Niedrożność
przewodu
pokarmowego
Niedrożność
przewodu
pokarmowego
Układ pokarmowy:
Niedrożność przewodu
pokarmowego-
jest to choroba, w której dochodzi do
zatrzymania przechodzenia treści
pokarmowej przez jelita.
Stan ten może być wynikiem zamknięcia
światła jelita przez różnego rodzaju
przeszkody (tak zwana niedrożność
mechaniczna) lub zahamowania
prawidłowej czynności jelit zwanej
perystaltyką (tak zwana niedrożność
porażenna).
We wnętrzu jelita gromadzi się
stopniowo coraz większa ilość płynnej
treści jelitowej i gazów, które nie mogą
przechodzić dalej w kierunku odbytu, co
prowadzi do postępującego rozdęcia
jelita powyżej przeszkody (w
niedrożności mechanicznej) lub na całej
jego długości (w niedrożności
porażennej).
Niedrożność mechaniczna:
Typ obturacyjny- z zatkania (guz
nowotworowy, kamienie żółciowe, ucisk z
zewnątrz, zagięcie jelit), skręty jelita,
uwięźnięta przepuklina, zapętlenie jelita,
ucisk jelit i krezki przez zrost.
Typ strambulacyjny- zadzierzgnięcie
(oprócz zamknięcia światła jest ucisk na
krezkę), zaburzenie ukrwienia ściany jelita,
powód powstania martwicy jelita, który
może się skończyć perforacją, może być
również powodem zapalenia otrzewnej.
Niedrożność mechaniczna jest
spowodowana zamknięciem światła
jelita przez różnego rodzaju przeszkody.
Mogą nimi być na przykład:
Guzy nowotworowe jelita (głównie nowotwory jelita
grubego) zamykające jego światło od wewnątrz
(szczególnie często u ludzi starszych, po 60 roku
życia)
Guzy nowotworowe innych narządów jamy brzusznej
(na przykład rak jajnika) zamykające światło jelita
poprzez uciśnięcie go od zewnątrz
Guzy zapalne uciskające jelito od wewnątrz lub od
zewnątrz, na przykład w chorobie Leśniowskiego-
Crohna, zapaleniu uchyłka jelita grubego, zapaleniu
uchyłka Meckela
Zrosty wewnątrz jamy brzusznej (cienkie pasma
tkanki łącznej powstające w wyniku wcześniejszych
zabiegów operacyjnych w jamie brzusznej lub po
przebytym zapaleniu otrzewnej) uciskające z
zewnątrz na jelito
Uwięźnięta przepuklina, zwłaszcza pachwinowa lub
udowa, kiedy to odcinek jelita zostaje uwięziony i
zaciśnięty we wrotach przepukliny
Skręt jelita, w którym dochodzi do skręcenia odcinka
jelita wokół własnej osi z towarzyszącym
zaciśnięciem jego światła (najczęściej w końcowym
odcinku jelita grubego – esicy)
Wgłobienie jelita, jedna z częstszych przyczyn
niedrożności u małych dzieci (najczęściej u
chłopców pomiędzy 2 miesiącem a 6 rokiem
życia), w której dochodzi do wsunięcia
(wpuklenia się) odcinka jelita w odcinek
sąsiedni, czego wynikiem jest obrzęk ściany
jelita zamykający jego światło
Niedrożność porażenna jest wynikiem
zahamowania prawidłowych ruchów
perystaltycznych jelita (regularnych
skurczów jelita powodujących mieszanie
treści jelitowej i jej stopniowe przechodzenie
spożytego pokarmu od żołądka aż do
odbytu).
