Leczenie niepłodności

Leczenie niepłodności

• Powinno być prowadzone po

przeprowadzeniu podstawowych
badań diagnostycznych

• Niepłodność może być

trudna/niemożliwa do wyleczenia

• Mniej niż 50% par będzie miało

dziecko

Podstawowe badania diagnostyczne

w niepłodności

• Badanie ginekologiczne
• Badanie ultrasonograficzne
• Badania hormonalne
• Badanie drożności jajowodów
• Badanie nasienia
• Badanie wrogości śluzu?

Leczenie niepłodności

Czynniki rokownicze

niekorzystne

• Niepłodność trwa ponad 3 lata
• Wiek kobiety > 35 lat
• Obecny czynnik męski
• Endometrioza
• Uszkodzenie jajowodów

Leczenie niepłodności

• Leczenie stanów zapalnych
• Leczenie istniejących schorzeń

• Leczenie chirurgiczne

• Leczenie immunologiczne
• Stymulacja owulacji

Leczenie niepłodności

• Przeciwzapalne

(przydatków, szyjki

macicy)

Antybiotyki: Tetracyklina, Doxycyklina,

Erytromycyna, Cefalosporyny

• Terapia borowinowa

Przewlekłe stany zapalne przydatków,

uzupełnienie leczenia chirurgicznego

• Hydrotubacje

Antybiotyk, hydrokortizon, chymotrypsyna

Leczenie „czynnika szyjkowego”

• Likwidacja stanów zapalnych
• Leczenie hormonalne (estrogeny

przez 8-9 dni przed owulacją)

Leczenie chirurgiczne

niepłodności

• Chirurgiczna indukcja jajeczkowania
• Usuwanie zrostów
• Operacje udrażniania jajowodów -

techniki mikrochirurgiczne

• Wycięcie mięśniaków

podśluzówkowych, polipów

endometrium, zrostów

wewnątrzmacicznych

• Operacje wycięcia wodniaka jajowodu

Chirurgiczna indukcja

jajeczkowania

• Laparoskopowa kauteryzacja

jajników

• Laparoskopowa resekcja klinowa

jajników

• Małe ryzyko ciąży mnogiej
• Ryzyko powstawania zrostów

Usuwanie zrostów

okołoprzydatkowych

• Zrosty często współistnieją z

niedrożnością jajowodów

• Operacja uwolnienia zrostów

połączona jest zwykle z
operacjami rekonstrukcji
jajowodów

Operacje plastyczne jajowodów

• Zasady techniki mikrochirurgicznej:

bardzo delikatne obchodzenie się z
tkankami podczas operacji,
dokładna hemostaza, ciągłe
nawilżanie pola operacyjnego,
odpowiednie oprzyrządowanie,
atraumatyczne szwy, siatki
zapobiegające powstawaniu zrostów

Zabiegi chirurgiczne u kobiet z

niepłodnością

Inne zabiegi operacyjne wspomagające

leczenie niepłodności:

• wycięcie jajowodu(ów), wyłuszczanie

torbieli jajników, likwidacja ognisk
endometriozy, wyłuszczanie mięśniaków
macicy, operacje korygujące wady
rozwojowe macicy

• operacje gruczołów wewnętrznego

wydzielania

Stymulacja owulacji

• Brak lub rzadkie owulacje
• Gonadotropowozależne

zaburzenia

rozwoju pęcherzyków
• Stosowanie technik

wspomaganego

rozrodu

Endokrynologiczne przyczyny

zaburzeń jajeczkowania

• Hiperprolaktynemia
• Hipogonadyzm hipogonadotropowy
• Hipogonadyzm hipergonadotropowy
• Normogonadotropowy brak owulacji

Ocena endokrynologiczna i USG

przed stymulacją owulacji

• Stężenie FSH, LH, estradiolu w 3

dniu cyklu

• Stężenie prolaktyny, TSH
• Wskazane badanie P w środku II

fazy cyklu

•

USG: struktura jajnik, rozpoznanie

guzów jajników, nieprawidłowości
macicy

Stymulacja owulacji powinna być

monitorowana

Monitorowanie

ultrasonograficzne

Testy owulacyjne

Badanie estradiolu

Badanie progesteronu w II

fazie

Cytrynian klomifenu

(Clomid, Clostilbegyt)

