Leki stosowane
Leki stosowane
w
w
chorobie
chorobie
niedokrwiennej serca
niedokrwiennej serca
Choroba niedokrwienna serca
Choroba niedokrwienna serca
jest
jest
chorobą
chorobą
bardzo rozpowszechnioną, która daje
bardzo rozpowszechnioną, która daje
największą śmiertelność w Polsce
największą śmiertelność w Polsce
i na całym świecie. Według statystyk
i na całym świecie. Według statystyk
30% chorych, a w młodym wieku (40
30% chorych, a w młodym wieku (40
lat)nawet 40% chorych nie dojeżdża do
lat)nawet 40% chorych nie dojeżdża do
szpitala- umiera w domu, na ulicy albo
szpitala- umiera w domu, na ulicy albo
w karetce Pogotowia. A jeżeli
w karetce Pogotowia. A jeżeli
śmiertelność szpitalna waha się w
śmiertelność szpitalna waha się w
granicach od 12- 20 %, w
granicach od 12- 20 %, w
zależności od ośrodka, czyli co drugi
zależności od ośrodka, czyli co drugi
chory
chory
z zawałem przeżywa.
z zawałem przeżywa.
Choroba niedokrwienna serca-
to
choroba tętnic wieńcowych, gdzie
dochodzi do zwężenia naczynia lub
naczyń co prowadzi do dysproporcji
pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia
sercowego na tlen i związki
energetyczne a dostarczaniem tych
substancji z krwią przepływającą
przez naczynia wieńcowe.
Podział ChNS wg WHO
Podział ChNS wg WHO
A. Przewlekła choroba niedokrwienna serca
w postaci przewlekłej niewydolności
wieńcowej:
1. Dusznica bolesna stabilna
2. Nieme niedokrwienie
B. Choroba niedokrwienna serca w postaci podostrej lub ostrej niewydolności
wieńcowej:
1. Dusznica bolesna niestabilna:
a) wysiłkowa (angina pectoris)
b) spoczynkowa (angina pectoris nonstabilisata)
2. Dusznica bolesna odmienna (naczynioskurczowa)
3. Zawał serca
Podział ChNS wg WHO- cd
Podział ChNS wg WHO- cd
C. Nagły zgon sercowy
D. Choroba niedokrwienna serca z
obrazem
klinicznym niewydolności serca
E. Choroba niedokrwienna serca z
obrazem
klinicznym zaburzeń rytmu serca
Klasyfikacja wg
Klasyfikacja wg
Kanadydyjskiego
Kanadydyjskiego
Towarzystwa
Towarzystwa
Kardiologicznego
Kardiologicznego
(CCS)
(CCS)
I Klasa-zwykła aktywność fizyczna nie
powoduje dławicy, która ujawnia się
dopiero przy znacznych, gwałtownych lub
przedłużających się wysiłkach.
II Klasa- małe i średnie ograniczenie
aktywności fizycznej. Bóle występują przy
szybkim marszu, wchodzeniu po schodach
na drugie piętro, przejście > 200 m po
płaskim terenie powoduje dławicę.
cd
cd
III Klasa- znaczne ograniczenie
aktywności fizycznej. Spacer 100-200m
po płaskim terenie, wejście na I piętro
w zwykłych warunkach i w spokojnym
tempie wyzwala ból.
IV Klasa- niezdolność do jakiejkolwiek
aktywności fizycznej bez dyskomfortu,
możliwość bólów spoczynkowych
Przyczyny
Przyczyny
- 93 % to miażdżyca tętnic wieńcowych
- pozostałe przyczyny to wady
rozwojowe
- sprawy zatorowo-zakrzepowe
- guzkowe zapalenie tętnić
- zapalenie mięśnia sercowego o różnej
etiologii
Istnieje postać
Istnieje postać
anginy
anginy
kurczowej
kurczowej
, gdzie nie ma
, gdzie nie ma
zmian w naczyniach
zmian w naczyniach
wieńcowych a dochodzi do
wieńcowych a dochodzi do
kurczu naczyń wieńcowych-
kurczu naczyń wieńcowych-
angina Printzmetala
angina Printzmetala
Czynniki ryzyka ChNS
Czynniki ryzyka ChNS
Egzogenne:
1.Palenie papierosów
2.Mała aktywność fizyczna
3.Dieta bogatoenergetyczna
4.Stres
Czynniki ryzyka ChNS
Czynniki ryzyka ChNS
Endogenne:
1.Nadciśnienie tętnicze
2.Cukrzyca
3.Hyperlipidemia
4.Hyperurykemia
5.Hyperhomocysteinemia
Klinika
Klinika
Podstawowy objaw ChNS to ból
spowodowany niedotlenieniem mięśnia
sercowego o charakterystycznych cechach:
1.Związek z wysiłkiem fizycznym- to znaczy ból
zjawia się w trakcie wykonywania
wysiłku fizycznego i zmusza chorego do
zaprzestania wysiłku.
Są chorzy, którzy nie zaznają bólu wysiłkowego.
Może być to dla nich pierwszy w życiu ból
spoczynkowy i dokonuje się zawał lub kończą
życie.
Klinika - cd
Klinika - cd
2.Lokalizacja bólu:
zlokalizowany za mostkiem lub nieco
w lewo
3.Promieniowanie bólu:
- do żuchwy
- lewego barku
- kończyny i palców
Diagnostycznie ważniejsze jest
promieniowanie do prawego barku.
