Sepsi

s

Surviving

Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. for the Surviving Sepsis

Campaign Management Guidelines Committee. Crit Care Med 2004; 32:

858-873

Wytyczne

Surviving Sepsis Campaign

Wytyczne

Surviving Sepsis Campaign

Postępowanie w ciężkiej sepsie

i wstrząsie septycznym

Sepsi

s

Surviving

Ogólnoświatowy ruch na rzecz zmniejszenia śmiertelności w

ciężkiej sepsie

Misja organizacji jest realizowana poprzez szereg
inicjatyw zgrupowanych w podstawowe obszary
działania

 Świadomość

–

zwiększenie świadomości ciężkiej sepsy wśród lekarzy, rządów i ministerstw

zdrowia, agencji i funduszy ubezpieczeniowych pod kątem częstości jej

występowania, śmiertelności, kosztów społecznych

 Diagnostyka

–

wczesne i właściwe rozpoznawanie sepsy poprzez wdrażanie i propagowanie

jasnych definicji i czytelnych kryteriów rozpoznania

 Edukacja

–

stosowanie właściwych schematów leczenia, obejmujących skuteczne leki i

techniki medyczne oraz propagowanie ich wśród kolegów-lekarzy

 Terapia

–

intensywna edukacja wszystkich osób mających wpływ na losy pacjenta z

sepsą, obejmująca diagnostykę i rozpoznawanie sepsy, standardy leczenia

z uwzględnieniem nowych leków i interwencji terapeutycznych

Surviving Sepsis

Campaign

Surviving Sepsis

Campaign

Sepsi

s

Surviving

Wstę
p

Wstę
p

 Śmiertelność z powodu ciężkiej sepsy oraz wstrząsu

septycznego jest wysoka i stanowi poważny

problem medyczny

i społeczny na całym świecie

 Szybkie zastosowanie właściwej, kompleksowej terapii,

podobnie jak w przypadku wczesnego zawału mięśnia serca

i udaru mózgu, może poprawić wyniki leczenia w ciężkiej sepsie

 Wytyczne „Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie

septycznym”, są jednym z kierunków działań Surviving Sepsis

Campaign, które mają doprowadzić do zmniejszenia

śmiertelności w tym zespole chorobowym

 Wytyczne będą formalnie oceniane i uaktualniane co roku

lub częściej w razie pojawienia się nowych ważnych danych

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Kierunki przyszłych
działań

Sepsi

s

Surviving

Skład osobowy opracowujący

Wytyczne Surviving Sepsis

Campaign

Skład osobowy opracowujący

Wytyczne Surviving Sepsis

Campaign

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Przewodniczący:

R. Phillip Dellinger MD, Henry Masur MD, Jean M. Carlet MD, Herwig Gerlach

MD PhD

Członkowie:

 Richard J. Beale

 Marc Bonten

 Christian Brun-Buisson

 Thierry Calandra

 Joseph A. Carcillo

 Jonathan Cohen

 Catherine Cordonnier

 E. Patchen Dellinger

 Jean-Francois Dhainaut

 Roger G. Finch

 Simon Finfer

 Francois A. Fourrier

 Tiffany M. Osborn

 Margaret M. Parker

 Joseph E. Parrillo

 Graham Ramsay

 Andrew Rhodes

 Jonathan E. Sevransky

 Charles L. Sprung

 Antoni Torres

 Jeffrey S. Vender

 Jean-Louis Vincent

 Janice L. Zimmerman

 Juan Gea-Banacloche

 Maurene A. Harvey RN MPH

 Jan A. Hazelzet

 Steven M. Hollenberg

 James H. Jorgensen

 Didier Keh

 Mitchell M. Levy

 Ronald V. Maier

 Dennis G. Maki

 John J. Marini

 John C. Marshall

 Steven M. Opal

Sepsi

s

Surviving

 American College of Chest Physicians
 American College of Emergency Physicians
 American Thoracic Society
 American Association of Critical-Care Nurses
 Australian and New Zealand Intensive Care Society
 European Society of Clinical Microbiology and

Infectious Diseases

 European Society of Intensive Care Medicine
 European Respiratory Society
 International Sepsis Forum
 Society of Critical Care Medicine
 Surgical Infection Society

