NOWOTWORY ODBYTNICY

Wykład opracował: dr med. Sławomir Jabłoński

ANATOMIA JELITA GRUBEGO

RAK ODBYTNICY - EPIDEMIOLOGIA

Zachorowalność na ten nowotwór w naszym kraju ciągle wzrasta.
Pod względem częstości występowania zajmuje on u mężczyzn 6
miejsce
zaś u kobiet 9.
Jako przyczyna umieralności odpowiednio: u mężczyzn (4 miejsce)
u kobiet (7 miejsce).

Czynniki ryzyka dla rozwoju tego nowotworu są takie same jak w raku okrężnicy.

CZYNNIKI EPIDEMIOLOGICZNE:



wiek ( szczyt zapadalności > 75 r życia)



masa ciała i aktywność fizyczna ( nadwaga i niska aktywność)



rasa ( biała)



czynniki geograficzne ( najwięcej zachorowań w Europie Północnej)



uwarunkowania rodzinne

CZYNNIKI JELITOWE :



RJG u krewnych pierwszego stopnia ( przy braku genetycznie

uwarunkowanego zespołu)



dziedziczne zespoły chorobowe / rodzinna polipowatość gruczolakowa

(familial adenomatosus polyposis), dziedziczny rak jelita grubego
bez polipowatości (herediatry non-polyposis colorectal cancer),
zespoły: Gardnera, Turcota, Torrego i Muira



występowanie w wywiadzie RJG lub polipów gruczolakowych



stany zapalne jelit ( wrzodziejące zapalenie jelita grubego,

choroba Leśniewskiego-Crohna)

CZYNNIKI DIETETYCZNE:



zwiększona zawartość tłuszczów (nienasycone kwasy tłuszczowe)



zmniejszona ilość błonnika



wpływ witamin ( działanie ochronne Vitamin D, nadmiar Vit. E zwiększa ryzyko )



wapń (działanie protekcyjne)



alkohol ( szczególnie piwo – wzrost ryzyka RJG)

Dieta z dużą ilością błonnika zapewniając regularne wypróżnienia z kału, który
nie zalega w jelicie wpływa na skrócenie kontaktu komórek jelitowych ze szkodliwymi
substancjami rakotwórczymi.

CZYNNIKI MIESZANE:



obecność ureterosigmoidostomii ( 500 x większe ryzyko RJG)



kobiety z rozpoznanym rakiem piersi,macicy, jajników



przebycie cholecystektomii



przebycie radioterapii

Potwierdzono ochronne działanie przewlekłego stosowania niesterydowych leków
przeciwzapalnych chroniące przed rozwojem RJG oraz polipów jelita grubego

Objawy kliniczne raka odbytnicy zależą od umiejscowienia i stopnia zaawansowania
nowotworu.
Guzy umiejscowione w dolnej części mogą powodować uczucie niepełnego
wypróżnienia, nietrzymania stolca i gazów, ból przy wypróżnianiu.

Do najczęstszych objawów raka odbytnicy należą:

- krwawienie utajone lub jawne
- stolce śluzowe
- wyczuwalny badanie per rectum guz
- bóle w dole brzucha
- chudnięcie
- wzdęcie brzucha
- gorączka
- brak łaknienia
- niedrożność
- zmiana rytmu wypróżnień
- powiększenie wątroby (przerzuty)
- powiększenie obwodu brzucha (wodobrzusze, wysięk nowotworowy)

RAK ODBYTNICY – OBJAWY KLINICZNE

RAK ODBYTNICY - DIAGNOSTYKA



badanie per rectum (w każdym przypadku!) [około 50% guzów odbytnicy

i 30% wszystkich raków jelita grubego znajduje się w zasięgu palca]



RTG płuc



anoskopia, rektoskopia



sigmoidoskopia/kolonoskopia



pobranie wycinków do badania hist.pat



wlew doodbytniczy



USG jamy brzusznej



USG przezodbytnicze



Badanie per rectum w znieczuleniu ogólnym (ocena ruchomości guza)



Tomografia komputerowa (TK)



NMR (rezonans magnetyczny)

Uwaga:

Za pomocą badania per rectum w znieczuleniu ogólnym lub/i USG

przezodbytniczego można najbardziej trafnie ocenić ruchomość guza i naciekanie
okolicznych struktur, co ma często wpływ na decyzję o sposobie leczenia
(chirurgia czy najpierw radioterapia/radiochemioterapia).

