Usprawnienie dzieci
po zabiegach kardiochirurgicznych
-problemy medyczne
Dr n. med. Bożena Okurowska-Zawada
Klinika Rehabilitacji Dziecięcej Uniwersyteckiego Dziecięcego
Szpitala Klinicznego im. L. Zamenhofa w Białymstoku
Wady wrodzone serca
powstają w pierwszych 30-45 dniach od
momentu zapłodnienia.
diagnostyka prenatalna-pierwsze badanie -
już w 12 tygodniu ciąży, potem jest ono
powtarzane w 20 tygodniu.
25% wrodzonych wad serca (nazywanych
wadami przewodozależnymi
) wymaga
leczenia zaraz po urodzeniu - podawania
leków oraz leczenia chirurgicznego.
Wady wrodzone serca
wady przeciekowe-
powodują podwyższenie ciśnienia
krwi w prawej części serca i w tętnicach płucnych.
powinny być leczone chirurgicznie
nie później niż do
końca 6.
miesiąca życia dziecka.
jeśli powodują opóźniony rozwój dziecka, leczy się
w pierwszych tygodniach życia.
większość wad wrodzonych serca leczona jest do
drugiego roku życia. Co czwarta już w okresie
noworodkowym.
część wymaga leczenia etapowego - jest to seria 2-3
operacji i każda z nich ma swój określony optymalny
czas leczenia.
Wady wrodzone serca
statystycznie ponad 95% dzieci
z wadami serca przeżywa
operację i większość z nich
ma szanse na normalne dzieciństwo.
Dziecko po zabiegu kardiochirurgicznym-
Tlenoterapia i rehabilitacja oddechowa
problemy z oddychaniem m. in. z powodu bólu
pooperacyjnego oraz uczucia osłabienia mięśni.
oddech dziecka jest płytki, mało efektywny, a kaszel
słaby.
należy prowadzić tlenoterapię przynajmniej w
pierwszych dobach po zabiegu.
należy także wspomagać oddech przez prowadzenie
rehabilitacji oddechowej,
układaniu dzieci na boku, stosowanie wałków i innych
udogodnień.
Dziecko po zabiegu kardiochirurgicznym-
Tlenoterapia i rehabilitacja oddechowa
Wyjątkiem
są dzieci poddane korekcji
koarktacji aorty
,
u których oklepywanie klatki piersiowej jest
zabronione, a układanie na boku powinno być
ograniczone do minimum.
W celu rozprężenia płuc można stosować ćwiczenia
oddechowe.
Wskazane są również inhalacje. Do rozrzedzenia
wydzieliny stosujemy 0,9%NaCl lub 0,45% NaCl.
Aby wywołać odruch kaszlowy, wykonujemy inhalacje
z 3% roztworu sody lub innych leków działających na
układ oddechowy.
Zasady kwalifikowania do leczenia zabiegowego
dzieci z wrodzonymi wadami układu sercowo-
naczyniowego
pacjenci z wadami
złożonymi siniczymi
, a także tymi
wadami prostymi, w których zaburzenia
hemodynamiczne
powodują narastające niekorzystne
skutki dla układu krążenia.
leczenie zabiegowe wady wrodzonej serca polega na
zabiegu kardiochirurgicznym
bądź na wykonaniu tzw.
przezskórnej wewnątrznaczyniowej interwencji
kardiologicznej
.
w nielicznych sytuacjach polega ono na celowym
zastosowaniu sekwencyjnym obu tych technik
naprawczych.
kwalifikacja do podjęcia leczenia odbywa się
w ośrodkach specjalistycznych zaliczanych do
trzeciego poziomu referencyjności.
Zasady kwalifikowania do leczenia zabiegowego
dzieci z wrodzonymi wadami układu sercowo-
naczyniowego
interwencyjne zabiegi
kardiologiczne u dzieci
polegają na usunięciu lub
zmniejszeniu stopnia
zwężenia zastawek lub
naczyń oraz zamykaniu
połączeń między naczyniami
lub jamami serca.
część z nich ma charakter
paliatywny, a część
naprawczy.
