Choroby płuc i opłucnej

Zapalenie płuc (pneumonia)

• Stan zapalny miąższu płucnego

Przyczynowy podział zapaleń

płuc

• bakteryjne

(najczęstsze u dorosłych) – wywołane przez:

– bakterie tlenowe Gram dodatnie przede wszystkim

dwoinka zapalenia

płuc

– bakterie tlenowe Gram ujemne

– bakterie beztlenowe

• wirusowe

– wirusy grypy (najczęstszy u dorosłych)

, paragrypy, adenowirusy, wirus

ospy wietrznej, RSV i CMV

• atypowe

– Mycoplasma pneumoniae

– Chlamydia pneumoniae

– Legionella pneumophila

• grzybicze -

podejrzewamy u osób z zaburzeniami odporności!!

– Candida albicans
– Cryptococcus neoformans

– Aspergillus fumigatus

– zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jiroveci – pneumocystoza

• chemiczne np. zachłystowe

Podział kliniczny zapaleń

płuc

• 1. Pozaszpitalne zapalenia płuc (tzw. domowe)

• Dwoinka zapalenia płuc

(Streptococcus pneumoniae)

• – najczęstsza przyczyna u dorosłych
• Haemophilus influenzae (Pałeczka grypy)
• Gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus)

• 2. Szpitalne zapalenia płuc – gdy do zapalenia płuc

doszło

po 48

godzinach od momentu przyjęcia do

szpitala, najczęstsza jest dwoinka zapalenia płuc, ale

także pałeczki Gram – (E.coli, Pseudomonas),

bakterie beztlenowe, dominują bakterie oporne na

standardowe antybiotyki!

Szpitalne zapalenie płuc

jjjjjjjjjjjjjj

• – zapalenie płuc, które wystąpiło

powyżej 48 godzin od przyjęcia

niezaintubowanego chorego do szpitala.

• W ostatnich latach wyszczególniono właśnie ten typ zapaleń płuc

(w odróżnieniu od tak zwanych pozaszpitalnych zapaleń płuc),

gdyż spowodowane są one takimi samymi drobnoustrojami,

jednakże bakterie szpitalne charakteryzują się opornością na wiele

leków, a przebieg szpitalnego zapalenia płuc w 20% obarczony jest

ryzykiem zgonu chorego.

• Szczególną postacią jest tak zwane respiratorowe zapalenie

płuc pojawiające się u zaintubowanych chorych w przeciągu 2 - 3

dni od momentu rozpoczęcia sztucznej wentylacji. Ryzyko rozwoju

zapalenia płuc osoby sztucznie wentylowanej szacuje się na 3% na

dobę w ciągu 5 pierwszych dni wentylacji, następnie 2% w dniach

6-10 i po 1% na każdy kolejny dzień sztucznej wentylacji po dniu

10. W wypadku tego zapalenia płuc śmiertelność dochodzi do 50%

chorych.

• W wypadku szpitalnych zapaleń płuc obowiązuje bezwzględna

konieczność badań bakteriologicznych i

określenie lekowrażliwości

czynnika etiologicznego. Do momentu uzyskania wyników tych

badań stosuje się antybiotykoterapię w oparciu o antybiotyki o

szerokim spektrum działania, a następnie stosuje się je zgodnie z

wynikami uzyskanych badań bakteriologicznych.

Czynniki ryzyka zapaleń

płuc

• Najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju zapalenia

płuc jest wiek (okres niemowlęcy, a także u osób po

65 roku życia), na dalszym miejscu znajduje się

alkoholizm, niedożywienie, palenie tytoniu.

• Czynniki sprzyjające występowaniu zapaleń płuc to:

• zaburzenia immunologiczne (w tym cukrzyca,

leczenie glikokortykosteroidami, cytostatykami,

radioterapia, zakażenie HIV)

• uszkodzenie błon śluzowych i skóry (przewlekłe

zapalenie i rozstrzenie oskrzeli, wziewne podawanie

leków, intubacja, wentylacja mechaniczna)

• współistnienie innych chorób takich jak: choroby

układu oddechowego, krążenia, nerek, zaburzenia

neurologiczne.