Towarzystwa Medyczne

patronujące

Wytycznym Surviving Sepsis

Campaign

Towarzystwa Medyczne

patronujące

Wytycznym Surviving Sepsis

Campaign

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Sepsi

s

Surviving

 Wytyczne opierają się na przeglądzie piśmiennictwa

medycznego od roku 1990 do 2003

 Jako standardowy punkt końcowy do oceny korzyści

klinicznych przyjęto przeżycie 28-30 dni

 Założonym i osiągniętym celem była pełna zgodność

wszystkich członków Komitetu co do klasyfikacji metod
terapeutycznych

 Zalecenia zostały pogrupowane według kategorii, nie zaś

ważności

Metodyka opracowania

Wytycznych*

Klasyfikacja zaleceń i danych

Metodyka opracowania

Wytycznych*

Klasyfikacja zaleceń i danych

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Sepsi

s

Surviving

I - badania z randomizacją obejmujące dużą liczbę chorych,

z jednoznacznymi wynikami

II - badania z randomizacją obejmujące małą liczbę chorych,

o niepewnych wynikach

III - badania bez randomizacji, z równoległą grupą kontrolną
IV -badania bez randomizacji, z historyczną grupą kontrolną

i opinia ekspertów

V - opisy serii przypadków, badania bez grupy kontrolnej,

opinia ekspertów

Poziom wiarygodności danych

* Zalecenia podzielono na kategorie zgodnie ze zmodyfikowaną metodologią

Delphi

Metodyka opracowania

Wytycznych*

Klasyfikacja zaleceń i danych

Metodyka opracowania

Wytycznych*

Klasyfikacja zaleceń i danych

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Sepsi

s

Surviving

Metodyka opracowania

Wytycznych*

Klasyfikacja zaleceń i danych

Metodyka opracowania

Wytycznych*

Klasyfikacja zaleceń i danych

* Zalecenia podzielono na kategorie zgodnie ze zmodyfikowaną metodologią

Delphi

Siła zalecenia

A - poparte danymi z co najmniej 2 badań poziomu I

B - poparte danymi z co najmniej 1 badania poziomu I

C - poparte danymi tylko z badań poziomu II

D - poparte danymi z co najmniej 1 badania poziomu
III

E - poparte danymi poziomu IV lub V

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Sepsi

s

Surviving

 Wstępne

postępowanie
przeciwwstrząsowe

 Rozpoznanie
 Antybiotykoterapia
 Kontrola ogniska

zakażenia

 Płynoterapia
 Leki obkurczające

naczynia

 Leczenie

zwiększające
kurczliwość mięśnia
sercowego

 Kortykosteroidy

 Rekombinowane ludzkie

aktywowane białko C

 Leczenie preparatami

krwiopochodnymi

 Mechaniczna wentylacja płuc

w wywołanym przez sepsę ALI lub
ARDS

 Sedacja, leczenie przeciwbólowe

i blokada złącza nerwowo-
mięśniowego w sepsie

 Kontrola glikemii
 Leczenie nerkozastępcze
 Stosowanie wodorowęglanu sodu
 Profilaktyka zakrzepicy żył

głębokich

 Profilaktyka owrzodzeń stresowych

Spis treści

Spis treści

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Sepsi

s

Surviving

Wstępne postępowanie
przeciwwstrząsowe

Wstępne postępowanie
przeciwwstrząsowe

Rivers E. N Engl J Med
2001;345:1368-77

 Leczenie przeciwwstrząsowe należy rozpocząć

natychmiast po rozpoznaniu hipoperfuzji tkankowej
spowodowanej sepsą – nie należy opóźniać
płynoterapii w oczekiwaniu na przenie-sienie chorego
do OIT

 Zwiększenie stężenia mleczanów w surowicy wskazuje

na niedokrwienie tkanek u chorych w grupie ryzyka
z prawidłowym ciśnieniem tętniczym

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Sepsi

s

Surviving

 ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP) 8-12 mmHg

(12-15 u pacjentów wentylowanych mechanicznie)

 średnie ciśnienie tętnicze (MAP) ≥ 65 mmHg
 diureza ≥ 0.5 ml/kg/h
 wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej z żył centralnych

(żyła główna górna) lub mieszanej krwi żylnej (SvO

2

) ≥ 70%

Rivers E. N Engl J Med
2001;345:1368-77

Celem leczenia w pierwszych 6 godzinach jest
osiągnięcie wszystkich następujących celów:

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Wstępne postępowanie
przeciwwstrząsowe

Wstępne postępowanie
przeciwwstrząsowe

Jeśli w ciągu pierwszych 6 godzin leczenia nie udaje się uzyskać

SvO

2

≥ 70%, pomimo odpowiednich parametrów CVP, należy:

–

przetoczyć koncentrat krwinek czerwonych celem uzyskania

hematokrytu

≥ 30% i/lub

–

zastosować dobutaminę - do dawki maksymalnej 20 mcg/kg/min

Sepsi

s

Surviving

49.2%

33.3%

0

10

20

30

40

50

60

Terapia standardowa

n=133

EGDT

n=130

P=0.01

Śmiertelność w 28-dniowym okresie

obserwacji

Wczesne leczenie ukierunkowane na osiągnięcie

określonych celów

Wczesne leczenie ukierunkowane na osiągnięcie

określonych celów

Rivers E. N Engl J Med
2001;345:1368-77

Early Goal-Directed Therapy Results

Early Goal-Directed Therapy Results

Sepsi

s

Surviving

 Zawsze przed rozpoczęciem leczenia

przeciwdrobnoustrojowego należy pobrać odpowiedni materiał

do badań mikrobiologicznych, w tym co najmniej 2 próbki

krwi:

– 1 poprzez wykonanie jednorazowego nakłucia
– po 1 posiewie z każdego dostępu naczyniowego

 Powinno się wykonać badania obrazowe oraz pobrać próbki

z prawdopodobnych miejsc zakażenia, o ile tylko jest to

możliwe z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta.

