Ból pooperacyjny
jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym
i emocjonalnym, wywołanym przez śródopera-
cyjne uszkodzenie tkanek / narządów, odczuciem
któremu towarzyszy autonomiczna, emocjonalna
i behawioralna odpowiedź ustroju na uraz.
International Association for the Study of Pain, 1979
Ból przewlekły
złożony mechanizm powstawania
nie spełnia roli ostrzegawczo-obronnej
ze względu na charakter i objawy
jest chorobą samą w sobie
wielokierunkowe postępowanie
terapeutyczne
leczenie bólu
Ból ostry
najczęściej
receptorowy
rola
ostrzegawczo-
obronna
terapia
uśmierzenie
bólu
PERCEPCJA
TRANSMISJA
MODULACJA
DRG
KORA
MÓZGOWA
Proces nocycepcji
WDR
TRANSDUKCJA
WZGORZE
BÓL
NIENOCYCEPTOROWY
NOCYCEPTOROWY
"normalny"
PSYCHOGENNY
FIZJOLOGICZNY
KLINICZNY
NEUROPATYCZNY
Mózg
generowanie zachowań i odczuć bólowych
Rdzeń kręgowy
aktywacja motorycznych neuronów
aktywacja współczulnych neuronów
Aktywacja pierwotnych zakończeń nerwowych
BODZIEC BÓLOWY
( nie uszkadzający tkanek )
BÓL FIZJOLOGICZNY
SENSYTYZACJA OŚRODKOWA
neuronów w rogach
tylnych
rdzenia kręgowego
BÓL KLINICZNY
USZKODZENIE
TKANEK
ZAPALENIE
AKTYWACJA ZAKOŃCZEŃ
WSPÓŁCZULNYCH
ZAPALENIE NEUROGENNE
SENSYTYZACJA OBWODOWA
HT- nocyceptory “ LT nocyceptory “
Mózg
aktywacja motorycznych neuronów
generowanie zachowań i odczuć bólowych
aktywacja współczulnych nn. przedzwojowych
U
R
A
Z
TRANSDUKCJA
i
SENSYTYZACJA
OBWODOWA
DRG
obrzęk
PG
BK
K+
H+
AT
P
trombocyt
SP
5HT
SP
SP
BK
fibroblast
NGF
PG
SP
mastocyt
Histamina
cytokiny
( IL-1 ,TNF )
fibroblast
BK
LTD4
makrofag
NA
PG
NA
NA
DRG
DRG
Nocycepcja w O.U.N.
A C
SP
EAA
droga rdzeniowo-
wzgórzowa
NM
DA
Mg
++
mGluR
AMPA
NK
depolaryzacja
Na
+
EAA
EAA
EAA
SP
SP
Ca
++
Ca
++
PL
C
Ca
PKC
DAG
IP3RE
AA
PG
PG
PG
PLA2
COX2
PG
PG
PG
PG
NO
NO
S
NO
NO
NO
NO
NO
ekspresja
genów
DRG
Ośrodkowa sensytyzacja
A C
SP
EAA
mGluR
NK
AMPA
NMDA
mGluR
mGluR
NK
NK
NK
NK
NK
NK
NK
NK
AMPA
AMPA
AMPA
AMPA
NMDA
NMDA
NMDA
NMDA
ekspresja
genów
Proces ośrodkowej sensytyzacji
jest prawdopodobnie przyczyną powstawania :
1. Hiperalgezji wtórnej
2. Bólu rzutowanego
3. "Pamięci bólowej" wynikającego z
nadpobudliwości komórek układu
nocyceptywnego i WDR.
Transmisja z rdzenia kręgowego do OUN
1. Drogami rdzeniowo-wzgórzowymi :
szybko przekazuje do wzgórza informację
o:
dokładnej lokalizacji
oraz charakterze bodźca
nocyceptywnego
a. boczna droga rdzeniowo-wzgórzową
( tractus neospinotalamicus )
b. przyśrodkowa droga rdzeniowo-wzgórzową
( tractus paleospinotalamicus)
przewodzi znacznie znacznie wolniej
przenosi informacje " stale przypominające”
o zaistniałym uszkodzeniu, warunkujące
właściwe zachowanie "bólowe".
