Reumatoidalne zapalenie stawów

RZS

Definicja:



Przewlekła choroba układowa tkanki

łącznej

o podłożu immunologicznym

charakteryzująca się:

Nieswoistym zapaleniem symetrycznych

stawów,

Występowaniem zmian pozastawowych

i powikłań układowych,

Prowadząca do niepełnosprawności,

inwalidztwa i przedwczesnej śmierci.

RZS

0,3-1,5% populacji ogólnej

K:M 3:1

Szczyt 40-50 lat

RZS- objawy podmiotowe

Ból i obrzęk symetrycznych stawów

rąk i stóp

(rzadziej duże stawy)

Sztywność poranna

, zwykle >1 godz

Stan podgorączkowy

Ból mięśni

Uczucie zmęczenia, utrata łaknienia,

czasem niewielki spadek masy ciała

Tylko u 10% chorych ostry początek

choroby –objawy nagle w ciągu kilku dni

Objawy przedmiotowe

Zapalenie stawów:

Bolesność stawu podczas ucisku

Obrzęk stawu i tkanek okołostawowych,

Wysięk w stawie

Wzrost ucieplenia bez zaczerwienienia

skóry.

Ograniczony zakres ruchu

Objawy przedmiotowe

Deformacje stawowe rąk:

odchylenie łokciowe palców rąk,

„

szyja łabędzia”

„

palce butonierkowate”

ewentualnie „palce teleskopowe” (też

w łuszczycowym zapaleniu stawów)

Zmiany pozastawowe

1. Guzki reumatoidalne –podskórne,

niebolesne, na powierzchni

wyprostnej, głównie przedramion

2. Zmiany w układzie

krążenia

Zapalenie osierdzia

Zmiany w mięśniu sercowym –

kardiomioptia, guzki reumatoidalne

Zmiany zastawkowe

Nadciśnienie płucne

Miażdżyca i incydenty zakrzepowo-

zatorowe

3. Zmiany w płucach

Zapalenie opłucnej

Guzki reumatoidalne

Włóknienie płuc

4. Zmiany w narządzie

wzroku



Suche zapalenie rogówki



Zapalenie twardówki

5. Zapalenie naczyń małych

i średnich

6. Zmiany w układzie

nerwowym



Zespół cieśni nadgarstka



Polineuropatia (z powodu zapalenia

naczyń)



Ucisk korzeni nerwów rdzeniowych w

wyniku destrukcji stawów szyjnego

odcinka kręgosłupa.

7. Zespół Felty’ego



RZS



Powiększenie śledziony



Neutropenia

Badania laboratoryjne

Wzrost OB >30mm, zwiększone stężenie CRP i fibrynogenu

Niedokrwistość normocytowa i hipochromiczna

Niewielka leukocytoza (rozmaz prawidłowy)

Nadpłytkowość lub małopłytkowość

RF w klasie IgM (u 75% chorych)

– wysokie miano koreluje z

szybką destrukcją stawów i wystąpieniem zmian

pozastawowych

Anty-CCP

ANA w niskim mianie

Białkomocz- późniejsze stadia choroby

W zapaleniu dochodzi do cytrulinacji białek

np. wimentyny (w makrofagach) i fibryny w

błonie maziowej stawów.

(arginina -------------

›

cytrulina)

Zmodyfikowane białka tworzą antygeny

przeciw którym produkowane są

przeciwciała anty-CCP

Oznaczanie metodą ELISA

Przeciwciała przeciw cyklicznemu

cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP)

Dezaminaza
peptydyloargininowa

Enzym występuje w
makrofagach i
granulocytach i jest
aktywowany w czasie
apoptozy

Przydatność kliniczna anty-CCP

Czułość 48%, swoistość 98%

Serologiczny marker

wczesnego RZS

Też u pacjentów z seronegatywnym RZS

Mogą poprzedzać wystąpienie pierwszych

objawów wiele lat

Ich obecność- skłonność do powstawania

nadżerek

i aktywniejszej postaci choroby

Czynnik reumatoidalny (RF)

Przeciwciało klasy

IgM

(85%), rzadziej

klasy IgG, IgA lub IgE skierowane

przeciwko fragmentowi Fc

własnego IgG

Można go oznaczać w

surowicy, płynie stawowym,

płynie z j. osierdzia, opłucnej

Wartość kliniczna

RF w niskich mianach może być wykrywany u osób

zdrowych, częstość wzrasta z wiekiem.