Określenie "rak odbytnicy" stosuje się do następujących typów
histologicznych nowotworów:

- rak gruczołowy przedinwazyjny (adenocarcinoma in-situ)

- rak gruczołowy śluzotwórczy (adenocarcinoma mucinosum) (więcej niż 50% komórek)

- rak galaretowaty [śluzowokomórkowy][sygnetowato-komórkowy] (signet ring carcinoma)
(więcej niż 50% komórek)
- rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma)

- rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (carcinoma adeno-squamosum)

- rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare)

- rak niezróżnicowany (carcinoma non-differentiatum)

- rak nie dające się skalsyfikować

RAK ODBYTNICY – KLASYFIKACJA HISTOPATOLOGICZNA

RAK ODBYTNICY – KLASYFIKACJA TNM

Cecha T (wielkość guza)

Tx - brak możliwości oceny guza pierwotnego
T0 - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis - carcinoma in situ (guz leżący śródnabłonkowo lub naciekający blaszkę właściwą bł. śluzowej)
T1 - guz nacieka błonę podśluzową
T2 - guz nacieka warstwę mięśniową właściwą
T3 - guz przechodzi poprzez warstwę mięśniową właściwą i nacieka błonę surowiczą
lub tkankę okołoodbytniczą
T4 - guz nacieka bezpośrednio okoliczne narządy lub struktury, bądź przechodzi poza otrzewną
ścienną. Naciekanie innego odcinka jelita (np. rak górnej części odbytnicy nacieka jelito kręte)

Cecha N (węzły chłonne)

Do regionalnych węzłów chłonnych jelita grubego, w tym odbytnicy, zalicza się węzły krętniczo-
okrężnicze, okrężnicze prawe, okrężnicze środkowe, okrężnicze lewe, krezkowe dolne, odbyt. górne
oraz wzdłuż naczyń biodrowych wewnętrznych.

Nx - nie można ocenić węzłów chłonnych
N0 - nie stwierdza się obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N1 - przerzuty obecne w 1 - 3 regionalnych węzłach chłonnych
N2 - przerzuty obecne w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych

Cecha M (przerzuty odległe)
Mx - nie można ocenić obecności przerzutów odległych
M0 - nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
M1 - stwierdza się obecność przerzutów odległych

Jelito grube – stopnie zaawansowania raka jelita grubego

Klasyfikacja Dukes'a w modyfikacji Astler-Collera i Turnbulla

Stopień A - guz nie przekracza warstwy mięśniowej błony śluzowej

Stopień B1 - guz przekracza warstwę mięśniową błony śluzowej
ale nie przekracza warstwy mięśniowej właściwej (muscularis propria)

Stopień B2 - guz przekracza ścianę jelita (naciekanie tk.tłuszczowej okołoodbytniczej
lub błony surowiczej jelita)

Stopień C1 - B1 + zajęte regionalne węzły chłonne

Stopień C2 - B2 + zajęte regionalne węzły chłonne

Stopień D - zmiany nieoperacyjne, z powodu zaawansowania miejscowego
(niektórzy autorzy określają ten stan jako D1) lub obecności przerzutów
odległych (niektórzy autorzy określają ten stan jako D2)

RAK ODBYTNICY – KLASYFIKACJA KLINICZNA

RAK ODBYTNICY – LECZENIE

Leczenie chirurgiczne

Do najczęściej wykonywanych zabiegów w przypadku raka odbytnicy należą:



amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy sposobem Miles'a (w przypadku guzów

umiejscowionych w dolnej części odbytnicy, gdy nie ma możliwości uzyskania
radykalnego marginesu (1 - 2 cm poniżej guza na nie napiętym jelicie) lub gdy
istnieje obawa o możliwość uszkodzenia zwieraczy odbytu, lub gdy zwieracze odbytu
są nacieczone przez nowotwór



niska przednia resekcja sposobem Dixona (zespolenie ręczne lub staplery) –

w przypadku guzów umiejscowionych w części środkowej i górnej odbytnicy
oraz w części dolnej, gdy możliwe jest wykonanie zabiegu radykalnego (odpowiedni
margines!) przy użyciu staplerów