Klinika -cd
Klinika -cd
4.Czas trwania bólu:
są to bóle parominutowe, jeżeli mają
wszystkie wyżej wymienione cechy i trwają
dłużej niż 20 minut, należy podejrzewać
zawał serca.
5.Reakcja na nitroglicerynę (NTG):
ustępują po paru minutach, jeśli to nie jest
ból
zawałowy.
Czynniki pogarszające
Czynniki pogarszające
tolerancję wysiłku
tolerancję wysiłku
1.Zimne i mroźne powietrze
2.Obfity posiłek
3.Stres
Maski choroby wieńcowej
Maski choroby wieńcowej
Lokalizacja bólu jest nietypowa
1.
Postać brzuszna
:
-ból może sugerować perforację
wrzodu
żołądka
-ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
-ostre zapalenie trzustki
2.
Postać – obrzęk płuc
3.
Wstrząs
Dusznica bolesna stabilna
Dusznica bolesna stabilna
Jest to przewlekła niewydolność
Jest to przewlekła niewydolność
wieńcowa charakteryzująca się
wieńcowa charakteryzująca się
przejściowym napadem
przejściowym napadem
bólowym spowodowanym
bólowym spowodowanym
niedokrwieniem
niedokrwieniem
mięśnia
mięśnia
sercowego, w czasie którego
sercowego, w czasie którego
zapotrzebowanie metaboliczne
zapotrzebowanie metaboliczne
przewyższa możliwości krążenia
przewyższa możliwości krążenia
wieńcowego.
wieńcowego.
Dusznica bolesna stabilna
Dusznica bolesna stabilna
Obraz kliniczny
:
1)
ból zlokalizowany za
mostkiem, promieniujący do szyi, szczęki lub
kończyn górnych, czasami do pleców, barku,
łopatki, nadgarstka lub czwartego i piątego palca,
2)
ból ma charakter zaciskający, dławiący lub
uciskowy, czasami występuje uczucie palenia lub
pieczenia,
3)
ból pojawia się najczęściej w czasie
wysiłku lub marszu pod górę, lub w czasie wiatru,
posiłku, przyczyną może być podniecenie, strach,
emocje,
4)
ustępuje po 5-15 minutach,
5)
może
towarzyszyć: szybkie, niemiarowe bicie serca,
zawroty głowy i poty, niepokój, odbijanie, uczucie
pełności w dołku podsercowym
Dusznica bolesna stabilna
Dusznica bolesna stabilna
Badania:
1. EKG- obniżenie odcinka ST
2. Próba wysiłkowa
3. EKG met. Holtera
4. Scyntygrafia- podanie radioznacznika
5. USG serca
6. Testy farmakologiczne- prowokujące
niedokrwienie: z dobutaminą
7. Selektywna koronarografia
Dusznica bolesna –
Dusznica bolesna –
nietypowe postacie
nietypowe postacie
Dusznica bolesna Prinzmetala:
- opisana w 1959 roku
- ataki bólowe występują w spoczynku
i nie nasilają się podczas wysiłku
- są bardzo silne i trwają nawet do 30 minut
- w ekg- łukowate uniesienia odcinka ST (podobnie jak
w zawale serca)
- ból i zmiany w elektrokardiogramie ustępują
samoistnie lub po nitroglicerynie
-istotną rolę odgrywa tu skurcz tętnic wieńcowych
prowadzący do niedotlenienia mięśnia sercowego
Lekami z wyboru są blokery kanału wapniowego
Dusznica bolesna –
Dusznica bolesna –
nietypowe postacie
nietypowe postacie
Angina decubitus
Atak występuje, gdy chory kładzie
się do łóżka albo schyla się,
również w nocy i po obudzeniu się.
W czasie bólu mogą występować
niebezpieczne zaburzenia rytmu
serca, obrzęk płuc, zapaść lub
nagły zgon
Dusznica bolesna –
Dusznica bolesna –
nietypowe postacie
nietypowe postacie
Second- wind angina
U niektórych chorych ból
dusznicowy rozpoczyna się
równocześnie z wysiłkiem, lecz
ustępuje mimo że pacjent
kontynuuje wysiłek. Ataki
występują najczęściej podczas
mycia zębów lub golenia się.
Dusznica bolesna –
Dusznica bolesna –
nietypowe postacie
nietypowe postacie
Silent angina
W tej postaci nie ma bólu. U chorych
wykrywa się niedokrwienie badaniem
elektrokardiograficznym wysiłkowym lub
w czasie badania ekg metodą Holtera
(obniżenie ST > 0,2 mV).
Ten typ anginy
rokuje źle
. W badaniu koronarograficznym
stwierdza się istotne, krytyczne zwężenia
w tętnicach wieńcowych)
Leczenie
Leczenie
1.Leczenie niefarmakologiczne:
-zakaz palenia papierosów
-relaksujący tryb życia
-dieta bogata w warzywa i owoce
z ograniczeniem tłuszczów
-walka ze stresem
- leczenie nadciśnienia tętniczego
- leczenie cukrzycy
- leczenie hiperlipidemii
- normalizacja poziomu kwasu moczowego
Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne
Cel leczenia:
Farmakoterapia ma na celu poprawić
wydolność fizyczną chorego,
poprawić komfort życia i zapobiec
najcięższej postaci jaką jest zawał
serca lub też opóźnić wystąpienie
objawów przewlekłej zastoinowej
niewydolności serca.
