FIZJOLOGIA W
FIZJOLOGIA W
GERIATRII
GERIATRII
WYKŁAD 2
WYKŁAD 2
dr hab.med.Bożena Pietrzak
dr hab.med.Bożena Pietrzak
WYKŁADY
(1-6)
:”Fizjologia w
geriatrii”.
Zaliczenie testowe podczas
ostatniego
( Nr 7)
wykładu w dniu
10.01.2009
:
-30 pytań (4-5 pytań z każdego tematu
wykładowego)
-pytania będą wyświetlane na ekranie
pojedynczo, jednorazowo, bez możliwości
powtórzenia
-czas wyświetlania każdego pytania
przeznaczony na udzielenie odpowiedzi
wynosi jedną minutę
-zaliczenie testu: udzielenie 70% prawidłowych
odpowiedzi
Na całym świecie zachodzi proces starzenia się populacji,
Zwłaszcza w krajach uprzemysłowionych.
Przed 100 laty 1 osoba na 20 miała ponad 65 lat, dziś 1 na 6.
Podobnie w Polsce strukturę demograficzną charakteryzuje
Się nasilający się proces starzenia.
Osoby > 60 roku życia – 17%
> 65 - 11%
>75 - 5%
Czas trwania życia K – 78, M – 71 lat
FIZJOLOICZNE PODSTAWY STARZENIA SIĘ.
„Fizjologia starzenia”
– procesy fizjologiczne, a więc prawidłowe, które
prowadzą do stopniowych zmian morfologicznych i czynnościowych w naszym
organizmie, różnych od zmian patofizjologicznych spowodowanych procesem
chorobowym.
Zmniejszenie sprawności organizmu człowieka następje po35 roku życia
postępuje stopniowo wraz z wiekiem.Tempo procesu różne.
Dlatego wiek „biologiczny” różni się od wiek kalendarzowego.
GERONTOLOG – badający przebieg fizjologicznego
starzenia się człowieka uznaje to zjawisko za procesy
fizjologiczne.
natomiast
GERIATRA – chroniący zdrowie osoby starszej nie
może negować powszechności starzenia się
organizmu, ale ze względu na kliniczne skutki tych
tzw. Zmian starczych określa je jako fizjo-
patologiczne.
-- Ważną cechą procesu starzenia jest zmniejszenie cytoplazmy
komórkowej wraz ze zwiększeniem odkładania tłuszczu w komórkach.
ALE !
Wzrost zawartości tłuszczu jest mniejszy niż spadek ilości wody
wewnątrzkomórkowej.
- Czas odnowy biologicznej różny dla różnych komórek;
-leukocyty czy komórki nabłonka jelitowego żyją tylko kilka dni
-spadek efektywności komórek nerwowych zarówno ośrodkowych jaki obwodowych
-dzielenie się zakończeń nerwowych kompensuje dysfunkcję nerwowa w danym
obszarze.
- Zmiana masy ciała
-zmniejsza się masa tkanki mięśniowej
-zmniejsza się zawartość wody i potasu wewnątrzkomórkowego, sztywność komórki
- wzrasta ilość wody w przestrzeni zewnątrzkomórkowej, wzrasta sód i chlor w mięśniach
-zmniejsza się liczba, ale jest przerost zastępczy
Obniżenie podatności tkankowej w skurczu i rozkurczu ( ważne dla przyszłej rehabilitacji)
- wzrost liczby połączeń mostków poprzecznych między cząsteczkami białek.
-rośnie do wieku średniego, potem się zmniejsza
UKŁAD KRĄŻENIA
TĘTNICE
-zwłóknienie i
zanik elementów
kurczliwych
-utrata sprężystości
-bierność sztywnych
tętnic przy
przenoszeniu
fali tętna
-zmniejszenie
szybkości przepływu
krwi
SERCE:
-zmniejszenie liczby włókien
Mięśniowych
-zwiększenie włóknistej tkanki łącznej
Stwardnienie
zwłóknienie tętnic
W
z
r
o
s
t
-zwiększenie oporu
obwodowego
-nadciśnienie
-przerost lewej komory
Sztywność mięśnia sercowego
Zmniejszenie podatności
Degeneracja tłuszczowa i barwnikowa
Zmniejszenie przepływu krwi przez
zwężone tt.wieńcowe
Pogorszenie ukrwieni mięśnia
Niewydolność lewej komory:
-zmniejszenie objętości wyrzutowej
-zmniejszenie pojemności minutowej
Niewydolność lewej prawej komory
Anatomia serca
Anatomia serca
1. Umiarkowane powiększenie serca
2. Przerost serca \32%)
3. Spoczynkowa późnorozkurczowa powierzchnia i objętość u
osób zdrowych nie zmieniają się wraz z wiekiem.