RF w pierwszych okresach choroby może być ujemny.

RF najwcześniej pojawia się w płynie stawowym,

potem w surowicy.

Miano RF koreluje z aktywnością choroby i jest

czynnikiem rokowniczym.

RF w innych klasach niż IgM nie ma znaczenia

diagnostycznego.

Kryteria klasyfikacyjne ACR

1987

1. Sztywność poranna stawów ≥1h

2. Zapalenie ≥3 stawów

3. Zapalenie stawów ręki

4. Symetryczne zapalenie stawów

5. Guzki reumatoidalne

6. RF we krwi

7. Zmiany w RTG (nadżerki, osteoporoza)

Do rozpoznania konieczne spełnienie ≥4

kryteriów, kryteria 1-4 muszą być spełnione

przez ≥6 tygodni

3 rozpoznania

Reumatoidalne zapalenie stawów

(kryteria ACR z 1987)

Wczesne reumatoidalne zapalenie

stawów

(zapalenie trwające <1 roku,

spełnia 3 kryteria ACR, nie spełnione

kryterium RTG ale: zmiany nadżerkowe w

MRI lub dodatni RF lub antyCCP)

Niesklasyfikowane zapalenie stawów

bez RF, antyCCP, nie spełniające kryteriów

RZS ani innych chorób

Rozpoznanie różnicowe

Seronegatywne spondyloartropatie

Łuszczycowe zapalenie stawów

Choroba zwyrodnienieowa stawów

Toczeń układowy

Twardzina

Zapalenie skórno-mięsniowe

Zapalenie stawów w przebiegu: różyczki,

boreliozy

Reaktywne zapalenia stawów

Jakie badania gdy

podejrzewamy RZS

Potwierdź zapalenie-obraz kliniczny +OB.,

CRP, niedokrwistość + cechy zapalenia w

USG, MRI, scyntygrafii

Oznacz RF i anty CCP- jeśli ujemne-powtórz

za 6 miesięcy

RTG rąk i stóp (ew. MRI/USG) nie częściej niż

co 6 m-cy w celu postawienia rozpoznania

Nie ma wskazań do diagnostycznej

artroskopii

Leczenie farmakologiczne

Leki

modyfikujące przebieg choroby –

łagodzą objawy

zapalenia, zapobiegają zmianom destrukcyjnym w

stawach lub opóźniają ich wystąpienie

Metotreksat

Leflunomid

Sulfasalazyna

Chlorochina

D-penicylamina

Sole złota

Cyklosporyna

Azatiopryna

Leki biologiczne

Neutralizacja TNF-



!!!

Infliksymab- przeciwciało anty TNF-



Etanercept- rozpuszczalny rec. dla TNF-



Adalimumab- anty TNF

Rituksimab- przeciwciała przeciw CD20

Abatacept (białko fuzyjne z CTLA4 z fragmentem FcIgG1)-

łączy się z CD80- uniemozliwia interakcję między APC a limf T)

Anakinra- przeciwciała przeciw IL1- mniej skuteczna niż anty TNF

Leki w fazie badań klinicznych

-Neutralizacja IL6

-Neutralizacja IL15

NLPZ

Leki wspomagające, łagodzą objawy,

nie wpływają na zmiany destrukcyjne

w stawach

GCS

Leki wspomagające jw.

Zasady leczenia

Podać GKS w dawce umożliwiającej opanowanie

zapalenia (po odpowiedzi klinicznej- redukujemy

dawkę)

We wczesnym RZS do GKS dodajemy lek

modyfikujący przebieg choroby

W niezróżnicowanym zapaleniu stawów lek

modyfikujący od 4 m-ca niezależnie od możliwości

ustalenia rozpoznania

Preferowany lek modyfikujący- metotreksat

Jeśli brak skuteczności- połączenie 2 leków

Brak skuteczności-leczenie antycytokinowe w

połączeniu z metotreksatem

Monitorowanie terapii

Ocena DAS28, OB., CRP co 1 m-c aż do

uzyskania odpowiedzi klinicznej potem co

3-4 m-ce

Monitorowanie działań niepożądanych!!

Ocena stopnia uszkodzenia stawów-RTG

met Sharpa

Ocena wydolności czynnościowej

Złe czynniki prognostyczne

Niski status socjo-ekonomiczny

Płeć żeńska

HLADR

Początek wielostawowy, wcześnie

nadżerki, objawy pozastawowe

Wzrost OB., CRP, RF, nadpłytkowość

Document Outline