Zatrzymanie ruchów perystaltycznych może być
spowodowane:
Przebytym niedawno zabiegiem operacyjnym na
narządach jamy brzusznej – tak zwana niedrożność
pooperacyjna, która zwykle ustępuje w ciągu kilku
dni po zabiegu i nie wymaga leczenia
Zapaleniem otrzewnej, na przykład w przebiegu
ostrego zapalenia trzustki, przedziurawienia
(pęknięcia) wrzodu żołądka lub zapalenia wyrostka
robaczkowego
Ciężką niewydolnością nerek (mocznicą
)
Zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych
Zatruciem niektórymi lekami i substancjami (na
przykład zatrucie ołowiem)
Ciężkim odwodnieniem lub znacznym niedoborem
niektórych elektrolitów we krwi (zbyt niski poziom
potasu lub sodu)
Nagłym zatrzymaniem dopływu krwi do części
jelita (zator tętnicy krezkowej górnej)
Krwiakiem jamy brzusznej lub przestrzeni
zaotrzewnowej, złamaniem miednicy (na przykład
po rozległych urazach)
Przedłużająca się niedrożność
prowadzi do stopniowego uszkodzenia
ściany jelita, która traci zdolność do
prawidłowego wchłaniania składników
pokarmowych i staje się
przepuszczalna dla znajdujących się
wewnątrz jelita bakterii. Ostatecznie
dochodzić może nawet do martwicy
ściany jelita i jej przedziurawienia
z wydostaniem się zawartości jelita do
wnętrza jamy brzusznej.
W zależności od lokalizacji przeszkody w
niedrożności mechanicznej wyróżnia się tak
zwaną niedrożność wysoką, w której dochodzi do
zatkania światła jelita cienkiego (lub bardzo
rzadko żołądka lub dwunastnicy), oraz
niedrożność niską, gdy zamknięte jest jelito
grube. Niezależnie od przyczyny niedrożność
przewodu pokarmowego jest poważną chorobą,
która nie leczona lub leczona zbyt późno,
prowadzić może do odwodnienia, wstrząsu, utraty
białka i elektrolitów, niewydolności krążenia,
ostrej niewydolności nerek, przedostania się
bakterii ze światła jelita do krwioobiegu
(posocznica) i ostatecznie do śmierci pacjenta.
Najczęstsze dolegliwości i
objawy:
w zależności od przyczyny niedrożności
wymienione niżej objawy mogą pojawiać się
nagle lub stopniowo narastać, w początkowym
okresie mogą mieć także zmienne nasilenie:
•
Ból brzucha występuje praktycznie w każdej
postaci niedrożności jelit. Zwykle w ciągu
pierwszych kilkunastu godzin trwania choroby
jest trudny do jednoznacznego umiejscowienia i
ma charakter przerywany (kolkowy), kiedy to
dolegliwości stopniowo narastają w ciągu kilku
minut, aby po osiągnięciu maksymalnego
nasilenia ustąpić prawie całkowicie, aż do
następnego ataku.
Po tym okresie ból staje się stały, zwykle obejmuje
całą jamę brzuszną, a w
miarę rozwoju niedrożności i wystąpienia
zapalenia otrzewnej dołącza się do
niego charakterystyczne napięcie brzucha (brzuch
deskowaty).
W przypadku niedrożności powstałej w wyniku
skręcenia jelita ból od początku ma charakter
stały i jest bardzo silny.
•
Wymioty pojawiają się zwykle po bólach
brzucha, są wynikiem cofania się zalegającej w
jelicie treści pokarmowej w kierunku żołądka i
mają różny charakter w zależności od typu
niedrożności. W przypadku przeszkody
zlokalizowanej w górnej części jelita cienkiego
pojawiają się one już w ciągu kilku pierwszych
godzin trwania choroby i są bardzo obfite. Jeżeli
zamknięty jest dolny odcinek jelita cienkiego,
wymioty występują później, zwykle dopiero po
kilkunastu godzinach od początku choroby i
mają mniejsze nasilenie.
Pomiędzy końcowym odcinkiem jelita cienkiego i
początkową częścią jelita grubego znajduje się rodzaj
szczególnej zastawki (zwanej zastawką Bauhina),
która przepuszcza treść pokarmową tylko w jedną
stronę i zatrzymuje jej zwrotny pasaż. W związku z
tym w niskiej niedrożności, gdy zatkane jest światło
jelita grubego, treść pokarmowa w nim zawarta nie
może cofać się do jelita cienkiego i żołądka i w
tej postaci wymioty zwykle nie występują. Pojawiają się
one dopiero w bardzo zaawansowanych stadiach
niedrożności mechanicznej jelita grubego, gdy rozwija
się zapalenie otrzewnej i towarzysząca mu niedrożność
porażenna jelita cienkiego.
