Schizofrenia, zaburzenia

Schizofrenia, zaburzenia

typu schizofrenii

typu schizofrenii

(schizotypowe) i urojeniowe

(schizotypowe) i urojeniowe

[F20-F29]

[F20-F29]

F20: Schizofrenia
F21: Zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe)
F22: Uporczywe (utrwalone) zaburzenia

urojeniowe

F23: Ostre i przemijające zaburzenia

psychotyczne

F24: Indukowane zaburzenia urojeniowe
F25: Zaburzenia schizoafektywne
F28: Inne nieorganiczne zaburzenia

psychotyczne

F29: Nie określona psychoza nieorganiczna

Klasyfikacja ICD-10

Klasyfikacja ICD-10

Schizofrenia

Schizofrenia

[F20]

[F20]

Rys historyczny

Rys historyczny

dementia praecox

(otępienie przed/wczesne)

grupy chorób rozpoczynających się

w okresie młodzieńczym,

doprowadzających do otępienia

i obrazem odpowiadających

dzisiejszej

schizofrenii prostej

Emil Kraepelin

(1899)

schizofrenia

(schizis – rozszczepienie; phren - umysł)



Grundsymptome (4xA):

•

Asocjacja

•

Afekt

•

Ambiwalencja

•

Autyzm



Akzessorische Symptome

Eugen Bleuler

(1908)



Ryzyko zachorowania - 1%.



Związek z płcią: równie często u obu płci.



Początek choroby:

•

mężczyźni: 15 – 25 rż.;

•

kobiety: 25 – 35 rż.;

•

poniżej 15 rż.: bardzo rzadko;

•

schizofrenia późna (>45 rż.): 15%.



Niska pozycja socjoekonomiczna (hipoteza
“dryfowania ku dołowi”)



Współzachorowalność na schizofrenię i
zaburzenia związane z używaniem substancji
psychoaktywnych

Epidemiologia

Epidemiologia



Przesłanki genetyczne:

1.

Ryzyko dziedziczenia, jak i predyspozycji do wystąpienia
choroby

•

Bliźnięta monozygotyczne – 48%

•

Oboje rodzice chorzy – 46%

•

Bliźnięta dwuzygotyczne – 17%

•

Jedno z rodziców chore – 17%

2.

Genetyka molekularna (niewyjaśniony sposób
dziedziczenia)

•

Poligenia (chr. 2, 4, 5, 6, 8, 9, 11, 22)



Przesłanki infekcyjno-immunologiczne:

•

Koncepcje dotyczą głównie hipotetycznych infekcji
wirusem neurotropowym o powolnym działaniu, lub innymi
znanymi działającym prenatalnie, głównie w drugim
trymestrze ciąży.

Etiopatogeneza

Etiopatogeneza



Koncepcje neurostrukturalne:

•

Zaburzenie ogólnej cytoarchitektury mózgu

•

Zmniejszenie lub odwrócenie asymetrii mózgu (na korzyść

lewej półkuli)

•

Poszerzenie komór bocznych i komory III

•

Zaniki korowo-limbiczne

•

Zmniejszenie objętości hipokama, jąder migdałowatych,

zakrętu przyhipokampalnego, zakrętu skroniowego górnego



Przesłanki neurochemiczne:

•

Hipoteza dopaminowa: względny spadek aktywności DA w

okolicach czołowych (objawy negatywne) oraz wzrost w

obszarach korowo-limbicznych (objawy pozytywne)

•

Hipoteza serotoninowa: zmiany gęstości receptorów 5-HT

2A

i transportera 5-HT

2

•

Hipoteza GABA-ergiczna: ↓aktywności GABA-ergicznej i

transmisji glutamatergicznej (rec. NMDA)

Etiopatogeneza

Etiopatogeneza



Koncepcje neurofunkcjonalne:

•

EEG: ↓aktywności bioelektrycznej lewej półkuli u chorych z
objawami negatywnymi i ↑ u chorych pobudzonych

•

EP: ↓amplitudy N100, P300 i fali niezgodności MMN

•

PET, fMR, MRS, SPECT: niejednoznaczne wyniki badań



Przesłanki psychospołeczne:

