Katedra i Zakład
Patomorfologii
Klinicznej AMB
NOWOTWORY -
WYKŁAD 2
CZĘŚĆ 2
Nowotwory złośliwe
cechuje:
Szybki wzrost
brak otorebkowania
naciekanie tkanek
wnikanie do naczyń
dawania przerzutów
morfologicznie posiada cechy
anaplazji
wyniszczający wpływ na ustrój
Drogi szerzenia się
nowotworów złośliwych:
1. Miejscowe naciekanie
2. Tworzenie odległych przerzutów
a)
szerzenie się drogą naczyń
limfatycznych
jest charakterystyczne
dla
raków,
(ok.5-10% mięsaków)
sprzyja wolny przepływ limfy, który
ułatwia zatrzymanie kom. neo pod
torebką węzłów ( nie wyłuszczać!)
tzw. przerzuty skokowe
szerzenie to przechodzi w szerzenie
hematogenne (przewód piersiowy)
Drogi szerzenia się nowotworów
złośliwych c.d.:
b) szerzenie się drogą naczyń krwionośnych
jest
charakterystyczne dla
mięsaków
oraz dla
raków
w
późnym stadium choroby (raki płuc, sutka,
żołądka, nerek tarczycy i prostaty - mają
tendencję do wczesnego szerzenia się drogą krwi)
ściana naczyń żylnych jest częściej nacieczona
(brak inhibitorów proteaz)
przerzuty z pominięciem krążenia płucnego i
tętniczego kom. neo z prądem krwi żylnej do
splotów kręgosłupa (kaszel, tłocznia brzuszna)
np.
rak trzustki
przerzuty do miednicy,
rak
tarczycy i prostaty
do kręgosłupa,
neuroblastoma
do kości czaszki
Drogi szerzenia się nowotworów
złośliwych c.d.:
c) szerzenie się drogą przestrzeni
mózgowo-rdzeniowej
- ogniska
powstają, gdy guz styka się z płynem
mózgowo -rdzeniowym
(medulloblastoma, retinoblastoma,
ependymoma
)
zabieg operacyjny stwarza możliwości
przemieszczania i wszczepiania
komórek neo do rany operacyjnej -
stają się źródłem wznowy
Drogi szerzenia się nowotworów
złośliwych c.d.:
d) szerzenie się przez wszczepienie
- oderwane
komórki z powierzchni guza:
wszczepianie się w jamach surowiczych raków
jajnika, trzustki, żołądka w zagłębieniu
odbytniczo-pochwowym lub odbytniczo-
pęcherzowym;
w jamie opłucnowej umiejscawiają się
najczęściej w kącie żebrowo-przeponowym, na
powierzchni przepony i wzdłuż kręgosłupa.
e) szerzenie się na powierzchni wysłanych
nabłonkiem -
dotyczy nabłonka dróg
oddechowych, moczowych i jajowodu
(wszczepiani/ wieloogniskowe powstawanie?)
Rak przedinwazyjny - carcinoma
praeinvasivum, ca in situ, ca
intraepitheliale
Jest stanem, w którym nabłonek na całej
swej grubości posiada komórki niedojrzałe,
ale mnożące się komórki warstwy
podstawnej są mniej lub bardziej atypowe i
nie przekraczają błony podstawnej.
Grubość nabłonka jest zachowana;
Raki przedinwazyjne nabłonka
paraepidermoidalnego - przypominają
morfologicznie raki anaplastyczne, ale nie
odpowiadają im przebiegiem.
Przykłady występowania
raków przedinwazyjnych:
rak szyjki macicy
rak sutka : zrazikowy i
wewnątrzprzewodowy
Choroba Pageta ( postać
sutkowa i pozasutkowa)
Choroba Bowena
Rak szyjki
macicy:
1. Obraz
makroskopowy:
a) rak wczesny
b) rak
zaawansowany
2. Obraz
mikroskopowy:
a) rak wczesny
b) rak
zaawansowany
CARCINOMA
INTRAEPITHELIAL
E
A. Zwraca uwagę
duża liczba
komórek
mitotycznych.
B. Zwraca uwagę
niezróznicowane
utkanie nabłonka.
Carcinoma praeinvasivum colli
uteri.
