Usprawnienie dzieci
po zabiegach kardiochirurgicznych
-problemy medyczne

Dr n. med. Bożena Okurowska-Zawada

Klinika Rehabilitacji Dziecięcej Uniwersyteckiego Dziecięcego

Szpitala Klinicznego im. L. Zamenhofa w Białymstoku

Wady wrodzone serca



powstają w pierwszych 30-45 dniach od
momentu zapłodnienia.



diagnostyka prenatalna-pierwsze badanie -
już w 12 tygodniu ciąży, potem jest ono
powtarzane w 20 tygodniu.



25% wrodzonych wad serca (nazywanych

wadami przewodozależnymi

) wymaga

leczenia zaraz po urodzeniu - podawania
leków oraz leczenia chirurgicznego.

Wady wrodzone serca

 wady przeciekowe-

powodują podwyższenie ciśnienia

krwi w prawej części serca i w tętnicach płucnych.



powinny być leczone chirurgicznie

nie później niż do

końca 6.

miesiąca życia dziecka.



jeśli powodują opóźniony rozwój dziecka, leczy się

w pierwszych tygodniach życia.



większość wad wrodzonych serca leczona jest do

drugiego roku życia. Co czwarta już w okresie

noworodkowym.



część wymaga leczenia etapowego - jest to seria 2-3

operacji i każda z nich ma swój określony optymalny

czas leczenia.

Wady wrodzone serca



statystycznie ponad 95% dzieci
z wadami serca przeżywa
operację i większość z nich
ma szanse na normalne dzieciństwo.

Dziecko po zabiegu kardiochirurgicznym-

Tlenoterapia i rehabilitacja oddechowa



problemy z oddychaniem m. in. z powodu bólu

pooperacyjnego oraz uczucia osłabienia mięśni.



oddech dziecka jest płytki, mało efektywny, a kaszel

słaby.



należy prowadzić tlenoterapię przynajmniej w

pierwszych dobach po zabiegu.



należy także wspomagać oddech przez prowadzenie

rehabilitacji oddechowej,



układaniu dzieci na boku, stosowanie wałków i innych

udogodnień.

Dziecko po zabiegu kardiochirurgicznym-

Tlenoterapia i rehabilitacja oddechowa

 Wyjątkiem

są dzieci poddane korekcji

koarktacji aorty

u których oklepywanie klatki piersiowej jest

zabronione, a układanie na boku powinno być

ograniczone do minimum.



W celu rozprężenia płuc można stosować ćwiczenia

oddechowe.



Wskazane są również inhalacje. Do rozrzedzenia

wydzieliny stosujemy 0,9%NaCl lub 0,45% NaCl.



Aby wywołać odruch kaszlowy, wykonujemy inhalacje

z 3% roztworu sody lub innych leków działających na

układ oddechowy.

Zasady kwalifikowania do leczenia zabiegowego

dzieci z wrodzonymi wadami układu sercowo-

naczyniowego



pacjenci z wadami

złożonymi siniczymi

, a także tymi

wadami prostymi, w których zaburzenia

hemodynamiczne

powodują narastające niekorzystne

skutki dla układu krążenia.



leczenie zabiegowe wady wrodzonej serca polega na

zabiegu kardiochirurgicznym

bądź na wykonaniu tzw.

przezskórnej wewnątrznaczyniowej interwencji

kardiologicznej



w nielicznych sytuacjach polega ono na celowym

zastosowaniu sekwencyjnym obu tych technik

naprawczych.



kwalifikacja do podjęcia leczenia odbywa się

w ośrodkach specjalistycznych zaliczanych do

trzeciego poziomu referencyjności.

Zasady kwalifikowania do leczenia zabiegowego

dzieci z wrodzonymi wadami układu sercowo-

naczyniowego



interwencyjne zabiegi

kardiologiczne u dzieci

polegają na usunięciu lub

zmniejszeniu stopnia

zwężenia zastawek lub

naczyń oraz zamykaniu

połączeń między naczyniami

lub jamami serca.



część z nich ma charakter

paliatywny, a część

naprawczy.

Leczenie zabiegowe

w pierwszych dniach życia



przeznaczyniowa septostomia
balonowa metodą Rashkinda, mająca
na celu poszerzenie połączenia między
przedsionkami.



u noworodków, u których utrzymanie
dostatecznego przecieku między
przedsionkami stwarza możliwość
skutecznej wymiany puli krwi między
krążeniem płucnym i systemowym.

