Jerzy Lipiński, Jerzy Lasek

Jerzy Lipiński, Jerzy Lasek

Z Katedry i Kliniki Chirurgii Urazowej AM w Gdańsku

Z Katedry i Kliniki Chirurgii Urazowej AM w Gdańsku

Kierownik: prof. dr hab. Jerzy Lipiński

Kierownik: prof. dr hab. Jerzy Lipiński

Nazewnictwo

Nazewnictwo

traumatologiczne

traumatologiczne

i skale ciężkości

i skale ciężkości

obrażeń

obrażeń

„leczenie obrażeń ciała spowodowanych

urazem”

Traumatologia

Traumatologia

Now. Encykl. Pow., PWN, Warszawa 1977, 6, 446

nauka, sztuka i działalność

nauka, sztuka i działalność

praktyczna obejmująca wiele

praktyczna obejmująca wiele

dyscyplin medycznych zajmująca

dyscyplin medycznych zajmująca

się:

się:



leczeniem chorych z ciężkimi obrażeniami

leczeniem chorych z ciężkimi obrażeniami

ciała;

ciała;



prowadzeniem wielokierunkowych badań

prowadzeniem wielokierunkowych badań

naukowych;

naukowych;



nauczaniem kadr medycznych;

nauczaniem kadr medycznych;



organizacją, nadzorem i oceną działalności

organizacją, nadzorem i oceną działalności

“łańcucha życia” (life support choin).

“łańcucha życia” (life support choin).

Traumatologia - Chirurgia urazowa

Traumatologia - Chirurgia urazowa

w/g Petera Safar’a

w/g Petera Safar’a

Uraz - trauma (gr.)

Uraz - trauma (gr.)

„każde uszkodzenie
tkanki, narządu lub
większego obszaru
ciała powstające w
skutek miejscowego
lub ogólnego
zadziałania
różnorodnych
czynników”

(Now. Encykl. Pow., PWN, Warszawa 1977, 6, 573)

choroba popromienna

oparzenie, zatrucie

oparzenie, odmrożenie

obrażenie

Rodzaje urazu

Rodzaje urazu

Mechaniczny

Termiczny

Chemiczny

Jonizujący

zaburzenia wzroku

porażenie

głuchota

psychoza reaktywna

Elektryczny

Świetlny

Akustyczny

Psychiczny

Przenikające

(otwarte, drążące,

penetrujące)

Nieprzenikające

(tępe, zamknięte)

Uraz (trauma)

Uraz (trauma)

Obrażenia - uszkodzenia (injury)

Wielomiejscowe

obrażenia

ciała

(WOC)

Obrażenia

wielonarządowe

(OW)

Mnogie obrażenia ciała (MOC)

Obrażenia

Izolowane obrażenia ciała (IOC)

Mnogie obrażenia ciała (MOC)

Mnogie obrażenia ciała (MOC)

Obrażenia co najmniej dwóch okolic

ciała, z których każde z osobna

wymaga hospitalizacji

(oraz specjalistycznego leczenia)

Mnogie Obrażenia Ciała

Mnogie Obrażenia Ciała

MOC

MOC

M

eh

rfa

ch

ve

rle

tz

un

ge

n

Mn

oże

stw

ien

ny

je

tra

um

y

M

ulti

ple

in

juri

es

Mu

ltip

le t

rau

m

a

Po

lytr

au

m

a

Po

lit

ra

um

at

ise

’s

Obrażenia wielonarządowe (OW)

Obrażenia wielonarządowe (OW)

Obrażenia (uszkodzenia) co najmniej

dwóch narządów jednej okolicy ciała

Wielomiejscowe obrażenia ciała (WOC)

Wielomiejscowe obrażenia ciała (WOC)

Liczne obrażenia

różnych okolic ciała

Różnorodność pojęć terminologicznych

Różnorodność pojęć terminologicznych

OBRAŻENIA

USZKODZENIA

USZKODZENIA

URAZY

Mnogie

Mnogie

Wielonarządowe

Wielonarządowe

Wielomiejscowe

Wielomiejscowe

Izolowane

Izolowane

(pojedyncze)