Leki stosowane:
Leki stosowane:
1. Nitraty
2. B-blokery
3. Blokery kanału wapniowego z
grupy
werapamilu i diltiazemu
4. Inhibitory konwertazy angiotensyny
5. Statyny
Nitraty
Nitraty
Azotany są to estry kwasu azotowego. Azotyny są to
pochodne kwasu azotawego. W praktyce lekarskiej
są nazywane nitratami.
Mechanizm działania: zwiotczają mięśnie gładkie
naczyń, same mają taką zdolność, ale uwalniane
jony NO2 i NO wiążą się z grupami
sulfhydrolowymi tworząc nitrozotiol, który
aktywuje cyklazę guanylową i dochodzi do wzrostu
cGMP, który stymuluje wychodzenie jonów Ca
z komórki i doprowadza do rozkurczu mięśni
gładkich naczyń. Nitraty silniej działają na naczynia
żylne.
Przykładem jest NTG
Przykładem jest NTG
- silnie rozszerza naczynia tętnicze
- jeszcze silniej rozszerza naczynia żylne
obwodowe
Efekt działania Nitrogliceryny:
- obniża ciśnienie późnorozkurczowe w
komorach
serca (zmniejsza obciążenie wstępne)
- obniża ciśnienie skurczowe komór
(obniża obciążenie następcze)
Dochodzi wtedy do zmniejszenia
zapotrzebowania na tlen i substraty
energetyczne
.
NTG
NTG
Nitrogliceryna
rozszerza nie tylko
mięśnie
gładkie naczyń krwionośnych, lecz także
wszystkie narządy zbudowane z mięśni
gładkich: oskrzela, drogi żółciowe
i moczowe, wszystkie zwieracze, mięśnie
gładkie żołądka i jelit.
Farmakokinetyka NTG
Farmakokinetyka NTG
- wchłania się bardzo szybko z błony
śluzowej jamy ustnej (po podaniu
podjęzykowym działa po 1-3
minutach do 15 minut)
- podana doustnie ulega częściowemu
rozpadowi w kwaśnym środowisku
żołądka i bardzo słabo działa.
- szybko działa podana dożylnie w
ciągłym wlewie kroplowym
Zastosowanie NTG
Zastosowanie NTG
- napad bólu dusznicowego
- spodziewany napad bólu
dusznicowego
- ostry zawał mięśnia sercowego
- ostra niewydolność lewej komory
- przełom nadciśnieniowy
Działania niepożądane
Działania niepożądane
NTG
NTG
- zaczerwienienie skóry twarzy i szyi
- uczucie pieczenia i gorąca na twarzy
- uporczywe bóle głowy
- wymioty
- omdlenia
-spadek ciśnienia tętniczego
Bóle głowy niekiedy występują po pierwszej
dawce leku i po kolejnych dawkach
zmniejszają się aż do ustąpienia
.
Przeciwwskazania dla
Przeciwwskazania dla
stosowania NTG
stosowania NTG
- hipotonia
- alergia na lek
- jaskra z wąskim kątem
przesączania
- krwawienie śródczaszkowe
- suchość w ustach
Postacie leku i
Postacie leku i
dawkowanie
dawkowanie
1.Nitroglycerinum – tabletki podjęzykowe i
tabletki podpoliczkowe 0,5 mg: stosuje się 1-2
tabl. podjęzykowo, w razie potrzeby można
powtórzyć dawkę po kilkunastu minutach.
2.Nirmin (Nitroven, Nitro-Mack, Perlinganit)-
ampułki 0,025 g/ml, 0,005 g/1,6 ml, 0,01g/10ml;
stosuje się we wlewie dożylnym z szybkością
0,5µg/kg m.c./min.
3.Nitromint –aerozol 1,25 mg/dawkę i 0,4
mg/dawkę; stosuje
się 1-2 dawki w czasie napadu bólu wieńcowego
4. Nitrocard- maść 0,02 g/1g, stosuje się miejscowo
wcierając w skórę w okolicy przedsercowej
5.Nitroderm- plaster 0,005 i 0,01g; miejscowo na
skórę
Nitraty o przedłużonym
Nitraty o przedłużonym
działaniu
działaniu
U chorych z rozpoznaną ChNS stosujemy nitraty
o przedłużonym działaniu mono- lub
dwuazotany.
Są one bardzo szybko metabolizowane w
wątrobie.
Wśród preparatów są to:
Mononit 20mg, Mononit 40mg,
Mononit retard 60mg, Mononit 100mg;
Cardonit 40mg,
Effox 10mg, Effox 20 mg, Effox long 50mg i 75 mg
Sorbonit 20mg, Sorbonit 40 mg
Nitraty
Nitraty
Po dłuższym czasie stosowania
nitratów pojawia się
zjawisko
tolerancji
na lek. Dlatego należy
podawać lek rano między
7 : 00 a 8 : 00, następnie o
godzinie 15 : 00, a potem rano.
Zapobiega to występowaniu
tolerancji.
Molsidomina
Molsidomina
- działa podobnie do nitratów
- bezpośrednio zwiotcza mięśnie gładkie tętnic
i żył
- zmniejsza obciążenie wstępne i następcze
- zmniejsza agregację i adhezję płytek
Wskazanie
: przewlekłe leczenie ChNS
Dawkowanie
: przeciętnie 2mg 3-4 razy
dziennie
Preparary: Molsidomina 2mg, 4mg, 8mg
Molsidomina
Molsidomina
Objawy niepożądane:
-bóle głowy
-zaczerwienienie twarzy
-przyśpieszenie czynności serca
-omdlenia
-bóle brzucha
-czasami suchość
w ustach
B- blokery
B- blokery
Leki te działają przeciwdusznicowo na drodze
dwóch mechanizmów:
1.