Droga ta prawdopodobnie przekazuje również
informacje inicjujące uogólnioną i autonomiczną
odpowiedź ustroju na uraz
2. Droga rdzeniowo -
śródmózgowiowa i
3. Droga rdzeniowo-siatkowata
przewodzą informacje odpowiedzialne zarówno za
motywacyjno-afektywny wymiar bólu
inicjują neuroendokrynną odpowiedź na uraz,
której celem jest utrzymanie homeostazy ustroju
PERCEPCJA
Kora mózgowa spełnia rolę poznawczą i jest
odpowiedzialna za uświadomienie działania
stymulacji bólowej , jej ocenę i za reakcje
afektywne i emocjonalne.
Tutaj
powstaje lęk,
agresja, gniew oraz
kształtowane są zachowania
związane z zapamiętanym bólem
Analgezja
Indukowana przez
Sytuacje „ stresogenne ”
DRG
Mechanizm działania opioidów
A
C
EAA
SP CGRP
NKA EAA
ENK
droga rdzeniowo-wzgorzowa
droga rdzeniowo-wzgorzowa
MF
ENK
CCK
HIP
ERP
OLA
RYZ
ACJ
A
CCK b
PROGLUMID
5 mg
i.v.
100-200 mg
p.o.
ENK
CCK b
MF
0
CCK
peptydów
i anty-opioidowych
URAZ
URAZ
odczyn zapalny
odczyn zapalny
aktywacja
“cichych”
receptorów
egzogenne
opioidy
DRG
Obwodowe receptory opioidowe
mastocyt
DRG
makrofag
stres
CRF
IL-1
limf.T
limf.B
Enk.
End.
Enk.
End.
End.
End.
Enk.
Enk.
sztuczny
stymulator
?
POMC,PENK
mRNA
POMC,PENK
mRNA
POMC,PENK
mRNA
POMC,PENK
mRNA
deficyt
immunologiczny
AIDS
immunosupre
sja
NOWOTWORY
„obwodowe” opioidy
FE ( 10
mcg ) + 0.5%
lidokaina
(
ostrzykiwanie
rany operacyjnej)
MF ( 1 mg ) + 1%
lidokaina
(
ostrzykiwanie
linii cięcia - P.A.)
MF ( 0.5 - 6 mg )
(wstrzyknięcie
dostawowe
)
Fe ( 25 - 100 mcg)
FE ( 100-200 mcg) MF ( 1-5 mg)
(
blokada splotu ramiennego
)
Inne obwodowe techniki podania opioidu
śródopłucnowe
dootrzewnowe podanie opioidu
.
obecność
perineurium
stanowi barierę hamującą
wiązanie opioidu z transportowanym receptorem
uszkodzenie tej bariery przez odczyn zapalny
występujący na poziomie obwodowych zakończeń
umożliwia aktywacje układu opioid/receptor
NA
presyn. 2 hamowanie uwalniana SP
postsyn. 2 hamuje aktywność WDR
hamowanie uwalniania SP
aktywacja GABA neuronów
post-syn. hamuje aktywność WDR
pre-syn.
5-HT
NA i 5-HT ergiczny komponent antynocycepcji
S.I.A
Antynocyceptywne działanie
leków przeciwdepresyjnych
Aktywacja zstępującego układu
antynocyceptywnego
poprzez:
hamowanie zwrotnego wychwytu NA i 5-HT
w strukturach tego układu.
Potencjalizacja analgezji opioidowej
Antagonistyczne działanie na NMDA
Objawy uboczne: hipotensja, bradykardia, nadmierna sedacja.