(pojedyncze)

Politrauma

Politrauma

Wieloukładowe

Wieloukładowe

Skojarzone

Skojarzone

Mieszane

Mieszane

Złożone

Złożone

Miksty

Miksty

Nowe pojęcia terminologiczne

Nowe pojęcia terminologiczne



high pressure injection injury

high pressure injection injury

(wysokociśnieniowe nastrzyknięcie

(wysokociśnieniowe nastrzyknięcie

tkanek)

tkanek)



abdominal compartment syndrom

abdominal compartment syndrom

(zespół wzmożonej ciasnoty

(zespół wzmożonej ciasnoty

wewnątrzbrzusznej)

wewnątrzbrzusznej)

rodzaje obrażeń

Nowe pojęcia terminologiczne

Nowe pojęcia terminologiczne



damage control

damage control

(zaopatrzenie

(zaopatrzenie

najistotniejszych

najistotniejszych

obrażeń)

obrażeń)



packing

packing

(tamponada, ucisk)

(tamponada, ucisk)



abbreviated thoracotomy/laparotomy

abbreviated thoracotomy/laparotomy

(„skrócone”

(„skrócone”

otwarcie klatki piersiowej/jamy

otwarcie klatki piersiowej/jamy

brzusznej)

brzusznej)



non therapeutic laparotomy

non therapeutic laparotomy

(laparotomia

(laparotomia

zwiadowcza, podczas

zwiadowcza, podczas

której nie stwierdzono

której nie stwierdzono

uszkodzeń

uszkodzeń

narządów jamy brzusznej

narządów jamy brzusznej

wymagających zaopatrzenia chirurgicznego)

wymagających zaopatrzenia chirurgicznego)

metody postępowania

Dawniej

Dawniej

i obecnie

i obecnie

W przyszłości

W przyszłości

Terminologia

Terminologia

Ocena ciężkości

obrażeń

Ocena ciężkości obrażeń

Ocena ciężkości obrażeń



Porównanie grup ofiar wypadków z podobnymi obrażeniami

Porównanie grup ofiar wypadków z podobnymi obrażeniami

ciała (duża

ciała (duża

różnorodność obrażeń, rozmaite

różnorodność obrażeń, rozmaite

umiejscowienie, wiek, stan

umiejscowienie, wiek, stan

biologiczny)

biologiczny)



Porównanie ze sobą grup ofiar wypadków ze zbliżonymi

Porównanie ze sobą grup ofiar wypadków ze zbliżonymi

obrażeniami w różnych anatomicznych

obrażeniami w różnych anatomicznych

okolicach ciała

okolicach ciała



Sumowanie liczbowych wartości (pkt) przyznanych za dany

Sumowanie liczbowych wartości (pkt) przyznanych za dany

rodzaj

rodzaj

obrażeń, umiejscowionych w różnych

obrażeń, umiejscowionych w różnych

anatomicznych okolicach ciała

anatomicznych okolicach ciała

(z trzech okolic)

(z trzech okolic)

Kryteria oceny ciężkości obrażeń

Kryteria oceny ciężkości obrażeń



Charakter, rozległość i umiejscowienie

Charakter, rozległość i umiejscowienie

obrażeń

obrażeń



zakres zaburzeń podstawowych czynności

zakres zaburzeń podstawowych czynności

fizjologicznych

fizjologicznych



objawy rozwijającej się „choroby urazowej”

objawy rozwijającej się „choroby urazowej”



wyniki badania klinicznego i wnioski

wyniki badania klinicznego i wnioski

wynikające z

wynikające z

przeprowadzonych badań

przeprowadzonych badań

pomocniczych

pomocniczych



ocena wpływu schorzeń współistniejących

ocena wpływu schorzeń współistniejących

na

na

rozwój choroby urazowej

rozwój choroby urazowej



mechanizm urazu

mechanizm urazu

Rodzaje skal ciężkości obrażeń

Rodzaje skal ciężkości obrażeń

skale anatomiczne

skale anatomiczne

AIS, ISS, NISS

AIS, ISS, NISS

skale fizjologiczne

skale fizjologiczne

TS, RTS, HTI, GCS

TS, RTS, HTI, GCS

skale anatomiczno-fizjologiczne

skale anatomiczno-fizjologiczne

TRISS, ASCOT, PTS, APACHE II+III, LSO

TRISS, ASCOT, PTS, APACHE II+III, LSO

skale narządowe

skale narządowe

PATI, OISC, AAST

PATI, OISC, AAST

De Haven

De Haven

Cornell. Univ. Med. Coll.