Objawy bakteryjnego zapalenia

płuc

• Przy typowych objawach choroba zaczyna się:

• osłabieniem

• bólami mięśni

• nagłą wysoką gorączką (>38 st. C), która spada po

7-9 dniach

• dreszczami

• zlewnymi potami

• kaszlem, najpierw suchym, a następnie wilgotnym

z odkrztuszaniem śluzowej lub ropnej wydzieliny

• bólem klatki piersiowej przy oddychaniu

• dusznością o różnym stopniu nasilenia

• niekiedy krwiopluciem

Zapalenie płuc – RTG

• Bakteryjne

zapalenia płuc
to zwykle
zapalenia

płatowe

,

dające
typowe
zmiany w
badaniu RTG

Zapalenia płuc atypowe -

objawy

• Stan ogólny dobry, cięższy: Legionella pneumophila
• Początek jest mniej gwałtowny niż w typowym

zapaleniu płuc.

• Dominują objawy z górnych dróg oddechowych:

– suchy kaszel, długo utrzymujący się, meczący
– ból gardła
– temperatura do 38 stopni, utrzymujące się długo stany

podgorączkowe

• Objawy spoza układu oddechowego:

– bóle stawów
– bóle mięśniowe
– objawy ze strony przewodu pokarmowego

• Duszność, o różnym stopniu nasilenia

• Zapalenie płuc wirusowe przebiega podobnie!

Chemiczne zapalenie płuc

• Spowodowane jest przez aspirację do światła

drobnych oskrzeli i pęcherzyków płucnych substancji

chemicznych

• Objawy uzależnione są od charakteru substancji działającej

na miąższ płucny.

• Najczęstszą postacią jest

zachłystowe zapalenie płuc

(zespół Mendelsona) rozwijające się po dostaniu się do płuc

treści żołądka chorego. Czynnikami patogenetycznymi są

bakterie jamy ustnej i gardła, kwas solny z żołądka oraz

niestrawione resztki pokarmowe. Może pojawić się u

chorych

nieprzytomnych

, zwłaszcza

reanimowanych lub po

płukaniu żołądka

. Często występuje w zatruciu etanolem.

• Typowe objawy to

sinica

,

przyspieszony oddech

(tachypnoë),

przyspieszona akcja serca

(tachykardia),

trzeszczenia u podstawy płuc. Chory jest niedotleniony, w

późniejszym okresie dołącza

gorączka i kaszel z

wykrztuszaniem resztek pokarmowych lub ropnej plwociny

.

Leczenie

• W leczeniu zapalenia płuc stosuje się

antybiotyki

o szerokim zakresie

działania, a w późniejszym okresie

leczenia antybiotykoterapię celowaną

na podstawie antybiogramu oraz leki

zmniejszające inne objawy:

• leki przeciwbólowe
• leki przeciwgorączkowe

• leki wykrztuśne i przeciwkaszlowe

Zapalenie opłucnej

• Opłucna jest cienką błoną, która pokrywa

płuca podwójną warstwą, tworząc jamę

zamkniętą (jamę opłucnej).

• Stany zapalne opłucnej mogą mieć

charakter:

• pierwotny, kiedy w sposób izolowany

obejmują wyłącznie opłucną (bez zajęcia

miąższu płucnego),

• wtórny, np. gdy szerzący się w tkance

płucnej proces zapalny obejmuje wtórnie

również i opłucną (np. bardzo często przy

płatowym zapaleniu płuc), lub też w wyniku

bezpośredniego kontaktu drażni opłucną,

wyzwalając odczynowy proces zapalny (np.

przy rozwijających się w sąsiedztwie

opłucnej ogniskach nowotworowych, w

zawale płuca).

