Opioidowe leki

przeciwbólowe

Farmakologia w

Ratownictwie

Receptory opioidowe

δ (delta) =

OP1, DOR

κ (kappa) =

OP2, KOR

μ (mi) = OP3,

MOR

analgezja

dystrofia

zwężęnie

źrenicy

depresja

oddechowa

omamy

sedacja

uzależnienie

Endogenne opioidy

• Endorfiny
• enkefaliny

Działanie opioidów na organizm

człowieka

Działanie przeciwbólowe

• Działanie dotyczy prawie wszystkich

rodzajów bólów niezależnie od
charakteru i pochodzenia. Bóle
trzewne hamowane są szczególnie
silnie, słabiej bóle neuropatyczne.

Działanie euforyzujące

• Znoszenie emocji (lęku, uczucia

zagrożenia, panicznego strachu) –
najsilniejsze po podaniu dożylnym.

Działanie uspokajające

• Senność, utrudnienie koncentracji,

spowolnienie myślenia, zmniejszenie
aktywności fizycznej. Przy
zastosowaniu dużych dawek opioidów
występuje stan zbliżony do
znieczulenia ogólnego.

Działanie hamujące na ośrodek

oddechowy

• czynność oddechowa zwalnia się oraz

spłyca (częsta przyczyna śmierci w
ostrych zatruciach).

Zwężanie źrenic

przez pobudzanie jądra dodatkowego

nerwu okoruchowego (tzw. szpilkowe
źrenice). Opioidy o obwodowym
działaniu cholinolitycznym (Petidyna)
rozszerzają źrenice

A także:

• Działanie przeciwkaszlowe
• Obniżanie temperatury i przemiany

materii.

• Działanie dwufazowe na ośrodek

wymiotny (pobudzenie / zahamowanie).

• Obniżenie progu drgawkowego

Działanie obwodowe

- Zwiększenie napięcia mięśni gładkich:

- skurcz odźwiernika (opóźnianie opróżniania)
- zwiększenie napięcia mięśni okrężnych jelit

(zahamowanie czynności propulsyjnej i wystąpienie zaparć

spastycznych)
- skurcz zwieracza bańki wątrobowo – trzustkowej

(Oddiego) (znaczny wzrost ciśnienia w drogach żółciowych)
- skurcz zwieracza pęcherza oraz mięśni moczowodu

(utrudnienie oddawania moczu)
• Uwalnianie histaminy:
- skurcz oskrzeli, zaczerwienienie, pokrzywka, świąd

skóry, rozszerzenie naczyń obwodowych

• Hamowanie czynności skurczowej macicy (znaczne

wydłużenie porodu)

Morfina

• wchłanianie z przewodu pokarmowego

powolne i niepełne, lepiej wchłaniają
się pochodne morfiny;

• najszybsze działanie przeciwbólowe (po

20-30 min.) występuje po podaniu
dożylnym i utrzymuje się ok. 3 – 4 h, po
podaniu domięśniowym lub
podskórnym działanie ujawnia się po
60 – 90 min. i trwa ok. 4 – 5 h;

Morfina

• może być podawana w postaci

wstrzyknięć podpajęczynówkowych i
nadtwardówkowych oraz w okolicę
zwojów międzykręgowych (metoda
walki z bólem pooperacyjnym
ryzykowna, trudna technicznie)
działanie utrzymuje się przez 48 h,
konieczne może być wdrożenie
oddechu kontrolowanego;

Morfina

• przewlekle może być stosowana doustnie

w różnych dawkach w preparatach o

przedłużonym uwalnianiu, co 12 godzin

• zastosowanie doodbytniczo, wyjątkowo w

przypadku zaburzenia połykania,

zaburzenia wchłaniania

• stosowanie miejscowo, szczególnie

skuteczne w leczeniu bólu

spowodowanego owrzodzeniami,

odparzeniami z komponentem zapalnym

Morfina

• u chorych z niewydolnością nerek

dawki muszą być zmniejszone

• łatwo przenika do ośrodkowego układu

nerwowego, większe stężenie występuje
w wątrobie, śledzionie, nerkach,
płucach

• lek nie kumuluje się (24 godziny po

podaniu stwierdza się śladowe ilości w
tkankach)

