobiety

Młode kobiety

z nawracającym zapaleniem

z nawracającym zapaleniem

p.m.

p.m.

Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza

Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza

profilaktyka:

profilaktyka:

•

Diureza > 2 l/d!

Diureza > 2 l/d!

Młode kobiety

Młode kobiety

z nawracającym zapaleniem

z nawracającym zapaleniem

p.m.

p.m.

Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza

Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza

profilaktyka:

profilaktyka:

•

Oddawanie moczu częściej niż parcie!

Oddawanie moczu częściej niż parcie!

Młode kobiety

Młode kobiety

z nawracającym zapaleniem

z nawracającym zapaleniem

p.m.

p.m.

Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza

Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza

profilaktyka:

profilaktyka:

•

Kubek wody „przed” - siku „po”!

Kubek wody „przed” - siku „po”!

Młode kobiety

Młode kobiety

z nawracającym zapaleniem

z nawracającym zapaleniem

p.m.

p.m.

Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza

Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza

profilaktyka:

profilaktyka:

•

Nie sikać w kąpieli!

Nie sikać w kąpieli!

Młode kobiety

Młode kobiety

z nawracającym zapaleniem

z nawracającym zapaleniem

p.m.

p.m.

Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza

Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza

profilaktyka:

profilaktyka:

•

Unikać jacuzzi!

Unikać jacuzzi!

Młode kobiety

Młode kobiety

z nawracającym zapaleniem

z nawracającym zapaleniem

p.m.

p.m.

Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza

Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza

profilaktyka:

profilaktyka:

•

Właściwa higiena intymna!

Właściwa higiena intymna!

Młode kobiety

Młode kobiety

z nawracającym zapaleniem

z nawracającym zapaleniem

p.m.

p.m.

Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza

Leczenie do 10 dni, ale najważniejsza

profilaktyka:

profilaktyka:

•

Profilaktyczne podawanie leków:

Profilaktyczne podawanie leków:

ciągłe – ¼ dawki leczniczej (Biseptol,

ciągłe – ¼ dawki leczniczej (Biseptol,

nitrofurantoina, norfloksacyna,

nitrofurantoina, norfloksacyna,

cefaleksyna) na noc

cefaleksyna) na noc

jednorazowe „po” – ½ dawki leczniczej

jednorazowe „po” – ½ dawki leczniczej

Młode kobiety

Młode kobiety

z niepowikłanym ostrym o.z.n.

z niepowikłanym ostrym o.z.n.

Leczenie 2 – 3 tygodnie! Można ambulatoryjnie.

Leczenie 2 – 3 tygodnie! Można ambulatoryjnie.

Hospitalizować gdy:

Hospitalizować gdy:

1.

1.

Ciężki (septyczny!) przebieg!

Ciężki (septyczny!) przebieg!

2.

2.

Wymioty uniemożliwiające właściwe

Wymioty uniemożliwiające właściwe

nawadnianie i przyjmowanie leków!

nawadnianie i przyjmowanie leków!

3.

3.

Ciężarna!

Ciężarna!

Jeżeli objawy utrzymują się po 72 h – traktować jak

Jeżeli objawy utrzymują się po 72 h – traktować jak

powikłane !

powikłane !

Chorzy na powikłane zakażenie

Chorzy na powikłane zakażenie

układu moczowego

układu moczowego

1.

1.

Zawsze posiew moczu!

Zawsze posiew moczu!

2.

2.

Zawsze jako takie traktować u mężczyzn!

Zawsze jako takie traktować u mężczyzn!

3.

3.

Zawsze dłuższe leczenie!

Zawsze dłuższe leczenie!

4.

4.

Zawsze konsultacja nefrologiczna

Zawsze konsultacja nefrologiczna

i/lub urologiczna!

i/lub urologiczna!

5. Zawsze kontrolny posiew moczu po 2-3

5. Zawsze kontrolny posiew moczu po 2-3

tyg.

tyg.

od zakończenia leczenia!

od zakończenia leczenia!

Leczenie wspomagające

Leczenie wspomagające

1.

1.

Żurawina!

Żurawina!

2.

2.