Hamują czynność serca-zwalniają akcję
serca, zmniejszają objętość minutową serca
oraz działają hipotensyjnie, co zmniejsza
zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.
2. Znoszą wpływ na serce endogennych amin
katecholowych, które zwiększają zużycie tlenu
przez komórki mięśnia serca
.
Znaczenie B- blokerów w leczeniu ChNS jest
bardzo
wysokie. Są to leki zwiększające tolerancję
wysiłkową, zapobiegają skutkom emocji.
Udowodniono, że B - blokery stosowane
przewlekle zapobiegają zawałowi serca.
Nigdy nie stosujemy B- blokerów samych lecz
zawsze w skojarzeniu z lekami rozszerzającymi
naczynia.
B- blokery- wskazania
B- blokery- wskazania
- choroba wieńcowa
- w nadciśnieniu tętniczym
współistniejącym z chorobą wieńcową,
zaburzeniami rytmu, po przebytym
zawale serca
- u chorych z objawami krążenia
hiperkinetycznego ze stałą tachykardią
- w nadczynności tarczycy, jaskrze,
migrenie, nerwicy
Nieselektywne leki
Nieselektywne leki
B-adrenolityczne
B-adrenolityczne
Leki te działają na:
1. Receptory B adrenergiczne w
sercu
2. Receptory B adrenergiczne poza
sercem
Działania niepożądane
Działania niepożądane
- kurcze oskrzeli
- hipoglikemia
- depresyjny wpływ na OUN
- uspakajająco
- senność
- objawy psychozy depresyjnej
- wzrost stężenia TG i lipoprotein o dużej
gęstości LDL
- impotencja
Przedstawiciele
Przedstawiciele
Propranolol
- wywiera działanie błonowe
- nie ma aktywności wewnętrznej
- zwalnia czynność serca
- zmniejsza objętość wyrzutową mięśnia sercowego
- zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na
tlen
- wpływa hipotensyjnie
- wpływa przeciwarytmicznie
- zmniejsza siłę skurczu mięśnia sercowego
Propranolol
Propranolol
1. Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego.
2. Stosuje się go doustnie
3. Dawkowanie rozpoczyna się od 40mg/dobę
i stopniowo się zwiększa
4. W dławicy piersiowej niestabilnej stosuje się go
dożylnie w powolnych wstrzyknięciach
0,5-1,0 mg
5. Nie wolno go nagle odstawić, ponieważ grozi to
gwałtownym zaostrzeniem objawów dławicy
piersiowej lub występowaniem zawału serca
Zasada ta dotyczy wszystkich długotrwale stosowanych leków B-
adrenergicznych. Należy stopniowo zmniejszać dawkę o 5-10mg/ 7
dni
Oksprenolol
Oksprenolol
- ma działanie błonowe
- wykazuje aktywność wewnętrzną
- dawkowanie: 40-160 mg/dobę w 3
lub 4 dawkach doustnie,
zaś dożylnie jednorazowo, powoli
1-2 mg
Pindolol
Pindolol
- poraża receptory B 50 razy silniej od
propranololu
- ma aktywność wewnętrzną
- nie ma działania błonowego
- wskazany u osób z małą rezerwą serca
- dawkowanie: 15-45 mg/dobę
Sotalol
Sotalol
- nie ma działania błonowego
- nie ma aktywności wewnętrznej
- wywiera silne działanie p-
arytmiczne
- podawany doustnie 240-480
mg/dobę
w 3-4 dawkach podzielonych
B-blokery działające
B-blokery działające
selektywnie
selektywnie
-leki tej grupy blokują głównie receptory
B1-adrenergiczne, znajdujące się w
sercu
-nie wpływają na receptory B2-
adrenergiczne
oskrzeli
-nie wywołują hipoglikemii
-nie wpływają depresyjnie na OUN
B-blokery selektywne
B-blokery selektywne
Należy jednak pamiętać, że ich
swoistość nie
jest bezwzględna, a więc u
niektórych
chorych mogą wywołać objawy
niepożądane,
ale rzadko.
Przedstawiciele
Przedstawiciele
Metoprolol
-działa swoiście na rec. B1-
adrenergiczne
-nie ma aktywności wewnętrznej
-wywiera działanie błonowe
-stosuje się w dawkach: 100-200
mg/dobę
Przedstawiciele
Przedstawiciele
Atenolol
-nie wywiera działania błonowego
-nie ma aktywności wewnętrznej
-dawkowanie: 200-300mg/dobę lub co
12 godzin
Acebutolol
-ma działanie błonowe
-działa 12-24 godziny
Dawkowanie: 200-300 mg/dobę lub co 12
godzin
Preparaty-cd
Preparaty-cd
Bisoprolol
-nie ma aktywności wewnętrznej
-nie ma działania błonowego
-jest dobrze tolerowany
-dawkowanie: od 5 mg jednorazowo,
można
stopniowo zwiększać do dawki 20mg
B- blokery
B- blokery
Wyjątkowa ostrożność przy β-
blokerach
-w astmie oskrzelowej (może nasilić
skurcz oskrzeli)
-w ciężkiej niewydolności zastoinowej
krążenia
-u chorych z zaburzeniami
przewodzenia
A-V (niebezpieczeństwo bloków A-V)
Leki porażające rec.alfa 1 i
Leki porażające rec.alfa 1 i
rec. B
rec. B
-są to leki blokujące rec. B (B1 i B2),
a jednocześnie porażają rec. Alfa 1-
adrenergiczne
-zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia
sercowego na tlen na skutek zmniejszenia
jego czynności mechanicznych ( blokada rec.
