PowerPoint Presentation

Leki stosowane

chorobie

niedokrwiennej serca

Choroba niedokrwienna serca

jest

chorobą

bardzo rozpowszechnioną, która daje

największą śmiertelność w Polsce

i na całym świecie. Według statystyk

30% chorych, a w młodym wieku (40

lat)nawet 40% chorych nie dojeżdża do

szpitala- umiera w domu, na ulicy albo

w karetce Pogotowia. A jeżeli

śmiertelność szpitalna waha się w

granicach od 12- 20 %, w

zależności od ośrodka, czyli co drugi

chory

z zawałem przeżywa.

Podział ChNS wg WHO

A. Przewlekła choroba niedokrwienna serca
w postaci przewlekłej niewydolności
wieńcowej:
1. Dusznica bolesna stabilna
2. Nieme niedokrwienie
B. Choroba niedokrwienna serca w postaci podostrej lub ostrej niewydolności

wieńcowej:

1. Dusznica bolesna niestabilna:
a) wysiłkowa (angina pectoris)
b) spoczynkowa (angina pectoris nonstabilisata)
2. Dusznica bolesna odmienna (naczynioskurczowa)
3. Zawał serca

Podział ChNS wg WHO- cd

C. Nagły zgon sercowy

D. Choroba niedokrwienna serca z

obrazem

klinicznym niewydolności serca
E. Choroba niedokrwienna serca z

obrazem

klinicznym zaburzeń rytmu serca

Klasyfikacja wg

Kanadydyjskiego

Towarzystwa

Kardiologicznego

(CCS)

I Klasa-zwykła aktywność fizyczna nie

powoduje dławicy, która ujawnia się
dopiero przy znacznych, gwałtownych lub
przedłużających się wysiłkach.

II Klasa- małe i średnie ograniczenie

aktywności fizycznej. Bóle występują przy
szybkim marszu, wchodzeniu po schodach
na drugie piętro, przejście > 200 m po
płaskim terenie powoduje dławicę.

III Klasa- znaczne ograniczenie

aktywności fizycznej. Spacer 100-200m
po płaskim terenie, wejście na I piętro
w zwykłych warunkach i w spokojnym
tempie wyzwala ból.

IV Klasa- niezdolność do jakiejkolwiek

aktywności fizycznej bez dyskomfortu,
możliwość bólów spoczynkowych

Istnieje postać

anginy

kurczowej

, gdzie nie ma

zmian w naczyniach

wieńcowych a dochodzi do

kurczu naczyń wieńcowych-

angina Printzmetala

Klinika

Podstawowy objaw ChNS to ból
spowodowany niedotlenieniem mięśnia
sercowego o charakterystycznych cechach:
1.Związek z wysiłkiem fizycznym- to znaczy ból
zjawia się w trakcie wykonywania
wysiłku fizycznego i zmusza chorego do
zaprzestania wysiłku.

Są chorzy, którzy nie zaznają bólu wysiłkowego.

Może być to dla nich pierwszy w życiu ból
spoczynkowy i dokonuje się zawał lub kończą
życie.

Klinika - cd

2.Lokalizacja bólu:
   zlokalizowany za mostkiem lub nieco
   w lewo
3.Promieniowanie bólu:
  - do żuchwy
  - lewego barku
  - kończyny i palców

Diagnostycznie ważniejsze jest

promieniowanie do prawego barku.

Klinika -cd

4.Czas trwania bólu:
   są to bóle parominutowe, jeżeli mają
   wszystkie wyżej wymienione cechy i trwają
   dłużej niż 20 minut, należy podejrzewać
   zawał serca.
5.Reakcja na nitroglicerynę (NTG):
   ustępują po paru minutach, jeśli to nie jest

ból

zawałowy.

Maski choroby wieńcowej

Lokalizacja bólu jest nietypowa
1.

Postać brzuszna

-ból może sugerować perforację

wrzodu

   żołądka
  -ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
  -ostre zapalenie trzustki
2.

Postać – obrzęk płuc

Wstrząs

Dusznica bolesna stabilna

Jest to przewlekła niewydolność

wieńcowa charakteryzująca się

przejściowym napadem

bólowym spowodowanym

niedokrwieniem

mięśnia

sercowego, w czasie którego

zapotrzebowanie metaboliczne

przewyższa możliwości krążenia

wieńcowego.

