Niedrożność

przewodu

pokarmowego

Układ pokarmowy:

Niedrożność przewodu

pokarmowego-

jest to choroba, w której dochodzi do
zatrzymania przechodzenia treści
pokarmowej przez jelita.

Stan ten może być wynikiem zamknięcia

światła jelita przez różnego rodzaju
przeszkody (tak zwana niedrożność
mechaniczna) lub zahamowania
prawidłowej czynności jelit zwanej
perystaltyką (tak zwana niedrożność
porażenna).

We wnętrzu jelita gromadzi się

stopniowo coraz większa ilość płynnej

treści jelitowej i gazów, które nie mogą

przechodzić dalej w kierunku odbytu, co

prowadzi do postępującego rozdęcia

jelita powyżej przeszkody (w

niedrożności mechanicznej) lub na całej

jego długości (w niedrożności

porażennej).

Niedrożność mechaniczna:



Typ obturacyjny- z zatkania (guz

nowotworowy, kamienie żółciowe, ucisk z

zewnątrz, zagięcie jelit), skręty jelita,

uwięźnięta przepuklina, zapętlenie jelita,

ucisk jelit i krezki przez zrost.



Typ strambulacyjny- zadzierzgnięcie

(oprócz zamknięcia światła jest ucisk na

krezkę), zaburzenie ukrwienia ściany jelita,

powód powstania martwicy jelita, który

może się skończyć perforacją, może być

również powodem zapalenia otrzewnej.

Niedrożność mechaniczna jest

spowodowana zamknięciem światła

jelita przez różnego rodzaju przeszkody.

Mogą nimi być na przykład:



Guzy nowotworowe jelita (głównie nowotwory jelita
grubego) zamykające jego światło od wewnątrz
(szczególnie często u ludzi starszych, po 60 roku
życia)



Guzy nowotworowe innych narządów jamy brzusznej
(na przykład rak jajnika) zamykające światło jelita
poprzez uciśnięcie go od zewnątrz



Guzy zapalne uciskające jelito od wewnątrz lub od
zewnątrz, na przykład w chorobie Leśniowskiego-
Crohna, zapaleniu uchyłka jelita grubego, zapaleniu
uchyłka Meckela



Zrosty wewnątrz jamy brzusznej (cienkie pasma

tkanki łącznej powstające w wyniku wcześniejszych

zabiegów operacyjnych w jamie brzusznej lub po

przebytym zapaleniu otrzewnej) uciskające z

zewnątrz na jelito



Uwięźnięta przepuklina, zwłaszcza pachwinowa lub

udowa, kiedy to odcinek jelita zostaje uwięziony i

zaciśnięty we wrotach przepukliny



Skręt jelita, w którym dochodzi do skręcenia odcinka

jelita wokół własnej osi z towarzyszącym

zaciśnięciem jego światła (najczęściej w końcowym

odcinku jelita grubego – esicy)



Wgłobienie jelita, jedna z częstszych przyczyn
niedrożności u małych dzieci (najczęściej u
chłopców pomiędzy 2 miesiącem a 6 rokiem
życia), w której dochodzi do wsunięcia
(wpuklenia się) odcinka jelita w odcinek
sąsiedni, czego wynikiem jest obrzęk ściany
jelita zamykający jego światło

Niedrożność porażenna jest wynikiem

zahamowania prawidłowych ruchów

perystaltycznych jelita (regularnych

skurczów jelita powodujących mieszanie

treści jelitowej i jej stopniowe przechodzenie

spożytego pokarmu od żołądka aż do

odbytu).