Wzdęcie brzucha jest wynikiem gromadzenia we
wnętrzu jelit dużej ilości płynnej treści jelitowej
i gazów, które nie mogą przechodzić dalej w kierunku
odbytu. Jest to objaw charakterystyczny dla każdej
postaci niedrożności przewodu pokarmowego. W
niedrożności jelita cienkiego obejmuje ono górną i
środkową część brzucha i szybko narasta, ale
ponieważ towarzyszą mu wymioty prowadzące do
częściowego opróżnienia jelita, zwykle nie osiąga ono
dużych rozmiarów. W niedrożności jelita grubego
wzdęcie obejmuje górną oraz boczne części brzucha i
osiąga, w przypadku długo nieleczonej choroby,
bardzo znaczne rozmiary. W niedrożności porażennej
wzdęty jest zwykle cały brzuch.
Dla wzdęcia brzucha w niedrożności
jelit charakterystyczny jest głuchy,
tak zwany bębenkowy odgłos
powstający przy opukiwaniu palcem
rozdętego brzucha. Niekiedy, u osób
bardzo szczupłych, rozdęte gazem
pętle jelita widoczne są przez skórę.
Zatrzymanie (brak) gazów i stolca, choć
wymieniane wśród charakterystycznych objawów
niedrożności jelit, nie zawsze jest stwierdzane. W
przypadku przeszkody zlokalizowanej w
końcowym odcinku jelita grubego zatrzymanie
gazów i stolca pojawia się stosunkowo wcześnie.
Jeżeli jednak zamknięta jest początkowa część
jelita grubego lub jelito cienkie, zawartość jelita
poniżej przeszkody może być wydalana pod
postacią gazów i stolca jeszcze przez wiele
godzin. Tak więc oddawanie przez chorego gazów
lub stolca nie wyklucza niedrożności jelit.
Wyżej wymienionym objawom towarzyszy
zwykle brak apetytu i narastające
osłabienie chorego
Spadek ciśnienia tętniczego krwi jest
wynikiem przedostawania się dużych ilości
płynów do światła jelit, skąd nie mogą być one z
powrotem wchłaniane. Narastające odwodnienie
może prowadzić do niewydolności krążenia,
wstrząsu, a nawet do ostrej niewydolności nerek
z zatrzymaniem moczu
Przyspieszone tętno może być wynikiem
silnych dolegliwości bólowych lub wyrazem
mobilizacji całego organizmu przy spadku
ciśnienia krwi
Gorączka pojawia się w późnym okresie
choroby i świadczy o przedostawaniu się bakterii
ze światła jelita do krwioobiegu
W końcowym okresie nie leczonej niedrożności
przewodu pokarmowego dochodzi do ciężkich
zaburzeń elektrolitowych, kwasicy, skrajnego
odwodnienia i wyniszczenia chorego, pojawiają
się zaburzenia świadomości prowadzące w
krótkim czasie do śmierci pacjenta
Badając brzuch stwierdza
się:
cechy odwodnienia, wzdęcia brzucha, u osób
chudych stwierdza się pętle jelitowe (gdy
choroba długo trwa). Palpacyjnie- bolesność
uciskowa
Na początku brak objawów otrzewnowych.
Ważne osłuchiwanie brzucha, stwierdzamy
wzmożoną perystaltykę - charakter dźwięczny,
przed przeszkodą duża ilość gazów
Nasilenie bólu przy wzmożonym szmerze
perystaltycznym.
Badania dodatkowe:
W
rozpoznaniu
niedrożności
przewodu
pokarmowego
kluczowe znaczenie ma dokładna rozmowa lekarza
z pacjentem i jego rodziną (obejmująca rozwój
obecnych dolegliwości pacjenta oraz jego całą
przeszłość chorobową) oraz staranne badanie
pacjenta. W celu wykluczenia innych, podobnie
przebiegających chorób, niezbędne może być
wykonanie zdjęcia rentgenowskiego (RTG)
jamy brzusznej (najlepiej w pozycji stojącej) i klatki
piersiowej, badanie ultrasonograficzne (USG) jamy
brzusznej, szereg badań laboratoryjnych krwi,
niekiedy tomografia komputerowa jamy brzusznej.