Cornell. Univ. Med. Coll.

Bull, Sguire

Bull, Sguire

Nation Safety Council, Chicago

Nation Safety Council, Chicago

Williams, Schernadon

Williams, Schernadon

Abbrev. Inj. Scale

Abbrev. Inj. Scale

Komitet d/s Aspekt. Bezpiecz.

Komitet d/s Aspekt. Bezpiecz.

Komunikacji Drogowej

Komunikacji Drogowej

Injury Severity Score

Injury Severity Score

S.Baker i wsp.

S.Baker i wsp.

Glasgow Coma Scale

Glasgow Coma Scale

(Teasdale, Jerret)

(Teasdale, Jerret)

Ocena ciężkości obrażeń

Ocena ciężkości obrażeń

Obrażenia w wypadkach

Obrażenia w wypadkach

lotniczych

lotniczych

(I - VI

(I - VI

0

0

)

)

Oparzenia (wiek, powierzchnia)

Oparzenia (wiek, powierzchnia)

Wypadki drogowe(I - IV

Wypadki drogowe(I - IV

0

0

-

-

krytyczne, ciężkie, małe,

krytyczne, ciężkie, małe,

nieistotne)

nieistotne)

Wypadki drogowe (0, 1, 2

Wypadki drogowe (0, 1, 2

0

0

-

-

parametry fizjologiczne)

parametry fizjologiczne)

Urazowość

Urazowość

Ciężkość obrażeń I

Ciężkość obrażeń I

0

0

- VI

- VI

0

0

Wskaźnik Ciężkości Obrażeń

Wskaźnik Ciężkości Obrażeń

(najcięższe obrażenia z 3 ok.

(najcięższe obrażenia z 3 ok.

ciała)

ciała)

Ocena zaburzeń świadomości

Ocena zaburzeń świadomości

(skala śpiączki)

(skala śpiączki)

194

194

3

3

194

194

9

9

196

196

2

2

196

196

9

9

197

197

1

1

197

197

4

4

197

197

4

4

Przetakiewicz Z., Zając S.

Przetakiewicz Z., Zając S.

(prof.. Nielubowicz, W-

(prof.. Nielubowicz, W-

wa)

wa)

Kunz J.

Kunz J.

(Kraków - Medycyna Sądowa)

(Kraków - Medycyna Sądowa)

Brongel L.

Brongel L.

(Kraków - I Klinika Chirurgii)

(Kraków - I Klinika Chirurgii)

Lipiński i wsp.

Lipiński i wsp.

(Gdańsk - Klinika

(Gdańsk - Klinika

Chirurgii Urazowej)

Chirurgii Urazowej)

Program MZ XV

Program MZ XV

(Czyżewski, Wencel)

(Czyżewski, Wencel)

Brongel L.

Brongel L.

(Kraków - II Kl. Chir. Col. Med.)

(Kraków - II Kl. Chir. Col. Med.)

Doniesienia rodzime dotyczące

Doniesienia rodzime dotyczące

skal ciężkości obrażeń

skal ciężkości obrażeń

Empiryczna tabela

Empiryczna tabela

prognostyczna u chorych z MOC

prognostyczna u chorych z MOC

Teoretyczne doniesienie o

Teoretyczne doniesienie o

skalach ciężkości obrażeń

skalach ciężkości obrażeń

Liczbowa Skala Urazu

Liczbowa Skala Urazu

(Zjazd TChP - Toruń)

(Zjazd TChP - Toruń)