Zatrzymanie ruchów perystaltycznych może być

spowodowane:



Przebytym niedawno zabiegiem operacyjnym na

narządach jamy brzusznej – tak zwana niedrożność

pooperacyjna, która zwykle ustępuje w ciągu kilku

dni po zabiegu i nie wymaga leczenia



Zapaleniem otrzewnej, na przykład w przebiegu

ostrego zapalenia trzustki, przedziurawienia

(pęknięcia) wrzodu żołądka lub zapalenia wyrostka

robaczkowego



Ciężką niewydolnością nerek (mocznicą

)



Zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych



Zatruciem niektórymi lekami i substancjami (na

przykład zatrucie ołowiem)



Ciężkim odwodnieniem lub znacznym niedoborem

niektórych elektrolitów we krwi (zbyt niski poziom

potasu lub sodu)



Nagłym zatrzymaniem dopływu krwi do części

jelita (zator tętnicy krezkowej górnej)



Krwiakiem jamy brzusznej lub przestrzeni

zaotrzewnowej, złamaniem miednicy (na przykład

po rozległych urazach)

Przedłużająca się niedrożność

prowadzi do stopniowego uszkodzenia

ściany jelita, która traci zdolność do

prawidłowego wchłaniania składników

pokarmowych i staje się

przepuszczalna dla znajdujących się

wewnątrz jelita bakterii. Ostatecznie

dochodzić może nawet do martwicy

ściany jelita i jej przedziurawienia

z wydostaniem się zawartości jelita do

wnętrza jamy brzusznej.

W zależności od lokalizacji przeszkody w
niedrożności mechanicznej wyróżnia się tak
zwaną niedrożność wysoką, w której dochodzi do
zatkania światła jelita cienkiego (lub bardzo
rzadko żołądka lub dwunastnicy), oraz
niedrożność niską, gdy zamknięte jest jelito
grube. Niezależnie od przyczyny niedrożność
przewodu pokarmowego jest poważną chorobą,
która nie leczona lub leczona zbyt późno,
prowadzić może do odwodnienia, wstrząsu, utraty
białka i elektrolitów, niewydolności krążenia,
ostrej niewydolności nerek, przedostania się
bakterii ze światła jelita do krwioobiegu
(posocznica) i ostatecznie do śmierci pacjenta.

Najczęstsze dolegliwości i

objawy:

w zależności od przyczyny niedrożności
wymienione niżej objawy mogą pojawiać się
nagle lub stopniowo narastać, w początkowym
okresie mogą mieć także zmienne nasilenie:

•

Ból brzucha występuje praktycznie w każdej

postaci niedrożności jelit. Zwykle w ciągu

pierwszych kilkunastu godzin trwania choroby

jest trudny do jednoznacznego umiejscowienia i

ma charakter przerywany (kolkowy), kiedy to

dolegliwości stopniowo narastają w ciągu kilku

minut, aby po osiągnięciu maksymalnego

nasilenia ustąpić prawie całkowicie, aż do

następnego ataku.

Po tym okresie ból staje się stały, zwykle obejmuje

całą jamę brzuszną, a w

miarę rozwoju niedrożności i wystąpienia

zapalenia otrzewnej dołącza się do

niego charakterystyczne napięcie brzucha (brzuch

deskowaty).

W przypadku niedrożności powstałej w wyniku

skręcenia jelita ból od początku ma charakter
stały i jest bardzo silny.

•

Wymioty pojawiają się zwykle po bólach

brzucha, są wynikiem cofania się zalegającej w

jelicie treści pokarmowej w kierunku żołądka i

mają różny charakter w zależności od typu

niedrożności. W przypadku przeszkody

zlokalizowanej w górnej części jelita cienkiego

pojawiają się one już w ciągu kilku pierwszych

godzin trwania choroby i są bardzo obfite. Jeżeli

zamknięty jest dolny odcinek jelita cienkiego,

wymioty występują później, zwykle dopiero po

kilkunastu godzinach od początku choroby i

mają mniejsze nasilenie.

Pomiędzy końcowym odcinkiem jelita cienkiego i
początkową częścią jelita grubego znajduje się rodzaj
szczególnej zastawki (zwanej zastawką Bauhina),
która przepuszcza treść pokarmową tylko w jedną
stronę i zatrzymuje jej zwrotny pasaż. W związku z
tym w niskiej niedrożności, gdy zatkane jest światło
jelita grubego, treść pokarmowa w nim zawarta nie
może cofać się do jelita cienkiego i żołądka i w
tej postaci wymioty zwykle nie występują. Pojawiają się
one dopiero w bardzo zaawansowanych stadiach
niedrożności mechanicznej jelita grubego, gdy rozwija
się zapalenie otrzewnej i towarzysząca mu niedrożność
porażenna jelita cienkiego.



