Leczenie niepłodności
Leczenie niepłodności
Leczenie niepłodności
• Powinno być prowadzone po
przeprowadzeniu podstawowych
badań diagnostycznych
• Niepłodność może być
trudna/niemożliwa do wyleczenia
• Mniej niż 50% par będzie miało
dziecko
Podstawowe badania diagnostyczne
w niepłodności
• Badanie ginekologiczne
• Badanie ultrasonograficzne
• Badania hormonalne
• Badanie drożności jajowodów
• Badanie nasienia
• Badanie wrogości śluzu?
Leczenie niepłodności
Czynniki rokownicze
niekorzystne
• Niepłodność trwa ponad 3 lata
• Wiek kobiety > 35 lat
• Obecny czynnik męski
• Endometrioza
• Uszkodzenie jajowodów
Leczenie niepłodności
• Leczenie stanów zapalnych
• Leczenie istniejących schorzeń
• Leczenie chirurgiczne
• Leczenie immunologiczne
• Stymulacja owulacji
Leczenie niepłodności
• Przeciwzapalne
(przydatków, szyjki
macicy)
Antybiotyki: Tetracyklina, Doxycyklina,
Erytromycyna, Cefalosporyny
• Terapia borowinowa
Przewlekłe stany zapalne przydatków,
uzupełnienie leczenia chirurgicznego
• Hydrotubacje
Antybiotyk, hydrokortizon, chymotrypsyna
Leczenie „czynnika szyjkowego”
• Likwidacja stanów zapalnych
• Leczenie hormonalne (estrogeny
przez 8-9 dni przed owulacją)
Leczenie chirurgiczne
niepłodności
• Chirurgiczna indukcja jajeczkowania
• Usuwanie zrostów
• Operacje udrażniania jajowodów -
techniki mikrochirurgiczne
• Wycięcie mięśniaków
podśluzówkowych, polipów
endometrium, zrostów
wewnątrzmacicznych
• Operacje wycięcia wodniaka jajowodu
Chirurgiczna indukcja
jajeczkowania
• Laparoskopowa kauteryzacja
jajników
• Laparoskopowa resekcja klinowa
jajników
• Małe ryzyko ciąży mnogiej
• Ryzyko powstawania zrostów
Usuwanie zrostów
okołoprzydatkowych
• Zrosty często współistnieją z
niedrożnością jajowodów
• Operacja uwolnienia zrostów
połączona jest zwykle z
operacjami rekonstrukcji
jajowodów
Operacje plastyczne jajowodów
• Zasady techniki mikrochirurgicznej:
bardzo delikatne obchodzenie się z
tkankami podczas operacji,
dokładna hemostaza, ciągłe
nawilżanie pola operacyjnego,
odpowiednie oprzyrządowanie,
atraumatyczne szwy, siatki
zapobiegające powstawaniu zrostów
Zabiegi chirurgiczne u kobiet z
niepłodnością
Inne zabiegi operacyjne wspomagające
leczenie niepłodności:
• wycięcie jajowodu(ów), wyłuszczanie
torbieli jajników, likwidacja ognisk
endometriozy, wyłuszczanie mięśniaków
macicy, operacje korygujące wady
rozwojowe macicy
• operacje gruczołów wewnętrznego
wydzielania
Stymulacja owulacji
• Brak lub rzadkie owulacje
• Gonadotropowozależne
zaburzenia
rozwoju pęcherzyków
• Stosowanie technik
wspomaganego
rozrodu
Endokrynologiczne przyczyny
zaburzeń jajeczkowania
• Hiperprolaktynemia
• Hipogonadyzm hipogonadotropowy
• Hipogonadyzm hipergonadotropowy
• Normogonadotropowy brak owulacji
Ocena endokrynologiczna i USG
przed stymulacją owulacji
• Stężenie FSH, LH, estradiolu w 3
dniu cyklu
• Stężenie prolaktyny, TSH
• Wskazane badanie P w środku II
fazy cyklu
•
USG: struktura jajnik, rozpoznanie
