LECZENIE KRWIĄ
-SEMINARIUM

Niedokrwistość

według Światowej Organizacji

Zdrowia

•

13

g/dl u mężczyzn

•

12

g/dl u kobiet

•

11

g/dl u dzieci między 6 miesięcy a 6

lat

•

12

g/dl u dzieci między 6 lat a 14 lat

STĘŻENIE

HEMOGLOBINY

Przyczyny niedokrwistości



Zaburzenia erytropoezy



Wzmożony rozpad krwinek

czerwonych



Zwiększona utrata krwinek

czerwonych

Według Amerykańskiego Towarzystwa

Anestezjologów



stężenie Hb 7 g/dl jest w większości
przypadków wystarczające dla utrzymania
dostatecznego transportu

tlenu



dopóki Ht jest > 15-20 %, w sercu nie
dochodzi do wytworzenia kwasu mlekowego



przy spadku Ht poniżej 10% dochodzi do
niewydolności

mięśnia sercowego



niedokrwistość przewlekła jest lepiej
znoszona

niż niedokrwistość ostra

Niedokrwistość

normowolemiczna a przetoczenie

krwi przed zabiegiem operacyjnym



Leczenie przyczyny niedokrwistości
(żelazo, kwas foliowy, witamina B

12,

)



Podaż erytropoetyny



Akceptacja niedokrwistości

Przetoczenie krwi jest rzadko wskazane,

gdy stężenie hemoglobiny

jest większe niż 10g/dL

i prawie zawsze, gdy jest niższe niż 6g/dL

[szczególnie, gdy niedokrwistość

występuje nagle]

Anesthesiology, 1996, 84, 732-747, American Society of

Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy

Practice Guidelines for blood component therapy

Jaki stopień niedokrwistości może być

akceptowany w okresie

okołooperacyjnym

Reguła

10/30 do 1980r

.

Jaki stopień niedokrwistości może być

akceptowany w okresie

okołooperacyjnym

W razie konieczności przetoczenia krwi

przy stężeniu 6-10g/dL

decyzja powinna być oparta

o analizę ryzyka powikłań

i niedostatecznego utlenowania tkanek

Anesthesiology, 1996, 84, 732-747, American Society of

Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy

Practice Guidelines for blood component therapy

Jaki stopień niedokrwistości może być

akceptowany w okresie

okołooperacyjnym

Kierowanie się

pojedynczym wynikiem wartości

hemoglobiny

w podejmowaniu decyzji o przetoczeniu

krwi

nie jest polecane

Anesthesiology, 1996, 84, 732-747, American Society of

Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy

Practice Guidelines for blood component therapy



Hb < 6-7g/dl u starszych lub z CAS ↑
zachorowalności

i śmiertelności



Chorzy bez obciążeń ze strony płuc, krążenia,
naczyń mózgowych, wieńcowych i obwodowych
dobrze tolerują poziom hemoglobiny w
granicach 8-9 g/dl.

Acta Anaesthesiol

Scand 2006

Jaki jest akceptowany poziom Hb

u chorych

chirurgicznych ?

U chorych chirurgicznych za

minimalny akceptowany poziom Hb

uważa się taki poziom, poniżej którego

przepływ w tętnicach wieńcowych nie

może już wzrastać w stopniu

wystarczającym do wyrównania potrzeb

tlenowych mięśnia sercowego

Jaki jest akceptowany poziom Hb u
chorych
chirurgicznych

?

6g/dl

u chorych bez obciążeń kardiologicznych przy

niepowikłanym okresie pooperacyjnym.

8g/dl

u chorych ze stabilną chorobą wieńcową i

przewidywaną

utratą krwi około 300ml.

10g/dl

u chorych w wieku podeszłym przy powikłanym

okresie pooperacyjnym oraz u tych, którzy nie są w

stanie

zwiększyć rzutu serca przy istniejącej hemodilucji.



Decyzja o przetoczeniu krwi musi

uwzględniać

potrzeby i stan kliniczny chorego.



Decyzja o przetoczeniu krwi musi być

rozważana

oddzielnie w każdym przypadku.



Jedynym prawdziwym wskazaniem do

przetoczenia

krwi jest zwiększenie zawartości
tlenu we krwi.

Z czym wiąże się przetoczenie

krwi ?