•

Negatywne wydarzenia życiowe → wykształcenie się słabego
ego, niewłaściwych relacji z „obiektem” (otoczeniem),
niedojrzałych i dysfunkcjonalnych mechanizmów obronnych,
deficytów w przetwarzaniu informacji, dysfunkcjonalnych
zachowań oraz relacji interpersonalnych

•

System rodzinny: wysoki wskaźnik wyrażanych emocji (EE),
spaczona komunikacja

•

System społeczny: niewłaściwe wsparcie społeczne
(stygmatyzacja), niskie kompetencje społeczne

Etiopatogeneza

Etiopatogeneza



Hipoteza podatności na zranienie Zubina:

•

Hipoteza ta zakłada istnienie
przedchorobowego, specyficznego
uwrażliwienia, które w niekorzystnych
warunkach (sytuacje stresowe) przeradza się
pod wpływem różnych czynników
indywidualnych i środowiskowych w
schizofrenię

Etiopatogeneza

Etiopatogeneza



Objawy osiowe:

1. Autyzm

Skierowanie zainteresowań chorego w stronę
świata wewnętrznego, kosztem zewnętrznego:

•

trudności w nawiązywaniu relacji,

•

utrata kontaktów,

•

wycofanie, chory staje się dla otoczenia
niezrozumiały,

•

pogłębia się lęk przed ludźmi.

Kryteria diagnostyczne

Kryteria diagnostyczne

(kliniczne)

(kliniczne)

2. Rozpad osobowości

Sprzeczność, niezgodność w obrębie funkcji
psychicznych i przeżywania własnego “ja”:

•

Dwuwartościowość uczuć, dążeń, sądów

(ambiwalencja, ambitendencja, ambisentencja)

•

Niezgodność procesów myślowych i emocjonalnych

(paratymia, paramimia, parafonia)

•

Rozpad systemu pojęciowego

(dereizm, myślenie

rezonerskie, nadmiernie konkretne, asyndetyczne)

•

Zaburzenia myślenia logicznego

(myślenie

paralogiczne, neologizmy, kontaminacje, metonimy)

•

Zaburzenia toku myślenia

(rozkojarzenie,

werbigeracje, gonitwa myśli, „sałata słowna”,
mantyzm, otamowanie)

Kryteria diagnostyczne

Kryteria diagnostyczne

(kliniczne)

(kliniczne)

3. Zmiany w sferze uczuciowej

Obniżenie i zobojętnienie uczuciowości wyższej
oraz pustka emocjonalna i chłód. Silne stany
uczuciowe (lęk, nienawiść, miłość, ekstaza)
związane są z wewnętrznym światem osoby
chorej

Kryteria diagnostyczne

Kryteria diagnostyczne

(kliniczne)

(kliniczne)



Objawy dodatkowe:

Schizofrenia jest to zaburzenie lub grupa
zaburzeń, w których w różnych proporcjach
występują objawy

pozytywne (wytwórcze)

oraz

negatywne (ubytkowe)

Kryteria diagnostyczne

Kryteria diagnostyczne

(kliniczne)

(kliniczne)

•

dezintegracja pojęciowa,

•

urojenia,

•

omamy,

•

pobudzenie psychomotoryczne,

•

wrogość

•

stępienie afektu,

•

apatia,

•

słaby kontakt,

•

zubożenie myślenia oraz

treści wypowiedzi,

•

deficyty poznawcze,

•

myślenie stereotypowe

1.

Urojenia

(w 90 % przypadków) – są niespójne,

nieusystematyzowane i dziwaczne w treści (urojenia

oddziaływania, prześladowcze, wielkościowe,

posłannictwa, owładnięcia, etc.)

2.

Omamy

(50%) – głównie omamy słuchowe. Jeżeli

doznania omamowe „wydobywają się” z ciała (głowy,

rąk etc.) to noszą one nazwę pseudohalucynacji.

3.

Zaburzenia motoryczne

(pobudzenie, dziwaczne

ruchy, manieryzmy, chaotyczność ruchów, stereotypie,

perseweracje ruchowe, echopraksja, zahamowanie,

osłupienie, katalepsja, etc.)