Dusznica bolesna stabilna

Obraz kliniczny

ból zlokalizowany za

mostkiem, promieniujący do szyi, szczęki lub

kończyn górnych, czasami do pleców, barku,

łopatki, nadgarstka lub czwartego i piątego palca,

ból ma charakter zaciskający, dławiący lub

uciskowy, czasami występuje uczucie palenia lub

pieczenia,

ból pojawia się najczęściej w czasie

wysiłku lub marszu pod górę, lub w czasie wiatru,

posiłku, przyczyną może być podniecenie, strach,

emocje,

ustępuje po 5-15 minutach,

może

towarzyszyć: szybkie, niemiarowe bicie serca,

zawroty głowy i poty, niepokój, odbijanie, uczucie

pełności w dołku podsercowym

Dusznica bolesna stabilna

Badania:

1. EKG- obniżenie odcinka ST
2. Próba wysiłkowa
3. EKG met. Holtera
4. Scyntygrafia- podanie radioznacznika
5. USG serca
6. Testy farmakologiczne- prowokujące

niedokrwienie: z dobutaminą

7. Selektywna koronarografia

Dusznica bolesna –

nietypowe postacie

Dusznica bolesna Prinzmetala:

- opisana w 1959 roku
- ataki bólowe występują w spoczynku

i nie nasilają się podczas wysiłku

- są bardzo silne i trwają nawet do 30 minut
- w ekg- łukowate uniesienia odcinka ST (podobnie jak

w zawale serca)

- ból i zmiany w elektrokardiogramie ustępują

samoistnie lub po nitroglicerynie

   -istotną rolę odgrywa tu skurcz tętnic wieńcowych
    prowadzący do niedotlenienia mięśnia sercowego

Lekami z wyboru są blokery kanału wapniowego

Dusznica bolesna –

nietypowe postacie

Angina decubitus

Atak występuje, gdy chory kładzie

się do łóżka albo schyla się,
również w nocy i po obudzeniu się.
W czasie bólu mogą występować
niebezpieczne zaburzenia rytmu
serca, obrzęk płuc, zapaść lub
nagły zgon

Dusznica bolesna –

nietypowe postacie

Second- wind angina

U niektórych chorych ból

dusznicowy rozpoczyna się
równocześnie z wysiłkiem, lecz
ustępuje mimo że pacjent
kontynuuje wysiłek. Ataki
występują najczęściej podczas
mycia zębów lub golenia się.

Dusznica bolesna –

nietypowe postacie

Silent angina

W tej postaci nie ma bólu. U chorych

wykrywa się niedokrwienie badaniem
elektrokardiograficznym wysiłkowym lub
w czasie badania ekg metodą Holtera
(obniżenie ST > 0,2 mV).

Ten typ anginy

rokuje źle

. W badaniu koronarograficznym

stwierdza się istotne, krytyczne zwężenia
w tętnicach wieńcowych)

Leczenie farmakologiczne

Cel leczenia:

Farmakoterapia ma na celu poprawić

wydolność fizyczną chorego,

poprawić komfort życia i zapobiec
najcięższej postaci jaką jest zawał
serca lub też opóźnić wystąpienie
objawów przewlekłej zastoinowej
niewydolności serca.

Nitraty

Azotany są to estry kwasu azotowego. Azotyny są to
pochodne kwasu azotawego. W praktyce lekarskiej
są nazywane nitratami.
Mechanizm działania: zwiotczają mięśnie gładkie
naczyń, same mają taką zdolność, ale uwalniane
jony NO2 i NO wiążą się z grupami
sulfhydrolowymi tworząc nitrozotiol, który
aktywuje cyklazę guanylową i dochodzi do wzrostu
cGMP, który stymuluje wychodzenie jonów Ca
z komórki i doprowadza do rozkurczu mięśni
gładkich naczyń. Nitraty silniej działają na naczynia
żylne.

Przykładem jest NTG

- silnie rozszerza naczynia tętnicze
- jeszcze silniej rozszerza naczynia żylne

obwodowe

Efekt działania Nitrogliceryny:
- obniża ciśnienie późnorozkurczowe w

komorach

serca (zmniejsza obciążenie wstępne)
- obniża ciśnienie skurczowe komór

(obniża obciążenie następcze)

Dochodzi wtedy do zmniejszenia

zapotrzebowania na tlen i substraty
energetyczne

NTG

Nitrogliceryna

rozszerza nie tylko

mięśnie

gładkie naczyń krwionośnych, lecz także
wszystkie narządy zbudowane z mięśni
gładkich: oskrzela, drogi żółciowe
i moczowe, wszystkie zwieracze, mięśnie
gładkie żołądka i jelit.

