Zaburzenia depresonalizacji

Amnezja dysocjacyjna

Fuga dysocjacyjna

Zaburzenia dysocjacyjne tożsamości

J.M. Rakowska

A. Stałe lub powtarzające się doświadczenie odłączenia

się od własnych procesów psychicznych lub od

własnego ciała, jakby się było zewnętrznym

obserwatorem samego siebie.

B. Pozostaje zdolność rozpoznawania i sprawdzania

rzeczywistości.

C. Poczucie odłączenia się od samego siebie wywołuje

stan cierpienia lub upośledzenie funkcjonowania

społecznego lub zawodowego.

D. Doświadczenie depersonalizacji nie występuje wyłącznie w

przebiegu innych zaburzeń psychicznych, jak schizofrenia,

zaburzeń lęku panicznego, ostrego zaburzenia stresowego

lub innego zaburzenia dysocjacyjnego i nie jest

spowodowane bezpośrednim działaniem fizjologicznym

jakiegoś środka (narkotyki lub leki) lub choroby

somatycznej (jak np. padaczka skroniowa).

■ Kontrowersyjne jest włączenie tych zaburzeń do grupy zaburzeń

dysocjacyjnych, ponieważ brak jest w nich zaburzeń pamięci

■ Istotą zaburzenia jest utrata poczucia siebie. Podstawowym

doświadczeniem jest poczucie drastycznej, nagłej zmiany ciała,

które staje się zmienione i nierealne.

Niezwykłe doświadczenia zmysłowe = kończyny zmieniają

rozmiar, głos brzmi dziwnie. Obserwowanie siebie z dystansu.

Przebywanie na zewnątrz ciała. Czasami poczucie unoszenia się

nad ciałem. Poczucie poruszania się mechanicznie – jak robot.

Wyizolowanie, brak życia, brak inicjatywy lub samokontroli

(Kihlstrom 2001).

■ Te doświadczenia wywołują przestrach; osoba boi się załamania

psychicznego i psychozy

■ Może im towarzyszyć derealizacja = świat jest postrzegany jako

dziwny i obcy na różne sposoby.

Doświadczenie poruszania się przez świat, który stracił realność.

Poczucie, że żyje się we śnie lub filmie (Maldonado, i in 2002).

JAKO PIERSZOPLANOWE ZABURZENIA

■ Zaburzenia depersonalizacji występują u 2,4% populacji (Ross 1991)

■ Początek w adolescencji.

■ Średni wiek występowania 23 lata.

■ 80% przypadków ma przebieg chroniczny (Baker i Hunter 2003). Z małymi

zmianami w nasileniu.

JAKO PRZEJSCIOWE EPIZODY TOWARZYSZĄCE INNYM ZABURZENIOM

■ w schizofrenii, panice, zaburzeniach stresu pourazowego, zaburzeniach

stresu ostrego osobowości z pogranicza (Hunter i in 2003)

■ Czasami depersonalizacja jest pierwszym sygnałem stanu psychotycznego.

JAKO ŁAGODNE EPIZODY PRZEJŚCIOWE

■ Połowa przeciętnej populacji doświadcza tymczasowych łagodnych stanów

depersonalizacji i derealizacji. 26-70% studenci (Trueman, 1984). Np. na

skutek deprywacji snu.

JAKO ZABURZENIA WSPÓŁWYSTĘPUJACE

■ z zaburzeniami lękowymi, zaburzeniami nastroju, zaburzeniami osobowości

(Simeon,1997).

A. Jeden lub więcej epizodów niezdolności przypomnienia sobie

ważnych informacji dotyczących własnej osoby, zbyt rozległej,

aby wyjaśnić to zwykłym zapomnieniem.

B. Zaburzenia nie trwają wyłącznie w okresie trwania dysocjacyjnych

zaburzeń tożsamości, fugi dysocjacyjnej, zaburzeń stresu

pourazowego, ostrych zaburzeń stresowych lub zaburzeń

somatyzacyjnych i nie są skutkiem działania fizjologicznego

jakiegoś środka (narkotyków lub leku), ani choroby neurologicznej

lub innej, jak amnezja na skutek urazu głowy.