Doniesienia o klinicznym

Doniesienia o klinicznym

zastosowaniu skali AIS - ISS

zastosowaniu skali AIS - ISS

Zwalczanie skutków urazowości

Zwalczanie skutków urazowości

Urazowy Wskaźnik Ryzyka

Urazowy Wskaźnik Ryzyka

(UWR)

(UWR)

1981

1981

1982

1982

1983

1983

1985

1985

1985

1985

-

-

-1990

-1990

1997

1997

Champion H.R. i wsp.: Crit Care Med. 1981, 9,672

TS=A+B+C+D+E pkt

A - oddech

10 - 24 - 4
25 - 35 - 3
> 35 - 2
< 10 - 1
0 - 0

B -

wysiłek

oddecho

wy

prawidłowy

- 1

nadmierny

- 0

C -

ciśnieni

e

skurczowe

> 90 - 4
70 - 89 - 3
50 - 69 - 2
< 50 - 1
brak - 0

D - Gra

naczyniowa

prawidłowa - 2

opóźniona - 1

brak - 0

E

Glasgow

Coma Scale

14-15 - 5

11-13 - 4

8-10 - 3

5-7 - 2

3-4 - 1

Trauma score - TS

Trauma score - TS

Committee on Injury Scaling 1971, 1974, 1976, 1980, 1985, 1990

Ciężkość obrażeń

Ciężkość obrażeń

I

I

o

o

- obrażenia lekkie

- obrażenia lekkie

II

II

o

o

- obrażenia średnie

- obrażenia średnie

III

III

o

o

- obrażenia “poważne” nie

- obrażenia “poważne” nie

zagrażające życiu

zagrażające życiu

IV

IV

o

o

- obrażenia “poważne”

- obrażenia “poważne”

zagrażające życiu

zagrażające życiu

V

V

o

o

- obrażenia krytyczne

- obrażenia krytyczne

VI

VI

o

o

- obrażenia śmiertelne

- obrażenia śmiertelne

Okolice ciała

Okolice ciała

1. Głowa, szyja, kręgosłup

1. Głowa, szyja, kręgosłup

szyjny

szyjny

2. Twarz: kościec, usta, oczy,

2. Twarz: kościec, usta, oczy,

nos

nos

3. Klatka piersiowa,

3. Klatka piersiowa,

kręgosłup piersiowy

kręgosłup piersiowy

4. Jama brzuszna, kręgosłup

4. Jama brzuszna, kręgosłup

lędźwiowy

lędźwiowy

5. Miednica i kończyny

5. Miednica i kończyny

6. Skóra, powłoki

6. Skóra, powłoki

Punktacja 1 - 5 (1 - 6)

Punktacja 1 - 5 (1 - 6)

AIS

AIS

Abbreviated Injury Scale

Abbreviated Injury Scale

Baker S.P., O’Neil B., Haddon W., Long W.R.: J. Trauma, 1974,14,187.

ISS=25+25+25=75

ISS= 9+4+25=38

5

2

=25

5

2

=25

3

2

=9

3

2

=9

2

2

=4

2

2

=4

5

2

=25

5

2

=25

5

2

=25

5

2

=25

5

2

=25

5

2

=25

Punktacja w/g skali AIS

Punktacja w/g skali AIS

Wartości najcięższych obrażeń z 3 okolic ciała

Wartości najcięższych obrażeń z 3 okolic ciała

“podniesienie” do kwadratu

“podniesienie” do kwadratu

ISS

ISS

= AIS

1

2

+ AIS

2

2

+ AIS

3

2

ISS

ISS

= AIS

1

2

+ AIS

2

2

+ AIS

3

2

1

1

2

2

3

3

ISS Injury Severity Score

ISS Injury Severity Score

“NOWY” WSKAŹNIK CIĘŻKOŚCI OBRAŻEŃ

NEW INJURY SEVERITY SCORE - NISS

NISS = AIS

2

ustalony dla trzech najcięższych

obrażeń ciała (niezależnie od okolicy ciała)

np. NISS = 2

2

+3

2

+4

2

= 29pkt.