Farmakokinetyka NTG

- wchłania się bardzo szybko z błony

śluzowej jamy ustnej (po podaniu

podjęzykowym działa po 1-3

minutach do 15 minut)

- podana doustnie ulega częściowemu

rozpadowi w kwaśnym środowisku

żołądka i bardzo słabo działa.

- szybko działa podana dożylnie w

ciągłym wlewie kroplowym

Działania niepożądane

NTG

- zaczerwienienie skóry twarzy i szyi
- uczucie pieczenia i gorąca na twarzy
- uporczywe bóle głowy
- wymioty
- omdlenia
-spadek ciśnienia tętniczego

Bóle głowy niekiedy występują po pierwszej

dawce leku i po kolejnych dawkach
zmniejszają się aż do ustąpienia

Przeciwwskazania dla

stosowania NTG

- hipotonia
- alergia na lek
- jaskra z wąskim kątem

przesączania

- krwawienie śródczaszkowe
- suchość w ustach

Postacie leku i

dawkowanie

1.Nitroglycerinum – tabletki podjęzykowe i

tabletki podpoliczkowe 0,5 mg: stosuje się 1-2
tabl. podjęzykowo, w razie potrzeby można
powtórzyć dawkę po kilkunastu minutach.

2.Nirmin (Nitroven, Nitro-Mack, Perlinganit)-

ampułki 0,025 g/ml, 0,005 g/1,6 ml, 0,01g/10ml;
stosuje się we wlewie dożylnym z szybkością
0,5µg/kg m.c./min.

3.Nitromint –aerozol 1,25 mg/dawkę i 0,4

mg/dawkę; stosuje

się 1-2 dawki w czasie napadu bólu wieńcowego
4. Nitrocard- maść 0,02 g/1g, stosuje się miejscowo

wcierając w skórę w okolicy przedsercowej

5.Nitroderm- plaster 0,005 i 0,01g; miejscowo na

skórę

Nitraty o przedłużonym

działaniu

U chorych z rozpoznaną ChNS stosujemy nitraty
o przedłużonym działaniu mono- lub

dwuazotany.

Są one bardzo szybko metabolizowane w

wątrobie.

Wśród preparatów są to:

Mononit 20mg, Mononit 40mg,
Mononit retard 60mg, Mononit 100mg;
Cardonit 40mg,
Effox 10mg, Effox 20 mg, Effox long 50mg i 75 mg
Sorbonit 20mg, Sorbonit 40 mg

Nitraty

Po dłuższym czasie stosowania

nitratów pojawia się

zjawisko

tolerancji

na lek. Dlatego należy

podawać lek rano między

7 : 00 a 8 : 00, następnie o

godzinie 15 : 00, a potem rano.
Zapobiega to występowaniu
tolerancji.

Molsidomina

- działa podobnie do nitratów
- bezpośrednio zwiotcza mięśnie gładkie tętnic

i żył

- zmniejsza obciążenie wstępne i następcze
- zmniejsza agregację i adhezję płytek

Wskazanie

: przewlekłe leczenie ChNS

Dawkowanie

: przeciętnie 2mg 3-4 razy

dziennie

Preparary: Molsidomina 2mg, 4mg, 8mg

B- blokery

Leki te działają przeciwdusznicowo na drodze
dwóch mechanizmów:

Hamują czynność serca-zwalniają akcję

serca, zmniejszają objętość minutową serca

oraz działają hipotensyjnie, co zmniejsza

zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.