Wzdęcie brzucha jest wynikiem gromadzenia we

wnętrzu jelit dużej ilości płynnej treści jelitowej

i gazów, które nie mogą przechodzić dalej w kierunku

odbytu. Jest to objaw charakterystyczny dla każdej

postaci niedrożności przewodu pokarmowego. W

niedrożności jelita cienkiego obejmuje ono górną i

środkową część brzucha i szybko narasta, ale

ponieważ towarzyszą mu wymioty prowadzące do

częściowego opróżnienia jelita, zwykle nie osiąga ono

dużych rozmiarów. W niedrożności jelita grubego

wzdęcie obejmuje górną oraz boczne części brzucha i

osiąga, w przypadku długo nieleczonej choroby,

bardzo znaczne rozmiary. W niedrożności porażennej

wzdęty jest zwykle cały brzuch.

Dla wzdęcia brzucha w niedrożności
jelit charakterystyczny jest głuchy,
tak zwany bębenkowy odgłos
powstający przy opukiwaniu palcem
rozdętego brzucha. Niekiedy, u osób
bardzo szczupłych, rozdęte gazem
pętle jelita widoczne są przez skórę.



Zatrzymanie (brak) gazów i stolca, choć

wymieniane wśród charakterystycznych objawów

niedrożności jelit, nie zawsze jest stwierdzane. W

przypadku przeszkody zlokalizowanej w

końcowym odcinku jelita grubego zatrzymanie

gazów i stolca pojawia się stosunkowo wcześnie.

Jeżeli jednak zamknięta jest początkowa część

jelita grubego lub jelito cienkie, zawartość jelita

poniżej przeszkody może być wydalana pod

postacią gazów i stolca jeszcze przez wiele

godzin. Tak więc oddawanie przez chorego gazów

lub stolca nie wyklucza niedrożności jelit.



Wyżej wymienionym objawom towarzyszy
zwykle brak apetytu i narastające
osłabienie chorego



Spadek ciśnienia tętniczego krwi jest
wynikiem przedostawania się dużych ilości
płynów do światła jelit, skąd nie mogą być one z
powrotem wchłaniane. Narastające odwodnienie
może prowadzić do niewydolności krążenia,
wstrząsu, a nawet do ostrej niewydolności nerek
z zatrzymaniem moczu



Przyspieszone tętno może być wynikiem
silnych dolegliwości bólowych lub wyrazem
mobilizacji całego organizmu przy spadku
ciśnienia krwi



Gorączka pojawia się w późnym okresie
choroby i świadczy o przedostawaniu się bakterii
ze światła jelita do krwioobiegu



W końcowym okresie nie leczonej niedrożności
przewodu pokarmowego dochodzi do ciężkich
zaburzeń elektrolitowych, kwasicy, skrajnego
odwodnienia i wyniszczenia chorego, pojawiają
się zaburzenia świadomości prowadzące w
krótkim czasie do śmierci pacjenta

Badając brzuch stwierdza

się:



cechy odwodnienia, wzdęcia brzucha, u osób
chudych stwierdza się pętle jelitowe (gdy
choroba długo trwa). Palpacyjnie- bolesność
uciskowa



Na początku brak objawów otrzewnowych.
Ważne osłuchiwanie brzucha, stwierdzamy
wzmożoną perystaltykę - charakter dźwięczny,
przed przeszkodą duża ilość gazów



Nasilenie bólu przy wzmożonym szmerze
perystaltycznym.

Badania dodatkowe:

W

rozpoznaniu

niedrożności

przewodu

pokarmowego

kluczowe znaczenie ma dokładna rozmowa lekarza
z pacjentem i jego rodziną (obejmująca rozwój
obecnych dolegliwości pacjenta oraz jego całą
przeszłość chorobową) oraz staranne badanie
pacjenta. W celu wykluczenia innych, podobnie
przebiegających chorób, niezbędne może być
wykonanie zdjęcia rentgenowskiego (RTG)
jamy brzusznej (najlepiej w pozycji stojącej) i klatki
piersiowej, badanie ultrasonograficzne (USG) jamy
brzusznej, szereg badań laboratoryjnych krwi,
niekiedy tomografia komputerowa jamy brzusznej.