C. Objawy powodują cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania,

zwłaszcza w obszarze społeczno-zawodowym.

Diagnoza różnicowa

■ AMNEZJA ORGANICZNA – występuje na skutek uszkodzenia układu

nerwowego (1) urazu fizycznego mózgu lub (2) choroby centralnego

układu nerwowego

Amnezja następcza jest głównym objawem. Mało pamięta się z tego, co się

zdarzyło po wystąpieniu uszkodzenia organicznego. Amnezja następcza

tylko w pewnym stopniu ustępuje w wyniku leczenia organicznego, a

pamięć samego urazu nigdy nie powraca. Jedynie częściowo cofa się

amnezja wsteczna (Suarez Pittuluck 1976).

■

AMNEZJA PSYCHOGENNA

– luka w pamięci pojawia się, gdy mają miejsce

zdarzenie stresujące – walka, katastrofa, wypadek, próba samobójcza,

przemoc.

■ Utrata pamięci jest odwracalna – informacje o sobie można wydobyć z

magazynu pamięci stosując hipnozę lub narkozę (sodium amytal) lub gdy

amnezja spontanicznie ustępuje.

ZAKRES UTRATY PAMIECI W AMNEZJI PSYCHOGENNEJ

►Często utrata pamięci dotyczy wszystkich wydarzeń podczas

ograniczonego czasu - podczas wydarzenia traumatycznego i kilku

godzin lub kilku dni po wydarzeniu – amnezja zlokalizowana

► Często dotyczy tylko pewnych zdarzeń podczas wydarzenia

traumatycznego - amnezja wybiórcza

► Rzadko trwa dalej począwszy od wydarzenia traumatycznego –

stała

►Rzadko dotyczy pewnych zdarzeń np.rodziny – systematyczna

► Rzadko dotyczy całego życia człowieka – całkowita (Coons i Milstein

1992).

Podczas epizodu amnezji zachowanie jest niezaburzone (poza dezorientacją).

Przy całkowitej amnezji człowiek nie rozpoznaje krewnych, ale zachowuje

zdolność rozmawiania, czytania, rozumowania, zachowuje wiedze

o świecie.

■ Występuje u 7% populacji (Ross 1991).

■ Początek - dzieci i dorośli w różnym wieku

■ Występuje częściej w czasie wojen niż w czasie

pokoju.

■ Cierpią na nią w większości mężczyżni niż kobiety.

Częściej ludzi młodzi niż starsi.

Przebieg:

■ Epizod amnestyczny zwykle trwa kilka dni; może

trwać minuty lub kilka lat

■ Może wystąpić jeden epizod lub kilka (Maldonado

2002). 40 % pacjentów powtórnie doznaje epizodu utraty

pamięci (Coons1998).

■ Współwystępuje z konwersją, pourazowym

zaburzeniem stresowym



Niemiec przyjechal do USA do pracy. W kilka miesięcy

później został obrabowany i postrzelony. Chodził po

ulicach przez jakiś czas. Nie wiadomo , jak długo. Wstąpił

do motelu i poprosił, żeby zawiadomić policję , że nie wie

kim jest i nie ma dokumentu tożsamości, bo został

obrabowany. Nie mógł sobie przypomnieć żadnych

szczegółów z życia. Mówił po angielsku z niemieckim

akcentem. Nie mówił po niemiecku i nie reagował na

instrukcje po niemiecku. Zaprzeczył, że zna niemiecki.



Eksperyment

Dostał zadania badające pamięć. Bardzo szybko uczył się par

słów w angielskim i niemieckim. Szybciej niż osoby z grupy

kontrolnej. Sugeruje to utajoną znajomość niemieckiego,

mimo braku świadomości, że zna niemiecki.

