Semiotyka i ocena

Semiotyka i ocena

rozwoju dziecka

rozwoju dziecka

Semiotyka i ocena

Semiotyka i ocena

rozwoju dziecka

rozwoju dziecka

Patrycja Grochocińska

Patrycja Grochocińska

Oddział Kliniczny Medycyny Ratunkowej dla Dzieci

Oddział Kliniczny Medycyny Ratunkowej dla Dzieci

USK nr 4 im. M.Konopnickiej w Łodzi

USK nr 4 im. M.Konopnickiej w Łodzi

Semiotyka- nauka opisująca rodzaj
i częstość występowania

określonych objawów
chorobowych

Rozpoznanie choroby:



Wywiad-badanie podmiotowe



Badanie przedmiotowe-fizykalne



Badania dodatkowe

Badanie podmiotowe-

wywiad



dane personalne



dane o rodzinie



warunki higieniczno-bytowe,

sposób żywienia



przebieg ciąży i porodu



stan zdrowia dziecka:

choroby przebyte, aktualne

leczenie, szczepienia



dolegliwości związane z

obecnym zachorowaniem

Specyfika wywiadu

pediatrycznego



pośredni charakter informacji
zbieranych od opiekuna dziecka-
konieczność weryfikacji



obecność/nieobecność dziecka w
trakcie zbierania wywiadu

Badanie przedmiotowe

dziecka



Oglądanie



Palpacja- badanie dotykiem



Opukiwanie



Osłuchiwanie



Pomiary antropometryczne

Badanie przedmiotowe-

oglądanie dziecka



Ocena sfery fizycznej i psychoemocjonalnej



Ocena stanu ogólnego



Ocena poszczególnych narządów układów

Ocena stanu ogólnego



Świadomość



Stopień cierpienia

(wyraz twarzy,oczu)



Pozycja ciała oraz ruchomość

(ułożenie

przymusowe/dowolne, chód)



Wygląd ogólny i zachowanie

(aktywność

samoistna,niewydolność układowa/narządowa np.:
duszność,obrzęki)



Stopień odżywienia

Ocena stanu ogólnego



Proporcje ciała



Inne cechy

szczególne(np.drgawki,dreszcze,obrzęki ,
zlewne poty, szczególny zapach)



Ciepłota ciała

Oglądanie skóry



Różnice wiekowe



Wady rozwojowe



Następstwa urazów



Choroby skóry

Oglądanie skóry



Zabarwienie



Ukrwienie



Stan napięcia

Oglądanie

skóry

Zmiany skórne:



Umiejscowienie, charakter

zmian(wykwity pierwotne,wtórne)



Głębokość ( skóra, tkanka podskórna)



Kształt



Liczebność zmian



Czas powstania zmian

Badanie szczegółowe-

oglądanie-głowa

Wielkość

( w odniesieniu do wieku, proporcje w stosunku

do reszty ciała)małogłowie, wielkogłowie,głowa kwadratowa

Twarz-

symetria mimika , skurcze/ tiki ,cechy

dysmorficzne,twarz adenoidalna

Oczy

-szpary powiekowe,powieki, ruchomość gałek, zez,

oczopląs ,zabarwienie białkówek, wielkość źrenic i ich

reakcja na świało

Nos

-

drożność, ruchomość skrzydełek nosa

Badanie szczegółowe-

oglądanie-głowa

Jama ustna

-wargi, śluzówki, język,migdałki, tylna

śćiana gardła podniebienie miękkie i twarde, uzębienie

Gardło

-

błona śluzowa- zabarwienie, przekrwienie,

wilgotność, spływająca treść

Uszy

-

wygląd małżowiny, zaczerwienienie, obrzęk ,

wyciek treści z przewodu słuchowego zewnętrznego

Badanie szczegółowe-

oglądanie-węzły chłonne



Wielkość



Zaczerwienienie skóry



Przetoki



Blizny

Badanie szczegółowe-

oglądanie-szyja

Tarczyca-klasyfikacja WHO wielkości wola:

I°- tarczyca niewidoczna przy normalnym ustawieniu

szyi, zauważalna po odchyleniu głowy do tyłu

II° - tarczyca widoczna przy normalnym ustawieniu szyi

,widoczne jest uwypuklenie szyi przy oglądaniu jej z

profilu

III°- tarczyca duża ,widoczna z przodu i z boku,

deformuje boczne zarysy szyi; mogą wystąpić

trudności w oddychaniu, ochrypły głos

Badanie szczegółowe-

tarczyca

Objawy oczne obecne przy chorobach

tarczycy:



Objaw Graefego



Objaw Stellwaga



Objaw Moebiusa

Objaw Graefego

• –

patologiczny

objaw

, opisany w roku 1864

przez

Graefego

, występujący w

chorobie

Gravesa-Basedowa

. Na skutek zaburzenia

współdziałania ruchów górnej

powieki

i gałki

ocznej

przy śledzeniu przez chorego

obniżającego się przedmiotu (w badaniu

lekarskim:

palca

z odległości około 30

centymetrów) gałka oczna porusza się szybciej

od powieki (która nie nadąża za ruchem gałki

ocznej), odsłaniając rąbek

twardówki

między

tęczówką a powieką

Objaw Stellwaga

• – objaw chorobowy polegający na

rzadkim mruganiu

powiekami

,

pojawiający się w przypadkach

nadczynności tarczycy

, także w

chorobie Parkinsona

Objaw Möbiusa

– patologiczny

objaw

występujący w

chorobie

Gravesa-Basedowa

, wynikający z osłabienia

mięśni prostych wewnętrznych oczu i zdolności

konwergencji. Objaw ten sprawdza się, polecając

choremu obserwowanie

palca

lub przedmiotu

trzymanego w

odległości

około 30

centymetrów

od jego

nosa

, a następnie powoli zbliżając palec

– objaw jest dodatni, gdy w pewnym momencie,

na skutek osłabienia mięśni, jedna z gałek

ocznych "odskakuje" w bok, nie mogąc podążyć

za zbliżającym się palcem (przedmiotem).

Badanie szczegółowe-

oglądanie-

klatka piersiowa



Kształt



Tor oddechowy



Częstość oddechów



Zaburzenia oddychania

Badanie szczegółowe-

oglądanie-układ

oddechowy

Duszność:



wdechowa, wydechowa, mieszana



spoczynkowa, wysiłkowa



napadowa

Objawy ONO

Uwaga:

Sinica jest

późnym

objawem

Duszność wdechowa

Badanie szczegółowe-

oglądanie-układ krążenia



Duszność



Sinica-centralna/obwodowa



Obrzęki

Uderzenie koniuszkowe

Badanie szczegółowe-

oglądanie-jama brzuszna



Kształt



Skóra i tkanka podskórna



Widoczność naczyń krwionośnych

powierzchownych



Symetryczność okolic w poszczególnych

kwadrantach

Badanie szczegółowe-

oglądanie-układ moczowo-

płciowy



Ew. powiększenie nerek/ pęcherza moczowego



Ocena narządów moczowo –

płciowych:obojnactwo, wierzchniactwo,

spodziectwo



Ocena obecności wydzieliny z pochwy



Wielkość i kształt prącia,ujście cewki moczowej,

stulejka/załupek, stan zapalny, ocena moszny

Badanie szczegółowe- oglądanie-

narząd ruchu



Układ mięśniowy- ułożenie ciała , sylwetka, rodzaj chodu



Stawy, układ kostny-obrzęk, zaczerwienienie skóry,

utrudnione ruchy, zniekształcenie



Kręgosłup-skolioza/kifoza



Postawa ciała,okrągłe plecy, odstające łopatki



Kończyny górne i dolne-deformacje,palce, paznokcie,

koślawość szpotawość kolan i stóp,płaskostopie

Badanie przedmiotowe

dotykiem -palpacja

Oceniamy:



Strukturę wewnętrzną i konsystencję danego

narządu(wątroba, śledziona)



Wymiar narządu(prawidłowy/powiększony)



Czynnościowy stan narządu(bolesność

uciskowa, ucieplenie powłok badanej

okolicy,obecność patologicznego drżenia)

Badanie przedmiotowe

dotykiem –palpacja-skóra i

tkanka podskórna



Grubość



Ucieplenie



Elastyczność



Odwodnienie



Odżywienie



Obrzęki

Badanie przedmiotowe

dotykiem –głowa



Spoistość i twardość kości czaszki( ew. zgrubienia, przerwanie

ciągłości czaszki), bolesność uciskowa kości lub wyrostków

sutkowatych



Objaw piłeczki pingpongowej(ognisko rozmiękania potylicy u

niemowląt z krzywicą)



wielkości i napięcia ciemienia przedniego



Ocena szwów czaszkowych



Twarz-okolice ujścia nerwu V



Uszy-ew. bolesność skrawków usznych

i wyrostka sutkowatego

Badanie przedmiotowe

dotykiem-szyja



Zniekształcenie



Ruchomość



Asymetria(powiększone węzły guzy)