Leczenie zabiegowe
w pierwszych dniach życia



u noworodków z

przełożeniem wielkich pni

tętniczych

, a także w

niektórych złożonych

wadach serca z niedorozwojem komór.



noworodki z

krytycznym zwężeniem

zastawkowym wielkich tętnic

tzn. takim,

w którym przepływ przez zastawkę jest
minimalny, a utrzymanie skutecznego
krążenia płucnego lub systemowego możliwe
jest dzięki drożności przewodu tętniczego

Leczenie zabiegowe

w pierwszych dniach życia



Krytyczne zwężenie cieśni
aorty



Kwalifikacja do zabiegu oparta
jest na

ocenie

echokardiograficznej

a także na
charakterystycznych cechach
w badaniu przedmiotowym,
w badaniu
dopplerowskim, spektralnym
i
kolorowym

Leczenie zabiegowe
w pierwszych dniach życia



ze wskazań życiowych- złożone wady

przewodozależne :

*Przełożenie wielkich pni tętniczych

*Zespół niedorozwoju lewego serca

*Atrezja tętnicy płucnej

- postać z ciągłą przegrodą

międzykomorową

- postać z ubytkiem przegrody

międzykomorowej

*Zespół Fallota z krytycznym zwężeniem

tętnicy płucnej

Inne sinicze wady sercowo-
naczyniowe



Tetralogia Fallota



Atrezja zastawki trójdzielnej



Wspólny pień tętniczy



Pojedyncza komora



Całkowity nieprawidłowy spływ żył płucnych



Zespół Ebsteina

>konieczność podjęcia zabiegu w trybie

pilnym,

szczególne warunki powodujące szybkie

nasilenie stopnia zaburzeń

hemodynamicznych zagrażających życiu.

Wady sercowo-naczyniowe są tzw. wady
przeciekowe z przeciekiem lewo-prawym.



ubytek przegrody międzykomorowej

(VSD)



ubytek przegrody
międzyprzedsionkowej

(ASD II)



kanał przedsionkowo-komorowy

(AVC)



przetrwały przewód tętniczy (PDA)

Ubytek przegrody
międzykomorowej (VSD)



z reguły nie ma konieczności leczenie zabiegowego tej

wady w pierwszym kwartale wieku niemowlęcego.

Wskazaniem do zamknięcia ubytku jest duży przeciek

powodujący co najmniej 1,5 razy większy przepływ

płucny niż systemowy (Qp/Qs > 1,5).



optymalny wiek do chirurgicznego zamknięcia ubytku

w wieku niemowlęcym rozpoczyna się

w okresie 3-6

miesiąca.



gdy szacowana wielkość przecieku jest graniczna lub

nieduża, ze względu na możliwość korzystnej ewolucji

naturalnej wady, kwalifikację do ewentualnego

leczenia można przesunąć na wiek późniejszy.

Ubytek przegrody
międzyprzedsionkowej (ASD II)



wskazaniem do przeprowadzenia zabiegu jest znaczny

przeciek lewo-prawy.



interwencyjna kardiologiczna oraz kardiochirurgiczna.



metoda przeznaczyniowa stosowana jest u dzieci

w wieku poniemowlęcym.



do zamykania metodą interwencyjną kwalifikowane są

dzieci, u których w wieku niemowlęcym ubytek nie

powoduje ciężkich zaburzeń hemodynamicznych,

lub u których rozpoznanie nastąpiło w wieku

późniejszym.



warunkiem koniecznym jest centralne położenie

ubytku

Kanał przedsionkowo-
komorowy (AVC)



W typowych postaciach ubytku
kwalifikacja winna być
przeprowadzona w

pierwszych trzech

miesiącach życia, a jako optymalny
czas do korekcji przyjmuje się 3-6
miesiąc życia.

Zwężenie cieśni aorty (CoA)



Stwierdzenie gradientu

ciśnienia

powyżej 35 mmHg

lub zmniejszenie światła o

ponad 50%

kwalifikuje

dziecko do leczenia

zabiegowego.



istotne jest stwierdzenie

nadciśnienia w górnej

połowie ciała.



Optymalny wiek do

leczenia zabiegowego

nie przekracza

4 roku

życia.

Zwężenie cieśni aorty (CoA)



Podjęcie decyzji o leczeniu zabiegowym
w wieku niemowlęcym uwarunkowane
jest stwierdzeniem znacznych zaburzeń
hemodynamicznych i objawów
klinicznych (niewydolność krążenia,
nadciśnienie tętnicze).

Przetrwały przewód tętniczy
(PDA)



metodą leczenia z

wyboru jest zamykanie

za pomocą

przeznaczyniowej

interwencji

kardiologicznej za

pomocą różnego

rodzaju implantów.



w nielicznych

przypadkach konieczne

jest chirurgiczne

zamknięcie przewodu.

Zabiegi korekcyjne wad
wrodzonych serca u dzieci



są obarczone możliwością
wystąpienia wielu powikłań,
dotyczących układu oddechowego,



krążenia,



nerwowego,



narządu ruchu,



samej rany pooperacyjnej.



Jednym z rzadko występujących, ale
niezmiernie istotnym w postępowaniu
pooperacyjnym, jest

 symetryczne,
 albo asymetryczne porażenie nerwu

przeponowego,

Powikłania po zabiegu kardiochirurgicznym

Porażenie nerwu przeponowego



zwiększony wysiłek oddechowy,



podwyższona aktywność mięśni mostkowo-
obojczykowo-sutkowych i pochyłych szyi,



zapadanie się przestrzeni nadmostkowej,
nadobojczykowych i międzyżebrowych,



poruszanie skrzydełkami nosa,



pociąganie tchawicy,



oddech paradoksalny.

