CHOROBY NACZYNIOWE

MÓZGU

CHOROBY NACZYNIOWE

MÓZGU

• Krwawienie podpajęczynówkowe

• Tętniaki tętnic mózgowych
• Naczyniaki

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Definicja

Nagłe, samoistne przedostanie się krwi do

przestrzeni płynowych mózgu znajdujących się

pomiędzy oponą pajęczą a miękką, rzadziej do

tkanki mózgowej i komór

• Epidemiologia

dotyczy osób w okresie aktywności

częstość wzrasta z wiekiem, szczyt 50 r.ż.

80% SAH to 40 - 65 r.ż

., 15% to 20 - 40 r.ż.

5% poniżej 20 r.ż. i 0,5% poniżej 10 r.ż.
nieco częściej mężczyźni (3:2)

Krwawienie

podpajęczynówkowe

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Epidemiologia

- w momencie krwotoku ginie połowa chorych,
- z tych co przeżywają do aktywności

zawodowej wraca nie więcej niż 30%

- ryzyko SAH najwyższe w trzecim trymestrze
ciąży
- SAH odpowiedzialny za 6-25% zgonów
ciężarnych

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Przyczyny



60 do 80% - pęknięcie tętniaka



pęknięcie naczyniaka



idiopatyczne (nieznanego pochodzenia)



krwawienie z powodu guza



nadciśnienie tętnicze



pourazowe

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Objawy kliniczne

nagły silny ból głowy (pierwszy tego typu

w życiu)

nudności, wymioty

- zaburzenia przytomności różnego stopnia

- sztywność karku i inne objawy oponowe

rzadko objawy ogniskowe

- intervalum lucidum

- napad padaczkowy

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Rozpoznanie

opieramy na:

- Wywiadzie (jeśli możliwy do

zebrania)

- Badaniach obrazowych – TK i MRI
- Punkcji lędźwiowej- stosowana

rzadziej

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Obraz TK

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Obraz TK

Krwawienie

podpajęczynówkowe

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Klasyfikacja ciężkości krwawienia i

ryzyko zgonu

Skala Hunta i Hessa

(H&H):

I grupa

– przytomni, niewielkie bóle głowy,

nieznaczna sztywność karku, bez

ogniskowego uszkodzenia mózgu

II grupa

– przytomni, silne bóle głowy,

zaznaczona sztywność karku, ewentualnie

porażenie nn. czaszkowych, bez

uszkodzenia ogniskowego mózgu

Krwawienie

podpajęczynówkowe

Skala Hunta i Hessa:

III grupa

– podsypiający, wyraźne objawy

oponowe, objawy ogniskowego

uszkodzenia mózgu

IV grupa

– nieprzytomni, zespół oponowy

wyraźny, ogniskowe uszkodzenie mózgu i

zaburzenia wegetatywne

V grupa

– śpiączka, zaburzenia

wegetatywne, zaburzenia oddychania,

sztywność odmóżdżeniowa

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Postępowanie lecznicze
Ustalamy na podstawie wstępnego badania

i przydzielenia chorego do odpowiedniej
grupy wg H&H

-zabezpieczyć podstawowe funkcje życiowe
-zabezpieczyć przed ponownym krwawieniem
-ustalić przyczynę krwawienia
-wdrożyć leczenie przyczynowe krwawienia
-zabezpieczyć przed powikłaniami

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Powikłania



ponowne krwawienie

- 4% pierwsze 24h
- 19% pierwsze 2 tygodnie
- największe ryzyko ponownego krwawienia:

doba i między

dobą

- ryzyko ponownego krwawienia u chorych nie leczonych operacyjnie

wynosi: w pierwszym miesiącu

% a pierwszych 2 miesiącach

- ponowne krwawienie znacząco pogarsza rokowanie i kończy się

śmiertelnie w

% przypadków



skurcz naczyniowy i objawowy skurcz naczyniowy (DID)

- skurcz naczyniowy dotyczy 70% chorych po SAH
- objawowy skurcz naczyniowy dotyczy 30% chorych po SAH
- reguła części trzecich: U 2/3 chorych po SAH rozwinie się skurcz

naczyniowy, a u 1/3 pacjentów objawowy skurcz naczyniowy (DID). U

chorych z DID 1/3 zginie, 1/3 będzie miała utrwalony ubytek

neurologiczny, a u 1/3 uzyska się całkowity powrót do zdrowia.

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Powikłania



pokrwotoczne wodogłowie

- ostre w ciągu 24h po SAH u 20% chorych
- późne czy przewlekłe u 10% chorych



padaczka

- do 25% chorych po SAH zwłaszcza pochodzenia z MCA

 hiponatremia

- dotyczy od 10 do 34% chorych
- związana z podwyższonym poziomem ANF i hipersekrecja

SIADH

 zatorowość płucna
 „wrzód stresowy”

Krwawienie

podpajęczynówkowe

• Postępowanie przy przyjęciu chorego

- bezwzględny zakaz wstawania z łóżka !!!
- kontrola RR – utrzymanie ciśnienia krwi rzędu 150/90 mmHg
- leki p-bólowe: unikać NLPZ a jeśli już je stosujemy to razem z IPP
- leki uspakajające: mieszanka lityczna co 6h
- leki p-krwotoczne: EACA 3x2 amp (uwaga – zwiększa ryzyko

wodogłowia), ewentualnie osocze gdy parametry krzepnięcia są
niewłaściwe

- odstawić leki hamujące krzepnięcie: aspirynę, acenokumarol itp.
- nawodnienie chorego 3 – 3,5 l płynów na 24 h wraz z odwadnianiem –

bilans zerowy

- profilaktyka zaparć i kaszlu
- wykonanie diagnostyki naczyniowej: angio-TK, angio-MRI, angiografia