A. Niespodziewane opuszczenie domu lub miejsca pracy i wyjazd do

innej

miejscowości i od tego momentu niemożność przypomnienia sobie

przeszłości.

B. Zamieszanie co do własnej tożsamości lub przyjęcie nowej

tożsamości.

C. Zaburzenie nie występuje wyłącznie podczas zaburzenia

dysocjacyjnego tożsamości, i nie jest efektem działania środka

psychoaktywnego (np. narkotyk , lek lub stanu medycznego (np.

epilepsja ).

D. Objawy powodują cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania

■ 0, 2 % w ogólnej populacji (APA,2000)

■ Występuje w dorosłości

Występuje, gdy stresujące sytuacje – rodzinne, finansowe, podczas walki,

podczas wojny

ZAKRES UTRATY PAMIĘCI

■ utrata pamięci dotycząca poprzednich etapów życia

■ Pamięć dotycząca tego, co się zdarzyło podczas okresu po opuszczeniu domu

lub miejsca pracy - nienaruszona (Kihlstrom 2005).

■ Zachowanie w stanie fugi jest normalne i nie budzi podejrzeń.

- Częściej zachowanie dotychczasowego stylu zycia

- Rzadziej – zmiana dotychczasowego stylu życia

PRZEBIEG

■ Stan fugi trwa kilka godzin lub kilka miesięcy (bardzo rzadkie przypadki –lata)

■ Sposób remisji ze stanu fugi

1. Spontanicznie - Nagłe uświadomienie sobie, że jest się w obcym miejscu , pracuje się

w nowym zawodzie, i brak wiedzy dlaczego tak się dzieje.

2. Po uporczywym i wielokrotnym przypominaniu kim osoba jest - gdy osoba jest

zidentyfikowana.

W obu przypadkach amnezja dotycząca okresu życia sprzed stanu fugi ustępuje.

Po czym najczęściej następuje nowa amnezja obejmująca okres życia w stanie

fugi (Kihlstrom, 2005).

■ Mają funkcję obrony przed lękiem i innymi trudnymi przeżyciami

powstałymi w sytuacji traumatycznej (Spiegel i Cardena 1991).

Są sposobami uniknięcia lęku i radzenia sobie z problemami

życiowymi, które przekraczają zasoby jednostki poradzenia sobie

z nimi (APA 2000).

■ Przed ich wystąpieniem osoba ma kłopoty małżeńskie , zawodowe,

finansowe, wojenne doświadczenia, wypadek samochodowy, próba

samobójcza , przemoc.

Fuga - Osoba dosłownie ucieka ze stresującego otoczenia. Stres przekracza

granice jej tolerancji.

■ Pamięć o stresującej sytuacji i pamięć o części osobowości

zaangażowanej w sytuację stresującą jest wyparta.

■ Podczas stanu depersonalizacji autonomiczny układ nerwowy wykazuje

aktywność taką, jak podczas doświadczania emocji (Phillips i Sierra ,

2003).

■ Podczas stanu amnezji - wywiad prowadzony pod hipnozą, lub pod narkozą

(sodium amytal) pokazuje, że osoba pamięta stresujące wydarzenie. Poza

tym , gdy amnezja spontanicznie się cofa, przypomina je sobie. (od

momentu początku przypominania sobie, po 24 godzinach osoba pamięta

traumatyczne wydarzenie) (Kihlstrom 2005).

HIPNOZA

■ Używa się hipnozy w celu odtworzenia stanu emocjonalnego, w

którym pacjent był podczas wydarzenia traumatycznego (Eich 1995).

Czasem wspomaga się wprowadzenie pacjenta w stan hipnozy użyciem leku

(Amytal).

Cel - przywrócenie do świadomości przykrych emocji doznanych

podczas wydarzenia traumatycznego, co w założeniu ma

uświadomić, że zagrożenie obecnie nie istnieje.