• Podawany: od 2-5 do 6-9 dnia

cyklu

w dawce 50-150 mg/dobę

• indukuje owulację u 60-80% kobiet
• odsetek ciąż : 20-30%

Cytrynian klomifenu

• Podwyższone stężenia LH:
• - przedwczesna luteinizacja
• - obniża potencjał rozwojowy zarodka
• - sprzyja aneuploidii

• Działanie antyestrogenowe:
• -niekorzystny wpływ na endometrium,
śluz szyjkowy, przepływ maciczny

Gonadotropiny

• Gonadotropiny rekombinowane

Gonal F, Puregon

• Gonadotropiny menopauzalne

Menogon, Menopur

• Gonadotropina kosmówkowa

Pregnyl, Choragon, Biogonadyl

Owulacja u 72-95% kobiet

Analogi GnRH

Agoniści receptora GnRH:

leuprolid, triptorelina, buserelina,

diferelina

• Efekt flare-up
• Desensybilizacja przysadki

Stymulacja owulacji

analogami

GnRH

• Podawane pulsacyjnie 1 impuls na

60-90 min w fazie folikularnej

• wysoki odsetek ciąż

• małe ryzyko ciąży mnogiej

• wysokie koszty
• brak akceptacji przez pacjentki

stałego noszenia pompy

Antagoniści GnRH

Cetrorelix, Ganirelix

• Wiążą się z receptorem GnRH i

hamują jego funkcje

Agoniści dopaminy

bromokryptyna, kabergolina,

quinagolid

Bromergon, Ergolaktyna, Parlodel,

Dostinex, Norprolac

• U kobiet z hiperprolaktynemią

• Odsetek ciąż 40-50%

Metformina

• zmniejsza insulinooporność

- zmniejsza stężenia insuliny na
czczo i po posiłku

• - zwiększa stężenia IGFBP-1, SHBG

Odsetek ciąż 10-15%
po 6 miesiącach leczenia

Niewydolność fazy lutealnej

cyklu

(5-10% niepłodności)

Rozpoznanie

• Skrócenie fazy lutealnej
cyklu <12 dni
• Stężenie P <10 ng/ml (2-3
oznaczenia)
• Biopsja endometrium
• Powtarzalne poronienia

Niewydolność

fazy lutealnej

cyklu

Przyczyny

• Nadmiar androgenów
• Nieprawidłowa sekrecja FSH w I fazie

cyklu

• Przedwczesna luteoliza
• Nieprawidłowe wydzielanie prolaktyny

(hiperprolaktynemia lub PRL < 2

ng/ml)

• Stosowanie cytrynianu klomifenu

Niewydolność fazy

lutealnej cyklu

Doustnie

: Duphaston

Podpoliczkowo

: Progesteron,

Luteina

Dopochwowo

: Luteina,

Utrogestan

Domięśniowo

: Progesteron,

Kaprogest, Pregnyl (3 dni po
piku LH)

Inseminacje

• Nasieniem męża AIH
• Nasieniem dawcy AID

• Domaciczne
• Okołoszyjkowe

Techniki wspomaganego

rozrodu

• IVF

- in vitro fertilization - zapłodnienie

pozaustrojowe

• ICSI

- Intracytoplasmic sperm injection -

docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika

• GIFT

- Gamete Intrafallopian Tube -

dojajowodowe podanie gamet

• ZIFT

- Zygote Intrafallopian Transfer -

dojajowodowe podanie zygoty

• TET

- Tubal Embryo Transfer - dojajowodowe

podanie zarodka

Procedury stosowane w

technikach wspomaganego

rozrodu

• Mrożenie zarodków, plemników
• Diagnostyka przedimplantacyjna
• Dawstwo oocytów
• MESA - Micro-Epididymal Sperm Aspiration -

aspiracja plemników z najądrzy

• TESA - Testicular Sperm Aspiration - aspiracja

plemników z jądra

• TESE - Testicular Sperm Exstraction -

uzyskiwanie plemników z biopsji jądra

Zespół hiperstymulacji

jajników

•Zespół o nieznanej etiologii

•Stwierdzono zwiększoną
przepuszczalność naczyń,
angiogenezę i steroidogenezę

•Czynniki patogenetyczne:
zwiększona aktywność układu
renina-angiotensyna, cytokiny
(Interleukina 1, 2, 6, 8, TNF,