• Zapalenie opłucnej jest stosunkowo częste

w przebiegu gruźlicy!

Opłucna płucna

Opłucna ścienna

Opłucna - anatomia

Ściana klatki
piersiowej

Jama opłucnej

Opłucna ścienna

Opłucna płucna

przepona

Patofizjologia zapalenia

opłucnej

• W toku procesu zapalnego, tak jak przy zapaleniu w

każdym innym miejscu, dochodzi do niewielkiego

pogrubienia, przekrwienia i rozpulchnienia opłucnej

oraz osadzania się włóknika na jej powierzchni.

Pogrubienie i przekrwienie opłucnej, a przede

wszystkim osadzający się włóknik i powstająca

nierówność jej powierzchni sprawiają, że w czasie

oddychania (zwłaszcza na szczycie wdechu)

nierówne powierzchnie zwróconych do siebie

blaszek opłucnej ocierają się o siebie, wyzwalając

dokuczliwy, zazwyczaj kłujący ból, uniemożliwiający

prawidłowy, głęboki, swobodny oddech.

• Cechą charakterystyczną bólu opłucnowego

jest to, że nasila się on na szczycie wdechu, a

ustępuje przy wstrzymaniu oddechu!

Podział i charakterystyka

zapaleń opłucnej

• suche - początek zapalenia opłucnej jest

zwykle nagły

.

Rozpoczyna się ono na ogół dość

silnym bólem zlokalizowanym

w określonej części klatki piersiowej, nasilającym się oprócz

wdechu także przy wszelkich wstrząsach w zakresie klatki

piersiowej, a więc np.: przy kaszlu, kichaniu, skakaniu,

skrętach, skłonach. Opisanemu bólowi towarzyszy zazwyczaj

suchy kaszel

(urywany) oraz stany podgorączkowe bądź

gorączkowe.

• wysiękowe - w razie nagromadzenia się w jamie opłucnej

większej ilości płynu ból w klatce piersiowej może znikać na

skutek rozdzielenia płynem trących pierwotnie o siebie blaszek

opłucnej. Nagromadzony płyn może uciskać na płuco,

zmniejszać powierzchnie wymiany gazowej i powodować

uczucie duszności

.

• wysiękowe ropne – gdy wysięk zapalny ulegnie zakażeniu
• wysiękowe krwotoczne – obecność krwi w jamie opłucnowej

może towarzyszyć gruźlicy, nowotworom

Postępowanie w zapaleniu

opłucnej

• Postępowanie domowe

-

Reżim łóżkowy!

Stosujemy leżenie w łóżku, środki

napotne, przeciwgorączkowe oraz nacieranie klatki

piersiowej.

Leczenie

Powinno ono być dostosowane zarówno do typu

stwierdzonych zmian, stopnia ich nasilenia, jak i chorób

współistniejących.

W wyniku zapalenia opłucnej niekiedy powstają

zrosty

(między blaszkami opłucnej), które przez dłuższy czas mogą

przypominać wyjściowe bóle opłucnowe.

Zapobieganie: właściwa

rehabilitacyjna gimnastyka

oddechowa

lub po prostu przez

wykonywanie pojedynczych,

głębokich wdechów

(mimo bólu w okresie zdrowienia).

Odma opłucnowa

• wtargnięcie powietrza lub innych gazów do jamy

opłucnej spowodowane najczęściej uszkodzeniem

miąższu płucnego lub przedziurawieniem ściany

klatki piersiowej. Odma opłucnowa jest jednym ze

stanów nagłych i jako taka wymaga niezwłocznej

interwencji chirurgicznej.

• Wyróżnia się:
• odmę zamkniętą
• odmę otwartą
• odmę zastawkową
• samoistną
• pourazową

Objawy odmy

• kłujący ból w klatce piersiowej (po stronie zajętej)

• duszność – różnie nasilona, czasem gwałtownie

narastająca!

