KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Łożysko przodujące
Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo
usadowionego

ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE

Placenta praevia
Zasadniczą cechą łożyska przodującego jest jego
obecność
w dolnym odcinku macicy przed częścią przodującą
płodu
i związek z ujściem wewnętrznym macicy.

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Stopnie przodowania:

1. łożysko przodujące centralnie ( placenta praevia
centralis )
ujście wewnętrzne całkowicie pokryte przez łożysko
– 10%
2. łożysko przodujące częściowo ( placenta praevia
partialis )
ujście wewnętrzne częściowo pokryte przez łożysko
3. łożysko przodujące brzeżnie ( placenta praevia
marginalis )
brzeg łożyska w bezpośrednim sąsiedztwie ujścia
wewnętrznego
4. łożysko nisko schodzące - brzeg łożyska
w okolicy ujścia wewnętrznego

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Częstość występowania:

1/100 do 1/400 odbytych porodów (średnio 1:200 po
28 tyg).

Rozpoznanie - najczęściej na podstawie badania
USG po 24 tyg. ciąży.

Wcześniejsze rozpoznanie może być nieuzasadnione
ze względu na teorię migracji łożyska, polegającej na
zmianie jego miejsca wraz z rozwojem ciąży i
wzrostem macicy, co jest spowodowane
przemieszczaniem się pewnych grup mięśniowych
macicy.

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Etiologia:

Przyczyny matczyne

1. niedostateczne i nieodpowiednie przygotowanie

endometrium
(zmiany naczyniowe, zapalne i atroficzne – guzy,
blizny)

2. liczne wieloródki
3. starsze ciężarne
4. częste wyłyżeczkowania ścian jamy macicy
5. uprzednio przebyte cięcia cesarskie w dolnym odcinku

macicy

Przyczyny ze strony jaja płodowego

1. opóźniona zdolność trofoblastu do zagnieżdżenia
2. duże łożysko
3. wady rozwojowe popłodu (łożysko typu błoniastego,

pierścieniowatego, okienkowego)

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Patomechanizm rozwoju łożyska przodującego:

1. łożysko od początku powstaje w okolicy ujścia

wewnętrznego i mimo swego dalszego rozwoju
pozostaje w ścisłym kontakcie z ujściem
wewnętrznym

2. łożysko przodujące wytwarza się w następstwie

prawidłowego zagnieżdżenia, ale dalszy jego rozwój
odbywa się w kierunku dolnego odcinka

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Rozpoznanie:

1. niebolesne krwawienie o różnym stopniu nasilenia-

pierwsze epizody krwawienia występują najczęściej
po 28 tyg. ciąży (28-32tyg) – retrakcja dolnego
odcinka podczas skurczu, 90% krwi to krew
ciężarnej

2. część przodująca płodu znajduje się nad wchodem

miednicy (płód najczęściej znajduje się w
nieprawidłowym położeniu – ok.35%)

3. widoczne tkanki łożyska w badaniu na wziernikach

(należy unikać badania przez pochwę) – bardzo
rzadko

4. badanie USG !!!

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Różnicowanie:

1. przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo

usadowionego

2. krwawienie z naczyń błądzących
3. pęknięcie macicy
4. ciąża szyjkowa
5. pęknięcie zatoki brzeżnej łożyska
6. zmiany nowotworowe szyjki macicy
7. polip szyjkowy
8. polip doczesnowy
9. nadżerka
10.

pęknięcie żylaka pochwy

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Postępowanie:

Zależy od:
1. ogólnego stanu ciężarnej
2. nasilenia krwawienia
3. wielkości, dojrzałości oraz stanu płodu
4. stopnia przodowania łożyska
5. obecności czynności skurczowej oraz

zaawansowania porodu

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Leczenie zachowawcze - postępowanie wyczekujące

1. oznaczanie morfologii, rezerwa krwi oraz ewentualne

jej przetaczanie (czasem wielokrotne )

2. stosowanie tokolizy

Leczenie operacyjne - przy obfitym krwawieniu

zagrażającym życiu matki.

Wykonujemy natychmiast cięcie cesarskie niezależnie

od wieku ciążowego, dojrzałości płodu oraz jego stanu.

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE
ŁOŻYSKA PRAWIDŁOWO
USADOWIONEGO

Ablatio placentae praecox

Definicja:

Przerwanie łączności łożyska ze ścianą macicy w
czasie ciąży (>50%), w I lub II okresie porodu (10-
15%).

Proces ten przebiegać może w sposób nagły lub
rozwijać się powoli. Prawidłowy czas oddzielenia
łożyska przypada na III okres porodu i jest związany z
jego wydaleniem. Przedwczesne oddzielenie łożyska
może nastąpić na różnej przestrzeni powierzchni
matczynej.

Częstość występowania:

1/100 do 1/200 odbytych porodów (0,8-1,2%
porodów), większość przypadków po 28 tyg. ciąży.