Ostre zatrucie morfina

• Duże upośledzenie czynności oddechowej

ze znaczną sinicą

• Nasilająca się senność przechodząca w

głęboką śpiączkę

• Obniżenie temperatury ciała
• Zmniejszenie napięcia mięśni

szkieletowych

• Osłabienie lub zniesienie odruchów
• Bardzo silne zwężenie źrenic (tzw.

szpilkowa źrenica)

Postępowanie lecznicze w

zatruciu opioidami

• usunięcie niewchłoniętego związku przy

zatruciach doustnych,

• opóźnienie wchłaniania przy innych

drogach zatrucia,

• udrożnienie dróg oddechowych,
• stosowanie leków antagonistycznych, w

możliwie małych dawkach,
wystarczających do przywrócenia
czynności oddechowej,

Przeciwwskazania,

ostrzeżenia

• dzieci i niemowlęta – nie w pełni sprawna bariera krew –

mózg

• osoby ze zmniejszoną wydolnością oddechową (rozedma,

dychawica oskrzelowa)

• upośledzenie czynności wątroby
• przerost gruczołu krokowego – może powodować ostry

bezmocz

• niewydolność kory nadnerczy i niedoczynność tarczycy
• chorzy z zaburzeniami emocjonalnymi, chorzy na

nerwice – duże ryzyko uzależnienia

• chorzy z urazami głowy
• jako środki łagodzące bóle porodowe - hamują czynność

porodową i łatwo przenikają przez łożysko

Opioidy syntetyczne

Pochodne morfinanu -

leworfanol

• właściwości podobne do morfiny
• lepiej wchłania się z przewodu

pokarmowego

• zwykle nie wywołuje uzależnień

Pochodne piperdyny - Petydyna

• działanie ośrodkowe podobne do morfiny, różnice w

działaniu obwodowym:

- słabsze działanie kurczące mięśnie gładkie
- słabsze działanie zapierające
- nie hamuje czynności skurczowej macicy w czasie

porodu

- słabe działanie przeciwkaszlowe
- nie kurczy źrenic (wyjątek ciężkie przedawkowanie)
- tolerancja rozwija się wolniej
- Preparaty: Dolargan, Dolantin, Pethidinium

hydrochl.

Pochodne piperdyny -

Difenoksylat

- silne działanie zapierające
- stosowany jako lek

przeciwbiegunkowy

- wyłącznie doustnie
- słaba rozpuszczalność

Pochodne piperdyny - Loperamid

- silne działanie zapierające,
- wywołuje bolesne skurcze jelit
- stosowany wyłącznie doustnie

Pochodne piperdyny - Tylidyna

- silne działanie przeciwbólowe

zarówno przy podaniu doustnym, jak i
pozajelitowym,

- wywołuje silną zależność fizyczną

Pochodne piperdyny - Fentanyl

- silnie i krótko działający (30-60 min.)
- dobra rozpuszczalność w tłuszczach
- wchłania się przez skórę i powoli

przedostaje do krwiobiegu.

- Stosowany w postaci plastrów (Durogesic

TTS) w leczeniu bólu ostrego (zawał

mięśnia sercowego, ból pooperacyjny),

przewlekłego (ból nowotworowy), w

anestezjologii, w premedykacji,

Fentanyl

• Analogi: alfentanyl, sulfentanyl,

lofentanyl (długotrwałe działanie do 20
godz

Durogesic

• 3 dni stałej kontroli bólu
• Wysoka skuteczność w bólu

nowotworowym

• Mniejsza ilość objawów niepożądanych

w porównaniu z morfiną (zaparcia,
sedacja)

• Polepszenie jakości życia pacjentów

Durogesic – podanie przez skóre

• Brak efektu pierwszego przejścia
• Brak wpływu na przewód pokarmowy
• Pacjenci i ich rodziny oceniają plaster jako

wygodniejszy sposób podania leku

• Początek działania Durogesicu po 12 godzinach
• Eliminacja po 12 godzinach od odklejenia

plastra

• Nie ciąć plastrów Durogesicu
• Zapewnić lek dla bólu przebijającego

Durogesic

Pochodne difenyloheptanonu -

Metadon

- właściwości farmakokinetyczne

identyczne z morfiną

- silne działanie przeciwbólowe po

podaniu doustnym, jak i pozajelitowym.