Aktywacja
NA - komponentu
zstępującego układu
antynocyceptywnego wywołuje
analgezję
i
alfa
2
agoniści
( klonidyna )
“naśladując” NA pobudzają
zstępujący układ antynocyceptywny
okołonerwowo: 2 g/kg + 0.25 - 0.5%
bupi.
klonidyna
i.v. 4 g/kg + wlew 2
g/kg/h
z.o. 100 - 900 g
p.p. 150 - 300 g
Ciągły wlew z.o. 40 mcg/godz. (bolus = 400-800 mcg)
Ciągły wlew p.p. 50 - 850 mcg / 24 godz.
R
dzeniowa
Ach
hamuje transmisję
informacji nocyceptywnej oddziałując na
receptory muskarynowe w rogach tylnych
S.I.A
Podanie neostigminy (p.p.)
wywołuje
analgezję poprzez zahamowanie rozkładu Ach
Stwierdzono, dużą gęstość
receptorów M
w obszarach R.T. związanych z nocycepcją
(zwł. NA-komponentu ukł. antynocyceptywnego
)
Neostygmina
25 -100 mcg p.p.
(
u 20 - 60% chorych PONW
)
500 mcg do LZM (
blok. splotu ramiennego)
(
pooperacyjna analgezja - do 24 godz
.)
500 mcg dostawowo
(
350 min pooperacyjnej analgezji
)
Działanie antynocyceptywne neostygminy związane jest z
aktywacją receptorów muskarynowych zlokalizowanych
w R.T.
Interakcja neostygminy z
receptorami M zlokalizowanymi
na motoneuronach rogu przedniego
i na przedzwojowych neuronach WUN
Objawy niepożądane
Nudności
wymioty
sedacja
retencja moczu
osłabienie mięśniowe
Receptory nikotynowe
Nikotyna
nie jest stosowana jako analgetyk z uwagi na
słabe działanie przeciwbólowe i szerokie
spektrum objawów niepożądanych
Epibatydyna
Działanie przeciwbólowe
200-krotnie
silniejsze
od morfiny.
Antagoniści kompleksu NMDA
Ketamina
30 mg
z.o.
(P.A.)
Abdel, 1998
0.5-0.75 mg/kg
p.p.
Hawksworth, 1998
(30%-obj. psychotyczne)
0.5 mg/kg
i.v.
+
wlew i.v.
2
mcg/kg
Stubhaug, 1997
Dekstrometorfan
45 mg
p.o.
(P.A.)
Kawamata, 1998
MgSO
4
0.5 mol (20 ml) i.v. przed
operacją
5 ml/godz. 48 godz.
po operacji
(Shimada, 1999)
50 mg/kg i.v. przed operacją
8 mg/kg/godz.
śródoperacyjnie
(Koinig, 1998)
O.U.N.
Uszkodzenie lub stan zapalny
uwolnienie prostaglandyn
obniżenie progu
pobudliwości receptorów
ból i hiperalgezja
wzrost przepływu
krwi
w obszarze
zapalenia
obrzęk
nacieki
leukocytarne
Miejsce działania COX
COX 1
Przewód pokarmowy
Nerki
Płytki krwi
COX -2
Stan zapalny
Rak jelita grubego
Ch. Alzhaimera
NLPZ działają na
cyklooksygenazę (COX)
kluczowy enzym
biosyntezy prostaglandyn
COX
1
enzym
konstruktywny
dla ważnych
funkcji
komórkowych w
nerkach i
przewodzie
pokarmowym
COX
2
enzym
odpowiedzialny za
procesy
patologiczne
COX
3
?
Ośrodkowy mechanizm działania
COX
Uwalnianie SP + EAA
PGE2 i PGI2 nasilają
uwalnianie rdzeniowej SP
postsynaptyczne uwalnianie
NO, PGE2, PGI2 i hiperalgezję
Zahamowanie COX-2
blokuje powstanie
hiperalgezji
Yaksh T., 1999
1. NLPZ hamują ekspresję NOS
Jakkolwiek czynione są próby syntezy
NO-aspirin
Nowe teorie działania NLPZ
czynnik jądrowy odpowiedzialny za
transkrypcję genową prozapalnych cytokin,
oraz ICAM (Intra-Cellular Adhesion Molecules)
2. NLPZ hamują NFkappaB
,
Mechanizm ten jest związany z zablokowaniem
przez NLPZ produkcji selektyn.