B adrenergicznych) oraz rozszerzenia łożyska
naczyń tętniczych
cd
cd
-powodują spadek obciążenia następczego
(blokada
rec. Alfa 1)
-po podaniu doustnym blokują rec. B
adrenergiczne 3 krotnie silniej od rec. Alfa 1-
adrenergicznych
-są stosowane pomocniczo w leczeniu ChNS,
zamiast samych B-blokerów
Preparaty: Labetalol : 50-100mg co 12 godzin
Karwedilol
Leki
Leki
blokujące kanał
blokujące kanał
wapniowy
wapniowy
Działanie:
-znoszą skurcz naczyń tętniczych, a zwłaszcza
tętnic
oporowych
-rozkurczają naczynia tętnicze nieobkurczone
-hamują adhezję i agregację płytek
-w wysokich dawkach zmniejszają siłę skurczu
mięśnia sercowego
-niektóre z nich mają zdolność hamowania
czynności węzła zatokowego i tym samym hamują
przewodnictwo węzła zatokowego, np.:
Werapamil
Mechanizm działania
Mechanizm działania
-hamują wnikanie Ca do wnętrza komórek,
wskutek
czego maleje aktywność ATP-azy zależnej od Ca
i prowadzi do zmniejszonego rozkładu ATP
-zmniejszają kurczliwość mięśni gładkich
-zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego
na
tlen
Dotyczy to nie tylko mięśni gładkich naczyń, ale też
innych, np.: macicy
Mechanizm działania - cd
Mechanizm działania - cd
-zmniejszeniu ulega wiązanie Ca na
powierzchni błon komórkowych
i zmniejszają przeciążenie
kardiomiocytów
jonami wapnia.
Wskazania
Wskazania
-ChNS (rozszerzają naczynia
wieńcowe,
tętnice obwodowe)
-nadciśnienie tętnicze
-kardiomiopatia przerostowa
-zaburzenia ukrwienia mózgu
-angina Printzmetala
Zalety
Zalety
- nie wpływają na gospodarkę
lipidową
-mogą być stosowane u kobiet w
ciąży
Objawy niepożądane
Objawy niepożądane
-bóle i zawroty głowy
-uczucie gorąca na skórze twarzy
-nudności
-zaparcia
-spadek ciśnienia tętniczego
-obrzęki podudzi (spowodowane
przemieszczaniem
wody do dystalnych części kończyn)
-alergie skórne
Przeciwwskazania
Przeciwwskazania
-hipotonia
-bradykardia
-bloki przewodnictwa
Podział
Podział
Grupa
I
generac
ja
II a
II b
III
generac
ja
Dihydropirydyn
y
Naczynia >
Serce
Nifedypin
a
Nifedypin
a SR
Felodypin
a SR
Nitrendypin
a
Amlodypin
a
(Norvasc)
Benzotiazepiny
Naczynia =
Serce
Dilzem
Dilzem SR
Fenyloalkiloam
iny
Naczynia <
Serce
Werapamil Werapami
l SR
Podział
Podział
I generacja- leki działają krótko, obecnie
nie stosuje się jej chętnie bo zwiększają
śmiertelność z powodu powikłań
naczyniowo- sercowych (zawały serca)
II a- leki o przedłużonym działaniu:
Nifedypina ret.- 30mg lub 60 mg/dobę
Felodypina –5-10mg/dobę
II b- długo działają, mało objawów
niepożądanych: Nitrendypina: 10- 20
mg/dobę
cd
cd
III generacja
-leki o dużej wybiórczości do naczyń
krwionośnych
-długi okres półtrwania
-nie pobudzają mięśnia sercowego
-nie pobudzają układu adrenergicznego
-mało objawów niepożądanych
Preparat: Amlodypina 5-10mg/dobę
Interakcje antagonistów
Interakcje antagonistów
wapnia z innymi
wapnia z innymi
lekami
lekami
- mogą one podnosić stężenie Digoxyny
w surowicy, przy
jednoczesnym stosowaniu z
Werapamilem
- stosując ze statynami mogą powodować
wzrost ich stężenia we krwi
- Stosując Dilzem i Werapamil trzeba
pamiętać o ich wpływie
kardiodepresyjnym na mięsień sercowy i
upośledzenie przewodzenia A-V.