( na podstawie literatury)

• Przeniesienie czynników infekcyjnych

• Pooperacyjne powikłania związane z

zakażeniem

• Zakażenie rany po sternotomii

• Zapalenie płuc po operacji

• Pogorszenie wydolności oddechowej po operacji

Z czym wiąże się przetoczenie

krwi ?

( na podstawie literatury)

• Zaburzenie funkcji nerek

• MOF

• Wydłużenie pobytu w OIT i szpitalu

• Wzrost krótko i długoterminowej

śmiertelności

Z czym wiąże się przetoczenie

krwi ?

Najbardziej prawdopodobna przyczyna

wzrostu zachorowalności w izolowanym

CABG

Z każdą przetoczoną jednostką ME wzrasta

ryzyko niepomyślnego wyniku leczenia

Crit Care

Med. 2006

Czynniki wymagające rozważenia

przed przetoczeniem krwi w chirurgii

*

wywiad

(niedokrwistość, zaburzenia hemostazy, choroby układu
krążenia i oddechowego)

*

leczenie antyagregacyjne, przeciwkrzepliwe

*

rodzaj doznanego urazu

*

rodzaj zabiegu operacyjnego

*

przewidywana utrata krwi

Czynniki wymagające rozważenia

przed przetoczeniem krwi w

chirurgii

*

poziom Hb i Ht

*

poziom mleczanów i

niedobór zasad

*

wysycenie Hb tlenem

*

świadek Jehowy?

Uraz a przetoczenie krwi

Ciężki

krwotok – utrata ponad 150 ml

krwi w

czasie 1 minuty, co prowadzi do

utraty ponad

połowy okk chorego w ciągu 20 min.

Definicja masywnego

krwotoku:

*

utrata krwi >= 150ml/kg mc

*

utrata ponad 150 ml krwi w czasie 1 minuty, co

prowadzi do utraty ponad połowy okk chorego w

ciągu 20 min.

*

utrata krwi >= 1,5ml/kg/min. >= 20 min.

*

przetoczenie jednej objętości krwi krążącej w ciągu

24 godz.

*

przetoczenie 50% objętości krwi krążącej w ciągu 3

godz.

• utrata ponad 150 ml krwi w

• czasie 1 minuty, co prowadzi

do utraty ponad

• połowy okk chorego w ciągu 20

min.

Przy leczeniu preparatami

krwi obowiązuje zasada

stosowania tych składników

krwi, których niedobór
wymaga uzupełnienia.

Masywne przetaczanie krwi



Przetoczenie w ciągu 24 godz. objętości  od

okk chorego

(u chorego o mc.70 kg. Wyrównanie utraty

około 4-5 l krwi lub przetoczenie 16-20 j
KKCz

).



Przetoczenie 30-50% całkowitej okk ( III-IV
stopień krwotoku).

Zasady doboru płynu do

wstępnej terapii płynami

Badane parametry Klasa I Klasa II Klasa III

Klasa IV

Utrata krwi (%) do 15 do 30 do 40

> 40

Obj.utraconej krwi (ml) do 750 750-1500 1500-2000

> 2000

Płynoterapia krystaloid/ krystaloid/ krystaloid/

krystaloid/

(wg reguły 3:1) koloid koloid koloid+ME

koloid+ME



W sytuacjach krytycznych grupa O Rh (+) dla

mężczyzn i kobiet po

menopauzie, grupa O Rh(-) dla kobiet przed
menopauzą.



ME ubogoleukocytarna, gdy w wywiadzie

niehemolityczne,

gorączkowe reakcje

poprzetoczeniowe.



ME płukana w celu usunięcia leukocytów i resztek

osocza, gdy

wcześniejsza ekspozycja na białka osocza dawcy.



U większości chorych przetoczenie 1 jedn. KKCz

powoduje

wzrost Ht o 3 – 5 %.

Preparaty krwinek czerwonych

( KKCz - ME)

Dodatkowe kryteria dla przetoczeń krwi

(nie stanowią absolutnego wskazania do przetoczenia

preparatów krwi):



Ht <25% i/lub Hb <8g/dl



Nagła utrata krwi wyższa niż 20% wyliczonej

okk.