3. Zahamowanie adhezji leukocytów,
4. Aktywacja układu lipoksyn
endogennych przeciwzapalnych mediatorów
NLPZ czynniki ryzyka
Wiek powyżej 50 roku życia
Przyjmowanie steroidów
W wywiadzie powikłania ze strony p.p.
związane z przyjmowaniem NLPZ
Nadwrażliwość na NLPZ
Selektywność
NLPZ:
Aspiryna
160 x silniej hamuje COX
1
niż COX
2
Indometocyna 60 x silniej hamuje COX
1
niż COX
2
Diklofenac 0,7 x silniej hamuje COX
1
niż COX
2
Meloksikam 0,2 x silniej hamuje COX
1
niż COX
2
celecoxib, rofecoxib
ok. 180 x silniej hamuje COX
2
niż COX
1
paracetamol
Zahamowanie ( COX-3 ) izoformy cyklooksygenazy
występującej w OUN ?
Zahamowanie syntazy tlenku azotu ( NOS ) ?
Aktywacja 5-HTergicznego komponentu układu
antynocyceptywnego
NLPZ
(redukcja zapotrzebowania na
opioidy do 60 %)
Wheatley, 1998
Paracetamol
(redukcja zapotrzebowania na opioidy do 50 %)
Peduto, 1998
ketoprofen (50 mg ) i.v.
+
propacetamol (1000 mg) i.v.
Breyvik H., 2000
NLPZ + PROPACETAMOL
( co 4 godz. / 48 godzin)
L.T.A.
niekonwencjonalne drogi
podania NLPZ
Indometacynę podano w dawce 1 - 2 mg z.o.
u ponad 200 chorych
z przewlekłym zapaleniem opony pajęczej
oraz podostrych bólach korzeniowych.
Wyniki były lepsze w porównaniu z grupą chorych
otrzymujących tą droga Depo-Medrol.
Aldrette A., 1999
Analgezja multimodalna
klonidyna (150
g p.p.) + neostygmina
(50
g p.p.)
MF (150
g/kg i.v.) + klonidyna (5
g/kg
i.v.) +
+ ketamina
(150
g/kg i.v.)
neostygmina (50
g p.p.) + ketamina
(0.2mg/kg i.v.)
b. Zmniejszenie pobudzenia
neuronów w R.T.:
1. leki znieczulające miejscowo
2. antgoniści NMDA
3. NLPZ / Paracetamol
4. antagoniści CCK
a. Zwiększenie procesów hamujących uwalnianie
neuroprzekaźników z ośrodkowych zakończeń
pierwotnych aferent:
1. agoniści receptora alfa-2
2. agoniści receptora opioidowych
Zwiększenie skuteczności opioidowej analgezji
ZASTÓJ
w KRĄŻENIU
ŻYLNYM
ZAKRZEPICA
ŻYŁ
GŁĘBOKICH
UPOŚLEDZENIE
WENTYLACJI
PŁUC
NIEDODMA
NIEDOTLENIENIE
ZAPALENIE
PŁUC
ZALEGANIE WYDZIELINY
w DROGACH ODDECHOWYCH
OBWODOWA
HIPERALGEZJA
UŁATWIENIE
TRANSMISJI
INFORMACJI
NOCYCEPTYWNEJ
ROZWÓJ
NADWRAŻLIWOŚCI
OBWODOWEJ
( w ranie )
ODRUCHOWY
WZROST NAPIĘCIA
MIĘŚNIOWEGO
“obrona mięśniowa”
UNIERUCHOMIENIE
Uraz operacyjny
ZMIANY NEURO-
ENDOKRYNNE