operacja sposobem Hartmanna - w przypadku guzów

umiejscowionych
w górnej części odbytnicy w sytuacji, gdy istnieje obawa, że
zespolenie
dystalnej części odbytnicy z proksymalnym odcinkiem jelita grubego
może
nie być szczelne (np. kałowe zapalenie otrzewnej w przypadku
perforacji
guza nowotworowego)



wycięcie miejscowe - zabieg wykonywany jedynie w

wyspecjalizowanych
ośrodkach, z dużym doświadczeniem w chirurgii raka odbytnicy,
według
ściśle określonych wskazań: gruczolaki o różnym stopniu dysplazji,
raki
o polipowatym charakterze, średnicy poniżej 3 cm, położone
w pozaotrzewnowej części odbytnicy, na ścianie tylnej lub bocznej,
zły stan
ogólny lub/i podeszły wiek chorych, wykluczający bezpieczne
wykonanie
zabiegu klasycznego, świadoma zgoda chorego na wykonanie
wycięcia
miejscowego raka

RAK ODBYTNICY – LECZENIE

RAK ODBYTNICY – LECZENIE

Leczenie chirurgiczne

Wycięcie mezorectum - w każdym przypadku należy dążyć do jak
najszerszego wycięcia tkanki okołoodbytniczej, zawierającej węzły
chłonne i nacieki nowotworowe. Postępowanie to zmniejsza ryzyko
wznowy miejscowej i zwiększa szanse na wyleczenie.

W przypadku naciekania błony surowiczej przez nowotwór zaleca się
usunięcie sieci większej.

Odbarczająca kolostomia - zalecana w przypadku wykonania niskiego
zespolenia po uprzedniej radioterapii dolnej części odbytnicy w
przypadkach granicznych (zmniejszenie guza po radioterapii umożliwiło
wykonanie zabiegu oszczędzającego zwieracze).

Przetaczanie krwi - uważa się, że jest czynnikiem niekorzystnym
rokowniczo, gdyż w przypadku konieczności podawania krwi w trakcie
zabiegu operacyjnego rośnie ryzyko późniejszego wystąpienia wznowy
miejscowej oraz pogarsza się rokowanie.

RESEKCJA GUZA ESICY

PRZYKŁADY ZABIEGÓW Z WYKORZYSTANIEM STAPLERÓW

Zabieg przedniego odjęcia odbytnicy z zespoleniem koniec do końca

Stapler liniowy typu TA

Stapler liniowy tnący GIA

Stapler okrężny

Niedrożność jelit

RAK ODBYTNICY – LECZENIE SKOJARZONE

Radioterapia przedoperacyjna

Stosuje się różne techniki radioterapii przedoperacyjnej, która ma na celu
zmniejszenie masy guza lub/i uzyskanie sterylizacji miejscowej co ma wpływ
zarówno na zmniejszenie wznów miejscowych (o około 50%) jak i poprawę
przeżyć odległych (o około 10%).
Ze względu na trudności w ocenie przedoperacyjnej faktycznego stanu
zaawansowania, napromienianie neoadjuwantowe jest nadal stosowane jako
badanie kliniczne.

Radioterapia pooperacyjna

Jest standardowym sposobem postępowania w przypadku niekorzystnych rokowniczo
czynników, do których należą:
- naciekanie okołoodbytniczej tkanki tłuszczowej
- przerzuty w okołoodbytniczych węzłach chłonnych, zwłaszcza, gdy obecne jest
naciekanie torebki węzła
- naciekanie nowotworu wzdłuż struktur nerwowych
- obecność zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach chłonnych i krwionośnych
- wysoki stopień złośliwości nowotworu
- perforacja guza samoistna lub jatrogenna w trakcie zabiegu operacyjnego.

Zastosowanie radioterapii pooperacyjnej w stopniu B2, C1, C2 pozwala uzyskać
zmniejszenie wystąpienia wznów miejscowych o około 50%.