Należy podkreślić, że niezależnie od wyniku
wyżej
wymienionych badań dodatkowych decyzję o
rozpoznaniu niedrożności jelit i jej leczeniu
podejmuje chirurg na podstawie badania pacjenta.
Niedrożność przez
wgłobienie:
Niedokrwienie w ścianie jelita.
Płyn w trzeciej przestrzeni (wodobrzusze)
przy dłuższej niedrożności, należy
wyrównać wszystkie niedobory.
Choroba niedokrwienna jelit.
Podział choroby
niedokrwiennej jelit ze
względu na przyczyny:
Ostre - zwykle zagrażające życiu
Przewlekłe - określana jako chromanie
brzuszne
Zakrzepica żył trzewnych
Objawy ostrego
niedokrwienia:
Nagły silny ból o dużym nasileniu,
początkowo bez porażenia otrzewnej, stan
ogólny dość dobry, powodem jest
najczęściej zator, czasem zakrzepica
tętnic.
Przyczyny ostrego
niedokrwienia:
Zator naczyń tętniczych (najczęściej w
tętnicy krezkowej górnej, rzadziej w tętnicy
krezkowej dolnej)
Objawy zatoru tętnicy
krezkowej górnej:
Triada objawów:
Silny ból brzucha nie adekwatny do stanu
ogólnego chorego
wypróżnianie na początku ze wzmożoną
perystaltyką często z domieszką krwi, potem
może ulec porażeniu
zmiany w sercu - migotanie przedsionków,
wady zastawkowe
Zakrzepica tętnic na tle zmian miażdżycowych,
może powstać skrzeplina.
Rozpoznanie ostrego
niedokrwienia:
Na podstawie objawów klinicznych lub badania
angiograficznego, w obrazie RTG- amputacja naczynia.
Rozpoznanie ostrego niedokrwieni jelit
Jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego w
Trybie doraźnym. W pierwszej kolejności należy
Usunąć hipowolemię i wykonać badanie
angiograficzne. Jeśli wystąpi zakrzepica
rozpoznanie jest trudne kończy się
resekcją odcinka jelita. Zator można usunąć w
Pierwszych godzinach od pojawienia się
objawów- embolektomia
Embolektomia-
otwarcie naczynia i usunięcie zmian zatorowych. Jeśli
operowany późno zabieg polega na resekcji części
jelita w zależności od zasięgu niedokrwienia.
Rokowanie – złe 80% chorych nie przeżywa na
skutek powikłań wcześniejszych.
Leczenie metodą otwartego brzucha - usuwa się
zmieniony martwiczo fragment, zakłada zamek
błyskawiczny lub specjalne szwy by po 24 godz.
otworzyć ponownie i sprawdzić stan jelit. Ewentualne
usunięcie kolejnego fragmentu zmienionego martwiczo.
Zakrzepica żył trzewnych-
mniej gwałtowna niż zator, spotykamy
rozdęcie
pętli, występuje w stanach nadkrzepliwości.
Rozpoznanie na podstawie TK w ogólnej
nadkrzepliwości , a często na stole
operacyjnym.
Leczenie zachowawcze - heparyna,
leczenie
choroby podstawowej.
Ostre i przewlekłe choroby
naczyń obwodowych-
zmiany na tle miażdżycowym
doprowadzające do stanów niedokrwienia.
Najczęściej są to niedokrwienia przewlekłe.
Jeśli dołączy się inna przyczyna może powstać
ostra choroba naczyń. Wytwarza się tzw.
oboczne krążenie.
Ostre na skutek zatoru lub ostrej zakrzepicy
tętnic miejscami powstaje zator. Jeśli nie ma
szybkiej pomocy chory traci kończyny-
amputacja
.