4.

Objawy somatyczne

- zaburzenia snu (hipersomnia

w ciągu dnia, utrata apetytu, zaparcia lub biegunki;

zaburzenia cyklu miesiączkowego, siność rąk i stóp

oraz rozszerzenie lub zwężenie źrenic etc.)

Kryteria diagnostyczne

Kryteria diagnostyczne

(kliniczne)

(kliniczne)

Kryteria diagnostyczne

Kryteria diagnostyczne

wg ICD-

wg ICD-

10

10

Obraz

kliniczny



echo myśli



urojenia paranoidalne



utrwalone urojenia innego

rodzaju, których treść jest

niedostosowana kulturowo i

całkowicie niemożliwa do

zaistnienia (np..: zdolność

oddziaływania na pogodę,

pozostawanie w łączności z

przybyszami z innego

świata)



halucynacje



utrwalone omamy, jeżeli

występują każdego dnia



utrwalone myśli

nadwartościowe



neologizmy, otamowanie,

rozkojarzenie wypowiedzi



katatonia (pobudzenie,

zastyganie, giętkość

woskowa, negatywizm,

mutyzm, osłupienie)



objawy negatywne (nie

będące objawami ubocznymi

leków lub depresji)

Kryterium

rozpoznani

a

Co najmniej jeden objaw

lub zespół powyższych

objawów, utrzymujący się

przez co najmniej miesiąc

Co najmniej dwa objawy lub

zespoły powyższych objawów,

utrzymujące się przez co

najmniej miesiąc

1.

Schizofrenia prosta

[F20.6] (3-5%

przypadków):

–

stopniowo narastająca apatia, zobojętnienie;

–

obniżenie nastroju;

–

coraz gorsze wyniki w nauce, upośledzone

funkcjonowanie w codziennym życiu;

–

spędza czas na bezsensownych czynnościach,

lub bezczynności;

–

stroni od ludzi, wobec bliskich staje się daleki i

obcy, zimny, obojętny.

–

upór, ponurość, drażliwość;

–

mędrkowanie, pseudofilozoficzne rozważania,

dziwaczność.

–

dominuje pustka.

Postacie

Postacie

2.

Schizofrenia hebefreniczna

[F20.1]

(schizofrenia zdezorganizowana; 1-2%

przypadków schizofrenii):

–

występuje rzadko

–

początek w młodym wieku (w okresie pokwitania
dość szybki rozwój i złe rokowanie);

–

ruchliwość, brak dystansu, wygłupianie się
nieadekwatne do sytuacji (głupie miny, drażliwość,
gruboskórność, wesołkowatość, grymasowanie);

–

kłopoty wychowawcze początkowo tłumaczone
“złym wpływem kolegów” – upomnienia ani kary
nie pomagają;

–

dynamika wesołkowatości jest monotonna;
wyczuwa się pustkę, oderwanie od rzeczywistości.

Postacie

Postacie

3.

Schizofrenia katatoniczna

[F20.2]

(8-10%

wszystkich przyp. schizofreni)

–

Postać hipokinetyczna – aktywność spada
stopniowo, potem  motoryka – chory z niczym nie

może nadążyć, na pytania odpowiada bardzo powoli,
cicho, z dłuższymi przerwami, powtarzaniem
słyszanych słów (echolalia); perseweruje pojedyncze
słowa w końcu dochodzi do mutyzmu

–

Postać hiperkinetyczna – dziwaczne, niezrozumiałe,
bezładne ruchy, agresja, samookaleczenia. Brak
aktywności celowej. Może wystąpić postać z
podwyższoną temperaturą, zaburzeniami
świadomości, pogarszającym się stanem ogólnym -
tzw. ostra śmiertelna katatonia.

Postacie

Postacie

3.

Schizofrenia paranoidalna

[F20.0] –

najczęstsza postać schizofrenii (70-85%).
Nasilone urojenia i omamy. Zmiany struktury
własnego i otaczającego świata.

Postacie

Postacie

4.