guzów jajników, nieprawidłowości
macicy
Stymulacja owulacji powinna być
monitorowana
Monitorowanie
ultrasonograficzne
Testy owulacyjne
Badanie estradiolu
Badanie progesteronu w II
fazie
Cytrynian klomifenu
(Clomid, Clostilbegyt)
• Podawany: od 2-5 do 6-9 dnia
cyklu
w dawce 50-150 mg/dobę
• indukuje owulację u 60-80% kobiet
• odsetek ciąż : 20-30%
Cytrynian klomifenu
• Podwyższone stężenia LH:
• - przedwczesna luteinizacja
• - obniża potencjał rozwojowy zarodka
• - sprzyja aneuploidii
• Działanie antyestrogenowe:
• -niekorzystny wpływ na endometrium,
śluz szyjkowy, przepływ maciczny
Gonadotropiny
• Gonadotropiny rekombinowane
Gonal F, Puregon
• Gonadotropiny menopauzalne
Menogon, Menopur
• Gonadotropina kosmówkowa
Pregnyl, Choragon, Biogonadyl
Owulacja u 72-95% kobiet
Analogi GnRH
Agoniści receptora GnRH:
leuprolid, triptorelina, buserelina,
diferelina
• Efekt flare-up
• Desensybilizacja przysadki
Stymulacja owulacji
analogami
GnRH
• Podawane pulsacyjnie 1 impuls na
60-90 min w fazie folikularnej
• wysoki odsetek ciąż
• małe ryzyko ciąży mnogiej
• wysokie koszty
• brak akceptacji przez pacjentki
stałego noszenia pompy
Antagoniści GnRH
Cetrorelix, Ganirelix
• Wiążą się z receptorem GnRH i
hamują jego funkcje
Agoniści dopaminy
bromokryptyna, kabergolina,
quinagolid
Bromergon, Ergolaktyna, Parlodel,
Dostinex, Norprolac
• U kobiet z hiperprolaktynemią
• Odsetek ciąż 40-50%
Metformina
• zmniejsza insulinooporność
- zmniejsza stężenia insuliny na
czczo i po posiłku
• - zwiększa stężenia IGFBP-1, SHBG
Odsetek ciąż 10-15%
po 6 miesiącach leczenia
Niewydolność fazy lutealnej
cyklu
(5-10% niepłodności)
Rozpoznanie
• Skrócenie fazy lutealnej
cyklu <12 dni
• Stężenie P <10 ng/ml (2-3
oznaczenia)
• Biopsja endometrium
• Powtarzalne poronienia
Niewydolność
fazy lutealnej
cyklu
Przyczyny
• Nadmiar androgenów
• Nieprawidłowa sekrecja FSH w I fazie
cyklu
• Przedwczesna luteoliza
• Nieprawidłowe wydzielanie prolaktyny
(hiperprolaktynemia lub PRL < 2
ng/ml)
• Stosowanie cytrynianu klomifenu
Niewydolność fazy
lutealnej cyklu
Doustnie
: Duphaston
Podpoliczkowo
: Progesteron,
Luteina
Dopochwowo
: Luteina,
Utrogestan
Domięśniowo
: Progesteron,
Kaprogest, Pregnyl (3 dni po
piku LH)
Inseminacje
• Nasieniem męża AIH
• Nasieniem dawcy AID
• Domaciczne
• Okołoszyjkowe
Techniki wspomaganego
rozrodu
• IVF
- in vitro fertilization - zapłodnienie
pozaustrojowe
• ICSI
- Intracytoplasmic sperm injection -
docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika
• GIFT
- Gamete Intrafallopian Tube -
dojajowodowe podanie gamet
• ZIFT
- Zygote Intrafallopian Transfer -
dojajowodowe podanie zygoty
• TET
- Tubal Embryo Transfer - dojajowodowe
podanie zarodka
Procedury stosowane w
technikach wspomaganego
rozrodu
• Mrożenie zarodków, plemników
• Diagnostyka przedimplantacyjna
• Dawstwo oocytów
• MESA - Micro-Epididymal Sperm Aspiration -
aspiracja plemników z najądrzy