Choroba naczyń wieńcowych lub mózgowych i

Ht <30%



>10% powierzchni oparzenia i Ht <30%.



Dla poprawy transportu tlenu u chorego z

ciężką sepsą lub

ARDS i Hb <12g/dl



Noworodek: Ht <40% z zespołem

niewydolności oddechowej

lub Ht <30%,

czy utrata krwi >10% okk.

Koncentrat krwinek płytkowych

(KKP)



Krwinki płytkowe nie są lekiem hemostatycznym a

produktem biologicznym pochodzącym od człowieka.



W Polsce obowiązuje przetaczanie krwinek płytkowych

zgodnych w zakresie antygenów układów AB0, aby

wyeliminować ryzyko hemolizy spowodowanej przez

niezgodne grupowo osocze.



Ponieważ dolna bezpieczna granica liczby płytek nie

jest znana, stan

chorego powinien decydować

o ich przetoczeniu.

Koncentrat krwinek płytkowych

(KKP)



Nie należy stosować KKP profilaktycznie w przypadku

masywnych

krwawień.



Dopuszczalne jest przetoczenie przy małopłytkowości

z

rozcieńczenia (po przetoczeniu >15-20 j KKCz)



Nieskuteczne jest stosowanie KKP w przypadku ich

gwałtownego

niszczenia w krążeniu ( można rozważyć ale tylko w
stanach

zagrożenia życia)



Ubogoleukocytarny KKP powinien być stosowany u

chorych

długotrwale leczonych preparatami krwi.

Wskazaniem do przetoczenia

KKP przy czynnym krwawieniu

jest:

Liczba płytek < 50 000/mm

3

Liczba płytek > 50 000/mm

3

przy

zaburzeniu ich funkcji

Przy braku czynnego krwawienia:



liczba płytek < 5 000/mm

3



liczba płytek < 20 000/mm

3

gdy ryzyko dużego

krwawienia



liczba płytek < 50 000/mm

3

przed procedurami

chirurgicznymi

Porównanie KKP

KKP otrzymany metodą aferezy

KKP otrzymany metodą

wirowania

Zalety:

Pojedyncza ekspozycja na krew dawcy Możliwe
zwiększanie dawki

Możliwość dobierania Optymalna
dostępność

Mała zawartość erytrocytów i leukocytów Produkt
uboczny poboru krwi

Wady:

Ograniczona liczba krwinek płytkowych Liczne
ekspozycje na krew

dawców

Ograniczona dostępność Większa
zawartość erytrocytów

i leukocytów

Standardowe dawki krwinek

płytkowych

Wiek chorego

Dawka 

Niemowlęta

10 ml

KKP/kg m.c.

Dzieci

1

jednostka na 10-15 kg

m.c.

Dorośli

5-8

jednostek KKP lub

1

preparat KKP-Af,

niezależnie od zawartości
krwinek płytkowych

Świeżo mrożone osocze (FFP

)

1.

Jedna jednostka świeżo mrożonego osocza jest
wytwarzana z 1 jedn. pełnej krwi

2.

W każdym ml FFP znajduje się po 1 jedn. wszystkich
czynników krzepnięcia.

3.

Wskazaniem do przetoczenia FFP jest przede
wszystkim wyrównanie niedoborów czynników
krzepnięcia.

4.

Wskazaniem jest także natychmiastowe odwrócenie
działania doustnych antykoagulantów.

5.

Przetoczenie 10-15 ml/kg m.c. FFP podwyższa
zazwyczaj poziomy czynników o 20-30%.

6.

Częstość przetaczania FFP zależy od czasu
półtrwania uzupełnianych czynników krzepnięcia.

Świeżo mrożone osocze (FFP)

Czynnik krzepnięcia

Stężenie

Czas

półtrwania

(godz.) 

Fibrynogen 200-450mg/dl

100-150

Protrombina (czynnik II)

1 U/ml

50-80

Czynnik V

1 U/ml

12-24

Czynnik VII

1 U/ml

6

Czynnik VIII

1 U/ml

12

Świeżo mrożone osocze (FFP)

Czynnik krzepnięcia

Stężenie Czas

półtrwania

(godz.)