2. Znoszą wpływ na serce endogennych amin
katecholowych, które zwiększają zużycie tlenu
przez komórki mięśnia serca

B- blokery- wskazania

- choroba wieńcowa
- w nadciśnieniu tętniczym

współistniejącym z chorobą wieńcową,

zaburzeniami rytmu, po przebytym

zawale serca

- u chorych z objawami krążenia

hiperkinetycznego ze stałą tachykardią

- w nadczynności tarczycy, jaskrze,

migrenie, nerwicy

Nieselektywne leki

B-adrenolityczne

Leki te działają na:

1. Receptory B adrenergiczne w

sercu

2. Receptory B adrenergiczne poza

sercem

Przedstawiciele

Propranolol

- wywiera działanie błonowe
- nie ma aktywności wewnętrznej
- zwalnia czynność serca
- zmniejsza objętość wyrzutową mięśnia sercowego
- zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na
tlen
- wpływa hipotensyjnie
- wpływa przeciwarytmicznie
- zmniejsza siłę skurczu mięśnia sercowego

Propranolol

1. Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego.
2. Stosuje się go doustnie
3. Dawkowanie rozpoczyna się od 40mg/dobę
    i stopniowo się zwiększa
4. W dławicy piersiowej niestabilnej stosuje się go
    dożylnie w powolnych wstrzyknięciach
    0,5-1,0 mg
5. Nie wolno go nagle odstawić, ponieważ grozi to
    gwałtownym zaostrzeniem objawów dławicy
    piersiowej lub występowaniem zawału serca

Zasada ta dotyczy wszystkich długotrwale stosowanych leków B-

adrenergicznych. Należy stopniowo zmniejszać dawkę o 5-10mg/ 7
dni

Sotalol

- nie ma działania błonowego
- nie ma aktywności wewnętrznej
- wywiera silne działanie p-

arytmiczne

- podawany doustnie 240-480

mg/dobę

w 3-4 dawkach podzielonych

B-blokery działające

selektywnie

-leki tej grupy blokują głównie receptory
B1-adrenergiczne, znajdujące się w

sercu

-nie wpływają na receptory B2-

adrenergiczne

oskrzeli
-nie wywołują hipoglikemii
-nie wpływają depresyjnie na OUN

B-blokery selektywne

Należy jednak pamiętać, że ich

swoistość nie

jest bezwzględna, a więc u

niektórych

chorych mogą wywołać objawy

niepożądane,

ale rzadko.

Przedstawiciele

Metoprolol

-działa swoiście na rec. B1-

adrenergiczne

-nie ma aktywności wewnętrznej
-wywiera działanie błonowe
-stosuje się w dawkach: 100-200

mg/dobę

Przedstawiciele

Atenolol

-nie wywiera działania błonowego
-nie ma aktywności wewnętrznej
-dawkowanie: 200-300mg/dobę lub co
12 godzin

Acebutolol

-ma działanie błonowe
-działa 12-24 godziny
Dawkowanie: 200-300 mg/dobę lub co 12

godzin

Preparaty-cd

Bisoprolol

-nie ma aktywności wewnętrznej
-nie ma działania błonowego
-jest dobrze tolerowany
-dawkowanie: od 5 mg jednorazowo,

można

stopniowo zwiększać do dawki 20mg

B- blokery

Wyjątkowa ostrożność przy β-

blokerach

-w astmie oskrzelowej (może nasilić
skurcz oskrzeli)

-w ciężkiej niewydolności zastoinowej
krążenia

-u chorych z zaburzeniami
przewodzenia

A-V (niebezpieczeństwo bloków A-V)

Leki porażające rec.alfa 1 i

rec. B

-są to leki blokujące rec. B (B1 i B2),
a jednocześnie porażają rec. Alfa 1-
adrenergiczne
-zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia
sercowego na tlen na skutek zmniejszenia
jego czynności mechanicznych ( blokada rec.
B adrenergicznych) oraz rozszerzenia łożyska
naczyń tętniczych

-powodują spadek obciążenia następczego

(blokada

rec. Alfa 1)
-po podaniu doustnym blokują rec. B
adrenergiczne 3 krotnie silniej od rec. Alfa 1-
adrenergicznych
-są stosowane pomocniczo w leczeniu ChNS,
zamiast samych B-blokerów

Preparaty: Labetalol : 50-100mg co 12 godzin
Karwedilol

Leki

blokujące kanał

wapniowy

Działanie:

-znoszą skurcz naczyń tętniczych, a zwłaszcza

tętnic

oporowych
-rozkurczają naczynia tętnicze nieobkurczone
-hamują adhezję i agregację płytek
-w wysokich dawkach zmniejszają siłę skurczu
mięśnia sercowego
-niektóre z nich mają zdolność hamowania
czynności węzła zatokowego i tym samym hamują
przewodnictwo węzła zatokowego, np.:

Werapamil

Mechanizm działania

-hamują wnikanie Ca do wnętrza komórek,

wskutek

czego maleje aktywność ATP-azy zależnej od Ca
i prowadzi do zmniejszonego rozkładu ATP
-zmniejszają kurczliwość mięśni gładkich
-zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego

tlen

Dotyczy to nie tylko mięśni gładkich naczyń, ale też
innych, np.: macicy

Objawy niepożądane

-bóle i zawroty głowy
-uczucie gorąca na skórze twarzy
-nudności
-zaparcia
-spadek ciśnienia tętniczego
-obrzęki podudzi (spowodowane

przemieszczaniem

wody do dystalnych części kończyn)
-alergie skórne

Podział

Grupa

I
generac
ja

II a

II b

III
generac
ja

Dihydropirydyn

Naczynia >
Serce

Nifedypin

a SR
Felodypin
a SR

Nitrendypin

Amlodypin

a
(Norvasc)

Benzotiazepiny

Naczynia =
Serce

Dilzem

Dilzem SR

Fenyloalkiloam
iny

Naczynia <
Serce

Werapamil Werapami

l SR

Podział

I generacja- leki działają krótko, obecnie

nie stosuje się jej chętnie bo zwiększają

śmiertelność z powodu powikłań

naczyniowo- sercowych (zawały serca)

II a- leki o przedłużonym działaniu:
Nifedypina ret.- 30mg lub 60 mg/dobę
Felodypina –5-10mg/dobę
II b- długo działają, mało objawów

niepożądanych: Nitrendypina: 10- 20

mg/dobę

Interakcje antagonistów

wapnia z innymi

lekami

- mogą one podnosić stężenie Digoxyny

w surowicy, przy
jednoczesnym stosowaniu z
Werapamilem

- stosując ze statynami mogą powodować

wzrost ich stężenia we krwi

- Stosując Dilzem i Werapamil trzeba

pamiętać o ich wpływie
kardiodepresyjnym na mięsień sercowy i
upośledzenie przewodzenia A-V.

Inne leki

-poprawiają przetworzenie energii procesów
biochemicznych w mechaniczną pracę skurczową
serca, tzw.`` modulatory mechaniczne mięśnia
sercowego``

Działanie:

-hamują B-oksydację kwasów tłuszczowych
-powodują utlenianie pirogronianów
-zwiększają ilość ATP w mięśniu sercowym
proporcjonalnie do szybkości zużycia tlenu
-zmniejszają biosyntezę szkodliwych metabolitów

Inne leki- cd

Zastosowanie:

U chorych z chorobą niedokrwienną

serca

w skojarzeniu z innymi lekami

Preparat: Trimetazydyna (Preductal MR)

Leki aktywujące kanały

potasowe

-uwalniają tlenek azotu (NO)
-aktywacja kanałów potasowych

wrażliwych na ATP

Preparat: Nikorandil

Dawkowanie

: 10-20mg co 12 godzin

Wskazanie

: zapobieganie napadom

dusznicy

Objawy niepożądane

: bóle głowy

IKA

Farmakodynamiczny podział IKA

1. Inhibitory ``osoczowe``np.: kaptopryl
enarenal
lizynopryl
2. Inhibitory ``tkankowe``np

.: trandolapryl

                                        ramipryl
                                        chinapryl
                                        fozynopryl

IKA

Skuteczność ACE

-zmniejszenie śmiertelności z powodu

chorób

serca
-regresja przerostu lewej komory
-stabilizacja śródbłonka naczyniowego
-ustępowanie niekorzystnej przebudowy
naczyń
-poprawa sprawności czynnościowej tętnic
wieńcowych
-zmniejszenie częstości hospitalizacji
-opóźnienie postępu nefropatii cukrzycowej

IKA

Przeciwwskazania IKA

-zwężenie obu tętnic nerkowych lub tętnicy

nerkowej do jedynej nerki
-Kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem

drogi odpływu
-Zwężenie zastawki aorty
-Ciąża i karmienie piersią
-Obrzęk naczynioruchowy
-Nadwrażliwość na lek
-Uporczywy kaszel
-Hiperkaliemia

Statyny

Statyny to leki hamujące syntezę

cholesterolu w wątrobie.Są to inhibitory
reduktazy HMG-CoA enzymu
odpowiedzialnego za tę syntezę
(reduktaza 3-hydroksy- 3-
metyloglutarylo-koenzymu A). Powodują
one zahamowan ie biosyntezy
cholesterolu, obniżenie aterogennej
frakcji LDL i częściowo VLDL