Carcinoma in situ (tapetowanie gruczołów
szyjkowych)
Carcinoma in situ colli uteri.
Leukoplakia colli uteri.
Carcinoma intraepitheliale et invasio
incipiens punctata.
Carcinoma in situ et cacinoma invasivum.
Choroba Pageta - morbus
(carcinoma) Pageta.
Odmiany:
1.
Postać sutkowa
- rozwija się
wyłącznie u kobiet; dotyczy
brodawki sutkowej i otoczki
oraz skóry w sąsiedztwie
brodawki;
2.
Postać pozasutkowa
Postać pozasutkowa:
Cechy kliniczne:
rozwija się w okolicy narządów płciowych lub
odbytu, rzadziej pod pachami, również
częściej u kobiet;
występuje pod postacią wyprysku
odgraniczonego od otoczenia
powierzchnia zewnętrzna często sączy lub
pokryta jest drobnymi łuskami, koloru
różowego lub brunatno czerwonego
świąd rzadko, (wyłącznie w postaci
pozasutkowej
Obraz histopatologiczny (ca
Pageta)
W obu postaciach komórki nowotworowe są
rozproszone pomiędzy keratynocytami
(przedinwazyjny inwazyjny)
są to tzw. komórki Pageta - duże, o kulistym lub
nieforemnym jądrze, obfitej cytoplazmie,
zawierają obojętne i kwaśne mukopolisacharydy
komórki te występują pojedynczo lub w grupach,
uciskając naskórek
cechy hist-pat. przemawiają za apokrynowym
charakterem komórek Pageta;
naskórek pogrubiały akantotyczny rozrost;
Choroba
Pageta
Choroba Pageta - powiększenie
duże
Choroba Bowena -
morbus
Bowen; ca intraepitheliale; ca
planoepitheliale praeinvasivum
Kliniczne cechy:
występuje w postaci pojedynczej zmiany,
rzadziej mnogiej;
występuje na skórze odkrytej i zakrytej;
na podłożu keratozy poarsenowej lub
brodawek wywołanych wirusem HPV-5;
wykwit o charakterze brunatno-czerwonej
tarczki o nieregularnych obrysach, pokrytej
strupem lub łuskami rogowymi, czasami
owrzodziałe;
podobne zmiany występują na żołędzi prącia
jako tzw.
erytroplasia Queyrati
Obraz histopatologiczny choroby
Bowena
Duże atypowe komórki - „bukietowate”
(wielojądrowe) i komórki „oczkowate”
(zwakuolizowane);
silnie zaznaczona makronukleoza,
heteronukleoza i hipernukleoza;
dużego stopnia zgrubienie naskórka (acantosis)
i rozrost brodawkowaty (papillosis);
znaczne zaburzenia rogowacenia (hyper-, para-
oraz dyskeratosis individualis aut focalis);
atypizacji obejmuje również nabłonek ujść
mieszków włosowych (acrotrychia) i gruczoły
potowe;
Na podłożu choroby Bowena powstają
raki płaskonablonkowe skóry
zachowujące cechy „bowenoidalne”, z
powolną ewolucją choroby;
- nie leczone mogą dawać przerzuty
okoliczne i odległe
Choroba Queyrat’a - jest to rak
przedinwazyjny, o cechach
histopatologicznych podobnych w
chorobie Bowena, ale pojawiająca się
na prąciu -
ma większe skłonności do
naciekania, przy braku tendencji do
uogólniania choroby nowotworowej!
Złośliwość histopatologiczna
nowotworów
Nowotwory złośliwe tego samego typu
histopatologicznego różnią się między
sobą złośliwością, tzn. szybkością wzrostu
i rozsiewu w postacie przerzutów;
złośliwość zależy częściowo od
zróżnicowania jego komórek;
w 1926 roku Broders opierając się na
ocenie anaplazji (% niezróżnicowanych
komórek) wprowadził podział IV
stopniowy złośliwości;
Stopnie złośliwości wg
Brodersa:
• I
0
zawiera 0-25% komórek
niezróżnicowanych
• II
0
” 25-50%
”
”
• III
0
” 50-75% ”
”
• IV
0
” 75-100%
” ”
• Im bardziej utkanie nowotworowe jest
zbliżone do prawidłowej, dojrzałej tkanki,
tym nowotwór jest mniej złośliwy!
