ROZPOZNAWANIE I

KRYTERIA ŚMIERCI

MÓZGU

HISTORIA STWIERDZANIA

ŚMIERCI MÓZGU

-1902 Cushing, zatrzymanie oddechu u pacjentki z

guzem mózgu przy bijącym sercu

- 1951 Riishede i Ethelberg, brak krążenia mózgowego

mimo nieobecności anatomicznej przeszkody

- 1959 Mollaret i Goulon, Le coma depasse

- 1959 Jouvet, brak aktywności mózgu w EEG

- 1962 Schwab, pierwsze kryteria śmierci mózgu

- 1968 22 Światowy Zjazd Towarzystw Medycznych,

koncepcja śmierci jako ciągłego procesu

odbywającego się na poziomie komórkowym

- 1968 kryteria Harwardzkie

- 1970 Kansas USA, Finlandia, pierwsze zdefiniowanie

prawne śmierci mózgu

DEFINICJA ŚMIERCI

DEFINICJA KLASYCZNA

Nieodwracalne ustanie krążenia krwi oznacza śmierć

człowieka jako całości. Niekoniecznie oznacza ono

natychmiastową śmierć wszystkich komórek ciała.

DEFINICJA TZW. NOWA

Nieodwracalne ustanie funkcji mózgu oznacza śmierć

człowieka jako całości. Niekoniecznie oznacza to

natychmiastową śmierć innych układów.

DEFINICJA TZW. NOWA ZMODYFIKOWANA

Nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć

mózgu jako całości. Niekoniecznie oznacza to

natychmiastową śmierć wszystkich komórek mózgu.

PRZYCZYNY ŚMIERCI MÓZGOWEJ

1. Obrażenia czaszkowo - mózgowe

2. Krwawienia podpajęczynówkowe

3. Krwawienia śródmózgowe

4. Guzy mózgu

5. Udary niedokrwienne mózgu

6. Zatrzymanie krążenia

7. Niedotlenienie ( utonięcie, powieszenie )

8. Zatrucie lekami

MECHANIZM ŚMIERCI MÓZGU

Pień mózgu ulega rzadko urazom pierwotnym i jest strukturą

mózgu stosunkowo odporną na niedotlenienie, częściej

dochodzi do uszkodzeń wtórnych związanych ze wzrostem

ciśnienia śródczaszkowego, odpowiada za to:

- krwawienie śródczaszkowe

- niedotlenienie związane z zaburzeniami krążenia

- skurcz naczyniowy w przebiegu krwotoku

podpajęczynówkowego i udary niedokrwienne

- hypowentylacja

Powoduje to spadek ciśnienia perfuzyjnego i spadek przepływu

mózgowego aż do jego zatrzymania

Równocześnie z wypychaniem pnia mózgu w kierunku otworu

wielkiego dochodzi do zrywania tętnic przeszywających

odchodzących od tętnicy podstawnej mózgu

PRZYCZYNY ZGONÓW DAWCÓW W

POLSCE W LATACH 2003-2005

2004 2005 2006

Choroby naczyń

mózgowych 304(54%) 316(57%) 273(55%)

Urazy głowy 225(40%) 194(35%) 195(39%)

Inne przyczyny 33(6%) 46(8%) 28(6%)

ZMARLI DAWCY NARZĄDÓW

2003-2005; płeć K:M

2004 2005 2006

Liczba Kobiet 197 223 171

Liczba Mężczyzn 365 333 325

%K : %M 35:65 40:60 34:66

ZMARLI DAWCY NARZĄDÓW

2003-2005; WIEK

2003 2004 2005

Średnio 42,9 41,8 43,7

0-5 lat 3(0,6%) 3(0,5%) 7(1,3%)

6-16 lat 24(4,6%) 19(3,4%) 17(3,1%)

17-30 lat 91(17,3%) 124(22,1%) 87(15,6%)

31-40 lat 80(15,2%) 79(14,1%) 75(13,5%)

41-50 lat 143(27,2%) 162(28,8%) 152(27,3%)

51-65 lat 157(29,9%) 158(28,1%) 200(36,0%)

> 65 27(5,1%) 17(3,0%) 18(3,2%)

ROZPOZNANIE ŚMIERCI

MÓZGU

Rozpoznanie śmierci mózgu (pnia mózgu)

opiera się na stwierdzeniu nieodwracalnej

utraty jego funkcji

Postępowanie kwalifikacyjne jest

dwuetapowe

Etap I

: Wysunięcie podejrzenia śmierci

mózgu.

Etap II

: Wykonanie badań potwierdzających

śmierć mózgu

Spełnienie wszystkich wymogów etapu I

warunkuje przejście do etapu II

PIEŃ MÓZGU

RDZEŃ PRZEDŁUŻONY

MOST

ŚRÓDMÓZGOWIE

MIĘDZYMÓZGOWIE

- podwzgórze

- wzgórze

BURZA WEGETATYWNA

Podczas narastania ICP pojawia się odruch Cushinga

polegający na stymulacji współczulnej prowadzącej do

zwolnienia czynności serca, skurczów przedwczesnych i

okresowych zatrzymań krążenia, następnie dochodzi do

przyspieszenia czynności serca.

Towarzyszy temu wzrost metabolizmu i temperatury ciała

W efekcie wyrzutu amin katecholowych mamy do

czynienia z przejściowymi cechami niedotlenienia

mięśnia sercowego w zapisie EKG. Czasami wraz ze

spadkiem spadkiem stężenia amin katecholowych

dochodzi do wycofania się tych zmian, czasami jednak

powoduje to podwsierdziowe zmiany martwicze, tzw.

neurogenny obrzęk płuc oraz zmiany martwicze w

obrębie wątroby i nerek.

Etap I obejmuje dokonanie u chorych

następujących stwierdzeń i wykluczeń:

1. STWIERDZENIA

- chory jest w śpiączce

- chory jest sztucznie wentylowany

- rozpoznano przyczynę śpiączki

- wykazano

strukturalne (już nie ma!!!)

uszkodzenie mózgu pierwotne lub wtórne

- uszkodzenie strukturalne mózgu jest

nieodwracalne wobec wyczerpania

możliwości terapeutycznych i upływu

czasu.

USZKODZENIE

STRUKTURALNE

Zaburzenie może być uznane za

strukturalne,

jeżeli nie jest

spowodowane potencjalnie odwracalną

przyczyną, taką jak zatrucie lekami,

hipotermią, oraz zaburzeniami

metabolicznymi i endokrynologicznymi,

tzn. że nie jest wymagane uwidocznienie

morfologicznych uszkodzeń.

