Krwawienie z nosa

STAN ZAGROŻENIA

STAN ZAGROŻENIA

ŻYCIA

ŻYCIA

(zgon wskutek:

(zgon wskutek:

zaburzenia oddychania i

zaburzenia oddychania i

krążenia, sepsa)

krążenia, sepsa)

• Carl Michel (1871), James Little

(1879), Wilhelm Kiesselbach.

• Pilz, Seiffert, Goodyear.

• 5-10% populacji w ciągu roku ma

epizod krwawienia z nosa

• 10% z tych, którzy mają ów incydent

zgłasza się do lekarza

• 1% z tych, którzy zgłaszają się do

lekarza będzie szukała pomocy

specjalisty

• Najczęstsze krwawienie po krwawieniu

z dróg rodnych (Janczewski)

Anatomia i fizjologia

• Anatomia nosa: nabłonek „oddechowy”, jam

nosa w tym budowa ściany bocznej jamy

nosowej, zaopatrzenie tętnicze jamy nosowej

(t. szczękowa, twarzowa, sitowe przednia i

tylna, klinowo-podniebienna, nosowa tylna,

podniebienna zstępująca i większa, wargowa

górna). Większe z tętnicy szyjnej zewnętrznej!

Podział unaczynienie w jamie nosa na

przegrodowe i bocznej ściany jam nosa.

• Fizjologia jam nosa: oczyszczanie, nawilżanie,

ogrzewanie.

• Nos jest zaopatrywany w krew

poprzez tętnicę szyjną zewnętrzną i
wewnętrzną.

• W obrębie błony śluzowej jam nosa

znajdują się liczne połączenia
tętniczo – żylne, splot żylny i jamisty.

• Naczynia znajdują się tuż pod błoną

śluzową jam nosa.

Pole Kiesselbacha

(Little’a)

oraz Woodruffa (nosowo-

gardłowy)

• Kryterium podziału krwawień z nosa na

przednie i tylne – naturalne ujście zatoki
szczękowej.

• Krwawienie z przedniej części jamy nosa: łagodniejszy

przebieg, często – blisko 90%, łatwo zaopatrzyć.

• Krwawienie z tylnej części jamy nosa: u osób starszych,

poważniejszy przebieg-duża utrata krwi.

• K: wargowa górna, klinowo-podniebienna(podniebienna-

Janczewski), sitowa przednia.

• W: nosowa tylna, klinowo-podniebienna,(podniebienna-

Janczewski) + gardłowa wstępująca.

Co trzeba wiedzieć?

• Przyczyny.

• Postępowanie.

PRZYCZYNY KRWAWIEŃ

Z JAM NOSA:

• Miejscowe (30%)

• Ogólne(70%)

Miejscowe przyczyny

krwawień z nosa:

• Naczyniowe: anomalie naczyniowe: tętniaki

zewnątrzoponowe, zatoka jamista—zatoka klinowa.

• Infekcyjne: nieżyt nosa, zapalenia zatok: wirusowe,

bakteryjne, grzybicze, alergiczne.

• Ziarniny_Wegenera, midline granuloma, u kobiet w

ciąży.

• Uraz: twarzoczaszki, głowy – jedne z najczęstszych,

także jatrogenne.

• Nowotwory.
• Miejscowo – kokaina.
• Ozena – Klebsiella ozaene – atroficzna, zwłokniała

błona śluzowa.

Miejscowe przyczyny

krwawień z nosa:

• Perforacja przegrody nosa.
• SKRZYWIENIE PRZEGRODY NOSA.
• Alergia.
• Ciało obce w jamie nosa albo rynolit.
• Nieżyt nosa zanikowy. Rhinitis medicamentosa.
• Suche powietrze, przebywanie na dużych

wysokościach – obniżone ciśnienie powietrza.

• Farba drukarska, kwas siarkowy, fosfor,

amoniak, benzyna.

• Idiopatyczna.

URAZ jako przyczyna

miejscowa krwawienia z

nosa:

• Jedna z najczęstszych przyczyn miejscowych.
• Dłubanie w nosie tzw. mikrourazy.
• Nasilone wydmuchiwanie nosa.
• Złamanie kości nosa.
• Uraz zatok przynosowych, oczodołów, kości skroniowej

– podstawy czaszki.

• Uraz ciśnieniowy – barotrauma.
• Intubacja przeznosowa, operacie nosa, zatok w tym

polipektomie, adenotomie.