• suchy kaszel

• omdlenia

• ogólne osłabienie

• bladość

• sinica (centralna)

• oddech spłycony i przyspieszony

• uwypuklenie strony zajętej

• tachykardia

• szmer pęcherzykowy (prawidłowy szmer oddechowy nad

płucami) – osłabiony lub zniesiony

Odma zamknięta

• Jest to jednorazowe wtargnięcie pewnej ilości powietrza do

jamy opłucnej. Powstaje najczęściej na skutek pęknięcia

pęcherza rozedmowego, lub też spowodowana jest przebiciem

miąższu płucnego lub ściany klatki piersiowej przez ciało obce

lub żebro. Mała odma zamknięta nie wymaga leczenia.

• Duża odma, określana jako spadnięcie więcej niż 25% płuca

po jednej stronie, wymaga odbarczenia.

• Odessanie powietrza wykonuje się przez nakłucie jamy

opłucnej przy pomocy igły lub drenu, najczęściej w drugiej

przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej i

podłączeniu do układu ssącego. Odma zamknięta może

nawracać na skutek pękania kolejnych lub tego samego

pęcherza rozedmowego lub też na skutek przebijania miąższu

płucnego przez fragment kostny. Wymagana jest wtedy

interwencja operacyjna, polegająca na wycięciu pęcherzy

rozedmowych, wytworzeniu zrostów w opłucnej lub usunięciu

fragmentu kostnego.

Odma otwarta

• Występuje na skutek przebicia ściany klatki piersiowej i

pozostawienia

ziejącej rany mającej połączenie z jamą

opłucnej

.

• Na skutek wzrostu ciśnienia w jamie opłucnej płuco

ulega zapadnięciu (prawidłowo ciśnienie w jamie

opłucnej jest niższe od ciśnienia atmosferycznego).

Odma otwarta stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.

Spowodowane jest to znacznym ograniczeniem pojemności

oddechowej (brak funkcji jednego płuca), pogłębianej

dodatkowo przez tzw. oddech paradoksalny. Leczenie

polega na zastosowaniu tzw. "opatrunku Ashermana" –

jałowego opatrunku warstwowego w postaci

kompresu

uszczelnionego

kawałkiem folii zaklejonego tylko z 3 stron.

W ten sposób uniemożliwiamy dostawanie się powietrza do

jamy opłucnej, a pozwalamy na uchodzenie krwi i powietrza

z jej wnętrza. W dalszym etapie może być wymagany

drenaż ssący.

Oddech paradoksalny

• Zjawisko polegające na wahadłowym

przemieszczaniu gazów z jednego płuca
do drugiego. Podczas wydechu
powietrze z prawidłowego płuca zostaje
wtłoczone do drugiego, spadniętego
płuca. Podczas wdechu sytuacja się
odwraca i powietrze zalegające w
uszkodzonym płucu zasysane jest
ponownie do płuca zdrowego.

Odma prężna (zastawkowa, z

nadciśnieniem, wentylowa)

• Na skutek pęknięcia małego fragmentu tkanki

płucnej, powietrze podczas wdechu przedostaje się

z miąższu płucnego do jamy opłucnej. Z każdym

kolejnym wdechem do tej zamkniętej przestrzeni

przedostaje się kolejna porcja gazów, zwiększając

ciśnienie w jamie i upośledzając rozprężanie się

narządu.

• Zaawansowana odma zastawkowa wywołuje ucisk

na płuco zdrowe, upośledzając jego funkcję.

• Leczenie polega na szybkim nakłuciu opłucnej i

odprowadzeniu nadmiaru gazów. W dalszym

etapie może być konieczne wykonanie drenażu

ssącego.

Odma samoistna

• Odma samoistna pierwotna powstaje zazwyczaj z przyczyn

nieznanych.