POBUDZENIE
UKŁADU
WSPÓŁCZULNEGO
ZMIANY NEURO-
PLASTYCZNE
w DORSAL HORN
ZMIANY
NEUROHUMORALNE
ZMIANY
BEHAWIORALNE
BEZSENNOŚĆ
BEZRADNOŚĆ
DEPRESJA
ISCHEMIA
MIĘŚNIA
SERCA
BÓL “WIEŃCOWY”
LĘK
Uraz operacyjny
RETENCJ
A
Na
+
, H
2
O
ZMIANY NEURO-
ENDOKRYNNE
ACTH
KORTYZOL
KATECHOLAMIN
Y
ADH , RENINY
ANGIOTENSYNY
II
ALDOSTERONU
INSULINY
FAZA
KATABOLIZMU
WZROST RYZYKA
INFEKCJI
ZABURZENIA
PROCESU GOJENIA
DEPRESJA
UKŁADU
ODPORNOŚCIOWE
GO
POBUDZENIE
UKŁADU
WSPÓŁCZULNEGO
WZROST
ZUŻYCIA
TLENU
NIEDOKRWIENIE
M. SERCA
AGREGACJA
PŁYTEK
KRWI
MOTORYKI
PĘCHERZA
i CEWKI
MOCZOWEJ
RETENCJ
A
MOCZU
HR
CTK
CO
ZMNIEJSZENIE
OBWODOWEGO
PRZEPŁYWU
KRWI
zastój
w
krążeniu
żylnym
Zakrzepica żył głębokich
NIEDOKRWIE
NIE
JELIT
UWOLNIENIE
ENDOTOKSYN
Y
SKURCZ
ZWIERACZY
MOTORYKI
JELITOWEJ
ILEUS
Ból
Analgezja
Sedacja
Możliwości modyfikowania nocycepcji
TRANSDUKCJA
MODULACJA
PERCEPCJA
WZGÓZE
DRG
kora
mózgowa
wzgórze
dożylnie
doustnie
doodbytniczo
w nebulizacji
w jontoforezie
z.o. p.p.
OPIOIDY
„obwodowo”
P. R. N.
chory zaczyna odczuwać ból
wzywa pielęgniarkę
pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna
z chorym dyskusję nad koniecznością
podawania leku przeciwbólowego
przygotowanie iniekcji ( dawka często
zmniejszana przez pielęgniarkę
o 25 - 50 % )
podanie leku choremu
absorpcja leku
uśmierzenie
ból
sedacja
st
ę
że
n
ie
a
n
a
lg
e
ty
k
u
Ból
Analgezja
Sedacja
0 godz
2 godz
4 godz
6 godz 8 godz
P.R.N.
&
MEAC
MEAC
d
d
d
STRATEGIA STOSOWANIA OPIOIDÓW
Ustalenie dawki wysycającej
“drogą miareczkowania poziomu
bólu”- i.v.
Uzyskanie
MEAC
i utrzymanie tego stężenia opioidu
w surowicy krwi przez cały okres leczenia bólu.
1. CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDÓW
2. P C A
„Dawka wysycająca” np.
12 mg morfiny i.v.
w okresie 3 godzin eliminowane jest
6 mg (12 mg/2)
dawka morfiny warunkująca utrzymanie MEAC
2 mg / godz. i.v. (6 mg/3 godz)
Ustalenie dawki wysycającej
podawać dożylnie 2 mg morfiny co 2-3 min.
aż do istotnej redukcji poziomu bólu
CIĄGŁY DOŻYLNY WLEW OPIOIDÓW
uśmierzenie
bólu
uruchamia system PCA
infuzja leku
wiązanie leku
z receptorami
chory zaczyna odczuwać ból
P. C. A.
st
ę
że
n
ie
a
n
a
lg
e
ty
k
u
Ból
Analgezja
Sedacja
0 godz
2 godz
4 godz
6 godz 8 godz
P.C.A.