Inne leki
Inne leki
-poprawiają przetworzenie energii procesów
biochemicznych w mechaniczną pracę skurczową
serca, tzw.`` modulatory mechaniczne mięśnia
sercowego``
Działanie:
-hamują B-oksydację kwasów tłuszczowych
-powodują utlenianie pirogronianów
-zwiększają ilość ATP w mięśniu sercowym
proporcjonalnie do szybkości zużycia tlenu
-zmniejszają biosyntezę szkodliwych metabolitów
Inne leki- cd
Inne leki- cd
Zastosowanie:
U chorych z chorobą niedokrwienną
serca
w skojarzeniu z innymi lekami
Preparat: Trimetazydyna (Preductal MR)
Leki aktywujące kanały
Leki aktywujące kanały
potasowe
potasowe
-uwalniają tlenek azotu (NO)
-aktywacja kanałów potasowych
wrażliwych na ATP
Preparat: Nikorandil
Dawkowanie
: 10-20mg co 12 godzin
Wskazanie
: zapobieganie napadom
dusznicy
Objawy niepożądane
: bóle głowy
IKA
IKA
Farmakodynamiczny podział IKA
1. Inhibitory ``osoczowe``np.: kaptopryl
enarenal
lizynopryl
2. Inhibitory ``tkankowe``np
.: trandolapryl
ramipryl
chinapryl
fozynopryl
IKA
IKA
Wskazania
- dysfunkcja lewej komory po
zawale serca
- nadciśnienie tętnicze
- niewydolność serca
- cukrzyca
IKA
IKA
Skuteczność ACE
-zmniejszenie śmiertelności z powodu
chorób
serca
-regresja przerostu lewej komory
-stabilizacja śródbłonka naczyniowego
-ustępowanie niekorzystnej przebudowy
naczyń
-poprawa sprawności czynnościowej tętnic
wieńcowych
-zmniejszenie częstości hospitalizacji
-opóźnienie postępu nefropatii cukrzycowej
IKA
IKA
Przeciwwskazania IKA
-zwężenie obu tętnic nerkowych lub tętnicy
nerkowej do jedynej nerki
-Kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem
drogi odpływu
-Zwężenie zastawki aorty
-Ciąża i karmienie piersią
-Obrzęk naczynioruchowy
-Nadwrażliwość na lek
-Uporczywy kaszel
-Hiperkaliemia
Preparaty
Preparaty
1. Kaptopryl (Tensiomin, Capoten)
2. Enalapryl (Enarenal, Mapryl)
3. Enap H (Enalapryl +
hydrochlorotiazyd)
4. Peryndopryl (Prestarium)
5. Gopten
6. Inhibace
7. Accupro
Statyny
Statyny
Statyny to leki hamujące syntezę
cholesterolu w wątrobie.Są to inhibitory
reduktazy HMG-CoA enzymu
odpowiedzialnego za tę syntezę
(reduktaza 3-hydroksy- 3-
metyloglutarylo-koenzymu A). Powodują
one zahamowan ie biosyntezy
cholesterolu, obniżenie aterogennej
frakcji LDL i częściowo VLDL
Statyny
Statyny
Działanie pozalipidowe statyn
-hamowanie progresji
zmian miażdżycowych
-stabilizacja blaszki miażdżycowej
-poprawa funkcji śródbłonka
-działanie antyoksydacyjne
-działanie przeciwzapalne
-poprawa funkcji reologicznych krwi
-działanie przeciwzakrzepowe
Statyny
Statyny
Wskazania:
- choroba wieńcowa
- zawał serca
- Hipercholesterolemia
Działania niepożądane
:
- zaburzenia gastryczne
- bóle głowy
- wysypki alergiczne
- uszkodzenie watroby
- rabdomioliza
Statyny
Statyny
Wskazana kontrola
:
ASPAT, ALAT,
CPK
Przeciwwskazania:
- ciąża
- choroby wątroby
- choroby mięśni (miopatie)
Statyny
Statyny
Preparaty
1. Lovastin- tabletki 0,02g
2. Simredin (Vasilip, Zocor 10, 20,40 mg)-
tabletki
3. Lescol- fluwastatyna 20, 40 mg tabletki
4. Lipostat- prawastatyna 10, 20 mg tabletki
6. Sortis- atorwastatyna 10,20, 40 mg tabletki
Dawkowanie
: po kolacji
Nie można popijać sokiem grejpfrutowym.
Niestabilna choroba wieńcowa
Niestabilna choroba wieńcowa
NChW stanowi złożony zespół kliniczny
o bardzo niejednorodnym charakterze, różnej
patogenezie, przebiegu klinicznym
i rokowaniu.
Przyczyną niestabilności wieńcowej jest
miażdżycowe zwężenie tętnicy wieńcowej,
w którym doszło do pęknięcia blaszki
miażdżycowej z tworzeniem się zakrzepu
przyściennego składającego się głównie z
płytek krwi.
Niestabilna choroba wieńcowa
Niestabilna choroba wieńcowa
Obraz kliniczny
:
- ból wieńcowy występuje przy najmniejszym wysiłku
lub nawet w spoczynku
- dłuższy czas trwania bólu (ponad 20minut)
- wolniejsze jego ustępowanie w spoczynku lub po NTG
- według podziału Kanadyjskiego Towarzystwa
Kardiologicznego dławica charakteryzuje się
przejściem do wyższej klasy od I do IV w krótkim
okresie (nawet kilku godzin lub dni)
- w czasie bólu obniżenie Odcinka ST, ujemne załamki T,
tachykardia, arytmia
- gorączka, przyśpieszone OB., leukocytoza
- wzrost aktywności enzymów
Niestabilna choroba
Niestabilna choroba
wieńcowa
wieńcowa
Postępowanie przedszpitalne:
-unieruchomienie chorego i zapewnienie
dostępu do żyły
-Nitrogliceryna lub dwunitrosorbitol –tabl.
(jeżeli ciśnienie skurczowe>90mmHg)
-Aspiryna 150-300mg doustnie
-Narkotyczne leki p-bólowe (Morfina,
Fentanyl)
-szybki transport do szpitala
Niestabilna choroba
Niestabilna choroba
wieńcowa
wieńcowa
Wskazania do pilnej koronarografii i leczenia
interwencyjnego:
1.Narastanie lub utrzymywanie się bólów pomimo
pełnej farmakoterapii trwającej 24-48 godzin.