Wywiad:
cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, udary
mózgu,zawał mięśnia sercowego, palenie
papierosów.
Każde podejrzenie niedrożności przewodu
pokarmowego wymaga jak najszybszego kontaktu z
lekarzem, najlepiej w izbie przyjęć oddziału
chirurgicznego. W przypadku braku możliwości
szybkiego przetransportowania chorego,
uzasadnione jest wezwanie karetki pogotowia
ratunkowego.
W żadnym wypadku nie należy tracić czasu na
próby leczenia
chorego w domu, gdyż zwykle są one nieskuteczne,
a
prowadzą do opóźnienia wdrożenia właściwego
sposobu postępowania.
Czynniki sprzyjające zachorowaniu
Zwiększone ryzyko wystąpienia
niedrożności jelit wiąże się z:
Przebytym w przeszłości zabiegiem operacyjnym
lub zapaleniem otrzewnej
Przepukliną brzuszną, zwłaszcza pachwinową lub
udową
Chorobą nowotworową jelita lub innych narządów
jamy brzusznej
Uchyłkami jelita grubego
Obecnością wrodzonej długiej esicy
Chorobami zapalnymi jelita (zwłaszcza chorobą
Leśniowskiego-Crohna)
Ciężką niewydolnością nerek
Utrwalonym migotaniem przedsionków
Rozległymi urazami
Ciężkimi chorobami ogólnoustrojowymi z
towarzyszącym odwodnieniem i zaburzeniami
gospodarki elektrolitowej organizmu
Sposoby zapobiegania:
poza szybkim wykrywaniem i prawidłowym
leczeniem wyżej wymienionych chorób, nie
ma
innych możliwości zapobiegania wystąpieniu
niedrożności przewodu pokarmowego.
Przewidywany przebieg
choroby:
Niedrożność przewodu pokarmowego zwykle
ustępuje po zlikwidowaniu jej przyczyny. Nieleczona
niedrożność prowadzi do stopniowego rozdęcia światła
jelita, niedokrwienia i uszkodzenia jego ściany,
pęknięcia jelita i rozlanego zapalenia otrzewnej.
Równocześnie narastają objawy odwodnienia, utraty
białka i elektrolitów, kwasicy, wstrząsu, niewydolności
nerek i przy braku odpowiedniej pomocy lekarskiej
chory zwykle umiera w ciągu kilku dni. Należy
podkreślić, że w przypadku zbyt późnego podjęcia
leczenia może ono okazać się nieskuteczne i zakończyć
się zgonem pacjenta.
Możliwe powikłania:
Przedziurawienie ściany jelita, w wyniku którego
dochodzi do wylania się treści jelitowej do jamy
brzusznej i zapalenia otrzewnej o szczególnie
ciężkim przebiegu
Znaczne odwodnienie i utrata ważnych dla życia
pierwiastków chemicznych (tak zwanych
elektrolitów – sód, potas, wapń, magnez)
Ciężka kwasica
Niewydolność krążenia, która może prowadzić
do uszkodzenia mięśnia sercowego lub mózgu
Ostra niewydolność nerek z zatrzymaniem
moczu, często prowadząca do ciężkiego i
nieodwracalnego uszkodzenia nerek
wymagającego dializowania pacjenta
Przedostanie się bakterii ze światła jelita przez
jego uszkodzoną ścianę do krwi i rozwój groźnej
dla życia posocznicy (sepsy)
Cele leczenia:
W przypadku niedrożności mechanicznej leczenie
polega na jak najszybszym usunięciu jej przyczyny, co
zwykle wymaga przeprowadzenia zabiegu operacyjnego.
W niedrożności porażennej dąży się do wyeliminowania
czynnika lub choroby ją wywołującej. W obu
przypadkach ważnym elementem postępowania jest
staranna obserwacja pacjenta i wyrównywanie
wszelkich zaburzeń i niedoborów, tak aby nie dopuścić
do rozwoju żadnego z wymienionych wyżej powikłań.
Leczenie pacjenta z niedrożnością przewodu
pokarmowego prowadzi się zwykle w
oddziale chirurgicznym lub w cięższych przypadkach w
Oddziale intensywnej opieki medycznej.
