1

Encefalopatia wątrobowa

Maciej Jabłkowski

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Łódź 2007

2

Maciej Jabłkowski

Encefalopatia wątrobowa

(EW)

• Potencjalnie odwracalny zespół

neuropsychiatryczny
spowodowany ostrym
uszkodzeniem uprzednio zdrowych
hepatocytów lub przewlekłymi
chorobami wątroby
przebiegającymi
z towarzyszącym nadciśnieniem
w krążeniu wrotnym lub bez niego

.

3

Maciej Jabłkowski

Klasyfikacja EW

Typ Definicja

A Związana z ONW
B EW związana z krążeniem

wrotnym obocznym bez
miąższowej choroby wątroby

C

EW u pacjentów z przewlekłą

chorobą wątroby/marskością

J.O’Grady, 2000

4

Maciej Jabłkowski

Podział EW

Ostra choroba wątroby EW

- Ostra

 Przewlekła choroba wątroby EW

- Minimalna
- Jawna:

- sporadyczna
- przetrwała

P.Ferenci, et al., 2002

5

Maciej Jabłkowski

Kliniczne stopnie EW

Stopień I – Zaburzenia w zachowaniu, podniecenie, lęk, depresja,

spowolnienie w wykonywaniu zadań umysłowych,

odwrócenie rytmu dobowego snu

i czuwania.

Stopień II – Senność, zaburzenia orientacji: czas, miejsce,

przestrzeń, zmiana zachowania, b. duże upośledzenie w

wykonywaniu zadań umysłowych zaburzenia w kontroli

zwieraczy.

Stopień III –

Sen z możliwością wybudzenia, zmiana

osobowości, podniecenie, możliwa agresja. Brak zdolności

wykonywania jakichkolwiek zadań umysłowych.

Stopień IV – Śpiączka z (IVa) lub bez (IVb) odpowiedzi na ból.

S.Sherlock & J.Dooley, 2002

6

Maciej Jabłkowski

© Elsevier Ltd. Haslett et al: Davidson’s Principles and Practice of Medicine 19E www.studentconsult.com

Wirusowe zakażenia 10-15%
Hepatitis A, B, D
Nie A-E wirusowe hepatitis

Leki (70-80%)
Paracetamol
Halotan
L. Przeciwgruźlicze

Trucizny (< 5%)

Czterochlorek węgła

muchomor sromotnikowy

Różne (< 5%)
Ch.Wilsona
O.S.W. w ciąży
W. kardiogenny
Z. Budd,Chiari
Leptospiroza

?

?

ONW

7

Maciej Jabłkowski

8

Maciej Jabłkowski

9

Maciej Jabłkowski

10

Maciej Jabłkowski

11

Maciej Jabłkowski

Hipotezy patogenezy EW

 Amoniak
 Neurotoksyny
 Fałszywe neuroprzenośniki/zachwiana

równowaga kwasowo zasadowa surowicy
krwi

 Kwas -aminomasłowy (GABA)
 Tryptofan/serotonina
 Benzodiazepiny
 Mangan

12

Maciej Jabłkowski

Czynniki wywołujące
EW



Mocznica

Samoistna, spowodowana leczeniem

moczopędnym

 Krwawienie z przewodu pokarmowego

 Zaparcia

 Nadmierna podaż białka w diecie

 Leki: antydepresyjne, uspokajające, nasenne
 Paracenteza (objętość >3-5 litrów)

 Hypokaliemia

 Urazy (włączając chirurgiczne)

 Zespolenia wrotne (chirurgiczne, samoistne)

13

Maciej Jabłkowski

Leczenie EW Typ A

Oddział Intensywnej Terapii

- zapewnienie podstawowych czynności

życiowych

- określenie i eliminowanie czynników

przyczynowych ONW

- zwalczanie obrzęku mózgu - 20% Mannitol
- dieta bezbiałkowa
- świeżo mrożone osocze
- wlewy z glukozy≥20%
- witaminy, pierwiastki śladowe,

 Transplantacja wątroby

14

Maciej Jabłkowski

Leczenie EW w przewlekłej

niewydolności wątroby cd

 Zapewnienie podstawowych

czynności życiowych

 zapewnienie odpowiedniego bilansu energetycznego

oraz wodno elektrolitowego,

 ograniczenie białka w diecie do 20-30g dziennie.

Następnie zwiększanie do 1g na 1kg masy ciała.

 Usuwanie czynników wyzwalających

encefalopatię:

 odstawienie leków uspokajających.

 opanowanie krwotoku z przewodu pokarmowego i/lub

profilaktykę krwawienia.

 zwalczanie ognisk zakażeń i zapalnych np.:samoistne

zapalenie otrzewnej.

 zwalczanie zaparć.

15

Maciej Jabłkowski

Leczenie EW w przewlekłej

niewydolności wątroby

Redukcja syntezy neurotoksycznych

substancji pochodzenia azotowego:

-

opróżnianie jelita grubego z substancji białkowych

- redukcja flory bakteryjnej: laktuloza, lactilol,

neomycyna, metronidazol, fluorochinolony.

- leki obniżające stężenie amoniaku w surowicy krwi

np.: HepaMerz

16

Maciej Jabłkowski

ShawcrossD, Jalan R. Lancet.

2005;365:431-433.

17

Maciej Jabłkowski

 Lactulose

has no significant effect on mortality in patients

with hepatic

encephalophathy

compared with placebo

–

Limitations of studies noting positive

lactuloseeffects

» Low-

quality trials

»

Lacked validated psychometric tests

»

Observed in patients with minimal encephalopathy



Protein restriction offers no apparent benefit

–

Increased protein breakdown in protein

-

restricted group

»

May create protein levels insufficient for maintaining positive

nitrogen balance needed in cirrhosis

ShawcrossD, Jalan R. Lancet.2005;365:431-433.

Efficacy of Lactulose

and Protein Restriction

18

Maciej Jabłkowski

ShawcrossD, Jalan R. Lancet.2005;365:431-433.

Key Conclusions

 Low-

protein and

lactulose

diets should not be used as

standard care for hepatic encephalopathy

–

May be useful for some patients

–

Revisions in treatment guidelines necessary



New trials of novel therapies needed

– Focus on

interorgan

ammonia metabolism

–

Focus on treating precipitating factors other than ammonia

–

Placebo controls should be used in future trials

»Multicenter

design likely necessary for sufficient enrollment to

observe effects