Wole



Ew.kręcz szyi



Uwypuklenia



Tętnienia



Zmiany skórne



Tętno

Badanie przedmiotowe

dotykiem-węzły chłonne



Wielkość



Miękkość



Ucieplenie powłok w danej okolicy

Badanie przedmiotowe

dotykiem-węzły chłonne



Ruchomość w stosunku do podłoża



Widoczne uniesienie nad
powierzchnią powłok skórnych



Obecność przetok, chełbotania
,zrostu ze skórą



Ocena bolesności palpacyjnej

Badanie przedmiotowe

dotykiem-klatka piersiowa



Ucieplenie i wilgotność skóry w
miejscach symetrycznych



Drżenie głosowe:

Wzmożone(płatowe zapalenie płuc,

marskość ,nowotwór)

Osłabione(wysięk, rozedma ,otyłość)

Badanie przedmiotowe

dotykiem-jama brzuszna

Powierzchowne i głębokie:
Struktura powłok i zawartość jamy

brzusznej

Powiększenie narządów wewnętrznych?
Patologiczne opory?
Płyn w jamie brzusznej?

Badanie przedmiotowe

dotykiem-jama brzuszna

Objawy otrzewnowe
Objaw Blumberga
Bolesność uciskowa w punkcie McBurneya
Objaw Jaworskiego
Objaw Rowsinga
Objaw Chełomońskiego

Objawy otrzewnowe

grupa objawów, których wystąpienie wskazuje na

zapalenie otrzewnej

.

• Do miejscowych objawów zapalenia otrzewnej należą:

•

ból

silny, ciągły, samoistny, niekiedy promieniujący do

barków

, wzmagany przez każdy ruch – charakterystyczna jest

pozycja z podkurczonymi

nogami

, bowiem podkurczenie nóg

zmniejsza napięcie mięśni

brzucha

a zatem i łagodzi ból

• bolesność uciskowa brzucha, miejscowa lub rozlana

• obrona mięśniowa –

mięśnie

brzucha odruchowo napinają się,

niekiedy stając się deskowate (perforacja

żołądka

i

dwunastnicy

)

• zatrzymanie oddawania

gazów

i

stolca

– wskutek porażennej

niedrożności jelit

Objawy otrzewnowe

•

objaw Blumberga

•

objaw Rovsinga

•

objaw kaszlowy

•

objaw Jaworskiego

Objaw Blumberga

–

brak lub słabo nasilona bolesność podczas delikatnego

i powolnego wpuklania powłok brzusznych, z

charakterystycznym wywołaniem ostrego, silnego bólu w

momencie gwałtownego zwolnienia ucisku. Proponowany

mechanizm patofizjologiczny objawu to rozklejanie się

blaszek otrzewnej , bolesne w wyniku zapalenia oraz nagła

zmiana ciśnienia w jamie brzusznej

Objaw Rovsinga

– Badanie wykonuje się oburącz. Badający układa swą jedną dłoń w

okolicę

lewego

dołu

biodrowego

prostopadle

do

okrężnicy zstępującej

, a następnie wywiera swoją drugą dłonią

równomierny ucisk na dłoń wcześniej przyłożoną do skóry

brzucha.

Stopniowo

przesuwa

dłonie

w

kierunku

antyperystaltycznym do lewego zgięcia okrężnicy. W wyniku

badania dochodzi do wzrostu ciśnienia gazów w okrężnicy, co

rozciąga ścianę

kątnicy

i

wyrostek robaczkowy

. W przypadku

zapalenia wyrostka robaczkowego wyzwoli to

ból

w prawym

dolnym kwadrancie brzucha - dodatni objaw Rovsinga.

Objaw ten służy do różnicowania zapalenia wyrostka robaczkowego

od niektórych chorób

nerek

,

kamicy moczowodowej

, czy

zapalenia przydatków

. Jest polecany szczególnie w sytuacji, gdy

uciskanie prawego dołu biodrowego może być dla chorego

niebezpieczne.

Objaw kaszlowy

• -

objaw

z grupy

objawów otrzewnowych

. W związku ze wzrostem napięcia

mięśni

brzucha

podczas

kaszlu

u

chorego

z

zapaleniem otrzewnej

występuje

ból

, odpowiednio:

• uogólniony, przy rozlanym zapaleniu

otrzewnej

• miejscowy, przy ograniczonym

zapaleniu otrzewnej

Objaw Jaworskiego

• -

objaw

charakterystyczny dla

zapalenia wyrostka robaczkowego

. Pacjent w

pozycji leżącej podnosi

kończynę dolną

prawą

do góry. Następnie badający naciska palcami

dłoni okolicę wyrostka robaczkowego, a pacjent

jednocześnie opuszcza wyprostowaną w stawie

kolanowym kończynę do poziomu. Objaw uznaje

się za dodatni, gdy w trakcie opuszczania

kończyny pojawia się narastający ból (w

przypadku zakątniczego położenia

wyrostka robaczkowego

).