 

Czynnik IX

1 U/ml

24

Czynnik X

1 U/ml

30-60

Czynnik XI

1 U/ml

40-80

Czynnik XIII

1 U/ml

150-300

Czynnik von Willebranda 1 U/ml

24

Krioprecypitat



Krioprecypitat uzyskuje się zbierając wytrącające

się białka w czasie powolnego rozmrażania FFP

w temperaturze 1-6

o

C.



Z 1 jednostki osocza można uzyskać 10-15 ml

(30ml)

krioprecypitatu.



Przy dostępnych obecnie bezpiecznych

koncentratach czynników VIII i VIII/vWF,
poddanych inaktywacji

wirusów, krioprecypitat

powinien być stosowany jedynie w

leczeniu wrodzonych i nabytych niedoborów

fibrynogenu lub

niedoborów czynnika XIII.

Skład krioprecypitatu:

Fibrynogen 150-250 mg

Czynnik VIII 80-150 U
Czynnik von Willebranda 100-150 U

(40-60%

poziomu wyjściowego)

Czynnik XIII 50-75 U

(20-30%

poziomu wyjściowego)

Koncentrat granulocytów



Otrzymywane są metodą leukaferezy od

jednego

dawcy.



Dzięki stymulacji dawców kortykosterydami i
rekombinowanymi cytokinami jak czynnik

stymulujący tworzenie kolonii granulocytów ( G-
CSF )

uzyskano znaczące zwiększenie liczby

komórek.



Nastąpił nawrót zainteresowania możliwością

stosowania

koncentratów granulocytarnych w

leczeniu zakażeń u chorych z neutropenią i w
profilaktyce zakażeń.

Koncentrat granulocytów



Profilaktyczne zastosowanie jest metodą

eksperymentalną.



Neutropenia (<1000/l ) z udokumentowanym

zakażeniem

nie reagującym na antybiotyki może

być wskazaniem do zastosowania.



Brak dostatecznej wiedzy o skuteczności i

potencjalnej

toksyczności przetaczania

granulocytów nie pozwala na

ustalenie zasad

postępowania w praktyce klinicznej.

Roztwory albumin ludzkich



Wskazania w anestezjologii nie są

jednoznacznie ustalone.



Nadal istnieją kontrowersje odnośnie

stosowania we

wstrząsie hipowolemicznym.



Za właściwe wskazania uważa się oparzenia,

ciężką

niedrożność jelit, ostrą hipoproteinemię,

chorobę

hemolityczną noworodków i

leczniczą plazmaferezę.

Immunoglobuliny

Stosowane są w celu:

-

dostarczenia immunoglobulin chorym z niedoborem

przeciwciał  

- zapewnienia osobom podatnym okresowej, biernej
odporności po

ekspozycji na zakażenie, działanie

toksyn, leków  

- zahamowania procesu zapalnego  

- zapobiegania produkcji swoistych przeciwciał np. u
Rh ujemnych

matek  

- leczenia niektórych chorób zakaźnych

 

Leczenie nie zawsze jest skuteczne, a

działanie jest krótkotrwałe (1-6

tygodni)

 

Leczenie przetoczeniami krwi i jej

preparatami

– uwagi końcowe  

Nadal brak jest jednoznacznych

wytycznych dla

wdrożenia leczenia krwią i jej

preparatami

u  każdego chorego i w każdej sytuacji

klinicznej.

Brak jest także jednoznacznych

wykładników

wskazujących na niedotlenienie

tkanek  

Leczenie przetoczeniami krwi i jej

preparatami

– uwagi końcowe

 

Leczenie przetoczeniami krwi i jej

preparatami

– uwagi końcowe

 

• Restrykcyjne leczenie krwią

i anemia

przy wypisie z OIT zmęczenie, < jakości

życia

Istotny czynnik utrudniajacy rehabilitację

Leczenie przetoczeniami krwi i jej

preparatami

– uwagi końcowe

 

Aktualny stan chorego, jego rezerwy

sercowe i

potencjalne ryzyko wystąpienia

powikłań  powinny

wpływać na decyzję o przetoczeniu

krwi.  

Leczenie przetoczeniami krwi i jej

preparatami

– uwagi końcowe   

Być może w chwili obecnej najprostszym,

najbezpieczniejszym i najmniej

kosztownym  sposobem ograniczenia

podaży krwi allogenicznej jest

akceptacja niższych wartości hemoglobiny

.