Leczenie zabiegowe
w pierwszych dniach życia
przeznaczyniowa septostomia
balonowa metodą Rashkinda, mająca
na celu poszerzenie połączenia między
przedsionkami.
u noworodków, u których utrzymanie
dostatecznego przecieku między
przedsionkami stwarza możliwość
skutecznej wymiany puli krwi między
krążeniem płucnym i systemowym.
Leczenie zabiegowe
w pierwszych dniach życia
u noworodków z
przełożeniem wielkich pni
tętniczych
, a także w
niektórych złożonych
wadach serca z niedorozwojem komór.
noworodki z
krytycznym zwężeniem
zastawkowym wielkich tętnic
tzn. takim,
w którym przepływ przez zastawkę jest
minimalny, a utrzymanie skutecznego
krążenia płucnego lub systemowego możliwe
jest dzięki drożności przewodu tętniczego
Leczenie zabiegowe
w pierwszych dniach życia
Krytyczne zwężenie cieśni
aorty
Kwalifikacja do zabiegu oparta
jest na
ocenie
echokardiograficznej
,
a także na
charakterystycznych cechach
w badaniu przedmiotowym,
w badaniu
dopplerowskim, spektralnym
i
kolorowym
Leczenie zabiegowe
w pierwszych dniach życia
ze wskazań życiowych- złożone wady
przewodozależne :
*Przełożenie wielkich pni tętniczych
*Zespół niedorozwoju lewego serca
*Atrezja tętnicy płucnej
- postać z ciągłą przegrodą
międzykomorową
- postać z ubytkiem przegrody
międzykomorowej
*Zespół Fallota z krytycznym zwężeniem
tętnicy płucnej
Inne sinicze wady sercowo-
naczyniowe
Tetralogia Fallota
Atrezja zastawki trójdzielnej
Wspólny pień tętniczy
Pojedyncza komora
Całkowity nieprawidłowy spływ żył płucnych
Zespół Ebsteina
>konieczność podjęcia zabiegu w trybie
pilnym,
szczególne warunki powodujące szybkie
nasilenie stopnia zaburzeń
hemodynamicznych zagrażających życiu.
Wady sercowo-naczyniowe są tzw. wady
przeciekowe z przeciekiem lewo-prawym.
ubytek przegrody międzykomorowej
(VSD)
ubytek przegrody
międzyprzedsionkowej
(ASD II)
kanał przedsionkowo-komorowy
(AVC)
przetrwały przewód tętniczy (PDA)
Ubytek przegrody
międzykomorowej (VSD)
z reguły nie ma konieczności leczenie zabiegowego tej
wady w pierwszym kwartale wieku niemowlęcego.
Wskazaniem do zamknięcia ubytku jest duży przeciek
powodujący co najmniej 1,5 razy większy przepływ
płucny niż systemowy (Qp/Qs > 1,5).
optymalny wiek do chirurgicznego zamknięcia ubytku
w wieku niemowlęcym rozpoczyna się
w okresie 3-6
miesiąca.
gdy szacowana wielkość przecieku jest graniczna lub
nieduża, ze względu na możliwość korzystnej ewolucji
naturalnej wady, kwalifikację do ewentualnego
leczenia można przesunąć na wiek późniejszy.
Ubytek przegrody
międzyprzedsionkowej (ASD II)
wskazaniem do przeprowadzenia zabiegu jest znaczny
przeciek lewo-prawy.
interwencyjna kardiologiczna oraz kardiochirurgiczna.
metoda przeznaczyniowa stosowana jest u dzieci
w wieku poniemowlęcym.
do zamykania metodą interwencyjną kwalifikowane są
dzieci, u których w wieku niemowlęcym ubytek nie
powoduje ciężkich zaburzeń hemodynamicznych,
lub u których rozpoznanie nastąpiło w wieku
późniejszym.
warunkiem koniecznym jest centralne położenie
ubytku
Kanał przedsionkowo-
komorowy (AVC)
W typowych postaciach ubytku
kwalifikacja winna być
przeprowadzona w
pierwszych trzech
miesiącach życia, a jako optymalny
czas do korekcji przyjmuje się 3-6
miesiąc życia.