Natomiast przedsionki, głównie lewy, wobec wyraźnego wzrostu
ich znaczenia hemodynamicznego w późniejszy okresie życia
wykazują zarówno pewien przerost jak i rozszerzenie.
4. Aparat zastawkowy wady w postaci niedomykalności,
zwężenia, fenestracji
są bardzo częste.
Anatomia serca u osób w starszym wieku
W starzejącym się sercu współistnienie 2 procesów:
1/ ”prawdziwe” zmiany charakterystyczne dla danego wieku
(INWOLUCJA
2/ zmiany zależna od nałożonego procesu patologicznego
Mięśniówka serca
Rodzaje zmian anatomicznych
-zanik starczy- brunatny (barwnik lipofuscyna)
-zmiana kierunku przebiegu tętnic wieńcowych z liniowego na kręty
-Powiększenie się serca aż do 90 roku życia ( wskutek odpowiedzi na stały wzrost
ciśnienia w ciągu życia)
( w niektórych komórkach śródsierdzia, zwłaszcza na ścianie tylnej dochodzi
do przerostu komórek śródsierdzia)
-zwłóknienie
-gromadzenie złogów amyloidu
Mięsień komór
-zmiana przebiegu przegrody międzykomorowej na esowaty
-zmniejszenie liczby samodzielnych mięsni brodawkowatych-zlewanie się
Są krótsze, bardziej związane ze ścianą
-spłaszczenie beleczek mięśniowych i wygładzenie ścian komory.
Mięsień przedsionków
-odkładanie się amyloidu
-nadmiar tkanki tłuszczowej w przegrodzie
międzyprzedsionkowej
Układ przewodzący serca
Rodzaje zmian anatomicznych
-ubytek komórek kładu przewodzącego
-równoczesny rozplem tkanek innego typ
(najczęściej włóknienie)
-stłuszczenie
-odkładanie się złogów wapnia,
-złogów amlyoidu
Węzeł zatokowo-przedsionkowy
-przybytek włókien kolagenowych, ubytek elastycznych.
-u osób > 70 roku życia zawartość komórek węzłowych 1—40%.
Rozwija się choroba węzła zatokowego( rozwój tkanki łącznej, pojedyncze
wysepki tkanki węzłowej- topografia węzła nie zmienia się
stałe położenie koło ujścia ż.głównej górnej
-zmiany w tętnicy węzła zatokowo-przedsionkowego:
zgrubienia włóknisto-elastyczne
W błonie wewnętrznej, zwłóknienie w środkowej, pomniejszenie masy mięśni gładkich
Łącze przedsionkowo-komorowe
-zwłóknienie, tłuszczeni, zmiana kształtu na wrzecionowaty.
-tworzenie tzw. archipelagów czyli przedłużeń węzła wnikających do
prawego trójkąta włóknistego.( są odpowiedzialne za nagłe zgony )
-zwapnienia
-zmiany te są przyczyna u 26% przypadków stałego bloku sercowego
u starszych wiekowo stałego bloku przedsionkowo-komorowego
HISTOLOGIA SERCA
HISTOLOGIA SERCA
a. Odkładanie się w miocytach lipofuscyny - małe znaczenie kliniczne
b. Odkładanie amyloidu częste ,100% PACJENTÓW PO 80 ROKU ŻYCIA,
-najczęściej pod wsierdziem tylnej ściany przedsionków
-w mięśniach brodawkowatych
-może upośledzić czynność rozkurczową.
c. Gromadzenie złogów lipidowych najczęściej w ścianie przedsionków
tylny płatek zastawki mitralnej / zmiany zwłóknieniowe
Rozplem tkanki łącznej szczególnie widoczny w rąbku zastawek
półksiężycowatych aorty.
e. Wysycenie struktur serca solami wapnia
Zmiana najczęstsza, już powyżej55 roku życia spotka się u 5% populacji
zwapnienie zastawki aortalnej i przyrasta o1% na każdy następny rok z
życia.
po 60 r. życia 10%.
Fizjologia starzenia się układu krążenia.
