Obturacyjny bezdech senny OSAS,
(obstructive sleep apnea
syndrome

)

Aneta S.

Fizjoterapia rok III gr. 3

Historia:

 
Obturacyjny bezdech senny został opisany w
1880 roku przez McKenzie, ale dopiero w 1976
roku zwrócono uwagę na ten problem u dzieci.
Autorzy opisali wtedy ośmioro dzieci, podczas
gdy dzisiaj ocenia się, iż w tym wieku zespół
obturacyjnego bezdechu sennego (OSAS,
obstructive sleep apnea syndrome) dotyczy
około 2% populacji pediatrycznej, ze szczytem
objawów między 2. a 8. rokiem życia.
Chrapanie, z którym często utożsamia się
bezdech senny, występuje dużo częściej, bo aż
u do 27% dzieci

Definicja:



Obturacyjny bezdech senny jest definiowany jako

obecność ruchów klatki piersiowej i brzucha przy

braku przepływu powietrza w drogach oddechowych

podczas snu. Dla celów standaryzacji przyjmuje się,

że konieczna jest obecność ruchów oddechowych

klatki piersiowej i brzucha podczas co najmniej

dwóch cykli oddechowych z jednoczesnym brakiem

przepływu powietrza.



Innymi słowy, OSAS u dzieci jest schorzeniem

charakteryzującym się zaburzeniami oddychania

podczas snu z przedłużającym się całkowitym

lub częściowym upośledzeniem drożności

górnych dróg oddechowych, które powodują

powtarzające się zatrzymania przepływu

powietrza do i z płuc podczas snu, zaburzając

prawidłowy sen. 

Przyczyny:



Spośród przyczyn OSAS u dzieci wymienia się
przede wszystkim przerost migdałków, chociaż
pod uwagę należy brać wiele innych przyczyn,
takich jak na przykład otyłość. Ta ostatnia
przyczyna jest szczególnie ważna w krajach wysoko
uprzemysłowionych, jak Stany Zjednoczone, gdzie
epidemia otyłości wśród dzieci stanowi poważny
problem zdrowotny. Często dochodzi również do
powstania OSAS u dzieci z zaburzeniami
genetycznymi i z zespołami związanymi z
opóźnieniem rozwoju psychomotorycznego. Nie
zaobserwowano różnic w częstości występowania
OSAS między chłopcami i dziewczynkami. 

Patofizjologia obturacyjnego bezdechu
sennego u dzieci:

 



Patofizjologia OSAS u dzieci wskazuje na
wieloczynnikowy mechanizm jego powstawania.
Wiąże się on z zapadaniem i zwężeniem
górnych dróg oddechowych wiodących do
całkowitego lub częściowego upośledzenia
ich drożności podczas snu. Podstawową
różnicą charakteryzującą obraz kliniczny OSAS
u dzieci i u dorosłych jest obecność stałego
upośledzenia przepływu powietrza u dzieci,
podczas gdy u dorosłych zaburzenia te mają
najczęściej charakter zmienny w czasie.

 

Przyczyny anatomiczne
predysponujące do bezdechu
sennego u dzieci:

Nos:



Zwężenie przewodów nosowych



Zwężenie lub artezja nozdrzy tylnych



Sezonowy lub całoroczny nieżyt nosa



Polipy nosa



Ciało obce lub krwiak

Jama ustna i nosogardło:



Przerost migdałków



Przerost języka/ duży język



Mikrognatia



Naczyniak chłonny



Stany po operacjach/ rekonstrukcji
rozszczepów



Masy tkanokowe/nowotworowe w gardle

Czaszkowo-twarzowe:



Hipoplazja środkowej części
twarzoczaszki



Zespół Downa, Cruzon i inne



Hipoplazja żuchwy



Urazy twarzoczaszki

 

Przyczyny czynnościowe OSAS u
dzieci:



Hipotonia nosogardła w fazie snu REM



Nieprawidłowa regulacja nerwowa:



uogólniona hipotonia na przykład zespół
Downa



uszkodzenie ośrodkowego układu
nerwowego na przykład asfiksja, mózgowe
porażenie dziecięce



zaburzenia ze strony pnia mózgu (zespół
Chiari, achondroplazja, urazy, niedotlenienie,
guzy, zakażenia)