Leczenie:
Zalecenia ogólne:
•
Od momentu pierwszego podejrzenia
niedrożności przewodu pokarmowego chory nie
powinien przyjmować żadnych pokarmów ani
płynów. Jeżeli rozpoznanie nie zostanie
potwierdzone, lekarz może zezwolić na jedzenie
i picie lub zalecić odpowiednią dietę. W
przypadku potwierdzenia rozpoznania choremu
podaje się leki i płyny dożylnie (kroplówki) - aż
do zabiegu operacyjnego lub do czasu
ustąpienia ostrych objawów choroby
Po zabiegu operacyjnym lub zakończeniu ostrego
okresu choroby stopniowo rozszerza się dietę pacjenta.
Po wyleczeniu niedrożności przewodu pokarmowego
zwykle nie jest konieczne stosowanie szczególnej diety
Podczas oczekiwania na zabieg operacyjny i
bezpośrednio po nim, a także w ostrym okresie
niedrożności jelita leczonej zachowawczo chory zwykle
pozostaje w łóżku. W okresie rehabilitacji stopniowo
zezwala się na zwiększanie aktywności fizycznej, aż do
powrotu do normalnego trybu życia. Po wyleczeniu
niedrożności przewodu pokarmowego zwykle możliwy
jest powrót do pełnej aktywności życiowej i zawodowej
Leczenie farmakologiczne:
Płyny (kroplówki) zawierające potrzebne
elektrolity i substancje odżywcze podawane w
przypadku odwodnienia
Antybiotyki podawane dożylnie w celu
zapobiegania lub leczenia infekcji bakteryjnej
Leki przeciwbólowe
Tlen, niezbędny zwłaszcza dla pacjentów
starszych oraz w ciężkim stanie ogólnym
Inne leki, które są stosowane w leczeniu chorób
mogących powodować porażenną niedrożność
przewodu pokarmowego
Leczenie operacyjne:
Zabieg operacyjny jest podstawową metodą
leczenia
mechanicznej niedrożności przewodu pokarmowego.
Wykonywany zabieg ma na celu usunięcie przeszkody
zamykającej światło jelita (usunięcie guza
nowotworowego lub zapalnego, operacja naprawcza
przepukliny, uwolnienie zrostów, zlikwidowanie
wgłobienia lub skrętu jelita). Często dodatkowo
konieczne jest opróżnienie jelita z nadmiaru półpłynnej
treści zalegającej w jego wnętrzu.
W przypadku guzów nowotworowych, gdy konieczne
jest usunięcie odcinka jelita wraz z guzem, nie zawsze
możliwe jest natychmiastowe połączenie obu końców
jelita sąsiadujących z usuniętym odcinkiem (zwykle ze
względu na znaczne rozdęcie położonego przed guzem
jelita lub z powodu zapalenia otrzewnej). Niezbędne
może być wtedy wytworzenie tak zwanej przetoki
jelitowej (sztucznego odbytu), przez którą treść
kałowa będzie się wydobywała na zewnątrz do
specjalnego woreczka noszonego przez chorego na
brzuchu.
Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego
przywrócenie prawidłowej drogi wypróżnień może być
wtedy przeprowadzone zwykle po upływie kilku
miesięcy.
Jeżeli w przebiegu niedrożności jelita doszło do
wylania się treści jelitowej do wnętrza jamy brzusznej
i rozwoju zapalenia otrzewnej, zabieg operacyjny
obejmuje dodatkowo dokładne wypłukanie całej jamy
brzusznej z patologicznej treści jelitowej.
W takim przypadku często niezbędny jest jeszcze
jeden lub nawet kilka zabiegów operacyjnych
wykonywanych przez kilka lub kilkanaście
następnych
dni, a polegających na powtarzanym płukaniu
jamy
brzusznej.
Bardzo dziękuję za uwagę…
Agnieszka Urbańska
Alicja Żal
Paweł Strzyżewski
Marek Witek
Tomasz Papierski
Marcin Nieznach