2.Nawrót dławicy po wstępnym sukcesie
farmakologicznym.
3.Niewydolność serca, hypotonia, groźne
zaburzenia rytmu, zmiany ST-T w czasie bólu
wieńcowego
4.Wysokie ryzyko w badaniach nieinwazyjnych
(próba wysiłkowa)
Podstawowe leki stosowane w
Podstawowe leki stosowane w
niestabilnej chorobie wieńcowej
niestabilnej chorobie wieńcowej
- kwas acetylosalicylowy- dawka wstępna 300
mg, potem 150mg/dobę p.o.(u osób
z`przeciwwskazaniami tiklopidyna 2x250mg)
- Azotany (NTG, dwunitrosorbonit)- wlew
dożylny przez 24-48 godzin, dawka
początkowa 5-10 ug/min,
zwiększana stopniowo o 10 ug/min co 5-10
minut do 100-200 ug/min pod kontrolą
ciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe nie
niższe niż 90 mmHg)
Podstawowe leki stosowane w
Podstawowe leki stosowane w
niestabilnej chorobie wieńcowej- cd
niestabilnej chorobie wieńcowej- cd
- heparyna dożylna- dawka wstępna 50mg
(5tys. J.) i.v, następnie wlew dożylny z
prędkością 10mg (1000 j/h) pod kontrolą APTT
lub czasu kaolinowo-kefalinowego (wydłużenie
1,5- 2,5 razy w stosunku do normy)
- B- blokery (atenolol, metoprolol)
Metoprolol wstępnie 5 mg i.v. (powtórzenie
dawki co 5-10 minut do dawki 15mg); po 1-2
godzinach 2-3 x 25-50 mg p.o/dobę
Atenolol- 5-10 mg i.v.; następnie 2 x 25-50 mg
p.o/dobę
Podstawowe leki stosowane w
Podstawowe leki stosowane w
niestabilnej chorobie wieńcowej- cd
niestabilnej chorobie wieńcowej- cd
- antagoniści wapnia (werapamil, diltiazem)-
w leczeniu skojarzonym z B-
blokerami, azotanami, lekami
przeciwagregacyjnymi
i przeciwzakrzepowymi;
- przy przeciwwskazaniach do B- blokerów
oraz u pacjentów z dławicą Prinzmetala:
a) werapamil- 3 x 40-120 mg
b) diltiazem- 3 x 30-90 mg
Ostry zawał serca
Ostry zawał serca
1. Dane z wywiadu: typowy ból zawałowy,
trwający ponad 20-30 minut lub więcej
(okolica zamostkowa, przedsercowa,
międzyłopatkowa, lewa łopatka; ból
nietypowy- nadbrzusze, gardło, prawy bark,
żuchwa)
2. Obraz elektrokardiograficzny:
a)Łukowate uniesienie ST o typie fali
Pardee`go
b)Pojawienie się patologicznego załamka Q
c)Wystąpienie T wieńcowego
Ostry zawał serca
Ostry zawał serca
3. Badania enzymatyczne:
wzrost Troponiny I i CKMB massa,
CPK,
ASPAT, LDH
Ostry zawał serca
Ostry zawał serca
Najczęstsze objawy przedmiotowe w zawale serca
:
- ból w klatce piersiowej
- nudności, wymioty
- tachykardia
- bradykardia
- spadek RR
- III ton serca
- zastój płucny
- wstrząs
- szmer skurczowy
- tarcie osierdzia
Ostry zawał serca
Ostry zawał serca
Okres przedszpitalny:
-unieruchomienie w pozycji leżącej
-w przypadku obrzęku płuc- pozycja siedząca
z opuszczonymi kończynami dolnymi
-ocena oddechu, tętna, ciśnienia tętniczego
-Nitrogliceryna w tabl. p.o lub w aerozolu
( przy ciśnieniu skurczowym >90 mmHg)-
powtarzanie 1-2 razy co 5 minut
-aspiryna 300 mg p.o.
-narkotyczne środki p/bólowe (Morfina, Fentanyl)
-szybki transport do szpitala karetką
z defibrylatorem i monitorem EKG
Ostry zawał serca
Ostry zawał serca
Oddział Intensywnej Opieki
Kardiologicznej
- EKG- 12 odprowadzeń
- Wywiad i badanie fizykalne
- Badania krwi
- Stała ocena tętna i RR, monitorowanie EKG
- Dalsza walka z bólem (narkotyki):
A) morfina –5 mg i.v., następnie 2mg co 5 min
B) fentanyl- 0,05 – 1 mg i.v.
- tlen 4 i/min
- wyrównanie zaburzeń elektrolitowych
- Aspiryna 300 mg p.o.