Należy podkreślić, że niezależnie od wyniku

wyżej

wymienionych badań dodatkowych decyzję o
rozpoznaniu niedrożności jelit i jej leczeniu
podejmuje chirurg na podstawie badania pacjenta.

Niedrożność przez

wgłobienie:



Niedokrwienie w ścianie jelita.



Płyn w trzeciej przestrzeni (wodobrzusze)
przy dłuższej niedrożności, należy
wyrównać wszystkie niedobory.

Choroba niedokrwienna jelit.

Podział choroby

niedokrwiennej jelit ze

względu na przyczyny:



Ostre - zwykle zagrażające życiu



Przewlekłe - określana jako chromanie
brzuszne



Zakrzepica żył trzewnych

Objawy ostrego

niedokrwienia:



Nagły silny ból o dużym nasileniu,
początkowo bez porażenia otrzewnej, stan
ogólny dość dobry, powodem jest
najczęściej zator, czasem zakrzepica
tętnic.

Przyczyny ostrego

niedokrwienia:



Zator naczyń tętniczych (najczęściej w
tętnicy krezkowej górnej, rzadziej w tętnicy
krezkowej dolnej)

Objawy zatoru tętnicy

krezkowej górnej:

Triada objawów:



Silny ból brzucha nie adekwatny do stanu

ogólnego chorego



wypróżnianie na początku ze wzmożoną

perystaltyką często z domieszką krwi, potem

może ulec porażeniu



zmiany w sercu - migotanie przedsionków,

wady zastawkowe

Zakrzepica tętnic na tle zmian miażdżycowych,

może powstać skrzeplina.

Rozpoznanie ostrego

niedokrwienia:



Na podstawie objawów klinicznych lub badania

angiograficznego, w obrazie RTG- amputacja naczynia.
Rozpoznanie ostrego niedokrwieni jelit

Jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego w
Trybie doraźnym. W pierwszej kolejności należy
Usunąć hipowolemię i wykonać badanie
angiograficzne. Jeśli wystąpi zakrzepica
rozpoznanie jest trudne kończy się
resekcją odcinka jelita. Zator można usunąć w
Pierwszych godzinach od pojawienia się
objawów- embolektomia

Embolektomia-

otwarcie naczynia i usunięcie zmian zatorowych. Jeśli
operowany późno zabieg polega na resekcji części
jelita w zależności od zasięgu niedokrwienia.

Rokowanie – złe 80% chorych nie przeżywa na

skutek powikłań wcześniejszych.

Leczenie metodą otwartego brzucha - usuwa się

zmieniony martwiczo fragment, zakłada zamek
błyskawiczny lub specjalne szwy by po 24 godz.
otworzyć ponownie i sprawdzić stan jelit. Ewentualne
usunięcie kolejnego fragmentu zmienionego martwiczo.

Zakrzepica żył trzewnych-

mniej gwałtowna niż zator, spotykamy

rozdęcie

pętli, występuje w stanach nadkrzepliwości.

Rozpoznanie na podstawie TK w ogólnej

nadkrzepliwości , a często na stole
operacyjnym.

Leczenie zachowawcze - heparyna,

leczenie

choroby podstawowej.

Ostre i przewlekłe choroby

naczyń obwodowych-

zmiany na tle miażdżycowym

doprowadzające do stanów niedokrwienia.
Najczęściej są to niedokrwienia przewlekłe.
Jeśli dołączy się inna przyczyna może powstać
ostra choroba naczyń. Wytwarza się tzw.
oboczne krążenie.

Ostre na skutek zatoru lub ostrej zakrzepicy

tętnic miejscami powstaje zator. Jeśli nie ma
szybkiej pomocy chory traci kończyny-

amputacja

.