Badania nad skutecznością hipnozy w celu odtworzenia stanu

emocjonalnego podczas wydarzenia traumatycznego - oparte na

studiach przypadków

INNE DZIAŁANIA

■ Zaburzenie depersonalizacji: uczenie, jak sobie radzić ze

stresującymi sytuacjami w codziennym życiu, co redukuje lęk i

depresję.

■ Zaburzenie depresonalizacji jest oporne na leczenie (Simeon 1997).

■ Amnezja i fuga – stworzyć bezpieczne otoczenie; usunąć bodźce,

które były przyczyną.

LEKI

■ Leki antydepresyjne i antylękowe redukują towarzyszące objawy

lęku i depresji.

A. Występowanie przynajmniej dwóch tożsamości –każda ma

inny schemat postrzegania rzeczywistości, stosunek do

ludzi i siebie

B. Przynajmniej dwie z tych tożsamości na przemian

przejmują kontrolę nad zachowaniem człowieka.

C. Niemożność przypomnienia sobie ważnych informacji

dotyczących własnej osoby, zbyt rozległe, aby można je

było wyjaśnić zwykłym zapomnieniem.

D. Zaburzenia nie są spowodowane bezpośrednim działaniem

fizjologicznym jakiegoś środka (alkohol) ani nie są wywołane

chorobą somatyczną (padaczka).

■ Objawy zasadnicze = obecność drugiej tożsamości i

amnezja

+ Inne objawy: depresja, uszkadzanie ciała; myśli samobójcze i

próby samobójcze; nieprzewidywalność - zmienny nastrój +

zmienne zachowanie, bóle głowy, halucynacje (APA 2000;

Maldonado i in., 2002).

■ Występują - u 0,2% populacji (Ross 1991).

■ 3-9 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn (APA,2000).

Kobiety tworzą więcej tożsamości

■ 5% - wśród populacji osób przebywających w

szpitalach psychiatrycznych

Problemy z diagnozą – Np. U 1% psychiatrycznych

pacjentów (Szwecja). 90 % psychiatrów nie

postawiło diagnozy a 1 psychiatra - więcej niż 20

diagnoz (Modestin,1992).

■ Początek w dzieciństwie. Diagnoza stawiana w wieku

20-30 lat (Ross 1997).

■ Współwystępuje z używaniem środków

psychoaktywnych, z zaburzeniami stresu

pourazowego, amnezją, fugą (APA 2000; Maldonado i in

2002).

AMNEZJA PODCZAS ZMIANY TOŻSAMOSCI

■ Tożsamość jedna zmienia się na inną szybo, w ciągu sekund

Rzadko zmienia się wolno (APA,2000).

■ Kiedy zmiana następuje, wtedy jest przerwa we wspomnieniach

dotyczących tego, co się zdarzyło poprzednio ujawnionej tożsamości.

■ Zmieniona tożsamość przejmuje kontrolę nad zachowaniem

ZAKRES AMNEZJI W RÓŻNYCH TOŻSAMOŚCIACH

■ Niektóre tożsamości są świadome istnienia innych i mają informacje o nich

Niektóre są nieświadome istnienia innych tożsamości.

Bierne mają mniej pamięci o innych tożsamościach

Wrogie, kontrolujące lub chroniące mają więcej pamięci o innych

tożsamościach

Zmiany tożsamości są wywołane przez stres

Czasami jedna tożsamość przejmuje kontrolę nad inną (tworzy sobie dostęp

do świadomosci) =tworzy głos w umyśle (halucynacja) i daje instrukcje.

■ Amnezja dotyczy fragmentów życia bieżącego i może dotyczyć

długiego okresu dzieciństwa.

■ Tożsamość prezentowana światu najczęściej - nosi imię osoby.

Powszechne są role dziecka i przeciwnej płci.