Leki:



uspokajające: wodzian chloralu,
benzodiazepiny, fenotiazyny



leki znieczulające



narkotyki



leki przeciwhistaminowe starej generacji

Inne:



zaburzenia połykania



nadmiar wydzieliny w jamie ustnej



otyłość



wcześniactwo

Diagnostyka:



U dzieci z wywiadem sugerującym bezdech senny metodą
referencyjną dla potwierdzenia rozpoznania i
jednocześnie ciężkości choroby jest pełne badanie
polisomnograficzne. Amerykańskie Towarzystwo
Chorób Klatki Piersiowej (ATS, American Thoracic
Society) wdrożyło standardy tego badania, które obecnie
są przyjęte na całym świecie



Liczba bezdechów w czasie jednej godziny snu jest
użytecznym wskaźnikiem nasilenia tego problemu.
Chociaż nie zostało to powszechnie zaakceptowane, to
wskaźnik powyżej 5 jest wskazaniem do podjęcia
leczenia. Często stosuje się klasyfikację oceniającą
ciężkość zaburzeń w OSAS.

Polisomnografia



EMG



Przepływ powietrza



EEG, EOG (elektrookulogram)



Saturacja O

2



Rytm serca



Ruchy nóg



AI (apnea index – ilość bezdechów

/h), HI (hypopnea index – ilośc

niedostatecznych oddechów/h), AHI

(apnea-hypopnea index - ilość

bezdechów i zbyt płytkich

oddechów/h),



RDI (respiratory disturbance index –

kombinowana częstość bezdechów i

płytkich oddechów na godzinę)

Woodson, Tucker “Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Diagnosis and Treatment” SIPAC 1996



Polisomnografia

Klasyfikacja ciężkości OSAS-
Stopień, Cechy kliniczne:



0 Dziecko nie chrapie,

Prawidłowy opór w drogach oddechowych



1 Chrapanie

Zwiększony opór w drogach oddechowych, bez innych
objawów



2 „Zespół zwiększonego oporu dróg oddechowych”;

zaburzenia snu bez bezdechów, hipopnei i hipoksemii



3 Apnea, hipopnea, zaburzenia snu bez desaturacji:

OSAS



4 Apnea, hipopnea, zaburzenia snu z desaturacją:

OSAS



5 Serce płucne, powiększenie serca, niewydolność

krążenia z zastojem

Postępowanie terapeutyczne:



Redukcja wagi ciała



Leczenie przeszkody w drogach
nosowych



Unikanie leków uspakajających



Zaprzestanie palenia tytoniu

Leczenie chirurgiczne:



Anomalie fizyczne, które mogą wpływać na jakość snu

można w niektórych wypadkach korygować operacyjnie.

Zalicza się tu: powiększone migdałki i polipy, przerośniętą

tkanka tłuszczową i łączną w obrębie gardła,

zniekształcenie i nieprawidłową budowę szczęki i

podniebienia miękkiego, upośledzającą prawidłowe

oddychanie skrzywioną przegrodę nosową.



Jedną z metod operacyjnych przy OSA jest

uvulopalatopharyngoplastyka (UPPP)

Jest to zabieg chirurgiczny, polegający na usunięciu

nadmiaru tkanki tłuszczowej i łącznej z okolic gardła.

Badania wykazują jednak, że powodzenie takiego zabiegu

wynosi ok. 50%

Pacjenci zoperowani uskarżają się głównie na nosową

wymowę, oraz wpływanie resztek pokarmu i płynów do

nosa podczas przełykania lub picia.

Metody alternatywne:

Stosowanie stałego dodatniego ciśnienia

w drogach oddechowych (CPAP)



Ponieważ liczba dzieci z OSAS bardzo szybko
wzrasta, poszukuje się również metod, które
wcześniej były stosowane wyłącznie u dorosłych.
Obecnie pozytywnie ocenia się przydatność leczenia
za pomocą CPAP u dzieci, u których współistnieją
dodatkowe zaburzenia anatomiczne, które nie
kwalifikują się do leczenia operacyjnego, niektóre
choroby neurologiczne, nerwowo-mięśniowe, jak
również choroby układu oddechowego.