- Zastosowanie w leczeniu zależności

morfinowej i heroinowej (podawany wraz
z małą dawką antagonisty – naloksonu
nie dopuszcza do euforii, a także do
wystąpienia objawów abstynencji;

Pochodne difenyloheptanonu -

Normetadon

- stosowany głównie jako lek

przeciwkaszlowy

Pochodne difenyloheptanonu -

Lewometadyl

- stosowany w leczeniu zależności

morfinowej i heroinowej

- abstynencja odstawienna rozwija się

wolniej

- długi czas działania (podawany raz na

trzy dni);

Pochodne difenyloizopentanonu

- Propoksyfen

- działanie przeciwbólowe (tylko odmiana

prawoskrętna – dekstropropoksyfen) słabsze od
metadonu

- właściwości przeciwkaszlowe (odmiana

lewostronna – lewopropoksyfen)

- podawany wyłącznie doustnie, po podaniu

pozajelitowym działa drażniąco.

- U osób w podeszłym wieku w związku z

kumulacją metabolitu (norpropoksyfenu),
wywołuje zaburzenia ośrodkowe tj. halucynacje,
drgawki

Leki agonistyczne o słabych

właściwościach

antagonistycznych

Buprenorfina

• 60 – 100 x silniejsze działanie niż morfina
• szybkie i długotrwałe działanie

przeciwbólowe (4 – 6h),

• większe powinowactwo do receptora niż

morfina, może wypierać morfinę z

połączenia (nie należy łączyć obu leków)

• dobrze wchłania się z przewodu

pokarmowego i błony śluzowej jamy

ustnej (stosowana w postaci tabletek

podjęzykowych)

Buprenorfina

• potencjał uzależniający niski zbliżony do

tramadolu,

• stosowana w leczeniu substytucyjnym zamiast

metadonu (buprenorfina + nalokson),

• powoli dysocjuje z kompleksów z receptorami

opioidowymi, przy przedawkowaniu lub

zatruciu niezbędne stosowanie dużych dawek

czystego antagonisty opioidowego,

• występuje w postaci plastrów,
• jej działanie nie jest w pełni antagonizowane

przez nalokson

Leki antagonistyczne

Nalokson

• pochodna morfiny,
• antagonizuje wszystkie działania morfiny, konkurując

z nią o wiązanie z receptorem,

• sam w dawkach terapeutycznych nie wykazuje

klinicznie istotnych efektów,

• wchłania się słabo z przewodu pokarmowego po

podaniu doustnym (biodostępność ok. 2%),

• po podaniu dożylnym działa krótko (ok.1h), T ½ = 60 –

90 min.,

• 1 – 3 minuty po podaniu dożylnym likwiduje wszystkie

zaburzenia (zwłaszcza zahamowanie oddechu),

spowodowane przedawkowaniem opioidów,

Nalokson

• normalizuje perystaltykę,
• znosi działanie przeciwbólowe opioidów,
• podawany jest profilaktycznie w przypadku

okołoporodowego stosowania narkotycznych
leków przeciwbólowych,

• nie powoduje objawów psychomimetycznych,
• nie wywołuje wystąpienia uzależnienia,
• u kobiet zwiększa osoczowe stężenie

prolaktyny

Zastosowanie opioidów

• bóle nie ustępujące po podaniu innych

leków,

• bóle śród – i pooperacyjne,
• bóle nowotworowe,
• oparzenia, urazy,
• terapia w zawale mięśnia sercowego

Zastosowanie opioidów

• ostry obrzęk płuc
• zwyrodnieniowe zapalenie stawów
• reumatoidalne zapalenie stawów
• biegunka (Loperamid)
• defekacja po operacji (Difenoksylat)
• kaszel (Kodeina – małe dawki, morfina

w szczególnych sytuacjach,
Dekstrometorfan – nie powoduje zaparć)