RAK ODBYTNICY – LECZENIE SKOJARZONE

Chemioterapia pooperacyjna
Jest standardowym sposobem postępowania w przypadku zaawansowania
B2, C1, C2, a także naciekania okolicznych struktur i narządów (stopień
zaawansowania D).
Polega na podawaniu kombinacji kwasu folinowego (20 mg/m2/dobę)
i 5-Fluorouracylu (325 mg/m2/dobę, w bolusie i.v.) przez 5 kolejnych dni
oraz w dniu 29-33. Cykl powtarza się 4-6 razy.
Korzystne terapeutycznie jest kojarzenie chemioterapii z radioterapią pooperacyjną.
Duże nadzieje wiąże się z zastosowaniem Irinotecanu, na który obserwuje
się więcej odpowiedzi terapeutycznych aniżeli na 5-FU.
Jest on coraz częściej i chętniej stosowany jako leczenie I-go rzutu

RAK ODBYTNICY – LECZENIE PALIATYWNE

Metody leczenia paliatywnego:

- radioterapia

- resekcja paliatywna (zabieg sposobem Hartmanna)

- wycięcie miejscowe

- kałowa przetoka odbarczająca

- laseroterapia

- krioterapia

RAK ODBYTNICY – ROKOWANIE

5-letnie przeżycie w zależności od zaawansowania klinicznego:

I° - 70%
II° - 63%
III° - 46%
IV° - 12%

5-letnie przeżycie w zależności od stopnia zaawansowania według Dukes'a:

B1 - 70%
B2 - 48%
C1 - 38%
C2 - 24%
D1 (T4) - 13%

Najczęstszym nowotworem złośliwym odbytu jest rak płaskonabłonkowy

Rak płaskonabłonkowy odbytu należy do nowotworów rzadko występujących.
Stanowi około 1% - 2% wszystkich nowotworów jelita grubego
(100 - 200 nowych zachorowań w roku). Występuje głównie u ludzi powyżej 60 r.ż

.

Rak płaskonabłonkowy odbytu dzielimy na :



raki kanału odbytniczego



raki brzegu odbytu

NOWOTWORY ODBYTU

Do łagodnych zmian nowotworowych w okolicy odbytu zalicza się
następujące zmiany patologiczne:



brodawczak płaskonabłonkowy



gruczolak potowy brodawkowaty



keratoakanthoma



polipy



zapalny polip kloakogenny (na podłożu zmian zapalnych)



oleogranuloma ziarniniak rozwijający się na podłoży podanych oleistych

substancji obliterujących żylaki)

Czynniki ryzyka i zmiany przednowotworowe raka odbytu:



uwarunkowanie genetyczne

(zmiany w chromosomie 11 i krótkim ramieniu

chromosomu 3)





zmiany płaskie

:

występują najczęściej w strefie przejściowej kanału odbytniczego

(Anal Canal Intraepithelial Neoplasia - ACIN). Podstawową cechą tych zmian jest
dysplazja, której nasilenie uwarunkowuje zaszeregowanie zmiany jako ACIN 1
(dysplazja małego stopnia), ACIN 2 (dysplazja średniego stopnia), ACIN 3 (dysplazja
dużego stopnia, carcinoma in situ)
.

-

Choroba Bowena

(złośliwa transformacja nabłonka płaskiego,

charakteryzująca się występowaniem pól nabłonka wielowarstwowego
płaskiego z cechami atypii obok obszarów leukoplakii z dysplazją).
Wzrostem powolny, ale u 5% przechodzi w postać inwazyjną, zaś u 2%
występują przerzuty odległe.

-

Choroba Pageta

-

Leukoplakia

, występująca często m.in. w przebiegu metaplazji nabłonka

przejściowego pokrywającego guzki krwawnicze III stopnia.



zmiany wyniosłe

:

-

Kłykciny kończyste

(condylomata acuminata) -zakażenia wirusem z rodziny

Human Papilloma Virus (HPV), często jako skutek kontaktów płciowych.

-

Rak brodawczakowaty

(carcinoma verrucosum).

ZMIANY PRZEDNOWOTWOROWE W RAKU ODBYTU

RAKU ODBYTU – objawy kliniczne:



krwawienie (ponad 50% przypadków)



świąd odbytu



wydzielina śluzowa



miejscowa bolesność



bolesne parcia



uczucie ciała obcego



wyczuwalny guz



nietrzymanie gazów i/lub stolca

Bardzo często rak odbytu jest rozpoznawany i leczony
przez długi
czas jako zmiana łagodna (75% - 90% przypadków).



badanie przedmiotowe (rak odbytu może objawiać się jako guz, zmiana płaska,

owrzodzenie, może imitować obraz szczeliny odbytu)



biopsja



USG przezodbytnicze



TK lub/i NMR



badania immunohistochemiczne (antygen SCC - squamous cell carcinoma)