DSA

Krwawienie

podpajęczynówkowe

Leczenie w przypadku krwawienia z tętniaka

- operacja drogą śródczaszkową
(otwarcie pterionalne Yasargila)

clipping
wrapping
trapping

Krwawienie

podpajęczynówkowe

- operacje drogą śródnaczyniową

embolizacja sprężyną odszczepialną
embolizacja klejem tkankowym

CHOROBY NACZYNIOWE

MÓZGU

• Krwawienie podpajęczynówkowe

• Tętniaki tętnic mózgowych

• Naczyniaki

Tętniaki tętnic mózgowych

• Definicja

Tętniak (

łac. aneurysma

- poszerzenie):

- nieprawidłowe miejscowe poszerzenie

ściany naczynia krwionośnego (tętnicy)

spowodowane jej defektem, chorobą

lub urazem

Tętniaki tętnic mózgowych

Podział

•

workowate (saccular)

•

wrzecionowate (fusiforme)

Tętniaki tętnic mózgowych

Lokalizacja tętniaków

- w 85% dotyczą przedniej części koła tętniczego Willisa
- w 15% są zlokalizowane w obrębie tylnej części koła Willisa (tzw.

układ kręgowo-podstawny)

Procentowy udział poszczególnych tętnic:

35%

wszystkich tętniaków powstaje na

tętnicy łączącej przedniej

30%

wszystkich tętniaków powstaje na

tętnicy szyjnej wewnętrznej

20%

wszystkich tętniaków powstaje na

tętnicy mózgu środkowej

Tętniak naczyń mózgowych

Tętniaki tętnic mózgowych

Etiopatogeneza

zmiana wrodzona ? wrodzony

zmiana wrodzona ? wrodzony defekt w budowie

ściany naczynia polegający na osłabieniu błony
sprężystej i/lub mięśniowej

- zmiany degeneracyjne nabyte (miażdżyca)
- „stres hemodynamiczny” (nadciśnienie)

Tętniaki tętnic mózgowych

Historia naturalna

- Powiększanie się tętniaka w miarę upływu czasu
- Krytyczna średnica gdy

najczęściej pęka

5 do 10

- Ryzyko pęknięcia „zimnego” tętniaka wynosi

rocznie i się sumuje czyli np. po 20 latach wynosi 40%

- Przypadkowe wykrycie „zimnego” tętniaka tylko u

chorych

- W

89%

przypadków

pierwszym objawem

obecności

tętniaka jest

SAH

- W

tworzy się

krwiak śródmózgowy

z efektem masy

Tętniaki tętnic mózgowych

Diagnostyka

- wywiad
- badanie neurologiczne
- badania dodatkowe :

•

TK, punkcja lędźwiowa

– potwierdzenie SAH

•

angio-CT, angio-MRI, angiografia DSA – wykazanie
obecności

tętniaka

Tętniaki tętnic mózgowych

Obrazowanie tętniaków

CT SAH

MRI

Obrazowanie tętniaków

angio-MRI

Tętniaki tętnic mózgowych

Obrazowanie tętniaków

DSA

NeuroChirurgia

ver.2006

Angio-CT

Obrazowanie tętniaków

angio-CT 3D

Tętniaki tętnic mózgowych

Leczenie



operacyjne

- klipsowanie

- obłożenie

- trapping

Pierwsza udana operacja zamknięcia

tętniaka klipsem naczyniowym wymyślonym

przez H. Cushinga - W. Dandy 1937

Gazi Yasargil

Od tego czasu nastąpił znaczny postęp zarówno w technikach

mikrochirurgicznych (wprowadzenie mikroskopu i mikronarzędzi) jak

również w anestezjologii oraz wyjaśniono wiele mechanizmów

wpływających na powstanie powikłań co przyczyniło się do lepszego ich

rozpoznawania i wczesnego zapobiegania.

Nieocenioną rolę w tworzeniu mikrochirurgicznych dostępów do

zmienionych chorobowo naczyń odegrał turecki neurochirurg

Gazi Yasargil

Tętniaki tętnic mózgowych

Leczenie



operacje śródnaczyniowe
Serbinenko 1972

- embolizacja odszczepialną sprężyną
- embolizacja klejem tkankowym
- embolizacja laserem
- stenty

CHOROBY NACZYNIOWE

MÓZGU

• Krwawienie podpajęczynówkowe
• Tętniaki tętnic mózgowych

• Naczyniaki

Naczyniaki

• Definicja

wrodzone malformacje naczyniowe, charakteryzujące się

miejscowym nagromadzeniem wadliwych pod względem
ilości, struktury i własności hemodynamicznych naczyń

Naczyniaki

•

Podział

- naczyniaki tętniczo-żylne

angioma arteriovenosum AVM

- naczyniaki jamiste

cavernoma

- naczyniaki żylne

angioma venosum

- naczyniaki włośniczkowe

angioma capillare teleangiectosis

Naczyniaki

naczyniaki obraz MRI

Naczyniaki

naczyniak po

wycięciu

naczyniak w czasie

operacji

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39