Drabina analgetyczna

Drabina analgetyczna wg WHO

leki nieopioidowe + adjuwanty

nieopioidy + słabe opioidy + adjuwanty

III

nieopioidy + silne opioidy + adjuwanty

Leki przeciwbólowe

nieopioidowe

• Kwas acetylosalicylowy
• Paracetamol
• Niesterydowe leki przeciwzapalne (COX–1)

– Ibuprofen
– Diclofenac
– Ketoprofen
– Piroxicam i inne

• Niesterydowe leki przeciwzapalne ( COX-2)

Leki przeciwbólowe opioidowe ( II

WHO)

• Kodeina
• Tramadol
• Dihydrocodon
• Dextropropoxyphen
• Oxycodon
• Pentazocyna ( Fortral)

Leki przeciwbólowe opioidowe - III

WHO

• Chlorowodorek morfiny ( substancja, Vendal)
• Siarczan morfiny (Doltard, MST-Continuous,

M-Eslon, Vendal, )

• Fentanyl ( Durogesic TTS)
• Buprenorfina (Transtec, Bunondol)
• Metadon
• Dextromoramid ( Palfium)
• Diamorfina ( heroina)
• Petydyna (Dolcontral, Dolargan)

Zaparcie

• Spowodowane przez leki
• Opioidy
• NLPZ
• Leki Antycholinergiki – przeciwhistaminowe,

przeciwwymiotne, TLPD, fenotiazyna

• 5HT3 antagoniści
• winkrystyna
• Diuretyki – odwodnienie, hypokalemia

Zaparcie – postepowanie

Dieta
• Zwiększona podaż posiłków
• Dodanie ziarna do posiłków
• Zwiększenie płynów
• Podaż soków owocowych
• Ćwiczenia – mobilizacja pacjenta

Zaparcie – postepowanie

Działania pielęgnacyjne
• Prawidłowe odpowiadanie na potrzeby

pacjenta

• Używanie krzesła toaletowego zamiast

basenu

• Oparcie stóp pacjenta przy pomocy

schodka, by wspomóc tłocznię brzuszną

• Zainstalowanie oparć w toalecie

Zaparcie – postepowanie

• LEKI
• Zredukować dawkę leków zapierających
• Używanie leków przeczyszczających

systematyczne

• Badanie per rectum potrzebne u

1/3

pacjentów

• czopki
• Enemy
• Ręczne wydobycie stolca

Leki laksacyjne

LEKI WYPEŁNIAJĄCE (włóknik)
• Pektynki, siemię lniane
• metylocelluloza
ZMIĘKCZAJĄCE
• Parafina płynna (Mentho-parrafinol)
• Dokuzan sodu ( Laxopol – syrop)
OSMOTYCZNE
• Lactulosa,
• Makrogol (Forlax)
• Sorbitol 30-70&, Mannitol 20%

Leki laksacyjne

KONTAKTOWE
• Alax, Altra, Rhelax
• Sennozydy (Xenna. X-prep)
• Bisacodyl
WLEWKI DOODBYTNICZE
• Enema
• Phospho-Laxative
• Rektiolax

Leki ograniczające sprawność

psychofizyczną

Uwaga na leki

• 15 procent kierujących pojazdami

lekceważy wszelkie ostrzeżenia i siada
za kierownicą po zażyciu leków
osłabiających refleks czy
powodujących senność

Uwaga na leki

• Według obowiązujących w Polsce

przepisów, osobom biorącym udział w
wypadku rutynowo bada się krew na
zawartość alkoholu i narkotyków

• Po zażyciu preparatu Thiocodin (p-

kaszlowy) w naszej krwi krąży morfina,
jeśli test ją wykaże – grozi nam 2 lata
pozbawienia wolności

Uwaga na leki

• Istnieje kilkanaście grup farmaceutyków

potencjalnie niebezpiecznych dla kierowcy.

• Najczęstszymi objawami ubocznymi

wywołanymi przez leki i utrudniającymi

prowadzenie samochodu są:

- zaburzenia widzenia
- zaburzenia słuchu
- trudności w koncentracji uwagi
- senność

Jakie to preparaty?

Środki miejscowo znieczulające

• Po takim znieczuleniu (np. stosowanym

przed usunięciem zęba) nie należy
prowadzić samochodu przynajmniej
przez 2 godziny.