Osler T., Baker S., Long W. - J. Trauma 1997, 43, 6, 922

AIS

AIS

ISS

NISS



Suma wartości

Suma wartości

liczbowych (pkt) skali

liczbowych (pkt) skali

AIS podniesionych do

AIS podniesionych do

kwadratu, obliczona z

kwadratu, obliczona z

maksimum trzech

maksimum trzech

okolic ciała

okolic ciała



Suma wartości

Suma wartości

liczbowych (pkt) skali

liczbowych (pkt) skali

AIS podniesionych do

AIS podniesionych do

kwadratu dla trzech

kwadratu dla trzech

najcięższych obrażeń

najcięższych obrażeń

(niezależnie od okolic

(niezależnie od okolic

ciała)

ciała)

Skala zaburzeń świadomości

Skala zaburzeń świadomości

GCS

GCS

G

G

lasgow

lasgow

C

C

oma

oma

S

S

cale

cale

Odpowiedź

ruchowa:
ruchy

celowe..........6
ruchy

obronne........5
odruchy

obr............4
prężenia

zgięciowe.3
prężenia

wyprostne.2
brak

reakcji.............1

Odpowiedź

ruchowa:

ruchy

celowe..........6
ruchy

obronne........5
odruchy

obr............4
prężenia

zgięciowe.3
prężenia

wyprostne.2
brak

reakcji.............1

Odpowiedź
słowna:
normalna.............
......5
pojedyńcze
słowa.....4
niezrozumiałe
słowa.3
proste
dźwięki..........2
brak
odpowiedzi.......1

Odpowiedź
słowna:

normalna.............
......5
pojedyńcze
słowa.....4
niezrozumiałe
słowa.3
proste
dźwięki..........2
brak
odpowiedzi.......1

Otwieranie
oczu:
spontaniczne..
....4
na
polecenie.......
3
na
ból.................
2
brak...............
.....1

Otwieranie
oczu:

spontaniczne..
....4
na
polecenie.......
3
na
ból.................
2
brak...............
.....1

Jennett B. i wsp. Lancet: 1975, 1, 480

A

B

C

GCS = A+B+C

Skala APACHE II

Skala APACHE II

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

A

. Parametry kliniczno-biochemiczne

B

. Wiek

< 44 - 0

pkt.

< 44 - 0

pkt.

55-64 - 3

pkt.

55-64 - 3

pkt.

> 75 - 6

pkt.

> 75 - 6

pkt.

45-54 - 2

pkt.

45-54 - 2

pkt.

65-74 - 3

pkt.

65-74 - 3

pkt.

C

. Schorzenia przewlekłe

2 lub 5

pkt.

2 lub 5

pkt.

APACHE II =

A+B+C

1. temp. ciała
2. ciśnienie skurczowe

(śr)
3. akcja serca (/min.)
4. liczba oddechów

(/min.)
5. pO

2

(ew. HCO

3

)

6. pH

1. temp. ciała
2. ciśnienie skurczowe

(śr)
3. akcja serca (/min.)
4. liczba oddechów

(/min.)
5. pO

2

(ew. HCO

3

)

6. pH

7. hematokryt (%)
8. leukocytoza
9. sód
10. potas
11. kreatynina
12. GCS

7. hematokryt (%)
8. leukocytoza
9. sód
10. potas
11. kreatynina
12. GCS

1 - 12 : 0 - 4

pkt.

1 - 12 : 0 - 4

pkt.

Knauss W.A. i wsp. Crit Care Med.:

1981,9,591

Skale narządowe

Skale narządowe

Organ Injury Scale

Organ Injury Scale

Amer. Ass. Surg. Trauma - AAST 1981 -

1990

Opracowane dla narządów

Opracowane dla narządów

wewnętrznych

wewnętrznych

klatki piersiowej i jamy brzusznej

klatki piersiowej i jamy brzusznej

I

I

0

0

- V

- V

0

0

VI

VI

0

0

- dla najcięższych obrażeń

- dla najcięższych obrażeń

a priori

a priori

wiodących do zgonu

wiodących do zgonu

Moore E. E. i wsp., J. Trauma 1981, 21, 439

Narząd 1

Narząd 1

Narząd 2

Narząd 2

Narząd 3

Narząd 3

wskaźnik

wskaźnik

ryzyka

ryzyka

wskaźnik

wskaźnik

ryzyka

ryzyka

wskaźnik

wskaźnik

ryzyka

ryzyka

PATI = A + B + C

x

x

x

x

x

x

rodzaj

rodzaj

uszkodzenia (pkt)

uszkodzenia (pkt)

rodzaj

rodzaj

uszkodzenia (pkt)

uszkodzenia (pkt)

rodzaj

rodzaj

uszkodzenia (pkt)

uszkodzenia (pkt)