&
MEAC
MEAC
d
d
d
d
d
d
d
Dawkowanie opioidów w metodzie PCA-i.v.
opioid
dawka (mg) czas refrakcji
(min)
morfina
0.5 – 2.5
5-15
petydyna
5 - 25
5 - 10
tramadol
5 -25
5 –10
fentanyl
0.01 – 0.02
1 - 10
pentazocyna
5 - 30
5 -10
W rdzeniu kręgowym:
70 % to receptory
mi
24 % receptory
delta
6 % to receptory
kappa
Opioidy
z.o.
płyn m-r.
tętnice
rdzeniowe
róg tylny
r. kręgowego
lipidy
z.o.
miejsca wiązania
niespecyficznego
mózg
krążenie
systemowe
żyły z.o.
Po wniknięciu do płynu m-r. opioidy mogą:
-
połączyć się z receptorami opioidowymi w
I, II i V warstwie rogu tylnego rdzenia
tworzyć niespecyficzne połączenia w
bogatych w lipidy strukturach RT
gromadzić w płynie m-r.
(opioidy hydrofilne
)
Następstwem gromadzenie się opiodów
hydrofilnych
w płynie m-r jest dogłowowe
przemieszczanie się opioidu
(morfiny) oraz długotrwała analgezja.
Opioidy (z.o.)
Opioidy „lipofilne” (Fe, Sufentanyl, Petydyna)
Analgezja może być wynikiem działania me-
chanizmu nadrdzeniowego ( działanie 1+2 )
1. Szybka absorpcja przez lipidy i n. żylne w Z.O.
2. Szybki wzrost poziomu opioidu w surowicy
3. Szybka absorpcja przez tętnice rdzeniowe i
przechodzenie poprzez ziarnistości do CSF
warunkuje szybki początek analgezji
Opioidy (z.o.)
„lipofilne”
czas trwania analgezji
krótki
początek analgezji
szybki
depresja oddechowa
wczesna
wychwyt
do
krążenia
systemow
ego
„hydrofilne”
przedłużony
wolny
późna
dogłowo
wa
penetra
cja w
CSF
Opioidy (z.o.)
opioid lipofilność
morfina 1
petydyna 30
fentanyl 800
sufentanil 1500
dawka
2-5 mg
50-100 mg
50-100 mcg
10-60 mcg
początek
działania
[ min ]
30 - 60
5 - 10
5
5
czas
działania
[ godz. ]
6 - 24
6 - 8
4 - 6
2 - 4
fentanyl
petydyna
morfina
Powtarzalne iniekcje czy
ciągły zewnątrzoponowy wlew opioidu ? (1)
Podawanie opioidu w dawkach frakcjonowanych jest:
technicznie proste,
nie wymaga specjalistycznego sprzętu
morfina, z uwagi na jej długi czas
działania
(powtarzanie kolejnych dawek nie jest
częste)
doskonale nadaje się do analgezji tą
metodą
Początkowo należy podawać mniejsze dawki
morfiny
(dla osiągnięcia odpowiedniego poziomu
analgezji),
następna dawka może być zwiększona, jeżeli
dawka
początkowa była niewystarczająca.
Opioidy lipofilne mają znacznie krótszy czas działania
niż morfina, dlatego też powinny być stosowane w
postaci ciągłego wlewu
Powtarzalne iniekcje czy
ciągły zewnątrzoponowy wlew opioidu
? (2)
Pozwala to na:
uniknięcie częstego powtarzania iniekcji
zmniejsza się ryzyko wystąpienia obj.
niepożądanych
(szybkim wzrostem stężenia leku w surowicy krwi)
morfina (0.2 – 1 mg)/godz.
szybsza podaż może powodować zwiększone ryzyko
wystąpienia objawów niepożądanych w związku z
gromadzeniem się opioidu i jego dogłowowym
transportem z płynem m-r.
rozważyć redukcję szybkości wlewu podczas terapii
Ciągły zewnątrzoponowy wlew opioidu (1)
petydyna (10 – 20 mg)/godz.