Objaw

Chełmońskiego

• – objaw chorobowy występujący w chorobach

wątroby

, polegający na występowaniu

bolesności w trakcie uderzenia (medycznie -

wstrząsania) w okolicę łuku żebrowego

prawego. Zwykle badanie tego objawu polega

na położeniu dłoni na łuku żebrowym prawym i

następnie uderzeniu w dłoń pięścią drugiej ręki.

• W przypadku wystąpienia bólu uważa się objaw

za dodatni i świadczy to o istnieniu procesu

zapalnego

pęcherzyka żółciowego

, zwłaszcza w

przebiegu

kamicy żółciowej

.

Badanie przedmiotowe

dotykiem-narząd ruchu



Układ mięśniowy-siła i napięcie
mięśniowe



Układ kostno-stawowy: obrzęk
,ucieplenie powłok, wrażliwość na
dotyk, ograniczenie ruchomości
,chełbotanie, zakres ruchów

Badanie przedmiotowe

dotykiem-narząd ruchu



Stawy biodrowe-dysplazja stawu
biodrowego:symetria fałdów pośladkowych
i udowych, odwodzenie w stawach
biodrowych długość kończyn, ojaw
Barlowa(wywarzania) i
Ortolaniego(przeskakiwania)



Objaw Lasegue’a-przepuklina jądra
miażdżystego

Badanie przedmiotowe -

opukiwanie

Odgłosy:
Dźwięczny (płuca)
Bębenkowy(żołądek i jelita)
Tępy( nad wątrobą)
Stłumiony (nad kością)

Badanie przedmiotowe –

opukiwanie-głowa

O. prawidłowy- pośredni między

dźwięcznym a bębenkowym

O. bębenkowy-fizjologiczny u dzieci <3 r. ż,
wodogłowie
O. nadmiernie dźwięczny-,,pękniętego

garnka’’ w nadciśnieniu śródczaszkowym

z pęknięciem szwów

O. Tępy –guzy leżące blisko pokrywy lub

krwiaki podtwardówkowe

Badanie przedmiotowe –

opukiwanie-klatka

piersiowa

Technika bezpośrednia i pośrednia
Opukiwanie orientacyjne i szczegółowe

Zawsze od spodziewanego odgłosu

jawnego do stłumionego

Dłoń równolegle do spodziewanej granicy

narządu

Badanie przedmiotowe –

opukiwanie-klatka

piersiowa

O. opukowy jawny- nad powietrzną

tkanką płuca

O. opukowy stłumiony-jak nad

narządami miąższowymi-naciek zapalny,

niedodma,zwłóknienie lub płyn w

opłucnej

O.opukowy dwufazowy-typowy dla

środowiska dwufazowgo np.. żołądka, w

płucach-rozedma lub odma

Badanie przedmiotowe –

opukiwanie-klatka

piersiowa

Serce

Stłumienie względne i bezwzględne

Badanie przedmiotowe –

opukiwanie-brzuch

Stłumienie śledzionowe

Stłumienie wątrobowe

Wolny płyn w otrzewnej-pozycja na boku

Badanie przedmiotowe –

osłuchiwanie

Cechy dźwięku:



Częstość



Intensywność-głośność



Długość trwania



Jakość-barwa

Tarczyca-szmer naczyniowy-wzmożony-

nadczynność

Badanie przedmiotowe –

osłuchiwanie-brzuch

Perystaltyka:
Wmożona
Nieobecna
Dzwony śmierci

Badanie przedmiotowe –

osłuchiwanie-płuca

Szmery oddechowe:
prawidłowe(pęcherzykowy - f, oskrzelowy –h-w

typowej lokalizacji),

Nieprawidłowe(oskrzelowy,pęcherzykowo-oskrzelowy,

oddechowy osłabiony-cichy, pęcherzykowy

zaostrzony-głośny, dodatkowe ( rzężenia suche-

świsty i furczenia i rzężenia wilgotne;dźwięczne i

bez.)