USZKODZENIE

STRUKTURALNE

Cytowane przepisy nie wymagały

uwidocznienia morfologicznych

uszkodzeń. Najbardziej jaskrawym

przykładem niepotrzebnej dwuznaczności

może być określenie mianem

„strukturalne” poniedotleniowego

uszkodzenia mózgu, po zatrzymaniu

krążenia.

2. WYKLUCZENIA

- chory zatruty i pod wpływem niektórych

środków farmakologicznych (alkohol

etylowy, narkotyki, neuroleptyki, środki

nasenne, usypiające, zwiotczające)

- w stanie hipotermii (<35°C) wywołanej

przyczynami zewnętrznymi

- z zaburzeniami metabolicznymi i

endokrynologicznymi

z drgawkami i prężeniami (już nie ma???)

- noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia

Etap II obejmuje 2-krotne wykonanie przez

ordynatora oddziału/kliniki

lub

upoważnionego przez niego lekarza

specjalistę (nowe!!!)

w odstępach 3

godzinnych następujących badań

potwierdzających:

A. Badania kliniczne:

Nieobecność odruchów pniowych

Trwały bezdech

Nieobecność odruchów pniowych

1. brak reakcji źrenic na światło

2. brak odruchów rogówkowych

3. brak ruchów gałek ocznych spontanicznych i

przy próbie kalorycznej

4. Brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na

bodziec bólowy w zakresie unerwienia

nerwów czaszkowych,

jak również brak

reakcji ruchowej w obrębie twarzy w

odpowiedzi na bodźce bólowe zastosowane w

obszarze unerwienia rdzeniowego

(nowe)

5. Brak odruchów wymiotnych i kaszlowych

6. Brak odruchu oczno-mózgowego

Bezdech

brak reaktywności ośrodka oddechowego

na CO2

WYTYCZNE TECHNICZNE DO

SPOSOBU BADANIA

BADANIE REAKCJI NA ŚWIATŁO

1. Przed próbą należy przez 30 sekund utrzymać

zamknięte powieki

2. Następnie odsłonić równocześnie obie źrenice

oświetlając je z silnego źródła światła

3. Badanie przeprowadzić 3-krotnie w odstępach

około 30 sekundowych

4. W czasie badania obserwować średnicę źrenic

przez około

5 sekund

BADANIE ODRUCHU ROGÓWKOWEGO

1. Unieść powiekę i odsłonić gałkę oczną

2. Dotknąć rogówki 3-krotnie w około 5-

sekundowych odstępach sterylnym

wacikiem

3. Badanie wykonać obustronnie

4. Obserwować zachowanie się powiek

podczas próby

PRÓBA KALORYCZNA

1. Przed wykonaniem próby sprawdzić

wziernikiem pełną drożność przewodów

słuchowych zewnętrznych (brak

woskowiny, skrzepów i innych ciał

obcych)

2. Skierować strumień z 20 ml wody (temp

3-10 C) na błonę bębenkową

3. Obserwować zachowanie się gałek

ocznych

SPRAWDZANIE REAKCJI BÓLOWYCH

1. W zakresie nerwów czaszkowych: nacisk

opuszką palca na okolicę wyjścia nerwu

nadoczodołowego ( obustronnie ) i

podoczodołowego (obustronnie)

2. W zakresie nerwów obwodowych: ucisk

płytki paznokciowej w okolicy wzrostowej

krawędzi paznokcia ( obustronnie )

3. Obserwować zachowanie się mięśni

mimicznych twarzy i innych grup

mięśniowych

ODRUCHY RDZENIOWE U DAWCÓW NARZĄDÓW

Uciśnięcie rdzenia przedłużonego na pograniczu z

segmentem C-1 przez migdałki móżdżku, powoduje

wystąpienie wstrząsu rdzeniowego na poziomie poniżej

C-1.

W warunkach utrzymywania normotermii i wydolnego

krążenia po kilkunastu- kilkudziesięciu godzinach może

dojść do wystąpienia odruchów rdzeniowych pod

wpływem bodźców zewnętrznych lub niedotlenienia i

hyperkapni w trakcie wykonywania próby bezdechu.

Nie towarzyszą temu zmiany częstości akcji serca,

ciśnienia tętniczego krwi oraz jakiekolwiek reakcje

mięśni mimicznych.

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA ODRUCHÓW

Odruch kolanowy - 32%

Odruch przygięcia stopy - 68%

Odruch cofania stopy - 44%

Odruchy brzuszne - 32%

REAKCJE NA PRZYGIĘCIE GŁOWY

Przegięcie ramion - 40%

Przygięcie bioder - 44%

Skurcz mięśni brzucha -

80%

Objawy, które nie wykluczają rozpoznania

śmierci pnia mózgu:

1. Subtelne okresowe i rytmiczne ruchy mięśni

twarzy - to zjawisko może wynikać z

odnerwienia mięśni w obszarze unerwionym

przez nerw VII

2. Zgięciowe ruchy palców dłoni

3. Toniczne odruch szyjne - ruchy szyi, złożone

ruchy kończyn inne niż patologiczne zgięcie lub

wyprost. Zgięcie tułowia, powolny obrót głowy

oraz przywodzenie w stawach ramiennych ze

zgięciem w stawach łokciowych - takie zdarzają

się czasem podczas orzekania śmierci i

przybierają dramatyczną formę - objaw Łazarza

Objawy, które nie wykluczają

rozpoznania śmierci pnia mózgu:

4. Inne ruchy tułowia, obejmujące asymetryczne

ustawienie tułowia z odgięciem głowy do tyłu,

zachowane głębokie i powierzchniowe odruchy

skórne brzuszne

5. Zachowane odruch ścięgniste, objaw trójzgięcia

(w stawie biodrowym, kolanowym i skokowym,

np. podczas badania odruchu Babińskiego)

6. Naprzemienne ruchy zgięciowe i wyprostne

palców stóp (objaw falujących palców stóp) lub

zgięcie palców stóp po opukaniu stopy, dodatni

objaw Babińskiego.

7. Odruch polegający na nawróceniu i wyproście

kończyny górnej.