Globulki estrogenowe dla kobiet z

Globulki estrogenowe dla kobiet z

dysfunkcją jajników!

dysfunkcją jajników!

3.

3.

U zacewnikowanych każdą

U zacewnikowanych każdą

antybiotykoterapię wykorzystać do

antybiotykoterapię wykorzystać do

wymiany cewnika!

wymiany cewnika!

Bakteriomocz bezobjawowy

Bakteriomocz bezobjawowy

Leczy się u:

Leczy się u:

1.

1.

Kobiet w ciąży

Kobiet w ciąży

2.

2.

Kobiet z nawracającymi zum

Kobiet z nawracającymi zum

3.

3.

Chorych z wadami układu moczowego

Chorych z wadami układu moczowego

4.

4.

Chorych po transplantacji nerki

Chorych po transplantacji nerki

5.

5.

Chorych przed planowanymi zabiegami

Chorych przed planowanymi zabiegami

urologicznymi

urologicznymi

Uwaga: Bakteriomocz bezobjawowy w I trymestrze

Uwaga: Bakteriomocz bezobjawowy w I trymestrze

ciąży to ponad 50% prawdopodobieństwo ostrego

ciąży to ponad 50% prawdopodobieństwo ostrego

odmiedniczkowego zapalenia nerek w III

odmiedniczkowego zapalenia nerek w III

trymestrze!

trymestrze!

Co robić?

Co robić?

1.

1.

Dużo pić!

Dużo pić!

2.

2.

Dużo i często sikać!

Dużo i często sikać!

3.

3.

Jeść surowe żurawiny!

Jeść surowe żurawiny!

Zapalenia cewkowo-

Zapalenia cewkowo-

śródmiąższowe

śródmiąższowe

•

ostre

ostre

•

przewlekłe

przewlekłe

•

infekcyjne

infekcyjne

•

nieinfekcyjne (polekowe!)

nieinfekcyjne (polekowe!)

Zapalenia cewkowo-

Zapalenia cewkowo-

śródmiąższowe

śródmiąższowe

•

Wywiad

Wywiad

•

Objawy nadwrażliwości:

Objawy nadwrażliwości:

wysypka, gorączka,

wysypka, gorączka,

bóle mięśniowe, obrzęki stawów, eozynofilia

bóle mięśniowe, obrzęki stawów, eozynofilia

•

Niski ciężar właściwy moczu

Niski ciężar właściwy moczu

•

Nieduży białkomocz

Nieduży białkomocz

(po niesterydowych

(po niesterydowych

lekach p/zapalnych może być białkomocz

lekach p/zapalnych może być białkomocz

nerczycowy!)

nerczycowy!)

Zapalenia kłębuszków

Zapalenia kłębuszków

nerkowych:

nerkowych:

1.

1.

Ostre

Ostre

– 2- 3 tyg. po infekcjach paciorkowcowych,

– 2- 3 tyg. po infekcjach paciorkowcowych,

krwiomocz, białkomocz, obrzęki, nadciśnienie

krwiomocz, białkomocz, obrzęki, nadciśnienie

2

2

.

.

Podostre

Podostre

– gwałtownie postępujące, o niejasnej

– gwałtownie postępujące, o niejasnej

etiologii, wymagające zdecydowanego leczenia

etiologii, wymagające zdecydowanego leczenia

immunosupresyjnego, w ponad 80% przypadków

immunosupresyjnego, w ponad 80% przypadków

prowadzą do schyłkowej niewydolności nerek

prowadzą do schyłkowej niewydolności nerek

3. Przewlekłe

3. Przewlekłe

– powolny, podstępny przebieg,

– powolny, podstępny przebieg,

ok. 50% chorych będzie po 10 – 20 latach

ok. 50% chorych będzie po 10 – 20 latach

wymagało leczenia nerkozastępczego

wymagało leczenia nerkozastępczego

Zapalenia kłębuszków

Zapalenia kłębuszków

nerkowych,

nerkowych,

co jest najistotniejsze przy

co jest najistotniejsze przy

rozpoznawaniu

rozpoznawaniu

:

:

Nie lekceważyć zmian w badaniu ogólnym

Nie lekceważyć zmian w badaniu ogólnym

moczu takich jak obecność:

moczu takich jak obecność:

•

Białka

Białka

•

Erytrocytów świeżych i wyługowanych

Erytrocytów świeżych i wyługowanych

•

Wałeczków

Wałeczków

Obecność erytrocytów świeżych

Obecność erytrocytów świeżych

i wyługogowanych oraz wałeczków

i wyługogowanych oraz wałeczków

erytrocytarnych = aktywny osad moczu!

erytrocytarnych = aktywny osad moczu!