• Uraz przed kilkunastoma dniami –zaburzenie widzenia

+ krwotok. (syfon tętnicy szyjnej):arteriografia

+podwiązanie tętnicy szyjnej wspólnej.

NOWOTWORY jako

przyczyna miejscowa

krwawienia z nosa:

•

Każde krwawienie z nosa o

Każde krwawienie z nosa o

nawrotowym charakterze,

nawrotowym charakterze,

szczególnie

szczególnie

jednostronne, z obecnością wycieku

jednostronne, z obecnością wycieku

ropnego, czy śluzowego, z obecnością

ropnego, czy śluzowego, z obecnością

uczucia zatkania nosa, bólu twarzy,

uczucia zatkania nosa, bólu twarzy,

nadmiernego łzawienia

nadmiernego łzawienia

wymaga

wymaga

diagnostyki laryngologicznej w

diagnostyki laryngologicznej w

kierunku choroby nowotworowej!!!

kierunku choroby nowotworowej!!!

NOWOTWORY jako

przyczyna miejscowa

krwawienia z nosa:

• Naczyniakowłókniak młodzieńczy.
• Brodawczaki jam nosa, zatok przynosowych.
• Rak płaskonabłonkowy.
• Gruczolakorak.
• Nerwiakowłókniak.
• Chłoniak.
• Czerniak.
• Polip krwawiący przegrody wg. Becker’a druga

co do częstości przyczyna krwawienia z nosa.

Naczyniowłókniak

młodzieńczy

•

Chłopcy między 14, a 18 r.ż.

•

Niezłośliwy nowotwór bez torebki charakteryzujacy

się agresywnym wzrostem i niszczeniem kości.

•

Objawy: niedrozność nosa, nawracające krwawienia

z jam nosa oraz masy guza w nosogardle.

•

MRI i CT maja podstawowe znaczenie, także przy

nawrotach ( 20-40%)

•

Badanie angiograficzne.

•

Leczenie: chirurgiczne, radioterpia przy wnikaniu

do dołu czaszki, nawracających operacjach czy brak

zgody na zabieg.

Ogólne przyczyny

krwawienia z nosa:

• Naczyniowe: nadciśnienie tętnicze-MIAŻDŻYCA, pheochromocytoma.
• Stany zapalne: gruźlica, kiła, toczeń, gorączka reumatyczna, dur,

płonica, grypa, mononukleoza zakaźna.

• Skazy krwotoczne: choroba Rendu-Webera –Oslera,

małopłytkowości, hemofilia, choroba von Willenbrandta i in.,

małopłytkowość.

• Choroby onkologiczne układu krwiotwórczego(białaczki, szpiczak)-

także chemioterapia.

• DIC
• Mocznica, uszkodzenie wątroby – alkoholizm, hipersplenizm.
• Endokrynologiczne: miesiączka zastępcza, krwawienia w ciąży.
• Zaburzenia odporności w przebiegu chorób ogólnych.
• Vit E, ginkgo biloba, niedobór vit. K i C
• Leki (kwas acetylosalicynowy, tiklopidyna, pochodne kumaryny,

heparyna, NLPZ, penicyliny)

Choroba OWR

• Autosomalnie dominująco.
• Brak elementów kurczliwych ścian

naczyń.

• Zmiany dotyczą śluzówki całego układu

oddechowego i pokarmowego.

• Wyniki laboratoryjne w normie.
• Uraz najczęstszą przyczyna krwawienia,

w ciągu dnia.

• Septodermoplastyka / Nd:Yag/ estrogeny.

Różnicowanie

• Krwawienie z guza krtani.
• Krwawienie z żylaków przełyku.
• Krwawienie przy złamaniu

podstawy czaszki z zatoki klinowej
czy przez trąbkę słuchową.

Wiek, a przyczyny

krwawienia:

• Dzieci: ciała obce, dłubanie w nosie,

choroby układu krwiotwórczego (u
1/3 dzieci krwawienie z nosa to
pierwszy objawy choroby
hematologicznej ).

• Dorośli: urazy.
• Wiek średni: choroby onkologiczne.
• Starsi: nadciśnienie tętnicze.

POSTĘPOWANIE:

• ABC
• Badanie podmiotowe
• Badanie przedmiotowe
• Badania laboratoryjne
• RTG

Leczenie

• Stan zagrożenia życia – krwotok

nosowy.