CPAP



Ciśnienia dobierane indywidualnie



Tylko 50% pacjentów stosuje



Przecieki powietrza, dysfunkcja
trąbki Eustachiusza, hałas,
dyskomfort związany z maską,
klaustrofobia

Terapia BiPAP



Do terapii BiPAP służą urządzenia, w których
efekt terapeutyczny osiągany jest poprzez
dostarczanie dodatniego ciśnienia powietrza do
dróg oddechowych.
( podobnie jak w terapii CPAP). Urządzenie
BiPAP stosuje jednak zmienną wartość
ciśnienia- niższą w fazie wydechu, co zapobiega
nadmiernemu wysychaniu dróg oddechowych.
Aparaty BiPAP stosowane są także u pacjentów
mających spore kłopoty z zaakceptowaniem
terapii CPAP lub w zespołach zaburzeń
oddychania o typie tzw. bezdechu centralnego.

BiPAP:



Użyteczny kiedy różnica
pomiędzy ciśnieniem wdechowym
i wydechowym > 6 cm H2O



Nie ma dowodów, że jest lepiej
tolerowany niż CPAP

Terapia auto PAP



Nowością są inteligentne urządzenia tzw.
auto PAP, które potrafią "przewidzieć"
zbliżający się bezdech i w porę mu zapobiec
automatycznie podwyższając ciśnienie. Poza
okresami podwyższonej aktywności aparatu
(proces zwiększania ciśnienia) pacjent
oddycha powietrzem o zwykłym ciśnieniu-
redukuje to maksymalnie wystąpienie
efektów ubocznych.

Postępowanie niechirurgiczne:

Wkładki do ust:



Wkładka wysuwająca żuchwę



Wkładka przytrzymująca język

Wkładki doustne:



Mogą być równie skuteczne jak

postępowanie chirurgiczne, szczególnie
u pacjentów u których chrapanie jest
gorsze w pozycji na plecach.



Jednak złe tolerowanie wkładek

(compliance rate - 60%), powoduje, ze
uważa się je za gorszą opcję niż leczenie
chirurgiczne

Leczenie zachowawcze:



Leczenie to ma zazwyczaj znaczenie wspomagające,

jednak w pewnych sytuacjach klinicznych, kiedy

inne formy terapii są niemożliwe do zastosowania

lub zawodzą, czasami musi być stosowane

długotrwale. Zazwyczaj w tych przypadkach stosuje

się glikokortykosteroidy donosowe, leki

przeciwleukotrienowe i przeciwzapalne.



Ważnym ogniwem w terapii osób z ZOBS

jest stosowanie ćwiczeń

ogólnorozwojowych, wpływających na

obniżenie masy ciała oraz kinezyterapii

oddechowej, poprawiającej sposób

oddychania.

Śmierć łóżeczkowa:

DEFINICJA SIDS



SIDS (skrót pochodzi od angielskiej nazwy zespołu -

suddan infant deth syndrome) czyli zespół nagłej śmierci

niemowląt, zwany także potocznie nagłą śmiercią

łóżeczkową. Jest to rodzaj śmierci - nieoczekiwanej,

nieprzewidywalnej u dziecka dotychczas całkowicie

zdrowego.

BEZDECH NIEMOWLĄT



Bezdech jest jedną z przyczyn SIDS. Do ukończenia 1 roku

życia u niemowląt zdarzają się groźne zaburzenia oddechu

lub całkowity bezdech. Bezdech to zatrzymanie oddechu,

które może wystąpić z różnych powodów. U wcześniaków

bezdech może być skutkiem nie wykształconego jeszcze

dobrze mechanizmu oddychania. Zdarza się, że bezdech

występuje bez żadnej przyczyny. Taki rodzaj bezdechu

popularnie nazywany jest śmiercią łóżeczkową niemowląt.

Dziękuję za uwagę!

Bibliorgafia:



Publikacja:Marek Kulus, Agnieszka Krauze, Witold
Bartosiewicz



Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego
Akademii Medycznej w Warszawie



Fizjoterapia Polska 1/2006



Publikacja OSAS dr hab. Andrzej Szuba