SPRAWDZENIE ODRUCHÓW WYMIOTNYCH

I KASZLOWYCH

1. Wprowadzenie zgłębnika do gardła i

początkowego odcinka przełyku oraz ruchy

osiowe zgłębnikiem nie wywołują odruchu

wymiotnego

2. Wprowadzenie zgłębnika do tchawicy i oskrzeli

oraz osiowe poruszanie nim nie wywołuje

odruchu kaszlowego (zgłębnik nie może być

podłączony do urządzenia ssącego)

3. Obserwować zachowanie się mięsni

mimicznych twarzy, mięśni klatki piersiowej i

brzucha

BADANIE ODRUCHU OCZNO-MÓZGOWEGO

1. Stanąć za głową badanego i ująć ja

obiema rękami z boków

2. Odsłonić gałki oczne odsuwając kciukami

powieki ku górze

3. Obrócić głowę badanego najpierw w jedną

stronę i zatrzymać 3-5 sekund w tej pozycji

4. Obrócić głowę badanego w przeciwną

stronę i zatrzymać ją przez 3-5 sekund w

tej pozycji

5. Obserwować zachowanie się gałek

ocznych

WPŁYW CO

NA OŚRODEK

ODDECHOWY

Obszary chemowrażliwe mózgu reagujące na

zmiany prężności CO2 znajdują się na

podstawnej stronie rdzenia przedłużonego

Czynnikiem pobudzającym chemoreceptory

jest wzrost stężenia jonów wodorowych

powstających z rozpadu kwasu węglowego.

Ze względu na bardzo bogate unaczynienie

ich okolicy przez tętnice przeszywające

odchodzące od tętnicy podstawnej mózgu

zmiany prężności CO2 rejestrowane są

bezpośrednio z krwi tętniczej bez udziału

płynu mózgowo rdzeniowego.

W wyniku pobudzenia tych obszarów dochodzi

do:

- zwiększenia wyładowań w nerwie przeponowym

- wzrost wentylacji płuc

- wzrost spontanicznej aktywności współczulnej

- wzrost ciśnienia tętniczego

W warunkach fizjologicznych pobudzenie ośrodka

oddechowego na drodze hypoksemii poprzez

kłębki aortalne i szyjne zachodzi przy prężności

tlenu poniżej 80 mmHg. Nie ma to znaczenia

przy próbie bezdechu

BADANIE BEZDECHU

1. Przez 10 minut wentylować badanego

100% tlenem w układzie bezzwrotnym

2. Następnie przed wykonaniem próby

bezdechu tak wentylować płuca 100%

tlenem, aby zawartość CO

ustabilizowała

się na poziomie 40 mmHg (5,3 kPa)

PRÓBA BEZDECHU c.d.

4. Natychmiast po pobraniu krwi odłączyć

badanego od respiratora rozpoczynając

równocześnie insuflację tlenu z przepływem 6

l/min przez założony do tchawicy zgłębnik z

wylotem w pobliżu rozwidlenia tchawicy (u

dzieci < przepływ)

5. Od chwili odłączenia respiratora obserwować

pilnie zachowanie się klatki piersiowej i

nadbrzusza przez kolejne 10 minut

6. Z chwilą upływu 10 minut pobrać krew z

tętnicy celem oznaczenia PaCO2 i natychmiast

po pobraniu krwi podłączyć badanego ponownie

do respiratora

PRÓBA BEZDECHU c.d.

7. W przypadku wystąpienia spadku

ciśnienia tętniczego, u dorosłych poniżej

90 mmHg (12kPa), a u dzieci poniżej

wartości prawidłowej dla wieku,

znaczącego spadku SpO2 lub zaburzeń

rytmu serca należy pobrać próbkę krwi

tętniczej w celu określenia PaCO2 i

badanego podłączyć do respiratora

PRÓBA BEZDECHU c.d.

Próba jest wykonana prawidłowo, jeśli w

początkowym oznaczeniu PaCO2 uzyskano

wartości co najmniej 40 mm Hg (5,3 kPa), a

przyrost PaCO2 po 10 minutach próby wyniósł

co najmniej 15 mm Hg (1,9 kPa)

Propozycja

- bezdech rozpoznaje się po

stwierdzeniu braku braku reakcji na wzrost

PaCO2 powyżej

60 mmHg

(7,9 kPa), tak więc

próba jest wykonana prawidłowo, jeśli w czasie

jej trwania uzyskano wartość co najmniej 60

mmHg, a wzrost wyniósł co najmniej

20 mmHg

(2,6kPa)

PRÓBA BEZDECHU uwagi

prężność CO2 po odłączeniu od respiratora

wzrasta o wartość około 3 mmHg/min,

dlatego też czas 10 min jest w większości

wypadków wystarczający do wzrostu jego

prężności o 20 mmHg. W razie

konieczności wcześniejszego podłączenia

chorego do respiratora należy pobrać

krew w celu sprawdzenia, czy nastąpił

oczekiwany wzrost PaCO2 o wartość

przekraczającą 20 mmHg, co pozwala na

uznanie ważności próby

PRÓBA BEZDECHU uwagi

w przypadku wystąpienia uszkodzenia płuc,

które uniemożliwiają wykonanie próby

bezdechu w przedstawiony wyżej sposób,

z powodu postępującej szybko desaturacji

krwi, można zastosować hipowentylację:

zamiast odłączenia respiratora należy

wentylować płuca badanego 100%

tlenem, tak aby osiągnąć wcześniej

wymienione, wyjściowe i końcowe

wartości PaCO2

Czas obserwacji wstępnej

Dla rozpoznania nieodwracalnego uszkodzenia mózgu

wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu

czasu jest konieczne zastosowanie odpowiednio długiej

obserwacji wstępnej przed rozpoczęciem procedury

orzekania śmierci mózgu. Za początek czasu obserwacji

wstępnej należy przyjąć moment w którym odnotowano

pojawienie się klinicznych cech śmierci mózgu

W przypadku

pierwotnych uszkodzeń mózgu czas ten

powinien wynosic co najmniej 6 godzin

W przypadku

wtórnych uszkodzeń takich jak:

niedotlenienie, udar niedokrwienny, zatrzymanie

krążenia, hipoglikemia, czas ten powinien wynosić co

najmniej 12 godzin

Czas obserwacji wstępnej u

dzieci w przedziale wiekowym

do 2 lat powinien być zawsze dłuższy niż 12 godzin

(B) Instrumentalne badanie potwierdzające

Rozpoznanie śmierci mózgu w większości przypadków

opiera się na badaniu klinicznym. Jednakże zdarzają się

szczególne sytuacje, w których badania kliniczne nie

mogą być wykonane lub jednoznacznie interpretowane.

