1

Encefalopatia wątrobowa

Maciej Jabłkowski

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 

Łódź 2007

2

Maciej Jabłkowski

Encefalopatia wątrobowa 

(EW)

• Potencjalnie odwracalny zespół 

neuropsychiatryczny 
spowodowany ostrym 
uszkodzeniem uprzednio zdrowych 
hepatocytów lub przewlekłymi 
chorobami wątroby 
przebiegającymi 
z towarzyszącym nadciśnieniem 
w krążeniu wrotnym lub bez niego

.

3

Maciej Jabłkowski

Klasyfikacja EW

Typ        Definicja

A               Związana z ONW
B               EW związana z krążeniem 

wrotnym     obocznym  bez 
miąższowej choroby wątroby

C

 

              EW u pacjentów z przewlekłą 

chorobą wątroby/marskością

J.O’Grady, 2000

4

Maciej Jabłkowski

Podział EW

Ostra choroba wątroby EW

- Ostra 

 Przewlekła choroba wątroby EW

- Minimalna
- Jawna:

- sporadyczna
- przetrwała 

P.Ferenci, et al., 2002

5

Maciej Jabłkowski

Kliniczne stopnie EW

Stopień I –  Zaburzenia w zachowaniu, podniecenie, lęk, depresja, 

spowolnienie w wykonywaniu zadań umysłowych, 

odwrócenie rytmu dobowego snu 

i czuwania.

Stopień II – Senność, zaburzenia orientacji: czas, miejsce, 

przestrzeń, zmiana zachowania, b. duże upośledzenie w 

wykonywaniu zadań umysłowych zaburzenia w kontroli 

zwieraczy.

Stopień III –

Sen z możliwością  wybudzenia, zmiana 

osobowości, podniecenie, możliwa agresja. Brak zdolności 

wykonywania jakichkolwiek zadań umysłowych. 

Stopień IV – Śpiączka z (IVa) lub bez (IVb) odpowiedzi na ból.

S.Sherlock & J.Dooley, 2002

6

Maciej Jabłkowski

© Elsevier Ltd. Haslett et al: Davidson’s Principles and Practice of Medicine 19E  www.studentconsult.com

Wirusowe zakażenia 10-15%
Hepatitis A, B, D
Nie A-E wirusowe hepatitis

Leki (70-80%)
Paracetamol
Halotan
L. Przeciwgruźlicze

Trucizny (< 5%)

Czterochlorek węgła

muchomor sromotnikowy

Różne (< 5%)
Ch.Wilsona
O.S.W. w ciąży
W. kardiogenny
Z. Budd,Chiari
Leptospiroza

?

?

ONW

 

7

Maciej Jabłkowski

8

Maciej Jabłkowski

9

Maciej Jabłkowski

10

Maciej Jabłkowski

11

Maciej Jabłkowski

Hipotezy patogenezy EW

 Amoniak
 Neurotoksyny
 Fałszywe neuroprzenośniki/zachwiana   

równowaga kwasowo zasadowa surowicy 
krwi

 Kwas -aminomasłowy (GABA)
 Tryptofan/serotonina
 Benzodiazepiny
 Mangan

12

Maciej Jabłkowski

   Czynniki wywołujące 
EW

  

Mocznica

     Samoistna, spowodowana leczeniem 

moczopędnym

  Krwawienie z przewodu pokarmowego

 Zaparcia

 Nadmierna podaż białka w diecie 

 Leki: antydepresyjne, uspokajające, nasenne
  Paracenteza (objętość >3-5 litrów)

  Hypokaliemia

  Urazy (włączając chirurgiczne)

  Zespolenia wrotne (chirurgiczne, samoistne)

13

Maciej Jabłkowski

Leczenie EW Typ A

Oddział Intensywnej Terapii

- zapewnienie podstawowych czynności 

życiowych

- określenie i eliminowanie czynników 

przyczynowych ONW

- zwalczanie obrzęku mózgu - 20%   Mannitol
- dieta bezbiałkowa
- świeżo mrożone osocze 
- wlewy z glukozy≥20%
- witaminy, pierwiastki śladowe, 

 Transplantacja wątroby

14

Maciej Jabłkowski

Leczenie EW w przewlekłej 

niewydolności wątroby cd

 Zapewnienie podstawowych 

czynności  życiowych

 zapewnienie odpowiedniego bilansu energetycznego  

oraz wodno elektrolitowego,

 ograniczenie białka w diecie do 20-30g dziennie. 

Następnie zwiększanie do 1g na 1kg masy ciała.

 Usuwanie czynników wyzwalających 

encefalopatię:

 odstawienie leków uspokajających.

 opanowanie krwotoku z przewodu pokarmowego i/lub 

profilaktykę krwawienia.

 zwalczanie ognisk zakażeń i zapalnych np.:samoistne 

zapalenie otrzewnej.

 zwalczanie zaparć.

15

Maciej Jabłkowski

Leczenie EW w przewlekłej 

niewydolności wątroby

Redukcja syntezy neurotoksycznych 

substancji pochodzenia azotowego:

- 

opróżnianie jelita grubego z substancji  białkowych

- redukcja flory bakteryjnej: laktuloza, lactilol, 

neomycyna, metronidazol, fluorochinolony.

- leki obniżające stężenie amoniaku w surowicy krwi 

np.: HepaMerz

16

Maciej Jabłkowski

ShawcrossD, Jalan R. Lancet.

2005;365:431-433.

17

Maciej Jabłkowski

 Lactulose

has no significant effect on mortality in patients 

with hepatic 

encephalophathy

compared with placebo

–

Limitations of studies noting positive 

lactuloseeffects

» Low-

quality trials

»

Lacked validated psychometric tests

»

Observed in patients with minimal encephalopathy



Protein restriction offers no apparent benefit

–

Increased protein breakdown in protein

-

restricted group

»

May create protein levels insufficient for maintaining positive 

nitrogen balance needed in cirrhosis

ShawcrossD, Jalan R. Lancet.2005;365:431-433.

Efficacy of Lactulose 

and Protein Restriction

18

Maciej Jabłkowski

ShawcrossD, Jalan R. Lancet.2005;365:431-433.

Key Conclusions

 Low-

protein and 

lactulose

diets should not be used as 

standard care for hepatic encephalopathy

–

May be useful for some patients

–

Revisions in treatment guidelines necessary



New trials of novel therapies needed

– Focus on 

interorgan

ammonia metabolism

–

Focus on treating precipitating factors other than ammonia

–

Placebo controls should be used in future trials

»Multicenter

design likely necessary for sufficient enrollment to 

observe effects