Podaż powyżej 20 mg/godz. może powodować wzrost
stężenia petydyny w surowicy krwi i nadmierną sedację.
Podczas przedłużonej terapii występuje
nagromadzenie metabolitu petydyny-norpetydyny,
co może prowadzi do występowania u chorego drgawek
fentanyl (0.02 – 0.1 mg) / godz.
Podaż powyżej 0.1 mg/godz. może powodować wzrost
stężenia fentanyl w surowicy krwi i zwiększać ryzyko
wystąpienia objawów niepożądanych związanych z
nadrdzeniowym działaniem opioidu.
Ciągły zewnątrzoponowy wlew opioidu (2)
sufentanil ( 5 - 10 mcg / godz.)
buprenorfina (8 – 10 mcg) / godz.
[ Buprenorfina (z.o.) -dawka pojedyncza 0.1 - 0.4 mg ]
nakładaniem się efektu przeciwbólowego
zmianami konformacyjnymi w receptorach
opioidowych, wywołanymi przez LZM
Zastosowanie mieszaniny
opioidu
i leku znieczulającego
miejscowo
Synergizm leków w wywoływaniu
analgezji
zmniejszenie dawek poszczególnych leków,
niższa częstość objawów niepożądanych (dla opioidów)
mniejszy wpływ na układ krążenia
wydłuża czasu analgezji
Zastosowanie mieszaniny opioidu
i leku znieczulającego miejscowo (LZM)
H.T.A.
Breyvik H., 2000
zaleca się założenie cewnika z.o. (Th12-L1)
oraz wlew ciągły (5-10 ml/h) mieszaniny:
bupiwakaina 1 mg/ml, +
fentanyl 2 mcg/ml, +
adrenalina 2 mcg/ml
PCAE
bupiwakaina 0.25% +
FE 5- 10 mcg/ml
dawka żądana, 1-5 ml,
okres refrakcji 10 - 60 min
.
bupiwakaina 0.25% +
Sufenta 2 mcg/ml
dawka żądana, 3 ml,
okres refrakcji 10 min
lipofilność opioidów jest czynnikiem determinującym
rozległość i czas trwania analgezji p.p.
Opioidy „p.p.”
Z uwagi na małą popularność cewników do ciągłej
analgezji p.p., jedynie morfina nadaje się do wywołania
odpowiednio długiej analgezji (do 24 godz. po
pojedynczym podaniu).
dawki od 0.2 do 0.75 mg
(co stanowi 20 % dawki stosowanej z.o.)
zapewniające skuteczną i długotrwałą analgezję
(do 24 godz.)
Stosowanie p.p. lipofilnych opioidów
w związku z wiązaniem lipofilnych opioidów z
lipidami, naczyniami krwionośnymi i niespecyficznymi
miejscami receptorowymi) trudno jest ustalić skuteczną
dawkę opioidu
fentanyl
p.p.
(6.25 - 50 mcg)
wywołuje
podobny stopień analgezji
Opioidy (p.p.)
opioid
morfina
petydyna
fentanyl
sufentanil
dawka
0.2 - 0.75 mg
10 - 30
mg
10 - 50 mcg
5 - 17.5 mcg
początek
działania
[ min ]
15 - 30
5
5
5
czas
działania
[ godz. ]
10 - 30
10 - 30
2 - 6
1.5 - 4
Aktywacja zstępującego układu antynocycepcji
( monoamin, endogennych opioidów )
Przezskórna elektrostymulacja nerwów
( TENS )
Stymulacja włókien A zamknięcie wrót bólu
Zahamowanie przepływu informacji bólowej prze-
przewodzonej cienkimi włóknami na poziomie RT
( TENS )
Analgezja z wyprzedzeniem
I
II
Dwu-fazowy przepływ
informacji nocyceptywnej
operacja
Okres pooperacyjny
uwolnienie
mediatorów
tkankowych
Zapalenie
neurogenne
obwodowa
sensytyzacja
URAZ OPERACYJNY
Aktywacja
włókien A
i C
Powtarzające się
bodźce nocyceptywne
Poszerzenie
neuronalnych
pól odbiorczych w R.T.
ośrodkowa
sensytyzacja
hiperalgezja
Opioidy
Leki znieczulenia miejscowego
NLPZ / paracetamol
Inhibitory NOS i Antagoniści NMDA
Inhibitory aktywacji cytokin
Leki stosowane w P.A.