Przyczynami powodującymi trudności diagnostyczne są:

1. Rozległe urazy twarzoczaszki

2. Uszkodzenia podnamiotowe mózgu

3. Obecność nietypowych odruchów

4. Inne przyczyny, np. niektóre środki trujące lub preparaty

farmakologicze

W takich przypadkach podejrzenie śmierci mózgu może lub

musi być potwierdzone badaniami instrumentalnymi:

EEG, potencjały wywołane, ocena przepływu mózgowego

według nastepujących wytycznych

Sytuacje szczególne

1. W pierwotnym, nadnamiotowym uszkodzeniu mózgu

dorosłych i dzieci powyżej drugiego roku życia, śmierć

mózgu może zostać potwierdzona dwojako:

a) poprzez dwukrotne badanie kliniczne wykonane w

odstępie 6-godzinnym, w którym stwierdzono

trwały brak odruchów pniowych i trwały bezdech

b) poprzez wykonanie dwóch badań klinicznych i jednego

spośród badań potwierdzających. Okres pomiędzy

badaniami klinicznymi może zakończyć się w ciągu 3

godzin pod warunkiem potwierdzenia śmierci mózgu w

badaniu instrumentalnym

Sytuacje szczególne

1. W pierwotnym podnamiotowym uszkodzeniu mózgu u

dorosłych i dzieci powyżej 2 roku życia, śmierć mózgu

musi zostać potwierdzona co najmniej jednym z

następujących badań:

a) wykazującym linię izoelektryczną w badaniu EEG, lub

b) wykazującym brak przepływu w naczyniach

mózgowych.

Uwaga: badanie potencjałów wywołanych nie ma

zastosowania w w diagnostyce śmierci mózgu

spowodowanej uszkodzeniem podnamiotowym!

Sytuacje szczególne

1. We wtórnym uszkodzeniu mózgu u dorosłych i dzieci

powyżej 2 roku życia, śmierć mózgu może zostać

potwierdzona dwojako:

a) poprzez dwukrotne badania wykonane w odstępie 24

godzinnym, w których stwierdzono brak odruchów

pniowych i trwały bezdech

b) poprzez wykonanie dwóch badań klinicznych i jednego

spośród badań potwierdzających. Okres pomiędzy

badaniami klinicznymi może zakończyć się w ciągu 3

godzin, pod warunkiem potwierdzenia śmierci mózgu w

badaniu potwierdzającym

Rozpoznanie śmierci mózgu u dzieci

Dla potrzeb diagnostyki śmierci mózgu u dzieci

wyróżnia się trzy grupy wiekowe:

1. Noworodki 7-28 dzień życia

2. Dzieci do końca 2 roku życia

3. Dzieci powyżej 2 roku życia

Rozpoznanie śmierci mózgu u dzieci

U dzieci odstęp czasu pomiędzy dwoma seriami badań musi

wynosić:

1. U noworodków - co najmniej 72 godziny, niezależnie od

przyczyny uszkodzenia mózgu (pierwotnej lub wtórnej)

2. U dzieci do końca 2 roku życia - co najmniej 24 godziny,

niezależnie od przyczyny uszkodzenia mózgu

3. U dzieci powyżej 2 lat - jak u dorosłych. Okres ten może

być skrócony do 3 godzin, pod warunkiem potwierdzenia

śmierci mózgu w co najmniej jednym badaniu

instrumentalnym.

U noworodków i dzieci do końca 2 roku życia nieodwracalne

zmiany należy potwierdzić przez wykonanie jednego z

trzech wymienionych wcześniej badań instrumentalnych

Spełnione wszystkie kryteria wykonania

prób, a w szczególnych przypadkach

badań instrumentalnych, zezwala Komisji

złożonej z trzech lekarzy specjalistów w

tym co najmniej jednego w dziedzinie

anestezjologii i intensywnej terapii oraz

jednego w dziedzinie neurologii lub

neurochirurgii, na stwierdzenie zgonu

osoby badanej w wyniku śmierci mózgu.

W skład Komisji może wchodzić lekarz

leczący lub wysuwający podejrzenie.

WSKAZÓWKI I UWAGI DLA KOMISJI ds.

ORZEKANIA O ŚMIERCI MÓZGU

Komisja bada chorego i przedstawioną jej

dokumentację, kontrolując czy:

1. Dokonano wymaganych wstępnych stwierdzeń (etap I)

2. Dokonano wymaganych wstępnych wykluczeń (etap II)

3. Stwierdzono strukturalne uszkodzenie mózgu (już nie)

4. Stwierdzono nieodwracalność strukturalnego

uszkodzenia mózgu ( wyczerpanie możliwości

terapeutycznych i upływ czasu ) (już nie)

5. Stwierdzono brak odruchów pniowych (już nie)

6. Stwierdzono trwały bezdech (już nie)

7. Tam gdzie to jest niezbędne, potwierdzono śmierć

mózgu w co najmniej badaniu instrumentalnym

Jeśli tak to :

1. Chorego wolno uznać za zmarłego, mimo jeszcze

utrzymującej się czynności serca

2. Uznanie za zmarłego leży w kompetencji Komisji

3. Z chwilą uznania chorego za zmarłego respirator

wentyluje zwłoki

4. Chory jest zmarły, od chwili stwierdzenia śmierci

mózgu przez Komisję, a więc nie wtedy, kiedy

odłączono respirator i czynność serca uległa

zatrzymaniu

5. Obowiązek terapeutyczny ustaje z chwilą

komisyjnego stwierdzenia zgonu

6. Badania encefalograficzne i badania

angiograficzne mózgu nie są potrzebne do

rozpoznania śmierci mózgu (już nie)

7. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości

dotyczących śmierci mózgu Komisja oddala

wniosek

BADANIA DODATKOWE

KRYTERIUM ŚMIERCI MÓZGU NIE WYMAGA

DO ROZPOZNANIA WYKONANIA INNYCH

BADAŃ POZA PRÓBAMI KLINICZNYMI

PRZY PRAWIDŁOWO DOKONANYCH

STWIERDZENIACH I WYKLUCZENIACH

(teraz już nie)

USTAWODAWCA NAKAZUJE ODDALENIE WNIOSKU

W RAZIE JAKIEJKOLWIEK WĄTPLIWOŚCI CO DO

STANU ŚMIERCI MÓZGU

W sytuacjach wątpliwych oprócz czynnika

czasu, to znaczy biernej obserwacji

można wykorzystać badania

uzupełniające pozwalające bezspornie

rozpoznać śmierć mózgu.