Wywiad:

cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, udary
mózgu,zawał mięśnia sercowego, palenie
papierosów.

Każde podejrzenie niedrożności przewodu

pokarmowego wymaga jak najszybszego kontaktu z
lekarzem, najlepiej w izbie przyjęć oddziału
chirurgicznego. W przypadku braku możliwości
szybkiego przetransportowania chorego,
uzasadnione jest wezwanie karetki pogotowia
ratunkowego.
W żadnym wypadku nie należy tracić czasu na
próby leczenia
chorego w domu, gdyż zwykle są one nieskuteczne,

a

prowadzą do opóźnienia wdrożenia właściwego
sposobu postępowania.

Czynniki sprzyjające zachorowaniu

Zwiększone ryzyko wystąpienia
niedrożności jelit wiąże się z:



Przebytym w przeszłości zabiegiem operacyjnym
lub zapaleniem otrzewnej



Przepukliną brzuszną, zwłaszcza pachwinową lub
udową



Chorobą nowotworową jelita lub innych narządów
jamy brzusznej



Uchyłkami jelita grubego



Obecnością wrodzonej długiej esicy



Chorobami zapalnymi jelita (zwłaszcza chorobą
Leśniowskiego-Crohna)



Ciężką niewydolnością nerek



Utrwalonym migotaniem przedsionków



Rozległymi urazami



Ciężkimi chorobami ogólnoustrojowymi z
towarzyszącym odwodnieniem i zaburzeniami
gospodarki elektrolitowej organizmu

Sposoby zapobiegania:

poza szybkim wykrywaniem i prawidłowym

leczeniem wyżej wymienionych chorób, nie

ma

innych możliwości zapobiegania wystąpieniu
niedrożności przewodu pokarmowego.

Przewidywany przebieg

choroby:

Niedrożność przewodu pokarmowego zwykle

ustępuje po zlikwidowaniu jej przyczyny. Nieleczona
niedrożność prowadzi do stopniowego rozdęcia światła
jelita, niedokrwienia i uszkodzenia jego ściany,
pęknięcia jelita i rozlanego zapalenia otrzewnej.
Równocześnie narastają objawy odwodnienia, utraty
białka i elektrolitów, kwasicy, wstrząsu, niewydolności
nerek i przy braku odpowiedniej pomocy lekarskiej
chory zwykle umiera w ciągu kilku dni. Należy
podkreślić, że w przypadku zbyt późnego podjęcia
leczenia może ono okazać się nieskuteczne i zakończyć
się zgonem pacjenta.

Możliwe powikłania:



Przedziurawienie ściany jelita, w wyniku którego

dochodzi do wylania się treści jelitowej do jamy

brzusznej i zapalenia otrzewnej o szczególnie

ciężkim przebiegu



Znaczne odwodnienie i utrata ważnych dla życia

pierwiastków chemicznych (tak zwanych

elektrolitów – sód, potas, wapń, magnez)



Ciężka kwasica



Niewydolność krążenia, która może prowadzić

do uszkodzenia mięśnia sercowego lub mózgu



Ostra niewydolność nerek z zatrzymaniem
moczu, często prowadząca do ciężkiego i
nieodwracalnego uszkodzenia nerek
wymagającego dializowania pacjenta



Przedostanie się bakterii ze światła jelita przez
jego uszkodzoną ścianę do krwi i rozwój groźnej
dla życia posocznicy (sepsy)

Cele leczenia:

W przypadku niedrożności mechanicznej leczenie

polega na jak najszybszym usunięciu jej przyczyny, co
zwykle wymaga przeprowadzenia zabiegu operacyjnego.
W niedrożności porażennej dąży się do wyeliminowania
czynnika lub choroby ją wywołującej. W obu
przypadkach ważnym elementem postępowania jest
staranna obserwacja pacjenta i wyrównywanie
wszelkich zaburzeń i niedoborów, tak aby nie dopuścić
do rozwoju żadnego z wymienionych wyżej powikłań.
Leczenie pacjenta z niedrożnością przewodu
pokarmowego prowadzi się zwykle w
oddziale chirurgicznym lub w cięższych przypadkach w
Oddziale intensywnej opieki medycznej.