Statyny

Działanie pozalipidowe statyn

-hamowanie progresji
zmian miażdżycowych

-stabilizacja blaszki miażdżycowej
-poprawa funkcji śródbłonka
-działanie antyoksydacyjne
-działanie przeciwzapalne
-poprawa funkcji reologicznych krwi
-działanie przeciwzakrzepowe

Statyny

Wskazania:

-  choroba wieńcowa
-   zawał serca
-   Hipercholesterolemia

Działania niepożądane

-  zaburzenia gastryczne
-  bóle głowy
-  wysypki alergiczne
-  uszkodzenie watroby
-  rabdomioliza

Statyny

Wskazana kontrola

ASPAT, ALAT,

CPK

Przeciwwskazania:

-  ciąża
-  choroby wątroby
-  choroby mięśni (miopatie)

Statyny

Preparaty

1. Lovastin- tabletki 0,02g
2. Simredin (Vasilip, Zocor 10, 20,40 mg)-

tabletki

3.   Lescol- fluwastatyna 20, 40 mg tabletki
4.   Lipostat- prawastatyna 10, 20 mg tabletki
6.   Sortis- atorwastatyna 10,20, 40 mg tabletki

Dawkowanie

: po kolacji

Nie można popijać sokiem grejpfrutowym.

Niestabilna choroba wieńcowa

NChW stanowi złożony zespół kliniczny

o bardzo niejednorodnym charakterze, różnej

patogenezie, przebiegu klinicznym

i rokowaniu.
Przyczyną niestabilności wieńcowej jest

miażdżycowe zwężenie tętnicy wieńcowej,

w którym doszło do pęknięcia blaszki

miażdżycowej z tworzeniem się zakrzepu

przyściennego składającego się głównie z

płytek krwi.

Niestabilna choroba wieńcowa

Obraz kliniczny

- ból wieńcowy występuje przy najmniejszym wysiłku

lub nawet w spoczynku

-  dłuższy czas trwania bólu (ponad 20minut)
-  wolniejsze jego ustępowanie w spoczynku lub po NTG
-  według podziału Kanadyjskiego Towarzystwa

Kardiologicznego dławica charakteryzuje się

przejściem do wyższej klasy od I do IV w krótkim

okresie (nawet kilku godzin lub dni)

- w czasie bólu obniżenie Odcinka ST, ujemne załamki T,

tachykardia, arytmia

- gorączka, przyśpieszone OB., leukocytoza
- wzrost aktywności enzymów

Niestabilna choroba

wieńcowa

Postępowanie przedszpitalne:

-unieruchomienie chorego i zapewnienie
dostępu do żyły
-Nitrogliceryna lub dwunitrosorbitol –tabl.
(jeżeli ciśnienie skurczowe>90mmHg)
-Aspiryna 150-300mg doustnie
-Narkotyczne leki p-bólowe (Morfina,

Fentanyl)

-szybki transport do szpitala

Niestabilna choroba

wieńcowa

Wskazania do pilnej koronarografii i leczenia
interwencyjnego:

1.Narastanie lub utrzymywanie się bólów pomimo

pełnej farmakoterapii trwającej 24-48 godzin.

2.Nawrót dławicy po wstępnym sukcesie

farmakologicznym.

3.Niewydolność serca, hypotonia, groźne

zaburzenia rytmu, zmiany ST-T w czasie bólu

wieńcowego

4.Wysokie ryzyko w badaniach nieinwazyjnych

(próba wysiłkowa)

Podstawowe leki stosowane w

niestabilnej chorobie wieńcowej

- kwas acetylosalicylowy- dawka wstępna 300

mg, potem 150mg/dobę p.o.(u osób
z`przeciwwskazaniami tiklopidyna 2x250mg)

- Azotany (NTG, dwunitrosorbonit)- wlew

dożylny przez 24-48 godzin, dawka
początkowa 5-10 ug/min,
zwiększana stopniowo o 10 ug/min co 5-10
minut do 100-200 ug/min pod kontrolą
ciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe nie
niższe niż 90 mmHg)

Podstawowe leki stosowane w

niestabilnej chorobie wieńcowej- cd

- heparyna dożylna- dawka wstępna 50mg

(5tys. J.) i.v, następnie wlew dożylny z

prędkością 10mg (1000 j/h) pod kontrolą APTT

lub czasu kaolinowo-kefalinowego (wydłużenie

1,5- 2,5 razy w stosunku do normy)