Trzeszczenia
Tarcie opłucnej

Badanie przedmiotowe –

osłuchiwanie-serce

Orientacyjne miejsca osłuchiwania zastawek serca:

Zastawka dwudzielna- koniuszek serca
Zastawka aortalna- II prawe międzyżebrze przy

mostku

Zastawka tętnicy płucnej – II lewe międzyżebrze

przy mostku

Zastawka trójdzielna- przyczep V chrząstki

żebrowej do mostka

Badanie przedmiotowe –

osłuchiwanie-serce

Tony serca
I ton-zamknięcie zastawki dwu i trójdzielnej
i przenoszenie się powstałych drgań na komory

struny ścięgniste i i mięśnie brodawkowate

II ton – zamknięcie się zastawek aortalnej i płucnej

i przenoszenie drgań na sąsiednie struktury

serca

I ton –skurcz komór –słyszlny lepiej na koniuszku

serca

II ton – rozkurcz- głośniejszy u podstawy serca

Badanie przedmiotowe –

osłuchiwanie-serce

Szmery nad sercem: fizjologiczne

i patologiczne



Umiejcowienie w fazie cyklu serca



Głośność(barwa,charakter)-skala Levine’a



Punkt największej głośności



Promieniowanie



Zmienność głośności na wdechu i

wydechu, przy zmianie pozycji ciała

Badanie przedmiotowe –

osłuchiwanie-serce

Szmery wewnątrz/pozasercowe

(tarcie osierdzia)

Ze względu na stan serca i mechanizm

powstania:

•

organiczne

•

czynnościowe

•

przygodne

Ze względu na zjawiska hemodynamiczne:

Badanie przedmiotowe –

osłuchiwanie-serce

Skurczowe(między I a II tonem, zwężenie ujść

tętniczych , przeciek międzykomorowy)

Rozkurczowe( między II i I tonem,, w organicznych lub

czynnościowych wadach serca: niedomykalność z.

aortalnej i tętnicy płucnej , zwężenie z. przepływu

przez ujścia przedsionkowo –komorowe)

Skurczowo-rozkurczowe-( zwężenie i niedomykalność

zastawki dwudzielnej, PDA)

Ocena przytomności

Skala AVPU/PGBA

• (P)

rzytomny, w kontakcie,prawidłowo

reagujący, zorientowany

• Reaguje na głos

(G)

• Reaguje tylko na ból

(B)

• Brak reakcji, areaktywny

( A)

Skala

Glasgow

Skala

Glasgow

Otwieranie oczu

Samoistne

4

Na polecenie

3

Na ból

2

Brak

1

Reakcja na głos

Świadoma

5

Splątana

4

Niewłaściwa

3

Niezrozumiała

2

Brak

1

Reakcja ruchowa

Spełnia polecenia

6

Lokalizuje ból

5

Cofa kończynę

4

Reakcja zgięciowa

3

Reakcja wyprostna

2

Brak reakcji

1

Objawy oponowe

• – grupa objawów

neurologicznych

,

występujących w przypadku podrażnienia

opon mózgowo-rdzeniowych

. Najczęściej

pojawiają się w

zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych

,

zapaleniu mózgu

, w krwotoku

podpajęczynówkowym.

• Mogą towarzyszyć guzom

wewnątrzczaszkowym oraz być następstwem

urazów.

Objawy oponowe

• sztywność karku

( bierne lub czynne przygięcie głowy do klatki

piersiowej jest w różnym stopniu utrudnione, niekiedy całkowicie

niemożliwe)

• objaw Kerniga

 Górny: zginając tułów siedzącego pacjenta ku przodowi badający

stwierdza odruchowe zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowym i

biodrowym.

 Dolny: w czasie biernego zginania kończyny dolnej w stawie

biodrowym występuje przymusowe zgięcie w stawie kolanowym.

Objaw Kerniga jest obustronny i nie powoduje bólu w przeciwieństwie do
objawu Lasègue'a w rwie kulszowej

Objawy oponowe

• Objaw Brudzińskiego – objaw należący do grupy

objawów oponowych obecny u 5% dorosłych z

zapaleniem opon mózgowo rdzeniowych[1].

• Jako objawy Brudzińskiego określa się także opisane

przez Józefa Brudzińskiego objawy:

• karkowy – przy biernym przygięciu głowy do klatki

piersiowej występuje zgięcie kończyn dolnych w

stawach kolanowych i biodrowych

• policzkowy – ucisk na policzek poniżej kości jarzmowej

powoduje uniesienie przedramion i ich zgięcie

• łonowy – zdecydowany ucisk na spojenie łonowe

powoduje zgięcie kończyn dolnych w stawach

kolanowych i biodrowych