Przy jednostronnym porażeniu
nerwu przeponowego



w RTG klatki piersiowej stwierdza się
uniesienie połowy przepony,

widoczne u pacjentów z oddechem

własnym, bez dodatniego ciśnienia
w drogach oddechowych

oraz często współistniejące zmiany

niedodmowe i niedodmowo-zapalne
w danym polu płucnym.

Porażenie nerwu przeponowego



w wyniku mechanicznego uszkodzenia
lub pośredniego kontaktu przez
cienką ścianę worka osierdziowego

z "kaszą lodową",

służącą do

zatrzymania akcji serca
i zmniejszenia jego
metabolizmu (umożliwia to
bezpieczne przeprowadzenie korekcji
wady).

Porażenie nerwu przeponowego-
postępowanie fizjoterapeutyczne:



inhalacja z mukolityków,



elementy stymulacji metodą

Vojty,



ćwiczenia oddechowe-

wspomagane,



ćwiczenia uruchamiające i

rozciągające klatkę piersiową,

Dominiak P i wsp.: Fizjoterapia dzieci z pooperacyjnym porażeniem nerwu przeponowego,
w wieku 0-3 lat, po korekcjach całkowitych wad wrodzonych serca – doświadczenia własne „Medycyna

Sportowa” N R 1 0 7

Postępowanie fizjoterapeutyczne:



drenaż oskrzelowy,



opukiwanie i oklepywanie klatki

piersiowej,



efektywny kaszel,



impulsowe pole magnetyczne niskiej

częstotliwości; kształt impulsu:

sinusoidalny, t = 20 min, t przerwy = 3

do 1 s, częstotliwość 5 Hz, natężenie

50-60%.

Dominiak P i wsp.: Fizjoterapia dzieci z pooperacyjnym porażeniem nerwu przeponowego,
w wieku 0-3 lat, po korekcjach całkowitych wad wrodzonych serca – doświadczenia własne „Medycyna Sportowa” N R 1 0 7



odrębnej instytucjonalnie opieki

medycznej,



pomocy w rozwiązywaniu licznych

problemów dotyczących poprawy

jakości życia,



wyboru zawodu,



ubezpieczenia,



określenia ryzyka wystąpienia wady

wrodzonej serca u potomstwa,

Grupa pacjentów po zabiegu
kardiochirurgicznym wymaga



przyznania statusu inwalidy,



uzyskania prawa jazdy,



rozwiązania problemów psychologicznych

związanych z wadą serca,



leczenia choroby wieńcowej,



leczenia zaburzeń rytmu serca,



korekcji złożonych wad serca także -

konieczności ewentualnych kolejnych

kardiologicznych zabiegów interwencyjnych

i(lub) ponownych operacji.

Aktywność życiowa



Ograniczenia właściwej dla wieku aktywności

życiowej dotyczą pacjentów, u których stwierdza

się istotne zmiany resztkowe i

następstwa korekcji wady.



Całkowite lub częściowe zwolnienie dziecka

z zajęć wychowania fizycznego w szkole

i uprawiania sportu powinno

zależeć od kardiologa



po korekcji niektórych wad wrodzonych serca

istnieją ograniczenia w wyborze zawodu

i zatrudnienia,



wybór kierunku kształcenia i (lub) zawodu

powinien być wspólną decyzją pacjenta,

kardiologa i psychologa.

Zalecenia dotyczące uprawiania sportu wyczynowego
po leczeniu wad wrodzonych serca(WWS)

 Przeciwwskazania

do aktywności

wysiłkowej mogą być czasowe lub

trwałe.



czasowe ograniczenie uczestniczenia

w zajęciach WF lub sportowych

najczęściej spowodowane jest

wczesnym okresem po leczeniu wady,

rodzajem stosowanej farmakoterapii,

przebytą ostrą chorobą infekcyjną

Turska – Kmieć A., Kawalec W., Brzezińska – Rajszys G. (2008) Standardy dotyczące
uprawiania sportu po operacyjnym lub przez skórnym interwencyjnym leczeniu
wad wrodzonych serca u dzieci i młodzieży, Standardy medyczne/Pediatria, Warszawa
t. 5, s. 450 – 459.

Zalecenia dotyczące uprawiania sportu wyczynowego
po leczeniu wad wrodzonych serca(WWS)



Trwałe wykluczenie może dotyczyć tylko
niektórych dyscyplin sportowych:

 urazowych u chorych leczonych

antykoagulantami

 po implantacji urządzeń antyarytmicznych,
 dyscyplin zagrażających utonięciem lub

upadkiem z wysokości w przypadku ryzyka
wystąpienia omdlenia u chorych
z pooperacyjną trwałą lub napadową
arytmią/całkowitym blokiem
przedsionkowo-komorowym)

Zalecenia dotyczące uprawiania sportu wyczynowego
po leczeniu wad wrodzonych serca (WWS)



po leczeniu naprawczym WWS u chorych
dopuszczonych do uprawiania sportu
konieczne jest okresowe
przeprowadzanie kontrolnych badań
kardiologicznych, o których zakresie
i częstotliwości decyduje lekarz sportowy po
konsultacji z kardiologiem.



standardowo badania powinny być
przeprowadzane co około 1 rok