Leczenie:

Zalecenia ogólne:

•

Od momentu pierwszego podejrzenia

niedrożności przewodu pokarmowego chory nie

powinien przyjmować żadnych pokarmów ani

płynów. Jeżeli rozpoznanie nie zostanie

potwierdzone, lekarz może zezwolić na jedzenie

i picie lub zalecić odpowiednią dietę. W

przypadku potwierdzenia rozpoznania choremu

podaje się leki i płyny dożylnie (kroplówki) - aż

do zabiegu operacyjnego lub do czasu

ustąpienia ostrych objawów choroby



Po zabiegu operacyjnym lub zakończeniu ostrego

okresu choroby stopniowo rozszerza się dietę pacjenta.

Po wyleczeniu niedrożności przewodu pokarmowego

zwykle nie jest konieczne stosowanie szczególnej diety



Podczas oczekiwania na zabieg operacyjny i

bezpośrednio po nim, a także w ostrym okresie

niedrożności jelita leczonej zachowawczo chory zwykle

pozostaje w łóżku. W okresie rehabilitacji stopniowo

zezwala się na zwiększanie aktywności fizycznej, aż do

powrotu do normalnego trybu życia. Po wyleczeniu

niedrożności przewodu pokarmowego zwykle możliwy

jest powrót do pełnej aktywności życiowej i zawodowej

Leczenie farmakologiczne:



Płyny (kroplówki) zawierające potrzebne

elektrolity i substancje odżywcze podawane w

przypadku odwodnienia



Antybiotyki podawane dożylnie w celu

zapobiegania lub leczenia infekcji bakteryjnej



Leki przeciwbólowe



Tlen, niezbędny zwłaszcza dla pacjentów

starszych oraz w ciężkim stanie ogólnym



Inne leki, które są stosowane w leczeniu chorób

mogących powodować porażenną niedrożność

przewodu pokarmowego

Leczenie operacyjne:

Zabieg operacyjny jest podstawową metodą

leczenia

mechanicznej niedrożności przewodu pokarmowego.
Wykonywany zabieg ma na celu usunięcie przeszkody
zamykającej światło jelita (usunięcie guza
nowotworowego lub zapalnego, operacja naprawcza
przepukliny, uwolnienie zrostów, zlikwidowanie
wgłobienia lub skrętu jelita). Często dodatkowo
konieczne jest opróżnienie jelita z nadmiaru półpłynnej
treści zalegającej w jego wnętrzu.

W przypadku guzów nowotworowych, gdy konieczne
jest usunięcie odcinka jelita wraz z guzem, nie zawsze
możliwe jest natychmiastowe połączenie obu końców
jelita sąsiadujących z usuniętym odcinkiem (zwykle ze
względu na znaczne rozdęcie położonego przed guzem
jelita lub z powodu zapalenia otrzewnej). Niezbędne
może być wtedy wytworzenie tak zwanej przetoki
jelitowej (sztucznego odbytu), przez którą treść
kałowa będzie się wydobywała na zewnątrz do
specjalnego woreczka noszonego przez chorego na
brzuchu.

Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego
przywrócenie prawidłowej drogi wypróżnień może być
wtedy przeprowadzone zwykle po upływie kilku
miesięcy.

Jeżeli w przebiegu niedrożności jelita doszło do

wylania się treści jelitowej do wnętrza jamy brzusznej
i rozwoju zapalenia otrzewnej, zabieg operacyjny
obejmuje dodatkowo dokładne wypłukanie całej jamy
brzusznej z patologicznej treści jelitowej.

W takim przypadku często niezbędny jest jeszcze
jeden lub nawet kilka zabiegów operacyjnych
wykonywanych przez kilka lub kilkanaście

następnych

dni, a polegających na powtarzanym płukaniu

jamy

brzusznej.

Bardzo dziękuję za uwagę…

Agnieszka Urbańska

Alicja Żal

Paweł Strzyżewski

Marek Witek

Tomasz Papierski

Marcin Nieznach