PRZYKŁAD SYSTEMU TOŻSAMOŚCI DZIAŁAJĄCEGO U JEDNEJ OSOBY

■ Gospodarz – tożsamość najczęściej prezentowana światu



Właściwa osoba – świadoma i funkcjonująca w świecie lub

„uśpiona”



Dzieci – odczuwają nieprzyjemne emocje i pamiętają wspomnienia

traumy



Strażnik - kontroluje ciało i kieruje tożsamościami



Wewnętrzny pomocnik – decyduje, jakie informacje przesłać do

gospodarza i jakie do tożsamości



Ochroniarz - chroni system przed zewnętrznymi atakami, walczy,

ochrania dziecięce tożsamości

■Zaburzenia są wynikiem braku integracji różnych aspektów

tożsamości, świadomości i pamięci (APA 2000).

Potrzeby i zachowania ograniczone w podstawowej tożsamości są

uwolnione i ujawniają się w innych tożsamościach. Np. jedna -

beztroska i seksualnie prowokująca; druga poważna i wstydliwa.

■ Osoba ma wiedzę w pamięci utajonej o aspektach

tożsamości ujawniających się w różnych momentach czasu,

mimo że na poziomie świadomym nie wie o ich istnieniu.

Eksperyment: (w hipnozie)

Tożsamość 1 nauczyła się kojarzyć z neutralnym słowem pozytywne

lub negatywne znaczenie przez występowanie tego słowa z

negatywnymi lub pozytywnymi słowami.

Poproszono tożsamość 2, aby oceniła neutralne słowa jako

negatywne lub pozytywne. Tożsamość 2 oceniła słowa neutralne

w sposób, w jaki nauczyła się oceniać tożsamość 1 (Dorahy 2001;

Eich i in 1997).

Na podstawie analizy 14 przypadków (Bliss 1980):

1. Między 4 a 6 rokiem życia ma miejsce uraz emocjonalny

wykorzystanie seksualne lub maltretowanie.

2. Dziecko stosuje obronę przed przykrością i lękiem.

2. (a) Jeśli jest podatne na autohipnozę tworzy odrębną

tożsamość.

Siłą woli wprowadza się w trans i indukuje sobie tak jak w hipnozie

drugą tożsamość. Odrębna tożsamość radzi sobie z przykrościami

związanymi z urazem. Dziecko uwalnia się od przykrych emocji.

2. (b) Dziecko niepodatne na autohipnozę używa innych strategii

obronnych.

3. Gdy kolejny uraz ma miejsce używa do poradzenia sobie z

nim stworzonej tożsamości, lub tworzy kolejną tożsamość.

Posługuje się stworzoną tożsamością, aby się bronić przed

przykrymi emocjami w dalszym życiu.

Mechanizm tworzenia odrębnej tożsamości w dorosłym życiu

Stres + Przypomnienie wypartych wspomnień powoduje wytworzenie

odrębnej tożsamości

■Doświadczenie maltretowania w dzieciństwie

relacjonuje 97% osób z diagnozą zaburzeń

dysocjacyjnych tożsamości (Coons 1994).

■ Wspomnienia traumy trzeba traktować z ostrożnością

Prawie wszyscy pacjenci z dysocjacyjnymi zaburzeniami

osobowości są podatni na hipnozę i w stanie transu mogą

tworzyć wspomnienia, które nie mają podstaw w

rzeczywistości (Ganway 1989).

Podstawa tego przypuszczenia

2. Cechą osób silnie podatnych na hipnozę jest tworzenie

żywych, szczegółowych wspomnień w stanie transu

hipnotycznego, które nie mają podstaw w rzeczywistości.

Inne cechy = łatwe uleganie sugestii, uległość i brak

krytycznej oceny (5% populacji).

1. Wspomnienia o traumie relacjonowanie spontanicznie lub na

skutek procedury może być prawdziwe lub wymyślone lub jest
jednym i drugim

2. Nasilenie emocji związanych ze wspomnieniem nie jest miarą

prawdziwości wspomnienia

3. Naukowe i kliniczne doświadczenia nie pozwalają rozróżnić

prawdziwych i sfabrykowanych; potrzebne jest niezależne
potwierdzenie

Potwierdzenie = np. kontekst w którym miało miejsce wydarzenie

potwierdza osoba z rodziny

Uczenie się w wieku dorosłym roli społecznej, która jest

wyrażona w postaci odrębnej tożsamości, na skutek sugestii

klinicystów, czyli przez edukację i wzmocnienie pozytywne.