- B- blokery (atenolol, metoprolol)
Metoprolol wstępnie 5 mg i.v. (powtórzenie

dawki co 5-10 minut do dawki 15mg); po 1-2

godzinach 2-3 x 25-50 mg p.o/dobę

Atenolol- 5-10 mg i.v.; następnie 2 x 25-50 mg

p.o/dobę

Podstawowe leki stosowane w

niestabilnej chorobie wieńcowej- cd

- antagoniści wapnia (werapamil, diltiazem)-

w leczeniu skojarzonym z B-
blokerami, azotanami, lekami
przeciwagregacyjnymi
i przeciwzakrzepowymi;

- przy przeciwwskazaniach do B- blokerów

oraz u pacjentów z dławicą Prinzmetala:

a) werapamil- 3 x 40-120 mg
b) diltiazem- 3 x 30-90 mg

Ostry zawał serca

1. Dane z wywiadu: typowy ból zawałowy,

trwający ponad 20-30 minut lub więcej

(okolica zamostkowa, przedsercowa,

międzyłopatkowa, lewa łopatka; ból

nietypowy- nadbrzusze, gardło, prawy bark,

żuchwa)

2. Obraz elektrokardiograficzny:
a)Łukowate uniesienie ST o typie fali

Pardee`go

b)Pojawienie się patologicznego załamka Q
c)Wystąpienie T wieńcowego

Ostry zawał serca

Najczęstsze objawy przedmiotowe w zawale serca

-  ból w klatce piersiowej
-  nudności, wymioty
-  tachykardia
-  bradykardia
-  spadek RR
-  III ton serca
-  zastój płucny
-  wstrząs
-  szmer skurczowy
-  tarcie osierdzia

Ostry zawał serca

Okres przedszpitalny:

-unieruchomienie w pozycji leżącej
-w przypadku obrzęku płuc- pozycja siedząca
z opuszczonymi kończynami dolnymi
-ocena oddechu, tętna, ciśnienia tętniczego
-Nitrogliceryna w tabl. p.o lub w aerozolu
( przy ciśnieniu skurczowym >90 mmHg)-
powtarzanie 1-2 razy co 5 minut
-aspiryna 300 mg p.o.
-narkotyczne środki p/bólowe (Morfina, Fentanyl)
-szybki transport do szpitala karetką
z defibrylatorem i monitorem EKG

Ostry zawał serca

Oddział Intensywnej Opieki

Kardiologicznej

- EKG- 12 odprowadzeń
- Wywiad i badanie fizykalne
- Badania krwi
- Stała ocena tętna i RR, monitorowanie EKG
- Dalsza walka z bólem (narkotyki):
A) morfina –5 mg i.v., następnie 2mg co 5 min
B) fentanyl- 0,05 – 1 mg i.v.
- tlen 4 i/min
- wyrównanie zaburzeń elektrolitowych
- Aspiryna 300 mg p.o.

Ostry zawał serca

Oddział Intensywnej Opieki

Kardiologicznej- cd

-   wybór metody terapii:
   A) lek trombolityczny
   B) przezskórna angioplastyka wieńcowa
   C) nitrogliceryna
   D) B- bloker
   E) heparyna
- zwalczanie następstw i powikłań

Ostry zawał serca

Leczenie trombolityczne

Wskazania:

1. ból zawałowy trwający do 12 godzin ze zmianami w

ekg:

- uniesienie ST w co najmniej 2 lub więcej

odprowadzeniach)

- ostry blok odnogi pęczka Hisa
2. Chorzy między 12 a 24 godziną od początku bólu z

nadal utrzymującym się bólem zawałowym i

uniesieniem ST

3. Wskazania względne:
- wiek powyżej 75 lat
- Chorzy przyjęciu po upływie 12 godzin od początku

bólu zawałowego

- chorzy z ciśnieniem rozkurczowym >110 mmHg lub

skurzowym > 175 mmHg

- przebyty udar mózgu powyżej 6 miresiecy, bez objawów

neurologicznych

Ostry zawał serca

Leczenie trombolityczne- przeciwwskazania

a) bezwzględne

- świeżo przebyty udar mózgu (<2

miesiące)