Depresja poschizofreniczna

[F20.4] –

epizod depresji nakładający się na remisję
schizofrenii

Postacie

Postacie

Zaburzenie typu

Zaburzenie typu

schizofrenii

schizofrenii

(schizotypowe)

(schizotypowe)

[F2

[F2

1

1

]

]

Przez co najmniej 2 lata, w sposób ciągły lub przerywany,

utrzymują się co najmniej 4 z poniższych objawów:



Niedostosowany lub ograniczony afekt



Niezwykłe, ekscentryczne, dziwaczne zachowanie lub
wygląd



Słaby kontakt z innymi i tendencja do społecznego
wycofywania się



Niezwykłe sądy lub myślenie magiczne



Podejrzliwość lub nastawienia urojeniowe



Ruminacje bez wewnętrznego oporu, często o
treściach dysmorfofobicznych, seksualnych lub
agresywnych



Iluzje somatosensoryczne (cielesne),
depersonalizacja, derealizacja

Zaburzenie schizotypowe

Zaburzenie schizotypowe



Puste, drobiazgowe, metaforyczne, nadmiernie
wypracowane lub często stereotypowe myślenie,
przejawiające się dziwacznością wypowiedzi albo
w inny sposób, bez wyraźniejszego rozkojarzenia



Chwilowe, przemijające i zwykle występujące bez
zewnętrznej przyczyny epizody quasi-
psychotyczne z intensywnymi iluzjami, omami
słuchowymi oraz z przekonaniami podobnymi do
urojeń

Zaburzenie schizotypowe

Zaburzenie schizotypowe

Indukowane zaburzenie

Indukowane zaburzenie

urojeniowe

urojeniowe

[F2

[F2

4

4

]

]



U osoby (osób) rozwijają się urojenia początkowo
występujące u innej osoby



Między tymi osobami, najczęściej zachodzi
niezwykle bliski, wzajemny związek oraz względna
izolacja od innych ludzi

Indukowane zaburzenie

Indukowane zaburzenie

urojeniowe

urojeniowe

Spektrum schizofreniczne

Spektrum schizofreniczne

Z

a

b

u

rz

e

n

ia

s

ch

iz

o

ty

p

o

w

e

Zab

urze

nia

sch

izoa

fekt

ywn

e

Ps

yc

ho

zy

u

ro

je

nio

w

e

n

ie

sc

hiz

ofr

en

icz

ne

Ps

yc

ho

zy

o

p

os

ta

ci

s

ch

iz

of

re

nii

Psy

ch

ozy

p

od

ob

ne

do

sch

izo

fre

nii

Schizofrenia

C

e

ch

y

o

so

b

o

w

o

śc

i

S

ch

iz

o

ty

m

ia

Zab

. af

ekt

ywn

e

pa

ra

no

ja

Psycho

zy

re

aktywne

Ps

yc

ho

zy

so

m

at

og

en

ne

1.

Farmakoterapia – leki neuroleptyczne.
Leki te dzielimy na:

•

Typowe

– charakteryzują się: wysokim potencjałem

generowania objawów pozapiramidowych, silną
tendencją do wywoływania późnych dyskinez przy
długotrwałej farmakoterapii oraz licznymi objawami
ubocznymi wynikającymi z działania na liczne
receptory ośrodkowe i obwodowe (alfa, H

1

,

muskarynowe)

•

Atypowe

– charakteryzują się małym ryzykiem

generowania parkinsonizmu i późnych dyskinez,
mają w porównaniu z typowymi znikome działanie
cholinolityczne, adrenolityczne i histaminolityczne.
Lepiej od typowych wpływają na objawy negatywne
oraz zaburzenia afektu.

Leczenie

Leczenie

Do typowych neuroleptyków należą:



Fenotiazyny



alifatyczne (np. Chloropromazyna)



piperazynowe (np. Perfenazyna)



piperydynowe (np. Thiorydazyna)



Butyrofenony

(np. Haloperidol)



Tioxanteny

(np. Chlorprothixen,

Zuklopentyksol, Flupentyksol)



Fenylobutyloaminy

(np. Pimozyd,

Fluspirylen)

Leczenie

Leczenie

Do atypowych neuroleptyków należą:



Benzamidy



Sulpiryd



Amisulpryd



Indole



Ziprasidon



Benzoksazole



Risperidon



Dibenzepiny



Klozapina



Olanzapina



Kwetiapina



Chinoliny



Arypiprazol

Leczenie

Leczenie

2.