Wpływ starzenia się na czynność mięśnia sercowego.
Wydłużenie
czasu skurczu
mięśniowego
Wzrost
obciążenia
następczego
Czas napływu
Krwi do komór
w rozkurczu jest
wydłużony = bo
wolniejsza eliminacja
jonów wapnia
wewnątrzkomórkowego.
Fizjopatologia układu sercowo-
Fizjopatologia układu sercowo-
naczyniowego u osób w
naczyniowego u osób w
podeszłym wieku
podeszłym wieku
Kardiologia geriatryczna zajmująca się schorzeniami układu krążenia
u ludzi w wieku podeszłym musi zwracać uwagę na następujące fakt -
iż odmienny przebieg chorób w tym wieku wynika z:
a/odrębności psychologicznych
b/sumowania się czynników patogenetycznych oraz długiego czasu ich oddziaływania
c/częstego w tym wieku zjawiska polipatologi / narastających zmian strukturalnych
i zaburzeń fizjologicznych nazywanych cechami starości.
Aktywność komórek rozrusznikowych i rytm serca w procesie starzenia się.
Zmniejszenie liczby komórek rozrusznikowych w węźle zatokowo-przedsionkowym
nawet o 90*)
-pozostałe komórki rozrusznikowe przemieszane z tkanka łączną
Ciekawe pytanie;
1.Jeżeli w starzejącym się sercu stopniowo dokonuje się tak znaczna utrata liczby
zatokowych komórek rozrusznikowych to można się zastanowić czy większość
epizodów zaburzeń rytmu serca, obserwowanych w starszym wieku nie jest
procesem prawidłowym – fizjologią starzenia?
Zmiana odpowiedzi serca na wysiłek fizyczny u osób starszch
młodzi
starzy
Wysiłek fizyczny
Wzrost pojemności
minutowej
Przez
przyśpieszenie
akcji serca
Przez
zwiększenie
objętości
wyrzutowej
lewej komory
Układ sercowo-naczyniowy osoby starszej pozostaje pod
Układ sercowo-naczyniowy osoby starszej pozostaje pod
wpływem
wpływem
•
Styl życia
Styl życia
•
Starość]
Starość]
•
Konkretne
Konkretne
patogeny
patogeny
•
Leczyć
Leczyć
•
„
„
in aging”
in aging”
•
„
„
off aging”
off aging”
Czynnościowa starość serca
Czynnościowa starość serca
1.Częstość rytmu:
spoczynkowa częstość rytmu
serca
nie wykazuje zależności od
wieku. ale obserwujemy
stopniowy spadek zmienności
rytmu zależnej od faz
oddychania i pory dnia.
Można mówić o starczym
usztywnieniu rytmu.
Inaczej zachowuje się
podstawowa częstość węzła
zatokowego. maleje
od ok.104/min pobudzeń w 20
roku życia do90/min w 60 roku
życia.
2.Napełnianie lewej komory, czyli
jej funkcja rozkurczowa jest
najbardziej
czułym wskaźnikiem starości
serca.
Badania echo - późnorozkurczowa
objętość LK nie zmienia się.
Zmiany starcze głównie dotyczą
zjawisk dynamicznych (spadek
wielkości i szybkości napływu krwi
z przedsionka
do komory o 50%.
3.Obciążenie następcze zwiększa się
liniowo. (wynik usztywnienia tętnic
centralnych.
4.Niewielkie zmiany w kurczliwości.
5.Krążenie wieńcowe-gorsze
6.Dokrewna czynność serca
- zwiększona produkcja
przedsionkowego peptydu
natriuretycznego ( może wynikać z
powiększenia przedsionków.
Powstawanie wad serca
Zmiany zwyrodnieniowe
Odkładanie się soli wapnia
w pierścieniu włóknistym
ujścia żylnego i tętniczego
lewego
Zmiany zwyrodnieniowe
Odkładanie się soli wapnia
w aparacie podzastawkowym
Aparat zastawkowy
\Rodzaje zmian anatomicznych
-zgrubienia włókniste na zastawkach
Głównie w lewym ujściu żylnym (zastawka mitralna) i lewym tętniczym (zastawka
aortalna)
-zwłóknienie,
-zwapnienie
-odkładanie
amyloidu
Zastawka mitralna
-najczęściej zwapnienia
Stopień zwapnienia nasila się z wiekiem i głównie dotyczy kobiet.