Polskie wytyczne nie przewidują

zastosowania badań uzupełniających,

ale ich również nie wykluczają (teraz już

nie)

Ocena wyników badań

uzupełniających opiera się na dwóch

fenomenach

•

braku aktywności bioelektrycznej

mózgu

•

braku perfuzji mózgu,

współistniejących ze stanem śmierci

mózgowej

Badania dodatkowe

•

Badanie EEG

•

Multimodalne potencjały wywołane

•

Ocena przepływu mózgowego

BADANIE CZYNNOŚCI BIOELEKTRYCZNEJ

MÓZGU

ELEKTROENCEFALOGRAFIA

1. Konieczność posiadania wysokiej jakości

sprzętu i specjalistów

2. Istnienie odwracalnych stanów z brakiem

czynności elektrycznej mózgu

3. U pacjentów z stwierdzoną śmiercią mózgu

istnienie śladowej czynności elektrycznej

pojedynczych wysepek neuronalnych tzw. mózg

respiratorowy

4. Brak zgodności co do odstępu czasowego

pomiędzy kolejnymi badaniami

POTENCJAŁY SŁUCHOWE

I SOMATOSENSORYCZNE

1. Mniej wrażliwe na zakłócenia elektryczne i

działanie środków powodujących depresje OUN

2. Wpływ głuchoty, uszkodzenia błony

bębenkowej, uszkodzenia nerwu słuchowego i

ślimaka w związku z urazem lub zapaleniem

opon mózgowo -rdzeniowych

3. Wpływ uszkodzenia splotu ramiennego lub

rdzenia kręgowego

BADANIE PERFUZJI MÓZGOWEJ

1. Przezczaszkowa ultrasonografia

Dopplera (TCD)

2. Scyntygrafia perfuzyjna

3. Angiografia mózgowa

BADANIE PERFUZJI MÓZGOWEJ

1. Nieodwracalna utrata funkcji mózgu jest najczęściej

następstwem braku krążenia mózgowego

2. W dużych otwartych urazach czaszkowo-mózgowych

i w niektórych wtórnych uszkodzeniach mózgu może

nie dochodzić jednak do ustania krążenia

mózgowego, gdy wzrost ciśnienia

wewnątrzczaszkowego nie jest wystarczający do

zatrzymania tego krążenia

3. W takich przypadkach nieodwracalność utraty

funkcji mózgu można dowieść poprzez odpowiedni

długi okres obserwacji lub wykonując instrumentalne

badania neurofizjologiczne potwierdzające stan

śmierci mózgu.

BADANIE PERFUZJI MÓZGOWEJ

Przezczaszkowa ultrasonografia Dopplera

(TCD)

1. Badanie musi wykonywać osoba o dużym

doświadczeniu

2. Podczas badania należy utrzymać średnie ciśnienie

tętnicze na stałym poziomie > 80 mmHg - dorośli, 60

mmHg - dzieci, chory nie może być hyperwentylowany

3. Sonda 2MHz z falą pulsacyjną ocenia się przepływ w

tętnicach na podstawie mózgu: w tętnicy środkowej

mózgu obustronnie przez okno skroniowe oraz w tętnicy

podstawnej i obu tętnicach kręgowych przez okno

podpotylicze.

4. Badanie musi być wykonane dwukrotnie w odstępie

przynajmniej 30 minut

BADANIE PERFUZJI MÓZGOWEJ

Przezczaszkowa ultrasonografia Dopplera (TCD)

Stwierdzenie następujących rodzajów przepływu w co

najmniej trzech tętnicach na podstawie mózgu (obie

tętnice środkowe mózgu oraz w tętnicy podstawnej)

potwierdza zatrzymanie krążenia mózgowego:

1. Małe wczesnoskurczowe piki, które wskazują

maksymalną amplitudę poniżej 50 cm/sek, lub

2. Przepływ „z odbicia” (oscylacyjny, wahadłowy) z

krótkimi komponentami skurczowymi i rozkurczowymi,

lub same skurczowe - w takiej sytuacji należy

monitorować pacjenta przez 30 min, aby wykluczyć

wpływ przejściowej zwyżki ciśnienie śródczaszkowego,

lub

3. Brak przepływu w trzech tętnicach na podstawie

mózgu, w których przepływ wcześniej rejestrowano

BADANIE PERFUZJI MÓZGOWEJ

Przezczaszkowa ultrasonografia Dopplera

(TCD)

Jako kryterium dodatkowe (pośrednie i

nieobowiązkowe) można uznać stwierdzenie

powyższych patologicznych rodzajów

przepływów w obu tętnicach kręgowych i w

obu tętnicach szyjnych wewnętrznych w

odcinku wewnątrz-lub zewnątrzczaszkowym

Czułość badania TCD przekracza 90%, a

jego swoistość wynosi 100%

BADANIE PERFUZJI MÓZGOWEJ

Scyntygrafia perfuzyjna

Pozwala ona w sposób

jednoznaczny

określenia

jednego z podstawowych parametrów śmierci

klinicznej - braku przepływu mózgowego

Podaje się radiofarmaceutyk: 99m Tc-HM-PAO lub

Tc-ECD. Charakteryzują się one dużą lipfilnością

i obojętnym ładunkiem elektrycznym oraz dobra

dyfuzja przez uszkodzona i nie uszkodzoną

barierę krew-mózg.

Interpretacja badania jest jednoznaczna!

Do tej pory nie opisano wyniku fałszywie

dodatniego

BADANIE PERFUZJI MÓZGOWEJ

Scyntygrafia perfuzyjna

Stwierdza się następujące wzorce krążenia u

chorych kierowanych w celu określenia śmierci

mózgowej:

Brak przepływu zarówno w strukturach nad-,

jaki p od namiotowych

2. Brak przepływu krwi w strukturach

nadnamiotowych, przy zachowanym przepływie

podnamiotowym

3. Brak przepływu w strukturach podnamiotowych

z zachowanym nadnamiotowym

4. Zachowany przepływ w obu strukturach

BADANIE PERFUZJI MÓZGOWEJ

Scyntygrafia perfuzyjna

1. Badanie może być wykonane w zakładzie

medycyny ratunkowej

2. Musi być wykonany test jakości kontroli

radiofarmaceutyku

3. Tętnicze ciśnienie musi wynosić > 80

mmHg, u dzieci > 60 mmHg

4. Dawka radiofarmaceutyku musi wynosić >

740 MBq

BADANIE PERFUZJI MÓZGOWEJ

Angiografia mózgowa

1. Uwidocznienie tętnic w odcinku przedczaszkowym i

brak przepływu wewnątrzczaszkowego potwierdza

rozpoznanie śmierci mózgu

2. Zakontrastowanie tętnic podstawy mózgu i

początkowych odcinków tętnic mózgowych bez

uwidocznienia fazy miąższowej i żylnej również

dokumentuje brak przepływu mózgowego

3. Alternatywna metoda wybiórczej arteriografii

czteronaczyniowej (tętnice szyjne i kręgowe)