Np. klinicysta sugeruje, że są w człowieku odrębne części

osobowości, które mają odrębne dążenia (Linlienfeld 1999).

Zainteresowanie klinicysty tym tematem jest wzmocnieniem

pozytywnym.

Poszukiwanie akceptacji jest motywem uczenia się widzieć siebie tak

, jak sugeruje klinicysta.

Czy hipnoza ma udział w tworzeniu odrębnych tożsamości?

Teza = Klinicyści używają hipnozy i sugerują istnienie „alters” =

„zmienników” i pacjenci na skutek tego zachowują się tak, jakby

wytworzyli „zmienników”.

Badania nie potwierdzają tej tezy

1. Mniejszość była poddana hipnozie = 4-27% ma diagnozę i

przeszło hipnozę (Gaveds 1996).

2. Brak różnic między tymi, którzy przeszli hipnozę i tymi, którzy nie

przeszli hipnozy w zakresie liczby tworzonych tożsamości i

sposobu ich prezentacji (Ross i Norton1089).

PSYCHOTERAPIA PSYCHODYNAMICZNA

Cel - Integracja odrębnych tożsamości jako ważnych aspektów osobowości w jedną

całość (Ross 1989). Gdy niemożliwa integracja celem jest bezkonfliktowa współpraca tych

aspektów. Terapia długoterminowa np. 4 lata (Putnam i Loewenstein 1993).

■ Gdy opór przed integracją pojmowaną jako śmierć (Spigel 1999) wtedy wspólpraca.

Etapy

1. Uświadomienie pacjentowi, że stworzył odrębną tożsamość.

W stanie hipnozy terapeuta przywołuje tożsamości i każe się im wypowiadać.

Pacjentowi zaleca słuchać. Przedstawia mu tożsamości. Zaleca, aby pacjent

zapamiętał to doświadczenie po wyjściu ze staniu hipnozy.

Terapeuta nie używa imion tożsamości, aby nie utwierdzać pacjenta w przekonaniu, że są

autonomicznymi osobowościami.

Terapeuta traktuje wszystkie tożsamości ze zrozumieniem, aby pacjent zaakceptował je

jako ważne aspekty własnej osoby.

Podczas hipnozy może wystąpić opór przed uświadomieniem sobie istnienia odrębnych

tożsamości. Pacjent może się wycofywać do stanu autohipnozy i utrudniać konfrontację z

odrębna tożsamością a zarazem z przykrościami do złagodzenia których ona służy (Kluft

1987).

2. Gdy pacjent uświadamia sobie istnienie odrębnych tożsamości, praca dotyczy

uświadomieniu mu, że mają one funkcję obrony przed przykrościami i że

obecnie jest silniejszy i może sobie poradzić ze stresującymi sytuacjami (Fine

1991).

■ Psychoterapia psychodynamiczna z użyciem hipnozy.
Sprawdzono efekty po dwóch latach. U połowy badanych przypadków

nastąpiła redukcja używania odrębnych tożsamości i poprawa
nastroju (Putnam i Loewenstein 1993).

■ Leki antydepresyjne i antylękowe obniżają objawy lęku i depresji.
Nie zmniejszają tworzenia i używania odrębnych tożsamości (Simon

1998).

■ NEGATYWNY EFEKT przywracania wspomnień o nadużyciu w

dzieciństwie

Przywracanie wspomnień prawdziwych lub fałszywych o wykorzystaniu w

dzieciństwie nie jest korzystne dla części pacjentów. Ich stan się
pogarsza: częściej - myśli samobójcze i okaleczenia, przestają pracować i
odsuwają się od rodziny i od ludzi (Lilienfeld i in 1999).