VEGF)

Częstość występowania

zespołu hiperstymulacji

Postać łagodna 8,4 -
23,0%

Postać umiarkowana 0,45
- 7,0%

Postać ciężka 0,56
- 5,5%

Zespół hiperstymulacji

• Postać łagodna
1 stopień

wielkość jajników 5 – 12 cm

napięcie powłok brzusznych

2 stopień

jak w stopniu 1 + nudności,

wymioty, biegunka

• Postać umiarkowana
3 stopień

jak w stopniu 2 + stwierdzenie w

USG

obecności płynu w jamie otrzewnowej

Zespół hiperstymulacji

• Postać ciężka
4 stopień

wielkość jajników powyżej 12 cm

objawy kliniczne jak w stopniu 3 +
w badaniu klinicznym stwierdzany
płyn w jamach ciała
zaburzenia oddychania

• 5 stopień

jak w stopniu 4 + hemokoncentracja,

zaburzenia krzepnięcia, zaburzenia
funkcji nerek, zaburzenia elektrolitowe

Zespołu hiperstymulacji

jajników

Zagrażający życiu

• HT >55%, leukocytoza >25 000
• anuria, niewydolność nerek
• kreatynina >1,5 mg%
• powikłania zakrzepowo-zatorowe
• zaburzenia oddychania i krążenia

Czynniki ryzyka zespołu

hiperstymulacji jajników

• młody wiek
• szczupła budowa ciała
• policystyczne jajniki
• wysokie stężenie E

2

(>4000 pg/ml), duża

liczba małych i średnich pęcherzyków w
dniu podania hCG

• stymulacja II fazy cyklu preparatami hCG
• ciąża

Zapobieganie zespołowi

hiperstymulacji jajników

• wcześniejsze monitorowanie kobiet

zagrożonych wystąpieniem zespołu w celu
ewentualnej korekcji dawek gonadotropin

• „coasting”
• dokładna aspiracja wszystkich

pęcherzyków w trakcie pobierania oocytów

• zamrożenie zarodków
• substytucja II fazy cyklu preparatami

progesteronu

Zapobieganie zespołowi

hiperstymulacji jajników

• Mniejsze dawki gonadotropin
• Stosowanie rFSH
• Protokół z antagonistą GnRH
• Podanie agonisty GnRH w celu

uzyskania owulacyjnego szczytu
wydzielania endogennego LH/FSH

• Zmniejszenie dawki hCG

Postępowanie w zespole

hiperstymulacji jajników

•

Monitorowanie stanu ogólnego, oddychania i

funkcji nerek

•

Wykonanie badań: morfologia, proteinogram,

koagulogram, elektrolity, badania wydolności

nerek i wątroby, USG, rtg klatki piersiowej

•

Albuminy, blokery receptora H-1 (Zyrtec),

inhibitory konwertazy angiotensyny I,

heparyna

•

Punkcja wodobrzusza - przy masywnie

narastających objawach wodobrzusza

Powikłania po zapłodnieniu

pozaustrojowym

• Poronienie samoistne
• Ciąża ektopowa
• Ciąża mnoga
• Poród przedwczesny

Poronienie samoistne

• Po IVF 10-30%
• Po ICSI 15-25%
• Po naturalnej koncepcji 10-15%

Ciąża ektopowa

• Po IVF do 7,7%
• Po ICSI 0-1,4%

Ciąże mnogie

• Ciąże pojedyncze 70,4%
• Ciąże bliźniacze 25,8%
• Ciąże trojacze 3,6%
• Ciąże czworacze 0,2%

Poród przedwczesny

15-25% ciąż