• TESA - Testicular Sperm Aspiration - aspiracja
plemników z jądra
• TESE - Testicular Sperm Exstraction -
uzyskiwanie plemników z biopsji jądra
Zespół hiperstymulacji
jajników
•Zespół o nieznanej etiologii
•Stwierdzono zwiększoną
przepuszczalność naczyń,
angiogenezę i steroidogenezę
•Czynniki patogenetyczne:
zwiększona aktywność układu
renina-angiotensyna, cytokiny
(Interleukina 1, 2, 6, 8, TNF,
VEGF)
Częstość występowania
zespołu hiperstymulacji
Postać łagodna 8,4 -
23,0%
Postać umiarkowana 0,45
- 7,0%
Postać ciężka 0,56
- 5,5%
Zespół hiperstymulacji
• Postać łagodna
1 stopień
wielkość jajników 5 – 12 cm
napięcie powłok brzusznych
2 stopień
jak w stopniu 1 + nudności,
wymioty, biegunka
• Postać umiarkowana
3 stopień
jak w stopniu 2 + stwierdzenie w
USG
obecności płynu w jamie otrzewnowej
Zespół hiperstymulacji
• Postać ciężka
4 stopień
wielkość jajników powyżej 12 cm
objawy kliniczne jak w stopniu 3 +
w badaniu klinicznym stwierdzany
płyn w jamach ciała
zaburzenia oddychania
• 5 stopień
jak w stopniu 4 + hemokoncentracja,
zaburzenia krzepnięcia, zaburzenia
funkcji nerek, zaburzenia elektrolitowe
Zespołu hiperstymulacji
jajników
Zagrażający życiu
• HT >55%, leukocytoza >25 000
• anuria, niewydolność nerek
• kreatynina >1,5 mg%
• powikłania zakrzepowo-zatorowe
• zaburzenia oddychania i krążenia
Czynniki ryzyka zespołu
hiperstymulacji jajników
• młody wiek
• szczupła budowa ciała
• policystyczne jajniki
• wysokie stężenie E
2
(>4000 pg/ml), duża
liczba małych i średnich pęcherzyków w
dniu podania hCG
• stymulacja II fazy cyklu preparatami hCG
• ciąża
Zapobieganie zespołowi
hiperstymulacji jajników
• wcześniejsze monitorowanie kobiet
zagrożonych wystąpieniem zespołu w celu
ewentualnej korekcji dawek gonadotropin
• „coasting”
• dokładna aspiracja wszystkich
pęcherzyków w trakcie pobierania oocytów
• zamrożenie zarodków
• substytucja II fazy cyklu preparatami
progesteronu
Zapobieganie zespołowi
hiperstymulacji jajników
• Mniejsze dawki gonadotropin
• Stosowanie rFSH
• Protokół z antagonistą GnRH
• Podanie agonisty GnRH w celu
uzyskania owulacyjnego szczytu
wydzielania endogennego LH/FSH
• Zmniejszenie dawki hCG
Postępowanie w zespole
hiperstymulacji jajników
•
Monitorowanie stanu ogólnego, oddychania i
funkcji nerek
•
Wykonanie badań: morfologia, proteinogram,
koagulogram, elektrolity, badania wydolności
nerek i wątroby, USG, rtg klatki piersiowej
•
Albuminy, blokery receptora H-1 (Zyrtec),
inhibitory konwertazy angiotensyny I,
heparyna
•
Punkcja wodobrzusza - przy masywnie
narastających objawach wodobrzusza
Powikłania po zapłodnieniu
pozaustrojowym
• Poronienie samoistne
• Ciąża ektopowa
• Ciąża mnoga
• Poród przedwczesny
Poronienie samoistne
• Po IVF 10-30%
• Po ICSI 15-25%
• Po naturalnej koncepcji 10-15%
Ciąża ektopowa
• Po IVF do 7,7%
• Po ICSI 0-1,4%
Ciąże mnogie
• Ciąże pojedyncze 70,4%
• Ciąże bliźniacze 25,8%
• Ciąże trojacze 3,6%
• Ciąże czworacze 0,2%
Poród przedwczesny
15-25% ciąż