Ocena stopnia złośliwości -
grading
I
0
nowotwory wysoko dojrzałe
(mało złośliwe) tzn.
struktury
zbliżone do prawidłowych tkanek;
niska złośliwość,
duże
komórki;
naciekanie wielkoogniskowe;
produkują śluz,
ketarohialinę itp..
II
0
nowotwory średniodojrzałe
- struktury o niepełnej
dojrzałości, ale wyraźnie uformowane;
niekiedy struktury
brodawkowate bądź o chaotycznym układzie elementów
strukturalnych;
naciekanie dużymi i małymi ogniskami;
III
0
nowotwory niedojrzałe
(bardzo złośliwe)
z przewagą
elementów niedojrzałych,
brak wytwarzania struktur;
częściowo zdradza zdolności histoformatywne (poronne
cewki i gruczoły);
naciekanie drobnymi
ogniskami i w sposób rozproszony,
naciekani drobnymi
komórkami;
G
x
-
nie można ustalić stopnia
złośliwości
G
1
-
nowotwór dobrze zróżnicowany
G
2
-
nowotwór średnio zróżnicowany
G
3
-
nowotwór mało zróżnicowany
G
4
-
nowotwór niezróżnicowany
L
0
-
nie stwierdza się naciekania naczyń
chłonnych
L
1
-
naciekanie naczyń chłonnych
powierzchownych
L
2
-
naciekanie naczyń chłonnych głębokich
V
0
-
nie stwierdza się naciekania naczyń
żylnych
V
1
-
naciekanie żył powierzchownych
V
2
-
naciekanie żył głębokich
Rak płaskonabłonkowy dobrze zróżnicowany
(G1).
Widoczny margines tkanek zdrowych.
Carcinoma planoepitheliale
paraepidermoidale (G1)
Rak płaskonabłonkowy (G2).
Rak płaskonabłonkowy (G3).
Rak płaskonabłonkowy niezróżnicowany.
(G4).
Adenocarcinoma colonis (G2)
Ocena stopnia zaawansowania
klinicznego - staging:
• Ocena opracowana w ramach działalności
Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej UICC
• Jest to system
TNM/pTNM
;
• Cecha T - tumor
- miejscowy zasięg guza (T
x
,
T
0,
T
1
, T
2
, T
3
, i T
4
;
• Cecha N - noduli
- występowanie lub brak
przerzutów w okolicznych węzłach i stopień
ich zajęcia (N
0,
, N
1
i N
3
)
• Cecha M - metastases
- przerzuty odległe
(M
0,
lub M
1
)
Ocena stopnia zaawansowania
klinicznego - staging (c.d):
• cTNM - clinical
• pTNM - postsurgical
• rTNM - recidiva
• M
1
- pul, pleu, oss, hep, ski itp..
• T
0
- ognisko pierwotne nieznane
• T
is
- rak przedinwazyjny
• T
x
- nie można ocenić obecności
guza pierwotnego;
Stopnie zaawansowania klinicznego -
staging :
• O
0
-
rak in situ (bez zmian przerzutowych)
• I
0
-
wczesne i ograniczone naciekanie, brak
przerzutów;
• II
0
-
ograniczone szerzenie się miejscowe nowotworu
i/albo mała ilość zmienionych przerzutowo
okolicznych węzłów chłonnych;
• III
0
-
znaczne zaawansowanie miejscowe (rozległy
miejscowy guz) i/lub większa ilość przerzutowo
zmienionych węzłów okolicznych
• IV
0
-
znaczne zawansowanie miejscowe i/lub bez
względu na wielkość zmiany miejscowej obecność
przerzutów odległych
Inne kryteria złośliwości
nowotworów:
• Raki przewodowe sutka - wg
Blooma
• Czerniak złośliwy - wg Breslowa i
Clarka
• Ziarnicy złośliwej - wg Lukesa i
Butlera
• Chłoniaki złośliwe - wg
klasyfikacji kilońskiej
Rak szyjki macicy
1. Przerzuty do
węzłów
chłonnych.
2. Naciekanie
okolicznych
tkanek.