• Po narkozie (z użyciem np. ketaminy,

stosowanej, gdy usuwa się większą
liczbę zębów) - przez dobę od chwili
wybudzenia

Opioidowe leki przeciwbólowe

• Zaburzają pracę mózgu, powodując

opóźnienie refleksu i trudności z
właściwą oceną sytuacji na drodze

• Należą do nich m.in. Morfina, dolargan,

fortral, metadon.

• Podobne problemy mogą zdarzyć się po

zażyciu tramalu

Opioidowe leki przeciwkaszlowe

• Tak samo

NLPZ

• Kierowca może prowadzić auto, jeśli zażyje

tabletkę „czystego" paracetamolu,
ibuprofenu czy kwasu acetylosalicylowego
(np. aspiryna). Skład leku zawsze podawany
jest na opakowaniu. Jednak złożone środki
przeciwbólowe mogą zawierać nasenne
barbiturany (pabialgin, veramid) lub
pobudzającą kofeinę (etopiryna, coldrex).
Stosując je należy zachować wzmożoną
koncentrację za kierownicą.

Leki w cukrzycy

• Insulina, niewłaściwie stosowana przez kierowców

diabetyków, może spowodować hipoglikemię albo
hiperglikemię i, co za tym idzie, zaburzenia
świadomości, a nawet utratę przytomności.

• Kierowca chory na cukrzycę powinien przed jazdą

sprawdzić glikemię, zażyć odpowiednią dawkę
insuliny - jeśli zachodzi taka potrzeba - i chwilę
odczekać, aż lek zadziała.

• Należy zrezygnować z dalszego prowadzenia

pojazdu, gdy pojawią się poty, uczucie głodu,
niepokoju.

Leki nasenne i uspakajające

• Kierowca nie powinien wsiadać do auta,

jeżeli zażył silne leki nasenne lub
uspokajające (nawet, gdy wziął je
wieczorem poprzedniego dnia).
Upośledzają one precyzję ruchów,
powodują senność, osłabienie, a u
niektórych osób zmęczenie oraz niepokój.
Bezwględnie nie można prowadzić po
benzodiazepinach i barbituranach

Leki psychotropowe

• Zalicza się do nich m.in. środki przeciwdepresyjne,

przeciwlękowe oraz neuroleptyczne. Mogą

powodować senność lub bezsenność, zawroty głowy,

zaburzenia widzenia i inne objawy uniemożliwiające

prowadzenie pojazdu. W tej grupie leków znajdują się

m.in.: fenactil, promazin, tisercin, chlorpernazinum,

mirenil, pernazyna, thioridazin, fluanxol, sulpiryd,

lithium carbonicum, cloranxen, diazepam, elenium,

lorafen, medazepam, relanium, rudotel, tranxene,

xanax, hydroxyzinum, atarax, mabuson, spamilan,

amitryptylinum, doxepin, imipramin, pramolan,

bioxetin, fluoxetyna, fevarin, prozac, seronil, coaxil,

mianserin, lerivon, remeron i inne.

Leki przeciwwymiotne

• Jeśli kierowca musi sięgnąć po np.

aviomarin, diphergan, torecan, zofran -
musi zrezygnować z jazdy, ponieważ
leki te powodują senność, osłabienie,
bóle głowy

Preparaty obniżające RR

• Ich stosowanie jest względnym

przeciwwskazaniem do kierowania pojazdem,
gdyż mogą powodować zmęczenie i osłabienie -
zwłaszcza leki nieco starsze, ale nadal stosowane
(np. brinerdin, normatens, propranolol).

• Podobnie działać mogą zalecane przy

nadciśnieniu leki moczopędne (tialorid,
furosemidum, hydrochlorothiazidum, diuramid).

• Auto można prowadzić jedynie przy niewielkich

dawkach tego typu farmaceutyków.

Leki przeciwalergiczne

• Środki nowszej generacji (np.

loratadyna, claritine) nie zaszkodzą
kierowcy. Jednak „starsze" leki (np.
clemastinum, phenazolinum, zyrtec)
mogą wywołać senność, bóle głowy i
zaburzenia koordynacji ruchów.