Działanie LZM
1. Blokada transmisji informacji nocyceptywnej
hamowanie aktywacji limfocytów
i granulocytów
hamowanie agregacji płytek
hamowanie uwalniania fosfolipazy A
2,
histaminy oraz nadtlenków
2. Zmniejszenie neurogennego zapalenia:
Uraz operacyjny
zmiany
neuro-
plastyczne
w OUN
Analgezja z wyprzedzeniem
komfortu bólowego
dawkowania analgetyków
objawów niepożądanych
skuteczniejsza fizjoterapia
wcześniejsze uruchomienie
prewencja powikłań płucnych
skrócenie czasu hospitalizacji
Knock-down genowy
( strategia
antysensu )
+ DNA
„sens”
- DNA
„antysens”
Transkrypcja
mRNA
o sekwencji nici
DNA „sens”
Translacja
białko
„antysensowy” OligoDezoksyNukleotyd
Powstanie tripleksu,
blokuje przyłączenie
polimerazy i hamuje
proces transkrypcji
Okres
1. Bezpośredni
2. Zdrowienia
3. Rehabilitacji
Ból pourazowy
2. Ból przypadkowy
zmiany opatrunków,
czynności pielęgnacyjne
1. Ból podstawowy
(tło bólowe)
Ból
Okres bezpośredni -
do 72 godzin po urazie
Uśmierzenie bólu:
1. ciągły dożylny wlew „silnych” opioidów
2. PCA
3. Techniki znieczulenia przewodowego
oraz dokanałowe podawanie opioidów u chorych,
u których ból jest dobrze zlokalizowany
(po uzyskaniu stabilizacji hemodynamicznej)
Okres zdrowienia -tygodnie, m-ce
a. Ból podstawowy:
Opioidy (S.R.) + NLPZ + paracetamol p.o.
„słaby” opioid (krople)+ NLPZ + paracetamol p.o.
TENS
Uśmierzenie bólu:
b. Ból przypadkowy: uruchamianie,opatrunki
krótko działające opioidy, ketamina
b. Ból przypadkowy: rehabilitacja
NLPZ+Paracetamol i.v., TENS
krótko działające opioidy i.v.
c. Psychoterapia- strategia „radzenia sobie”
Okres rehabilitacji
a. Ból podstawowy:
NLPZ+Paracetamol p.o.
TENS
ew. „słabe opioidy”
Uśmierzenie bólu:
25-letni chory po urazie komunikacyjnym:
liczne obustronne złamania żeber,
prawostronna odma opłucnowa,
uraz płuca prawego
natężenie bólu w spoczynku 4/10 (V.A.S.)
natężenie bólu podczas głębokiego oddychania 8/10
natężenie bólu podczas kaszlu 10/10
Drenaż opłucnowy nie był dla chorego źródłem
dodatkowego dyskomfortu bólowego
II. 2 mg MF i.v. co 2 min, (łącznie 12 mg)
następnie
ciągły dożylny wlew morfiny 2 mg/godz.
lub PCA: dawka pojedyncza 2 mg MF, refrakcja 6 min.
dodatkowo NLPZ i.v.
III. Obustronne znieczulenie doopłucnowe:
po 20 ml 0.25% bupivakainy co 5 godz.
?
Opcje terapeutyczne:
I. Cewnik z.o. Th 7-8,
bolus: 5 ml 0.25%bupivacainy
+ ciągły wlew z.o. 0.125%bupivacainy - 8 ml/godz.
lub 10-20 mcg fentanylu + 0.06% bupi. - 8 ml/godz.
Nocycepcja
BÓL
Cierpienie