Zwężenie cieśni aorty (CoA)
Stwierdzenie gradientu
ciśnienia
powyżej 35 mmHg
lub zmniejszenie światła o
ponad 50%
kwalifikuje
dziecko do leczenia
zabiegowego.
istotne jest stwierdzenie
nadciśnienia w górnej
połowie ciała.
Optymalny wiek do
leczenia zabiegowego
nie przekracza
4 roku
życia.
Zwężenie cieśni aorty (CoA)
Podjęcie decyzji o leczeniu zabiegowym
w wieku niemowlęcym uwarunkowane
jest stwierdzeniem znacznych zaburzeń
hemodynamicznych i objawów
klinicznych (niewydolność krążenia,
nadciśnienie tętnicze).
Przetrwały przewód tętniczy
(PDA)
metodą leczenia z
wyboru jest zamykanie
za pomocą
przeznaczyniowej
interwencji
kardiologicznej za
pomocą różnego
rodzaju implantów.
w nielicznych
przypadkach konieczne
jest chirurgiczne
zamknięcie przewodu.
Zabiegi korekcyjne wad
wrodzonych serca u dzieci
są obarczone możliwością
wystąpienia wielu powikłań,
dotyczących układu oddechowego,
krążenia,
nerwowego,
narządu ruchu,
samej rany pooperacyjnej.
Jednym z rzadko występujących, ale
niezmiernie istotnym w postępowaniu
pooperacyjnym, jest
symetryczne,
albo asymetryczne porażenie nerwu
przeponowego,
Powikłania po zabiegu kardiochirurgicznym
Porażenie nerwu przeponowego
zwiększony wysiłek oddechowy,
podwyższona aktywność mięśni mostkowo-
obojczykowo-sutkowych i pochyłych szyi,
zapadanie się przestrzeni nadmostkowej,
nadobojczykowych i międzyżebrowych,
poruszanie skrzydełkami nosa,
pociąganie tchawicy,
oddech paradoksalny.
Przy jednostronnym porażeniu
nerwu przeponowego
w RTG klatki piersiowej stwierdza się
uniesienie połowy przepony,
widoczne u pacjentów z oddechem
własnym, bez dodatniego ciśnienia
w drogach oddechowych
oraz często współistniejące zmiany
niedodmowe i niedodmowo-zapalne
w danym polu płucnym.
Porażenie nerwu przeponowego
w wyniku mechanicznego uszkodzenia
lub pośredniego kontaktu przez
cienką ścianę worka osierdziowego
z "kaszą lodową",
służącą do
zatrzymania akcji serca
i zmniejszenia jego
metabolizmu (umożliwia to
bezpieczne przeprowadzenie korekcji
wady).
Porażenie nerwu przeponowego-
postępowanie fizjoterapeutyczne:
inhalacja z mukolityków,
elementy stymulacji metodą
Vojty,
ćwiczenia oddechowe-
wspomagane,
ćwiczenia uruchamiające i
rozciągające klatkę piersiową,
Dominiak P i wsp.: Fizjoterapia dzieci z pooperacyjnym porażeniem nerwu przeponowego,
w wieku 0-3 lat, po korekcjach całkowitych wad wrodzonych serca – doświadczenia własne „Medycyna
Sportowa” N R 1 0 7
Postępowanie fizjoterapeutyczne:
drenaż oskrzelowy,
opukiwanie i oklepywanie klatki
piersiowej,
efektywny kaszel,
impulsowe pole magnetyczne niskiej
częstotliwości; kształt impulsu:
sinusoidalny, t = 20 min, t przerwy = 3
do 1 s, częstotliwość 5 Hz, natężenie
50-60%.