Np. K,M po 70 roku życia =3,2% K,1,4% M
-K,M po 90 roku życia =K43,5%,M17%
-wskutek zwapnień różnego stopnia niedomykalności mitralnej
-słyszalne szmery w sercu
Zastawka aortalna:
-zwapnienia
-powstanie stenozy ( występuje równie często u obu płci co
odróżnia od innych wad gdzie przewaga u mężczyzn).
Starzenie się układu naczyniowego.
Mięśnie
gładkie ściany
naczyń
-reakcja
skurczowa
w odpowiedzi
na adrenalinę
Komórki
śródbłonka
naczyniowego
-upośledzona odpowiedź
naczyniorozszerzająca
-działanie endoteliny
Naczynia
-powierzchniowe
wydłużenie i zesztywnienie ściany
-oporowe
Opór naczyniowy wzrasta
-włośniczkowe
Ten obszar niemal się
Nnie starzeje
żyły
Łożysko
płucne-
spadek podatności
reaktywności
komórek m.gładkich
żyły
1.Ponad 2/3 objętości krwi człowieka jest zgromadzona w układzie żylnym
2.Żyły jako naczynia objętościowe stanowią u człowieka jeden z najważniejszych
punktów regulacji objętości krwi krążącej
-starzejące się żyły – zmniejszenie podatności
-spadek siły skurczu mięsni gładkich
WYNIKI BADANIA HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial )
Kogo leczyć?
-w dobrym stanie
zdrowia
-raczej chodzących
Do jakich
wartości RR
Dążymy?
-poniżej 150/80
Czy leczymy
-TAK
Czym
Leczymy?
-Indapamid SR
+/_Perindopril
Zmiany ciśnienia tętniczego w procesie starzenia się organizmu
-głównie skurczowe
-wpływ środowiska
-klimat zwrotnikowy / podzwrotnikowwy
-Japonia
Układ oddechowy
-pojemność życiowa płuc
zmniejsza się od 20-30 roku
życia
-zwiększa się objętość zalegając
(rv)
-dwukrotnie wzrasta
stosunek rv/tlc
-znacznie powiększa się
czynnościowa
przestrzeń martwa
Nie ma bezpośredniej zależności
między
czynnością endokrynną i egzokrynną
nerek.
Zmniejszenie masy mięśniowej, a więc stężenie kreatyniny we krwi
nie jest adekwatnym markerem
niewydolności
nerek.
Uszkodzenia nerek mogą mieć przebieg subkliniczny.
NIEDOKRWISTOŚĆ
K – HgB < 12g/dl
M – HgB<13g/dl
DEFINICJA
- U OSÓB W PODESZŁYM WIEKU CZĘSTO NIE JEST ROZPOZNAWANA
I NIE JEST LECZONA.
Częściej występuje u M niż u K po 65 roku życia.
W Polsce jest 3,8 miliona osób po 65 roku życia, z czego ok..10% (tzn.38000)
Występuje różnego stopnia niedokrwistość.
Chorzy z niedokrwistością żyją krócej.
Niedokrwistość przyczynia się do pogorszenia jakości życia:
-zwiększa ryzyko upadków
-upośledza sprawność fizyczną
-upośledza sprawność umysłową
-przyśpiesza progresja chorób wielonarządowych
ETIOPTOGENEZA NIEDOKRWISTOŚCI U OSÓB STARSZYCH
NIEDOBORY
ŻYWIENIOWE
1/3
-niedobór żelaza
-kwasu foliowego
-witaminy b12
CHOROBY
PRZEWLEKŁE
1/3
PZYCZYNY
NIEZNANE
1/3
Najczęstsze przyczyny:
-nierozpoznana niewydolność nerek
-przewlekłe zapalenie
-zespół mielodysplastyczny
-naturalne zależne od wieku obniżenie liczby
komórek szpiku kostnego.
-”zmęczenie komórek hematopoetycznych pnia
(progresywny zanik długowietrznych, hematopoetycznych
Komórek pnia.
GDZIE PRZEBIEGA GRANICA MIĘDZY FIZJOLOGIA STARZENIA SIĘ
A PATOLOGIĄ?
FILOZOF PRZYRODY
„Ze względu na czynności wegetatywne i zmysłowe
które nie mogą być wykonywane bez pomocy ulegającego zniszczeniu
narzędzia cielesnego człowiek jest śmiertelny”