4. Musi być wykonywane gdy średnie ciśnienie tętnicze

> 80 mmHg i > 60 mmHg - u dzieci

DAWCY ZMARLI W MECHANIZMIE

ŚMIERCI MÓZGOWEJ

•

Najczęstszą przyczyną nieodwracalnego

uszkodzenia CUN w Polsce jest URAZ

GŁOWY (50-70%)

•

Pozostałe przyczyny to: pęknięty tętniak

mózgu lub wylew podpajęczynówkowy,

pierwotny guz mózgu, niedokrwienne

uszkodzenie mózgu w wyniku nagłego

zatrzymania krążenia, utonięcia,

zatrucia lekami, lub samobójstwa

HEMODYNAMICZNE KRYTERIA

PODZIAŁU DAWCÓW NARZĄDÓW

ZMARŁYCH W MECHANIZMIE ŚMIERCI

MÓZGOWEJ

KATEGORIA A

-dawca hemodynamicznie stabilny

- SAP powyżej 100 mmHg

- spontaniczna diureza powyżej 100 ml/godz.

- PaO

powyżej 100 mm Hg

- OCŻ ok. 10 cm H

IDEALNI DAWCY WIELONARZĄDOWI !!!

KATEGORIA B

- dawca hemodynamicznie

niestabilny

- wymagana dawka dopaminy ok.

10ug/kg/min

- SAP w granicach 80-90 mm Hg

- diureza najczęściej prawidłowa

KATEGORIA C

- dawca hemodynamicznie

niestabilny ze skąpomoczem lub

bezmoczem

- wymagana dawka dopaminy > 20ug/kg/min

- inne środki presyjne

- SAP w granicach 60 mm Hg

- diureza forsowana

DAWCY NARZĄDÓW ZMARLI WSKUTEK

NIEODWRACALNEGO ZATRZYMANIA KRĄŻENIA

1. ZGON PRZED PRZYBYCIEM LEKARZA

- ofiary wypadków i skutecznych

samobójstw

- czas od domniemanej śmierci do

rozpoczęcia oziębiania nie może

przekraczać 45 minut

- pobrane nerki przed przeszczepieniem

podlegają ocenie mikroskopowej

2. NIESKUTECZNA RESUSCYTACJA

- po stwierdzeniu nieodwracalnego

zatrzymania krążenia (10 minut bez

masażu serca i wentylacji)

- masaż serca można prowadzić aż do

rozpoczęcia oziębiania nerek

3. OCZEKIWANIE NA ZATRZYMANIE KRĄŻENIA

-osoby z rozległymi nieodwracalnymi

uszkodzeniami OUN i niepełnymi objawami

śmierci pnia mózgu u których wszystkie

możliwości terapeutyczne zostały już

wyczerpane

- po stwierdzeniu nieodwracalnego zatrzymania

krążenia (10 minut bez masażu serca i

wentylacji)

-polskie ustawodawstwo nie przewiduje takiej

możliwości

4. ZATRZYMANIE KRĄŻENIA PO ŚMIERCI

MÓZGOWEJ

- dawcy z rozpoznaną śmiercią mózgową

u których do zatrzymania krążenia

doszło poza salą operacyjną

- skuteczna resuscytacja lub

postępowanie jak w innych ww.

grupach

- czas ciepłego niedokrwienia może być

bardzo krótki (możliwość pobrania

wątroby i trzustki)

ŚMIERĆ MÓZGU U DZIECI

- systematyczne obniżanie wieku dziecka od

którego, można przeprowadzać procedurę

diagnostyki śmierci mózgu, obecnie wynosi ona

dla donoszonego noworodka 7 dni

Uprzednie ograniczenia wynikały z faktu że, mózg

dziecka jest znacznie bardziej odporny na

wszelkiego rodzaju urazy i obawy powrotu

pewnych jego czynności po komisyjnym

stwierdzeniu zgony. Wynika to przede

wszystkim z nie zarośnięcia szwów i otworów w

czaszce co uniemożliwia rozwinięcia się wielu

mechanizmów wtórnego uszkodzenia mózgu

- powodowało to znaczne obostrzenia kryteriów

dotyczących diagnostyki, szczególnie jeśli

chodzi o czas obserwacji ( 24-48 godzin ) i

konieczność wykonywania badań

dodatkowych

- znacznie większe problemy emocjonalne w

trakcie kontaktów z rodzinami

- nierozwiązany do tej pory problem tzw.

bezmózgowców u których pomimo

jednoznacznego rokowania nie można

przeprowadzić jednoznacznie klasycznej

procedury diagnostyki śmierci pnia mózgu

KLINICZNA OCENA DAWCY NARZĄDÓW

1. Dokładne ustalenie przyczyny śmierci

2. Zapoznanie się z przebiegiem choroby i

chorobami przebytymi oraz wykluczenie

obecności

- przeciwwskazań bezwzględnych

- przeciwwskazań względnych

3. Ocena perfuzji tkanek i narządów oraz

utlenowania krwi

4. Wykonanie niezbędnych badań

wykluczających ryzyko pobrania i

przeszczepienia

PRZECIWWSKAZANIA

BEZWZGLĘDNE

1. Uogólnione zakażenie bakteryjne,

wirusowe lub grzybicze

2. Nowotwory złośliwe z wyjątkiem

pierwotnego guza mózgu, raka

podstawnokomórkowego skóry i raka

szyjki macicy ‘in situ’

3. Uogólniona miażdżyca

4. Choroby układowe powodujące

uszkodzenie narządów (kolagenozy,

amyloidoza, twardzina, vasculitis)