Dominiak P i wsp.: Fizjoterapia dzieci z pooperacyjnym porażeniem nerwu przeponowego,
w wieku 0-3 lat, po korekcjach całkowitych wad wrodzonych serca – doświadczenia własne „Medycyna Sportowa” N R 1 0 7
odrębnej instytucjonalnie opieki
medycznej,
pomocy w rozwiązywaniu licznych
problemów dotyczących poprawy
jakości życia,
wyboru zawodu,
ubezpieczenia,
określenia ryzyka wystąpienia wady
wrodzonej serca u potomstwa,
Grupa pacjentów po zabiegu
kardiochirurgicznym wymaga
Grupa pacjentów po zabiegu
kardiochirurgicznym wymaga
przyznania statusu inwalidy,
uzyskania prawa jazdy,
rozwiązania problemów psychologicznych
związanych z wadą serca,
leczenia choroby wieńcowej,
leczenia zaburzeń rytmu serca,
korekcji złożonych wad serca także -
konieczności ewentualnych kolejnych
kardiologicznych zabiegów interwencyjnych
i(lub) ponownych operacji.
Aktywność życiowa
Ograniczenia właściwej dla wieku aktywności
życiowej dotyczą pacjentów, u których stwierdza
się istotne zmiany resztkowe i
następstwa korekcji wady.
Całkowite lub częściowe zwolnienie dziecka
z zajęć wychowania fizycznego w szkole
i uprawiania sportu powinno
zależeć od kardiologa
po korekcji niektórych wad wrodzonych serca
istnieją ograniczenia w wyborze zawodu
i zatrudnienia,
wybór kierunku kształcenia i (lub) zawodu
powinien być wspólną decyzją pacjenta,
kardiologa i psychologa.
Zalecenia dotyczące uprawiania sportu wyczynowego
po leczeniu wad wrodzonych serca(WWS)
Przeciwwskazania
do aktywności
wysiłkowej mogą być czasowe lub
trwałe.
czasowe ograniczenie uczestniczenia
w zajęciach WF lub sportowych
najczęściej spowodowane jest
wczesnym okresem po leczeniu wady,
rodzajem stosowanej farmakoterapii,
przebytą ostrą chorobą infekcyjną
Turska – Kmieć A., Kawalec W., Brzezińska – Rajszys G. (2008) Standardy dotyczące
uprawiania sportu po operacyjnym lub przez skórnym interwencyjnym leczeniu
wad wrodzonych serca u dzieci i młodzieży, Standardy medyczne/Pediatria, Warszawa
t. 5, s. 450 – 459.
Zalecenia dotyczące uprawiania sportu wyczynowego
po leczeniu wad wrodzonych serca(WWS)
Trwałe wykluczenie może dotyczyć tylko
niektórych dyscyplin sportowych:
urazowych u chorych leczonych
antykoagulantami
po implantacji urządzeń antyarytmicznych,
dyscyplin zagrażających utonięciem lub
upadkiem z wysokości w przypadku ryzyka
wystąpienia omdlenia u chorych
z pooperacyjną trwałą lub napadową
arytmią/całkowitym blokiem
przedsionkowo-komorowym)
Zalecenia dotyczące uprawiania sportu wyczynowego
po leczeniu wad wrodzonych serca (WWS)
po leczeniu naprawczym WWS u chorych
dopuszczonych do uprawiania sportu
konieczne jest okresowe
przeprowadzanie kontrolnych badań
kardiologicznych, o których zakresie
i częstotliwości decyduje lekarz sportowy po
konsultacji z kardiologiem.
standardowo badania powinny być
przeprowadzane co około 1 rok
Zalecenia dotyczące uprawiania sportu wyczynowego
po leczeniu wad wrodzonych serca (WWS)
Nie ma ograniczeń do uprawiania
sportu po leczeniu WWS z bardzo dobrym
efektem zabiegu operacyjnego i/lub
interwencyjnego przezskórnego u chorych:
->bez arytmii i/lub omdleń, nie wymagających
farmakoterapii (np. stosowania leków
nasercowych, hipotensyjnych,
antyarytmicznych lub antykoagulantów),
->z prawidłowym czasem QTc,
->dobrą tolerancja wysiłku i adekwatnym
do stopnia wysiłku przyspieszeniem rytmu
serca.
Dziękuję za uwagę