Jednym z powodów powstania odmy samoistnej

jest pęknięcie pęcherzyka rozedmowego. Rozedma płuc

powstaje przede wszystkim u osób

starszych, które paliły

przez

długie lata. U osób młodych, niepalących, powstanie rozedmy

płuc może być spowodowane

niedoborem alfa-1-antytrypsyny

.

• Mała odma opłucnowa wymaga jedynie leczenia

spoczynkowego, ale w warunkach szpitalnych. Chory

powinien leżeć na boku po stronie odmy oraz

wykonywać rehabilitację oddechową, co sprzyja

rozprężaniu płuca.

• Duże odmy leczy się stosując drenaż jamy opłucnowej, a w

przypadku odmy wtórnej operację

• Osoby, które przebyły odmę powinny unikać nagłych zmian

ciśnienia (lotów na dużych wysokościach, nurkowania, skoków

na bungee czy ze spadochronem) oraz sportów wysoce

wysiłkowych (podnoszenie ciężarów etc.). Zaleca się natomiast

jogging i długie spacery.

Odma pourazowa

• Odma urazowa opłucnej jest wynikiem

przedostania się powietrza do jamy opłucnej w

wyniku urazu. Ze względu na panujące w jamie

opłucnej podciśnienie powietrze wnika do jamy

opłucnej rozszerzając ją, a płuco ulega

zapadnięciu. Zniesienie ujemnego ciśnienia

względnego w opłucnej uniemożliwia prawidłową

wymianę oddechową w tym płucu. Zależnie od

połączenia jamy opłucnej z atmosferą, odmę

określa się jako:

• odma zamknięta opłucnej
• odma otwarta opłucnej
• odma zastawkowa opłucnej, odma prężna.

Postępowanie w odmie

• Mała odma opłucnowa wymaga jedynie leczenia

spoczynkowego, ale w warunkach szpitalnych.

Chory powinien leżeć na boku po stronie

odmy oraz wykonywać rehabilitację

oddechową, co sprzyja rozprężaniu płuca.

• Odma otwarta – trzeba zamknąć ubytek (uciskamy

gazikiem i przyklejamy) – opatrunek Ashermanna

• Odma prężna szczególnie szybko narastająca jest

stanem zagrożenia życia– wymaga

natychmiastowego odbarczenia (zamiany na odmę

otwartą)!!! Postępowanie ratunkowe -nakłucie igłą

między II a III żebrem po górnym brzegu III żebra w

linii środkowoobojczykowej.

Rozedma

• przewlekła choroba płuc,

która charakteryzuje się

nieprawidłowym

powiększeniem przestrzeni

powietrznych położonych

obwodowo od oskrzelików

końcowych i destrukcją

ścianek tych struktur.

Skutkiem tego jest nadmierne

upowietrznienie płuc, przy

zmniejszeniu ilości

pęcherzyków płucnych.

Rozedma cd.

• Proces dotyczy całych płuc, pogarsza się ich sprężystość,

zawierają zwiększoną ilość powietrza, a przebieg wymiany

gazowej jest upośledzony. W zrazikach płucnych powstają

duże przestrzenie powietrzne, a niekiedy cały zrazik ulega

zniszczeniu. Miejscami mogą się tworzyć znaczniejsze

przestrzenie powietrzne, miejscami zlewające się ze sobą i

tworzące pęcherze rozedmowe, które mogą grozić odmą

opłucnową. Rozedma jest to nieodwracalne uszkodzenie

struktury płuc, które powoduje zaburzenie ich funkcji, a

podstawowym objawem chorobowym jest duszność.

• Najczęstszą przyczyną występowania rozedmy płuc są

czynniki środowiskowe: palenie tytoniu i zanieczyszczenie

środowiska.

• Rozedma nakładająca się na przewlekłe zapalenie oskrzeli

to przewlekła obturacyjna choroba płuc

Dziękuję za uwagę 