- czynne krwawienie wewnętrzne
- ciężki uraz , zabiegi chirurgiczne

(ostatnie 2 tygodnie)

- podejrzenie tetniaka rozwarstwiającego

aorty

- skaza krwotoczna
- ciąża

Ostry zawał serca

Leczenie trombolityczne- przeciwwskazania

a) względne:

- Przebyty udar mózgu ponad 2 miesiące temu
- Ciężkie nadciśnienie tętnicze oporne na

leczenie

- Aktualne zażywanie leków

przeciwzakrzepowych

-    Świeży uraz , operacje
-    Czynny wrzód trawienny
-    Niewydolność nerek i wątroby
-    Czynny proces nowotworowy

Ostry zawał serca

Wybór leku trombolitycznego:

Tkankowy aktywator plazminogenu- gdy

1. Uczulenie na streptokinazę
2. Niedawno przebyta infekcja

paciorkowcowa

3. Ponowne podanie leku trombolitycznego

po leczeniu streptokinazą

4. Ból do 4 godzin
5. Hipotonia poniżej 90 mmHg
6. Wiek < 75 lat

Ostry zawał serca

Wybór leku trombolitycznego

Streptokinaza, gdy

-  chorzy po 75 roku życia
-  ból zawałowy trwający ponad 6 godzin
-  zwiększone ryzyko udaru
-  wstrząs kardiogenny

Ostry zawał serca

Dawkowanie leków trombolitycznych

1. Streptokinaza- 1,5 mln j. We wlewie i.v.

w ciągu 1 godziny

2. Tkankowy aktywator plazminogenu-

1 mg/kg m.c. do 100 mg i.v. w ciągu

1,5 godziny (bolus 15 mg, następnie wlew

0,75 mg/kg/30 min i

pozostała dawka we wlewie z szybkością

0,5 mg/kg w ciągu 60 minut.

3. APSAC- 30 j.i.v. w ciągu 5 minut
4. Urokinaza- 2-3 mln j. we wlewie i.v. w

ciągu 60 minut

Powikłania po leczeniu

trombolitycznym

1.   Krwawienia:
             - małe (miejsca wkłuć)
             - duże
             - do OUN
2.   Odczyny alergiczne
3.   Hypotonia
4.   Pęknięcie serca
5.   Uszkodzenie mięśnia sercowego

Obrzęk płuc

1.Przyczyny sercowe:

-ostra niewydolność wieńcowa
-zawał serca
-zaostrzenie przewlekłej niewydolności

serca

-wady zastawkowe
-zaburzenia rytmu

Postępowanie

przedszpitalne

Pozycja siedząca z opuszczonymi

kończynami dolnymi

Tlen przez maskę lub cewnik nosowy-5

l/min

Wywiad niewydolności nerek

(+)

(-)

Furosemid 80-100 mg i.v.

Furosemid 40 mg i.v



Pomiar ciśnienia tętniczego

prawidłowe/podwyższone Obniżone

*NTG 0,5-1 mg                            *Dopamina i.v 2-
                                                10ug/kg/min
* Morfina 5mg i.v
    oraz
Dehydrobenzperidol 2,5-5mg i.v                 ewentualnie
*Aminofilina 250 mg i.v                 *  Didoxyna o,25 mg i.v

Pomiar tętna (monotorowanie EKG)

Przyśpieszone>100/min Zwolnione <50/min

Wcześniej naparstnicowany Atropina 0,5-1 mg

i.v

Bez tak nie Digoxyna 0,25-0,5mg i.v.
Digoxyny z szybką czynnością

komór

Transport do szpitala w

pozycji

siedzącej (położenie płasko

może

wywołać zatrzymanie

krążenia)

Obrzęk płuc

Postępowanie w szpitalu

1. Pozycja siedzącą z opuszczonymi kończynami
2. Tlenoterapia (6-10 l/min)
3. Leki podstawowe:
- Furosemid i.v. dawka wstępna 40-80 mg

(powtarzamy po 30-60 min)

- NTG i.v. –5-10 ug/min, zwiększając

stopniowo przepływ o 5 ug/min co 5 min

Morfina 2,5- 5 mg i.v. powtarzamy po 2,5 mg

co 10-15 min. do dawki łącznej 20 mg

4. Leki uzupełniające: Aminofilina 250mg i.v
Digoxin 0,25- 0,5 mg i.v

Document Outline