PRZECIWWSKAZANIA WZGLĘDNE

1. Wiek powyżej 70 lat

2. Nadciśnienie samoistne

3. Cukrzyca

4.Długotrwałe używanie środków

farmakologicznych toksycznych dla

określonych narządów

5. Alkoholizm

6. Dawcy z grupy zwiększonego

ryzyka zakażenia HIV - zaleca się

oznaczanie antygenu HIV

ZAKAŻENIA BAKTERYJNE

- ryzyko przeniesienia bakteryjnego patogenu do

organizmu biorcy w przeszczepionej nerce oraz

zakażenie wynosi łącznie od 2 do 23 %

- wyniki posiewów są często znane dopiero po

przeszczepieniu

- objawy śmierci mózgu mogą symulować

zakażenie

- należy opierać się na wywiadzie, badaniu

klinicznym dawcy, rtg płuc, badaniu ogólnym

moczu

- bardzo istotny jest czas przebywania dawcy na

OIOM

ZAKAŻENIA WIRUSOWE

- bezwzględnym przeciwwskazaniem jest

wykorzystanie narządów od nosicieli HIV i

dawców z aktywnym zakażeniem hepatitis

- nerkę i serce pobrane od dawców

będących nosicielami heterotopowych

wirusów HBV i/lub HCV można

przeszczepić tylko biorcom będących

nosicielami tych samych wirusów

- obecność przeciwciał świadczących o

bezobjawowym zakażeniu wirusem CMV

nie jest przeciwwskazaniem do pobrania

narządów do przeszczepiania

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE U

POTENCJALNEGO DAWCY

1. BADANIE PODMIOTOWE DAWCY

- informacje o przebytej niedokładnie

zdiagnozowanej chorobie nowotworowej

(pobranie ewentualnie po 10 latach

remisji z wyjątkiem raka sutka, czerniaka,

mięsaka)

- zaburzenia miesiączkowania i poronienia

u młodych kobiet mogą być spowodowane

nabłoniakiem kosmówkowym złośliwym

(choriocarcinoma)

2. BADANIA LABORATORYJNE

- oznaczyć gonadotropiny dla potwierdzenia

lub wykluczenia choriocarcinoma lub

germinoma (rozrodczak)

- należy pobrać i przechowywać próbki krwi

wszystkich dawców narządów aby można

było w przyszłości oznaczyć markery

nowotworowe

3. BADANIA RADIOLOGICZNE

- rtg płuc

- USG ze szczególną oceną węzłów chłonnych

- CT lub NMR u dawców zmarłych z powodu

niewyjaśnionej choroby mózgu

4. OCENA NARZĄDÓW W TRAKCIE

POBIERANIA

5. BADANIE HISTOLOGICZNE

- badanie śródoperacyjne podejrzanych zmian i

węzłów chłonnych ( czas oczekiwania 30 -60

minut)

- badanie niezdiagnozowanych guzów mózgu

(czas oczekiwania 2-3 godziny)

- w przypadku niemożności przeprowadzenia

histologicznej oceny guza mózgu należy

zrezygnować z pobierania narządów

- w każdym przypadku obowiązuje bardzo

dokładne badanie sekcyjne dawcy.Zespół

transplantacyjny powinien zawsze otrzymać

końcowy opis badania sekcyjnego dawcy.

W literaturze opisano 93 biorców,

którym przypadkowo przeszczepiono

nerkę z nowotworem złośliwym. U

42% biorców po upływie 5 lat od

przeszczepienia obserwowano rozwój

raka identycznego histologicznie z

nowotworem rozpoznanym u dawcy

PIERWOTNE GUZY

WEWNĄTRZCZASZKOWE

W USA rocznie umiera ok. 12 tyś osób z

powodu

pierwotnego guza mózgu. Od 1985

udokumento- wano 300 przypadków

rozsiewu poza tkankę nerwową a tylko 20

przypadków bez uprzedniego leczenia

skojarzonego guza.

Ryzyko rozsiewu pierwotnego nie leczonego

przewlekle guza mózgu jest niewielkie i nie

ogranicza wskazań do pobrania narządów

GUZY, W KTÓRYCH ROZWAŻA SIĘ

MOŻLIWOŚĆ POBRANIA NARZĄDÓW DO

PRZESZCZEPÓW

Łagodne oponiaki

schwannoma

craniopharyngioma

astrocytoma I

cysta koloidalna trzeciej komory, cysty epidermalne

choroid- plexus papiloma

hemangioblastoma ( nie związana z zespołem von

Hippel-Lindau)

ganglioma-gangliocytoma

guz szyszynki, gruczolak przysadki

oligodendroglioma, ependymoma

dobrze zróżnicowana teratoma

MEDYCZNE PRZYCZYNY ODSTĄPIENIA OD

POBRANIA NARZĄDÓW W 2005 r.

Zatrzymanie krążenia przed pobraniem 14

Zakażenie wirusem HBV i/lub HCV 11

Zaawansowana niewydolność nerek dawców 6

Patologia narządowa potwierdzona w badaniach 5

Cukrzyca, dna moczanowa, kamica nerkowa odlewowa 3

Guz OUN o nieznanym lub złośliwym utkaniu 3

Posocznica 1

Brak wszystkich objawów śmierci mózgu 2

Zaawansowany wiek dawcy (> 65 lat ), miażdżyca 2

Anty-HIV positive 2

Guz, rak, choroba rozrostowa, krwi dawcy 2

Brak możliwości ustalenia personaliów dawcy 1

Łącznie 52

KRYTERIA SWOISTE DLA

POSZCZEGÓLNYCH NARZĄDÓW

NERKI

wiek<70 lat

brak chorób nerek w wywiadzie

mocznik < 100 mg/dl (10,8 mmol/l)-istotne wyniki

wyjściowe

kreatynina < 3,5 mg/dl (319,4 mmol/l)

diureza > 0,5 ml/kg/godz

przeciwwskazania względne- nadciśnienie

tętnicze i cukrzyca

przeciwwskazania bezwzględne białkomocz>1,0/d

WĄTROBA

wiek < 50 lat

brak chorób wątroby i alkoholizmu w

wywiadzie

czas pobytu w OIT < 7 dni

ciśnienie skurczowe krwi >80 -100 mm Hg

GOT, GPT<100 UJ/L

bilirubina < 2mg/dl (34,2 mmol/l)

układ krzepnięcia w normie

dawka dopaminy < 10 ug/kg/min

brak incydentów hypotensji i NZK w trakcie

leczenia

SERCE

Wiek < 50 lat

brak chorób krążenia w wywiadzie

krótki czas pobytu w OIT

zapis EKG i RTG klatki piersiowej w normie

krótki okres zatrzymania krążenia i

spadków ciśnienia krwi ( wymagana

wtedy ocena USG i badań

enzymatycznych )

dawka dopaminy <10ug/kg/min

brak cech rozległego urazu klatki

piersiowej

OCENA ŚRÓDOPERACYJNA

Pomiar parametrów

hemodynamicznych za pomocą

cewnika w tętnicy płucnej

Ocena kurczliwości mięśnia sercowego

Brak zmian miażdżycowych w

naczyniach wieńcowych

Brak zmian pourazowych

Wykluczenie wad serca

DOBÓR BIORCY

Zgodność w zakresie grupy krwi

Różnica masy ciała nie przekraczająca

20%

Stopień pilności przeszczepienia

Aktualne ograniczenia komunikacyjne

(odległość, warunki atmosferyczne i

możliwość użycia transportu lotniczego)

Aktualny stan zdrowia potencjalnego

biorcy

PŁUCA

Wiek < 55 lat

brak objawów aspiracji/zachłyśnięcia

bronchofibroskobia -b.z.

brak w wywiadzie palenia tytoniu

rtg płuc b.z.