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Etiologia:

Przyczyny bezpośrednie

1. zmiany w płycie podstawnej łożyska w tkankach

miejsca

łożyskowego macicy

- zmiany naczyniowe łożyska,

- uszkodzenie naczyń w doczesnej,

- nagłe zwiększenie ciśnienia krwi w tych naczyniach –

rozerwanie naczyń i wydostanie się krwi między

płytę

podstawną łożyska a ścianę macicy,

- zmiany morfologiczne o charakterze przewlekłym -

zmiany

zapalne, zwyrodnieniowe, zawały

- obecność mięśniaków podśluzówkowych, które mogą

doprowadzić do zmian naczyń doczesnej,

- nieprawidłowości w budowie macicy - wady,

- uraz mechaniczny okolicy brzucha - rozerwanie

naczyń

łożyskowo- doczesnowych,

- ucisk lub całkowite zamknięcie żyły głównej dolnej

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Etiologia:

Przyczyny bezpośrednie

2. zmiany w objętości macicy i inne
- nagłe odpłynięcie dużej ilości płynu owodniowego
- urodzenie jednego z płodów w ciąży wielopłodowej

- silne obkurczanie macicy przy niewspółmierności
porodowej

- krótka pępowina (II okres porodu)
- działanie jatrogenne- leki naskurczowe
- niewłaściwe odżywianie (niedobór kwasu foliowego)

-palenie tytoniu (ryzyko 2x)

-oddzielenie łożyska w poprzedniej ciąży zwiększa
ryzyko

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Etiologia:

Przyczyny pośrednie

1. nadciśnienie w ciąży
2. choroby nerek
3. choroby układu krążenia

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Rozpoznanie:

1. ból - obejmujący najczęściej cały brzuch

2. wzmożone napięcie macicy - jest jednolite,

zarówno w dnie jak i w dolnym odcinku (do skurczu
tężcowego włącznie)

3. krwawienie - występuje, gdy przedwczesne

oddzieleniem rozpoczyna się przy brzegu łożyska i
gromadząca się krew
znajduje ujście przez kanał szyjki

4. zaburzenia w stanie ogólnym ciężarnej
- bladość powłok

- lęk i niepokój

- spadek ciśnienia tętniczego

- aż do rozwoju wstrząsu i koagulopatii

5. objawy niedotlenienia płodu (zaburzenia FHR)

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Badanie przedmiotowe

- mierne krwawienie ciemną krwią (ale

niekoniecznie)

- stwierdzenie krwistego płynu owodniowego
- USG - obecność krwiaka między ścianą macicy

a powierzchnią matczyną łożyska

Zrobić badania dodatkowe (gr krwi, morf,

koagulogram!!!)

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Różnicowanie

• Łożysko przodujące
• Pęknięcie macicy
• Pęknięcie śledziony lub innych narządów
• OZWR
• Niedrożność jelit (martwica krezki)
• Zmiany degeneracyjne mięśniaków (skręt szypuły)
• Pęknięcie / skręcenie torbieli jajnika
• Hiperstymulacja czynności skurczowej

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Następstwa:
ze strony matki

1. wstrząs hipowolemiczny

(

Krwawienie z drobnych naczyń

Krwawienie z drobnych naczyń

matczynych

matczynych)

2. zaburzenia krzepliwości krwi –

– hipofibrynogenemia / afibrynogenemia

(

zużycie

zużycie

czynników krzepnięcia w krwiaku pozałożyskowym, zespół wykrzepiania

czynników krzepnięcia w krwiaku pozałożyskowym, zespół wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego, tromboplastyny tkankowe)

wewnątrznaczyniowego, tromboplastyny tkankowe)

3. udar maciczno - łożyskowy (macica Couveleairea) -

uszkodzenie mięśnia macicy przez wylewy krwawe – zaburzenia

uszkodzenie mięśnia macicy przez wylewy krwawe – zaburzenia

obkurczania macicy – nasilenie krwawienia

obkurczania macicy – nasilenie krwawienia

ze strony płodu

- stan uzależniony jest od wielkości

oddzielonej powierzchni łożyska i szybkości procesu

(

zmniejszenie powierzchni przylegania łożyska, zmniejszenie

zmniejszenie powierzchni przylegania łożyska, zmniejszenie

transportu łożyskowego i ostre niedotlenienie płodu)

transportu łożyskowego i ostre niedotlenienie płodu)

1. niedotlenienie płodu (urodzenia w zamartwicy)
2. wewnątrzmaciczne obumarcie płodu (śmiertelność

płodów 30-60%)

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

• 0 – 30%: bezobjawowe, niewielki krwiak pozałożyskowy
• I – 45%: krwawienie+, zwiększone napięcie macicy, bez

zagrożenia stanu płodu i kobiety

• II – 15%: krwawienie +/-, zaburzenia FHR, bez objawów

wstrząsu u kobiety

• III – 10%: krwawienie +/-, macica deskowata, silny ból,

niedotlenienie płodu, narastające objawy wstrząsu, w 30%

rozwija się koagulopatia

• Oddzielenie 1/6: postępowanie zachowawcze (badania!)
• Oddzielenie 1/3: zaburzenia FHR
• Oddzielenie 2/3: natychmiastowe postępowanie

operacyjne

Stopnie oddzielenia łożyska

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Postępowanie:

CIĘCIE CESARSKIE

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Wywiad

Łożysko przodujące

Łożysko przedwcześnie

oddzielone

Ból

brak

silny, często w miejscu

oddzielenia łożyska

Krwawieni

e

zawsze na zewnątrz, powtarzające

się krwawienia,

występuje lub nie

Napięcie

macicy

prawidłowe (rzadko wzmożone)

wzmożone zawsze

Badanie

zewn.

-palpacja części płodu możliwa

-część przodująca nie ustalona w

miednicy

-często położenie skośne lub

poprzeczne

-zwykle niemożliwe bad. zewn.

(napięta macica)

-główka często ustalona we

wchodzie

Wstrząs

stan pacjentki odpowiada nasileniu

krwawienia i ilości utraconej

krwi

obj wstrząsu niewspółmierne

do krwawienia na zewnątrz

FHR

nie zmieniona

zaburzenie czynności lub brak

FHR

Choroby

matki

zwykle brak

często: NT, ch.nerek

Wywiad

położni

czy

Poronienia, zabiegi, cięcie

cesarskie

zwykle brak

Koagulopa

tie

Nie

Tak

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY

Dziękuję za
uwagę