• Krwawienie z nosa.

• Krwawienie z nosa w wywiadzie.

Krwotok nosowy

• Drogi oddechowe. Krążenie ( Tętno +

RR )

• Zatrzymanie krwawienia, wyprowadzenie

ze wstrząsu. Kiedy przetaczamy i jakie
płyny krwozastępcze?

• OIOM

Krwawienie z nosa

• Długo trwające powtarzające się

krwawienia z nosa są równie
niebezpieczne dla życia, jak krwotok
nosowy.

• ABC
• Ucisk na skrzydełka nosa, zimne okłady.
• Siedzieć z lekko pochyloną górną częścią

ciała, odpluwać skrzepy krwi przez usta.

Krwawienie z nosa cd.

• Postępowanie laryngologiczne:

– Wydmuchać skrzepy.
– Ocena w rhinoskopii przedniej – ew. miejsce krwawienia.
– Lidokaina, pseudoefedryna.
– Przy widocznym miejscu – koagulacja, przyżeganie np.

azotanem srebra, kw. trójchlorooctowy, kw. chromowy

( NIE WOLNO PRZYŻEGAĆ OBUSTRONNIE!, u dzieci lub

osób > 65).

– Przy niewidocznym miejscu – seton, gąbka, TAMPONADA

PRZEDNIA ( SKUTECZNA W 80 – 90 % PRZYPADKÓW )

– TAMPONADA TYLNA I PRZEDNIA – hospitalizacja.
– Jeśli krwawienie zatrzymane – dalej jak przy krwawieniu

z nosa w wywiadzie.

Krwawienie z nosa w

wywiadzie:

• Czy krwawienie z nosa jest po raz pierwszy w życiu?
• Jak wyglądało krwawienie: jak silne, czy z obu otworów

nosowych, czy towarzyszyły inne objawy, jak długo, w
jakich okolicznościach ustąpiło?

• Jeśli krwawienia się powtarzają to od jak dawna, jak

często?

• Choroby laryngologiczne i ogólne?
• Leki?
• Operacje?
• Urazy?

W każdym przypadku

badanie jam nosa, zatok,

jamy ustnej, gardła w tym

nosogardła, krtani, szyi!

Dodatkowe czynności:

• Badania: morfologia, układ

krzepnięcia, ocena czynności
nerek, wątroby, EKG, gazometria,
jonogram, glukoza.

• RTG.

Każdorazowo przy

krwawieniu z nosa należy

dążyć do znalezienia

przyczyny krwawienia w

jak najszybszym możliwym

czasie!

Pacjent wypisywany do domu

• Zalecenia – dalsza diagnostyka otorynolaryngolgiczna

przy braku ewidentnej przyczyny krwawienia z nosa.

• Konsultacja lekarza rodzinnego.
• Leki: vit C, cyclonamina, roztwory soli do nosa.
• Odstawienie leków sprzyjających krwawieniom.
• Unikanie dłubania w nosie, masywnego wysiąkania

nosa, wilgotne powietrze.

• Unikanie wysiłku fizycznego.
• Tamponada przednia – najlepiej antybiotyk, po dwóch

dobach usunięcie tamponady przez laryngologa i dalsza
diagnostyka.

Hospitalizacja

• Chorzy po bardzo obfitych krwawieniach z

nosa, objawy wstrząsu pokrwotocznego.

• Chorzy z nawracającymi krwawieniami z

objawami anemii pokrwotocznej.

• Chorzy z tamponadą tylną.
• Chorzy z krwawieniem 3-10 dni po urazie

głowy.

• Chorzy z krwawieniem nie dającym się

zatamować.

• Krwotok pourazowy lub w przebiegu choroby

onkologicznej.

Tamponada tylna Bellocqa

• Osoby starsze albo z chorobami ogólnymi –

OIOM.

• Obserwacja, EKG, tętno.
• Antybiotyki.
• Tlen do oddychania.
• Sedacja.
• Wkłucie dożylne.
• Wstrząs krwotoczny, odruch nosowo-błędny,

hipoksja, hipoksemia, niewydolność

oddechowa,

zakażenia.

Wskazania do leczenia

chirurgicznego

• Krwawienie pomimo tamponady.
• Znaczna utrata krwi wymagająca transfuzji.
• Anomalia anatomiczna uniemożliwiająca

skuteczną tamponadę.