=

=

=

=

=

=

ciężkość

ciężkość

obrażeń narządu

obrażeń narządu

ciężkość

ciężkość

obrażeń narządu

obrażeń narządu

ciężkość

ciężkość

obrażeń narządu

obrażeń narządu

- A

- A

- B

- B

- C

- C

WSKAŹNIK OBRAŻEŃ PRZENIKAJĄCYCH JAMY BRZUSZNEJ

WSKAŹNIK OBRAŻEŃ PRZENIKAJĄCYCH JAMY BRZUSZNEJ

P

enetrating

A

bdominal

T

rauma

I

ndex (

PATI

)

L

L

iczbowa

iczbowa

S

S

kala

kala

O

O

brażeń

brażeń

(LSO)

(LSO)

Urazowy Wskaźnik Ryzyka (UWR)

Urazowy Wskaźnik Ryzyka (UWR)

LSO x log(wiek)

LSO x log(wiek)

Ocena obrażeń poszczególnych okolic

Ocena obrażeń poszczególnych okolic

ciała

ciała

w randze od 1 do 7 punktów

w randze od 1 do 7 punktów

Śmiertelne obrażenia = 10 pkt

LSO = suma punktów za poszczególne

LSO = suma punktów za poszczególne

obrażenia z wszystkich okolic ciała

obrażenia z wszystkich okolic ciała

Brongel L., Pol. Przeg. Chir. 1988, 60, 570, (986, 994)

Zastosowanie skal ciężkości obrażeń

Zastosowanie skal ciężkości obrażeń

Miejsce

Miejsce

wypadku

wypadku

Transport

Transport

Oddział

Oddział

ratunkowy

ratunkowy

Szpital

Szpital

TS

TS

AIS - ISS

AIS - NISS

GCS

LSO

AIS - NISS

AATS (Moor)

GCS

APACHE II

PATI

LSO

Wnioski

Wnioski

Przydatność i celowość ujednolicenia

Przydatność i celowość ujednolicenia

terminologii i zastosowania liczbowych

terminologii i zastosowania liczbowych

ocen ciężkości obrażeń pozwala na:

ocen ciężkości obrażeń pozwala na:



wyodrębnienie grup chorych wymagających

wyodrębnienie grup chorych wymagających

specjalnego nadzoru,

specjalnego nadzoru,

postępowania i transportu

postępowania i transportu

(mnogie i

(mnogie i

wielonarządowe obrażenia ciała,

wielonarządowe obrażenia ciała,

NISS >

NISS >

15 pkt, TS > 10pkt, GCS < 10pkt)

15 pkt, TS > 10pkt, GCS < 10pkt)



ustalenie zagrożeń epidemiologicznych i

ustalenie zagrożeń epidemiologicznych i

podjęcie

podjęcie

koniecznych rozwiązań

koniecznych rozwiązań

organizacyjnych

organizacyjnych

Wnioski cd.

Wnioski cd.



ocena wyników leczenia i systemów

ocena wyników leczenia i systemów

organizacyjnych

organizacyjnych



określenie koniecznych nakładów

określenie koniecznych nakładów

ekonomicznych

ekonomicznych

i potrzeb kadrowych

i potrzeb kadrowych



zobiektywizowanie przyczyn śmiertelności i

zobiektywizowanie przyczyn śmiertelności i

zakresu

zakresu

kalectwa pourazowego

kalectwa pourazowego



wymiana doświadczeń naukowych

wymiana doświadczeń naukowych

Dziękuję za

Dziękuję za

uwagę

uwagę