Ostry zawał serca
Ostry zawał serca
Oddział Intensywnej Opieki
Kardiologicznej- cd
- wybór metody terapii:
A) lek trombolityczny
B) przezskórna angioplastyka wieńcowa
C) nitrogliceryna
D) B- bloker
E) heparyna
- zwalczanie następstw i powikłań
Ostry zawał serca
Ostry zawał serca
Leczenie trombolityczne
Wskazania:
1. ból zawałowy trwający do 12 godzin ze zmianami w
ekg:
- uniesienie ST w co najmniej 2 lub więcej
odprowadzeniach)
- ostry blok odnogi pęczka Hisa
2. Chorzy między 12 a 24 godziną od początku bólu z
nadal utrzymującym się bólem zawałowym i
uniesieniem ST
3. Wskazania względne:
- wiek powyżej 75 lat
- Chorzy przyjęciu po upływie 12 godzin od początku
bólu zawałowego
- chorzy z ciśnieniem rozkurczowym >110 mmHg lub
skurzowym > 175 mmHg
- przebyty udar mózgu powyżej 6 miresiecy, bez objawów
neurologicznych
Ostry zawał serca
Ostry zawał serca
Leczenie trombolityczne- przeciwwskazania
a) bezwzględne
:
- świeżo przebyty udar mózgu (<2
miesiące)
- czynne krwawienie wewnętrzne
- ciężki uraz , zabiegi chirurgiczne
(ostatnie 2 tygodnie)
- podejrzenie tetniaka rozwarstwiającego
aorty
- skaza krwotoczna
- ciąża
Ostry zawał serca
Ostry zawał serca
Leczenie trombolityczne- przeciwwskazania
a) względne:
- Przebyty udar mózgu ponad 2 miesiące temu
- Ciężkie nadciśnienie tętnicze oporne na
leczenie
- Aktualne zażywanie leków
przeciwzakrzepowych
- Świeży uraz , operacje
- Czynny wrzód trawienny
- Niewydolność nerek i wątroby
- Czynny proces nowotworowy
Ostry zawał serca
Ostry zawał serca
Wybór leku trombolitycznego:
Tkankowy aktywator plazminogenu- gdy
:
1. Uczulenie na streptokinazę
2. Niedawno przebyta infekcja
paciorkowcowa
3. Ponowne podanie leku trombolitycznego
po leczeniu streptokinazą
4. Ból do 4 godzin
5. Hipotonia poniżej 90 mmHg
6. Wiek < 75 lat
Ostry zawał serca
Ostry zawał serca
Wybór leku trombolitycznego
Streptokinaza, gdy
:
- chorzy po 75 roku życia
- ból zawałowy trwający ponad 6 godzin
- zwiększone ryzyko udaru
- wstrząs kardiogenny
Ostry zawał serca
Ostry zawał serca
Dawkowanie leków trombolitycznych
1. Streptokinaza- 1,5 mln j. We wlewie i.v.
w ciągu 1 godziny
2. Tkankowy aktywator plazminogenu-
1 mg/kg m.c. do 100 mg i.v. w ciągu
1,5 godziny (bolus 15 mg, następnie wlew
0,75 mg/kg/30 min i
pozostała dawka we wlewie z szybkością
0,5 mg/kg w ciągu 60 minut.
3. APSAC- 30 j.i.v. w ciągu 5 minut
4. Urokinaza- 2-3 mln j. we wlewie i.v. w
ciągu 60 minut
Powikłania po leczeniu
Powikłania po leczeniu
trombolitycznym
trombolitycznym
1. Krwawienia:
- małe (miejsca wkłuć)
- duże
- do OUN
2. Odczyny alergiczne
3. Hypotonia
4. Pęknięcie serca
5. Uszkodzenie mięśnia sercowego
Obrzęk płuc
Obrzęk płuc
1.Przyczyny sercowe:
-ostra niewydolność wieńcowa
-zawał serca
-zaostrzenie przewlekłej niewydolności
serca
-wady zastawkowe
-zaburzenia rytmu
Objawy obrzęku płuc
Objawy obrzęku płuc
-duszność
-przymusowa pozycja siedząca
-kaszel
-pienista wydzielina
-pobudzenie psychoruchowe
-tachycardia
-sinica
-świsty, furczenia i rzężenia nad całymi polami
płucnymi
Postępowanie
Postępowanie
przedszpitalne
przedszpitalne
Pozycja siedząca z opuszczonymi
1.
kończynami dolnymi
Tlen przez maskę lub cewnik nosowy-5
l/min
Wywiad niewydolności nerek
(+)
(-)
Furosemid 80-100 mg i.v.
Furosemid 40 mg i.v
2.
Pomiar ciśnienia tętniczego
prawidłowe/podwyższone Obniżone
*NTG 0,5-1 mg *Dopamina i.v 2-
10ug/kg/min
* Morfina 5mg i.v
oraz
Dehydrobenzperidol 2,5-5mg i.v ewentualnie
*Aminofilina 250 mg i.v * Didoxyna o,25 mg i.v
3
3
.
.
Pomiar tętna (monotorowanie EKG)
Pomiar tętna (monotorowanie EKG)
Przyśpieszone>100/min Zwolnione <50/min
Wcześniej naparstnicowany Atropina 0,5-1 mg
i.v
Bez tak nie Digoxyna 0,25-0,5mg i.v.
Digoxyny z szybką czynnością
komór
4
Transport do szpitala w
pozycji
siedzącej (położenie płasko
może
wywołać zatrzymanie
krążenia)
Obrzęk płuc
Obrzęk płuc
Postępowanie w szpitalu
1. Pozycja siedzącą z opuszczonymi kończynami
2. Tlenoterapia (6-10 l/min)
3. Leki podstawowe:
- Furosemid i.v. dawka wstępna 40-80 mg
(powtarzamy po 30-60 min)
- NTG i.v. –5-10 ug/min, zwiększając
stopniowo przepływ o 5 ug/min co 5 min
-
Morfina 2,5- 5 mg i.v. powtarzamy po 2,5 mg
co 10-15 min. do dawki łącznej 20 mg
4. Leki uzupełniające: Aminofilina 250mg i.v
Digoxin 0,25- 0,5 mg i.v