• Brak zgody pacjenta na założenie

tamponady.

• Krwawienie z tylnej części jamy nosa przy

usunięciu tamponady tylnej po 72
godzinach.

Metody inwazyjne leczenia

krwawienia z nosa

• Odwarstwienie błony śluzowej i ochrzęstnej.
• Embolizacja.
• Podwiązanie tętnic sitowych.
• Podwiązanie tętnicy szczękowej.
• Podwiązanie tętnicy klinowo-podniebiennej przez nos.
• Podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej.
• Septodermoplastyka.

Odwarstwienie błony śluzowej i

ochrzęstnej

• Metoda nastrzykiwania – Xylocain 0,5%

podśluzówkowo i podochrzęstnowo: wkłucie igły przed
miejscem krwawienia stycznie do błony śluzowej, dojść
do chrząstki przegrody nosa, podać lek.

• Metoda odwarstwiania błony śluzowej i ochrzęstnej „na

ostro”: cięcie pionowe błony śluzowej i ochrzęstnej na
granicy skóry długości 4 mm po uprzednim
ostrzyknięciu, oddzielenie płata śluzówkowo-
ochrzęstnowego, gąbka do jamy nosa.

Podwiązanie tętnic sitowych

• Wskazania: krwawienie z górnej części jam nosa, uraz

twarzoczaszki, u dzieci.

• P/wsk: krwawienie z dopływu tętnicy szyjnej

zewnętrznej.

• Technika: cięcie skórne 2-3 cm w znieczuleniu najlepiej

ogólnym w przyśrodkowym kącie oczodołu, odwarstwić
raspatorem okostną w głąb oczodołu, 2-3 cm od brzegu
kostnego oczodołu w okolicy szwu czołowo – sitowego
tętnica sitowa przednia, głębiej tylna – zabieg
technicznie trudny, obok zawartość oczodołu!

Podwiązanie tętnicy szczękowej

(Seiffert)

• Nieudana w 10-15% prób.
• Powikłania – np. przetoka w 20-30% przypadków.
• Technika: w przedsionku jamy ustnej cięcie na

wysokości dołu nadkłowego, odwarstwienie błony
śluzowej, wyłamanie ściany przedniej zatoki
szczękowej, wgląd w głąb zatoki szczękowej, lokalizacja
tylnej ściany zatoki, elektroablacja tylnej ściany zatoki,
wyłamanie otworu w tylnej ścianie zatoki, wgląd do
dołu skrzydłowo-podniebiennego, lokalizacja tętnicy
szczękowej – klipsy.

Podwiąznie tętnicy szyjnej

zewnętrznej

• Zgoda pacjenta, uwaga na podwiązywanie np. lewej

tętnicy szyjnej zew. u pacjenta praworęcznego.

• Mało skuteczne w myśl zasady „im bliżej miejsca

krwawienia je tamujesz tym bardziej jest to tamowanie
skuteczne”.

• Technika: znieczulenie ogólne, cięcie wzdłuż m. M-O-S

brzeg przyśrodkowy, przeciąć mięsień szeroki szyi i
powięź, odsuń m. MOS oraz m. łopatkowo – gnykowy,
dojść do pochewki naczyniowej, zlokalizować t. szyjną
zew., t.sz.wew., nerw błędny, podwiązka powyżej t.
tarczowatej (wg Latkowskiego).

Podwiązanie tętnicy klinowo-podniebiennej.

Embolizacja.

Septodermoplastyka.

• Technika podwiązanie tętnicy klinowo-podniebiennej: za

małżowiną środkową cięcie dł. 7-8 mm, lokalizacja tętnicy,

klips.

• Nastrzyknięcie okolicy otworu podniebiennego większego.
• Embolizacja:

– Angiografia pozwala zlokalizować m-sce krwawienia.
– Wsk.: krwawienie pomimo podwiązania naczyń, trudne dojście

chirurgicznie do miejsca krwawienia.

– P/wsk.: krwawienie powyżej 5 ml/min., brak możliwości zn. og.,

miażdżyca, krwawienie z tętnic sitowych – dotyczy tylko

obszaru t.sz.zew.

– Skuteczna w 90%.
SEPTODERMOPLASTYKA (plastyka Saundersa): polega na

odwarstwieniu błony śluzowej części jamy nosa i zastąpieniu jej

przeszczepem skóry.