Zapalenia kłębuszków

Zapalenia kłębuszków

nerkowych,

nerkowych,

co jest najistotniejsze przy

co jest najistotniejsze przy

rozpoznawaniu

rozpoznawaniu

:

:

Aktywny osad moczu świadczy o

Aktywny osad moczu świadczy o

glomerulopatii proliferacyjnej (np.

glomerulopatii proliferacyjnej (np.

mezangiorozplemowe kzn)

mezangiorozplemowe kzn)

Duży białkomocz jest charakterystyczny dla

Duży białkomocz jest charakterystyczny dla

glomerulopatii nieproliferacyjnych (np.

glomerulopatii nieproliferacyjnych (np.

nefropatia błoniasta)

nefropatia błoniasta)

Ostateczne rozpoznanie stawia się na

Ostateczne rozpoznanie stawia się na

podstawie badania hist-pat. z biopsji nerki!

podstawie badania hist-pat. z biopsji nerki!

Zespół nerczycowy

Zespół nerczycowy

:

:

Rozwija się w przebiegu glomerulopatii

Rozwija się w przebiegu glomerulopatii

(nieproliferacyjne pierwotne i wtórne np.

(nieproliferacyjne pierwotne i wtórne np.

nefropatia cukrzycowa, nefropatia

nefropatia cukrzycowa, nefropatia

toczniowa):

toczniowa):

•

Białkomocz >50 mg/kg/d (3,5 g/d)

Białkomocz >50 mg/kg/d (3,5 g/d)

•

Hipoalbuminemia

Hipoalbuminemia

•

Obrzęki (przesięki)

Obrzęki (przesięki)

•

Zaburzenia lipidowe (dyslipidemie)

Zaburzenia lipidowe (dyslipidemie)

Zespół nerczycowy

Zespół nerczycowy

:

:

Najczęstsza przyczyna:

Najczęstsza przyczyna:

U dzieci – nefropatia zmian minimalnych

U dzieci – nefropatia zmian minimalnych

(MCD)

(MCD)

U dorosłych – nefropatia błoniasta (pierwotna

U dorosłych – nefropatia błoniasta (pierwotna

lub wtórna np. w przebiegu nowotworów)

lub wtórna np. w przebiegu nowotworów)

Najczęstsza wtórna – w nefropatii cukrzycowej

Najczęstsza wtórna – w nefropatii cukrzycowej

Nefropatia cukrzycowa jest najczęstszą

Nefropatia cukrzycowa jest najczęstszą

przyczyną schyłkowej niewydolności nerek!

przyczyną schyłkowej niewydolności nerek!

Leczenie zapalnych chorób

Leczenie zapalnych chorób

nerek i dróg moczowych

nerek i dróg moczowych

Infekcje:

Infekcje:

furagin, biseptol, abaktal, antybiotyki

furagin, biseptol, abaktal, antybiotyki

– zgodnie z antybiogramem

– zgodnie z antybiogramem

Ostre śródmiąższowe

Ostre śródmiąższowe

:

:

odstawienie

odstawienie

podejrzanego leku, sterydy (solu-medrol,

podejrzanego leku, sterydy (solu-medrol,

enkorton)

enkorton)

Kzn

Kzn

(z wyjątkiem ostrego!):

(z wyjątkiem ostrego!):

sterydy, leki

sterydy, leki

immunosupresyjne (endoksan, leukeran,

immunosupresyjne (endoksan, leukeran,

cyklosporyna), plazmafereza, dializy

cyklosporyna), plazmafereza, dializy