3. Zaawansowany -
naciek całej ściany
macicy, ogniska
nowotworowe w
jajniku oraz
przymacicza.
1. Rak
endometrium -
wczesne
naciekanie.
2. Głębokość
naciekania
ściany macicy.
Rak
płaskonabłonkow
y skóry
Keratoacanthoma -
obraz
makroskopowy
Dotyczy raka płaskonabłonkowego skóry.
T1 - guz o średnicy
do 2 cm w
największym
wymiarze.
T2 - guz o średnicy
od 2 - 5 cm w
największym
wymiarze.
T3 - guz o średnicy
ponad 5 cm w
największym
wymiarze.
Guz nacieka
struktury
anatomiczne
leżące pod skórą
(chrząstkę,
mięśnie
szkieletowe, kości)
W przypadku
wieloogniskowego
rozwoju raka - guz o
największej średnicy
stanowi podstawę
klasyfikacji T. (ryc. >2
do 5 cm).
Liczbę osobnych
guzów należy w takim
przypadku podać w
nawiasie.[ryc. (5)].
Przerzuty nowotworowe -
metastases
są to wtórne, często odległe ogniska
nowotworowe,
bez związku z guzem pierwotnym, które
powstają w następstwie przeniesienia
komórek neo drogą krwi lub limfy z
ogniska pierwotnego;
występowanie „meta” jest wynikiem
postępu procesu nowotworowego i zależy
od szeregu czynników ogólnoustrojowych
(wieku, płci, odporności itp.)
Powstawanie przerzutów
odbywa się w
trzech
etapach:
1. Inwazji naczyń przez komórki
neo;
2. Embolizacji lub
mechanicznego transportu;
3. Osiedlenia i postępu wzrostu
na nowym miejscu;
wysianie komórek nowotworowych
do krwi nie zawsze prowadzi do ich
osiedlenia;
często zostają one niszczone przez
aktywne makrofagi i komórki typu
„killer”;
stwierdzono, że jedynie niewielki
odsetek (od 0,1-1%) wstrzykniętych
komórek neo nie ginie i osiedla się
dając meta;
istotną rolę w powstawaniu „meta”
odgrywa
heterogenność nowotworu -
każdy nowotwór utworzony jest przez
populacje różnych komórek, a
heterogenność wiąże się ściśle z
progresją (nabycie zdolności do
wzrostu, naciekania i dawania
przerzutów, dlatego:
muszą istnieć odpowiednie warunki
anatomiczne - szerokość naczynia - od
czego zależy szybkość prądu krwi i
chłonki;
istotną rolę odgrywają właściwości
narządu, w którym komórki neo się
osiedlają (tzw. środowisko tkankowe);
w ogniskach przerzutowych rozwija
się zarówno
miąższ
jak i
zrąb
nowotwory
(zrębu może być mało, nadmiar lub może
ulec zmianie np. desmoplazji);
utkanie przerzutu nie ma znaczenia
prognostycznego;
Czopy komórek nowotworowych raka sutka w
naczyniach płucnych.
Wznowa czyli nawrót -
recidiva
jest to ponowne pojawienie się nowotworu po
niedoszczętnym usunięciu guza;
zdarza się w nowotworach złośliwych i półzłośliwych;
powstaje bez uchwytnej przyczyny;
nowe ognisko może wywodzić się z klonu komórek
przetrwałych w polu operacyjnym lub
napromieniowanym;
inne ogniska uważa się za
autoprzeszczepy
- jak to
ma miejsce we wznowach po leczeniu chirurgicznym
raka okrężnicy, odbytnicy itp.
wznowa miejscowa -
w miejscu po
wycięciu guza np. dermatofibroma;
wznowa okoliczna -
w bliźnie lub w
pewnej odległości od blizny; może być
wynikiem zakażenia operacyjnego
albo przemieszczenia się komórek
nowotworowych w podśluzówkowych
naczyniach limfatycznych;
wznowa wczesna
- pojawia się w
czasie powstawania blizny lub w
wkrótce po jej wytworzeniu;
wznowa późna
- po upływie miesięcy
lub lat;
„
Braniem napełniasz ręce,
dawaniem - serce”
Matrin Seemann