> 300 mm Hg po 5 min. wentylacji

czystym tlenem (PEEP = 5 cm)

TRZUSTKA

wiek < 65 (50)

poziom amylazy w surowicy nie

przekraczający 3-krotnie normy

brak alkoholizmu i chorób trzustki w

wywiadzie

dająca się kontrolować hiperglikemia

brak długotrwałej hypotensji

INNE TKANKI

rogówki: wiek 2-100 lat

kości: wiek 15-55 lat

zastawki: wiek < 55 lat

Pobranie jest możliwe przed upływem 12

godzin od zatrzymania krążenia (24 jeżeli

zwłoki były przechowywane w chłodni)

OPIEKA NAD DAWCĄ W

TRAKCIE POBIERANIA

NARZĄDÓW

Pobranie wielonarządowe jest to trwająca

kilka godzin operacja na początku

której, rola anestezjologa jest bardzo

ważna.

Stan hemodynamiczny dawcy ulega z

czasem pogorszeniu a dodatkowe

czynniki związane z transportem i samą

operacją mogą go często pogorszyć.

Uszkodzenia narządów zachodzące w

tym okresie mają decydujące znaczenie

dla ich jakości powodzenia całej

procedury.

UKŁAD KRĄŻENIA

Możliwość znacznej utraty krwi

- konieczność zabezpieczenia

odpowiedniej ilości wkłuć dożylnych i

ogrzanych płynów krwiozastępczych a

często masy erytrocytarnej

Gwałtowne spadki ciśnienia podczas

preparowania dużych naczyń związane

z uciskiem żyły głównej dolnej.

W przypadku nadmiernej podaży płynów

możliwość wystąpienia obrzęku płuc.

WENTYLACJA

Zaleca się wentylować dawcę 50%

tlenem, parametry wentylacyjne

powinny pozwalać na utrzymanie

normokapni ( czyli takie jak przed

zabiegiem)

LEKI ZWIOTCZAJĄCE

Ze względu na możliwość wystąpienia

odruchów rdzeniowych środki

zwiotczające stosujemy w dawce jak

dla innych pacjentów

ŚRODKI PRZECIWBÓLOWE

Niekiedy dochodzi pod wpływem bodźców z pola

operacyjnego do odruchowego pobudzenia

układu współczulnego ( jest on pozbawiony

hamującego działania układu

przywspółczulnego znajdującego się w

martwym pniu mózgu.

Dochodzi wtedy do wyrzutu amin katecholowych

z nadnerczy, wzrostu ciśnienia tętniczego,

tachykardii i obkurczenia naczyń krwionośnych

Prawidłowe postępowanie polega na

zastosowaniu dożylnych leków

przeciwbólowych lub wziewnych środków

znieczulających

REGULACJA TEMPERATURY

Spadek ciepłoty ciała grozi depresją układu krążenia i

koniecznością zwiększenia podaży amin

katecholowych. Dawca powinien być ogrzewany za

pomocą materaca ułożonego na stole operacyjnym

a wszystkie płyny dożylne powinny być ogrzewane.

LEKI PRZECIWKRZEPLIWE I ROZKUR-

CZAJĄCE NACZYNIA KRWIONOŚNE

Na trzy minuty przed rozpoczęciem płukania naczyń

zaopatrujących narządy należy podać dożylnie 3

mg/kg heparyny i leki rozkurczające naczynia

krwionośne: regitynę, dibenzylinę, prostacyklinę

lub lidokaine -wg. zaleceń zespołów pobierających.

PERSPEKTYWY NA PRZYSZŁOŚC

1. Pobieranie narządów lub ich

fragmentów od żywych spokrewnionych

dawców, dotyczy to:

- nerek

- wątroby

- jelita cienkiego

- płuc

wyniki tego typu przeszczepów są lepsze

od przeszczepów narządów pobieranych

ze zwłok

2. Wzrost wykorzystania tzw. dawców

nieidealnych:

- zwiększenie dopuszczalnego wieku dawców

- akceptacja w wywiadzie cukrzycy, nadciśnienie

- niektórych infekcji

- potencjalnie odwracalnej dysfunkcji narządów

- możliwość usuwania zmian miażdżycowych i

kamieni z przeszczepianych nerek

- możliwość rewaskularyzacji mięśnia sercowego

przed wszczepieniem

- pobieranie uprzednio przeszczepionych

narządów od pacjentów ze stwierdzoną

śmiercią mózgu

3. Zwiększenie wykorzystania

narządów od dawców po

zatrzymaniu krążenia

4. Wraz z poprawą wyników leczenia

neurochirurgicznego szczególnie

urazów głowy i krwotoków

podpajęczynówkowych będzie

spadała ilość potencjalnych

dawców w idealnym stanie

hemodynamicznym.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Slide 88
Slide 89
Slide 90
Slide 91
Slide 92
Slide 93
Slide 94
Slide 95
Slide 96
Slide 97
Slide 98
Slide 99

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Kryteria stwierdzania śmierci mózgu
Śmierć mózgu jako kryterium śmierci człowiekaProblematyka fil
Śmierć mózgu, studia, I Pomoc
smierc mozgu, MEDYCYNA telietta, Anestezjologia i Intensywna terapia
Etyka resuscytacji i śmierć mózgu
kryteria śmieci mózgu 17.07.2007, 6 ROK, ANESTEZJOLOGIA
Śmierć mózgu
Śmierć mózgu
Kryteria śmierci mózgowej
OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA w sprawie smierci mozgu
Kryteria śmierci mózgowej
ŚMIERĆ MÓZGU
Śmierć mózgu
Ks Artur Jerzy KATOLO Czy śmierć mózgu jest śmiercią całego człowieka
Harvardskie kryteria smierci mózgowej

więcej podobnych podstron

Rozpoznawanie i kryteria śmierci mózgu

Document Outline