RAKU ODBYTU – diagnostyka:

Rak płaskonabłonkowy kanału odbytu:

- rak wielkokomórkowy rogowaciejący
- rak wielkokomórkowy nierogowaciejący (typ raka przejściowego)
- rak bazaloidalny

RAKU ODBYTU – klasyfikacja histopatologiczna :

Cecha T (wielkość guza)

Tx - nie można ocenić guza pierwotnego
T0 - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis - rak przedinwazyjny (carcinoma in situ)
T1 - guz o średnicy poniżej 2 cm
T2 - guz o średnicy 2 - 5 cm
T3 - guz o średnicy powyżej 5 cm
T4 - guz każdego wymiaru, naciekający okoliczne narządy
(pochwa, cewka moczowa, pęcherz moczowy).
Naciekanie mięśni zwieraczy bez naciekania innych struktur nie zalicza guza do cechy T4

Cecha N (węzły chłonne)

Nx - nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
N0 - nie stwierdza się przerzutów nowotworowych w okolicznych węzłach chłonnych
N1 - obecne przerzuty do węzłów okołoodbytniczych
N2 - obecne przerzuty do węzłów biodrowych wewnętrznych i/lub pachwinowych po stronie guza
N3 - obecne przerzuty w węzłach okołoodbytniczych i pachwinowych i/lub obustronnie
do węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych i/lub pachwinowych

Cecha M (przerzuty odległe)

M0 - nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
M1 - obecne przerzuty odległe

RAKU ODBYTU – klasyfikacja TNM :

Stopień zaawansowania

klinicznego

T

N

M

0°

Tis

N0

M0

I°

T1

N0

M0

II°

T2
T3

N0
N0

M0
M0

III°A

T1
T2
T3
T4

N1
N1
N1
N0

M0
M0
M0
M0

III°B

T4

Każdy T
Każdy T

N1
N2
N3

M0
M0
M0

IV°

Każdy T

Każdy N

M1

RAKU ODBYTU – stopnie zaawansowania klinicznego :

W przypadku raka płaskonabłonkowego kanału odbytniczego leczeniem z wyboru
jest terapia skojarzona (radioterapia i chemioterapia).

W przypadku niepowodzenia leczenia skojarzonego lub wznowy miejscowej
po uprzednim leczeniu skojarzonym zaleca się wykonanie amputacji
brzuszno-kroczowej (Miles'a) lub wycięcia przezkrzyżowego (Kraske).

W przypadku raka brzegu odbytu często wystarcza miejscowe, szerokie wycięcie.
Gdy nie ma możliwości wykonania wycięcia radykalnego należy rozważyć leczenie
skojarzone (radio-chemioterapia) lub napromienianie śródtkankowe (brachyterapia).

Nie stosuje się elektywnego wycięcia węzłów chłonnych pachwinowo-biodrowych.

RAKU ODBYTU – LECZENIE :

Leczenie skojarzone

Chemioterapia

5 - Fluorouracyl 1000 mg/m2 (nie przekraczać dawki 1800 mg/dzień!) we wlewie
ciągłym w dniu 2 - 5 i 29 - 32 Mitomycyna C 10 mg/m2 (nie przekraczać dawki
18 mg/dzień!) i.v. w 3-cim dniu radioterapii Zazwyczaj podaje się dwa cykle leczenia
chemicznego

Radioterapia

45 Gy - 50 Gy we frakcjach po 2 Gy/dzień

Rak brzegu odbytu

Jeśli guz mniejszy niż 2 cm średnicy i wycięcie z marginesem przynajmniej 1 cm
marginesu zdrowych tkanek to wyleczalność sięga 95%.
W przypadkach bardziej zaawansowanych wyleczalność wynosi do 65%.

Obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, występująca
u około 20% chorych, powoduje spadek przeżyć 5-letnich do 30%.

Rak kanału odbytniczego

5-letnie przeżycie po leczeniu skojarzonym wynosi 65% - 90% w zależności
od zaawansowania. U około 15% dochodzi do wznowy miejscowej.
Wielkość guza jest najważniejszą cechą rokowniczą.
Obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych znacząco zmniejsza
odsetek przeżyć 5-letnich.

RAKU ODBYTU – ROKOWANIE :