EW – zwłaszcza przy katatonii (ze wzgl. na

zagrożenie życia) – seria 10-12 ew. w

uśpieniu i zwiotczeniu.

3.

Psychoterapia indywidualna i grupowa:



nawiązanie i podtrzymywanie kontaktu;



psychoterapia podtrzymująca;



sprowadzenie do realności;

4.

Arteterapia



muzykoterapia



Psychorysunek

5.

Psychoedukacja dla rodzin pacjentów

Leczenie

Leczenie

6.

Socjoterapia i rehabilitacja



zebrania społeczności



wycieczki, wieczorki, wspólne pieczenie

ciasta, prowadzenie kroniki oddziału;



Klub Pacjenta;



Odział Dzienny;



Hostele;



Zakłady Pracy Chronionej



Mieszkania chronione dla chorych

Leczenie

Leczenie

Początek schizofrenii może być:



nagły (nagła zmiana zachowania: np. atak szału,

podniecenie, paragnomen, dziwaczność, urojenia,

próba samobójcza, etc.). Objawy narastają i w pełni

się wykształcają do 6 miesiąca choroby.



powolny – u około 15 % na wiele lat przed wyraźnym

epizodem są objawy zwiastunowe (depresyjne,

hipochondryczne, natręctwa) – zmiany bardziej

wyczuwalne niż zauważalne, np. apatia, wycofanie,

pewne dziwaczności (np. zbieranie śmieci),

zaniedbywanie codziennych czynności, nadmierna

pobożność.



rzekomonerwicowy (objawy podobne do nerwicy, ale

bardzo zmienne, różnorodne i chory niechętnie

szuka pomocy lekarza; skargi dziwaczne, poczucie

pustki, apatia, odczucie inności, dziwności).

Przebieg

Przebieg



Cechy schizofrenii o rokowaniu

pomyślnym

–

nagły początek choroby, poprzedzony wyraźnymi czynnikami

wyzwalającymi

–

dobre przystosowanie społeczne i zawodowe przed chorobą,

oraz wystąpienie choroby w późnym wieku

–

wysoka lub średnia inteligencja

–

brak zaburzeń osobowości przed wystąpieniem choroby

–

płeć żeńska

–

zespół paranoidalny, zespół katatoniczny

–

pozostawanie w związku małżeńskim

–

przewaga objawów pozytywnych

–

dobry wgląd

–

domieszka zaburzeń świadomości

–

napięcie afektu, lęk, wrogość

–

rodzina o słabej ekspresji emocji

–

stymulujące otoczenie

Przebieg

Przebieg



Cechy schizofrenii o rokowaniu

niepomyślnym

–

powolny początek bez czynników wyzwalających

–

złe przystosowanie społeczne i zawodowe przed chorobą oraz

wczesny początek choroby

–

poziom inteligencji poniżej średniej

–

schizoidalny typ osobowości

–

autyzm, izolacja społeczna, przewaga objawów negatywnych

–

płeć męska

–

zespół hebefreniczny

–

wolny stan cywilny

–

obciążenie rodzinne schizofrenią

–

nieprawidłowy przebieg porodu

–

obecność zaburzeń neurologicznych

–

brak zaburzeń nastroju lub przejawów wrogości

–

rodzina o silnym wyrażaniu emocji

–

instytucjonalizacja w otaczającym środowisku

Przebieg

Przebieg



Powikłania schizofrenii:

•

Ubóstwo, staczanie się do niższych warstw
społecznych

•

Bezdomność

•

Pojawianie się dodatkowych zaburzeń
psychicznych, takich jak:

•

Depresja

•

Natręctwa

•

Uzależnienia

Przebieg

Przebieg

Przebieg i rokowanie:



60 % chorych ma remisję

społeczną;



1/3 - praca na dawnym

stanowisku;



1/3 - praca na niższym

stanowisku;



1/3 - inwalidztwo.

Przebieg

Przebieg