Badania diagnostyczne należy wykonywać możliwie szybko

Rozpoznanie

Rozpoznanie

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Weinstein MP. Rev Infect Dis 1983;5:35-53
Blot F. J Clin Microbiol 1999; 36: 105-109

Sepsi

s

Surviving

 Leczenie antybiotykami podawanymi dożylnie należy

rozpocząć w ciągu pierwszej godziny od rozpoznania
ciężkiej sepsy,
po pobraniu odpowiednich próbek na badania
mikrobiologiczne

 Wstępne, empiryczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe

powinno obejmować stosowanie co najmniej jednego leku
wykazującego aktywność przeciwko prawdopodobnym
czynnikom etiologicznym i przenikającego do
przypuszczalnego ogniska zakażenia

Antybiotykoterapia

Antybiotykoterapia

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Kreger BE. Am J Med 1980;68:344-355
Ibrahim EH. Chest 2000;118:146-155
Hatala R. Ann Intern Med 1996;124-717-725

Sepsi

s

Surviving

 Po upływie 48-72 godzin od początku terapii, kierując

się danymi mikrobiologicznymi i klinicznymi, należy
ocenić efekt zastosowanego leczenia
przeciwdrobnoustrojowego

 Leczenie, zależnie od odpowiedzi klinicznej, powinno

trwać zazwyczaj 7-10 dni

 Po stwierdzeniu, że obserwowany zespół kliniczny nie

jest wynikiem zakażenia, należy niezwłocznie
zaprzestać leczenia przeciwdrobnoustrojowego

Antybiotykoterapia

Antybiotykoterapia

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Ali MZ. Clin Infect Dis 1997;24:796-809

Sepsi

s

Surviving

 Należy wielokrotnie oceniać stan pacjenta pod kątem

potencjalnych źródeł zakażenia i możliwości ich kontroli

poprzez np.:

–

drenowanie ropni i innych ognisk zakażenia

–

usunięcie zakażonych tkanek martwiczych

–

usunięcie cewników naczyniowych (lub innego sztucznego

materiału), które mogą być skażone

–

ostateczne usunięcie źródła ciągłego rozsiewu drobnoustrojów

 Kontrola źródła zakażenia musi opierać się na ocenie

korzyści i zagrożeń związanych z określoną interwencją

Kontrola źródła zakażenia

Kontrola źródła zakażenia

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Jimenez MF. Intensive Care Med 2001;27:S49-S62
Bufalari A. Acta Chir Belg 1996;96:197-200

Sepsi

s

Surviving

 Kontrola źródła zakażenia, będącego przyczyną rozwoju

ciężkiej sepsy, powinna być wykonana niezwłocznie
po wstępnym postępowaniu przeciwwstrząsowym

 Jeśli potencjalnym źródłem ciężkiej sepsy i wstrząsu

septycznego są cewniki wewnątrznaczyniowe, należy je
bezzwłocznie usunąć (po uprzednim uzyskaniu innego
dostępu naczyniowego)

– gdy u pacjenta z ciężka sepsą źródło zakażenia nie jest znane,

należy rozważyć usunięcie dostępu naczyniowego (nawet jeśli
jest to cewnik tunelizowany lub wprowadzony chirurgicznie)

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Moss RL. J Pediatr Surg 1996;31:1142-1146
CDC. MMWR 2002;51:1-29

Kontrola źródła zakażenia

Kontrola źródła zakażenia

Sepsi

s

Surviving

 Terapia płynowa może być prowadzona koloidami lub krystaloidami

 Na podstawie aktualnych badań nie wykazano przewagi żadnego

typu płynu, należy jednak pamiętać, że:

– krystaloidy mają większą objętość dystrybucji i w związku z tym

ich zastosowanie wymaga podania większej objętości płynu
dla osiągnięcia takiego samego efektu

– podanie krystaloidów częściej prowadzi do powstania obrzęków

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Choi PTL. Crit Care Med 1999;27:200-210
Cook D. Ann Intern Med 2001;135:205-208
Schierhout G. BMJ 1998;316:961-964

Płynoterapia

Płynoterapia

Sepsi

s

Surviving

 Wstępne, szybkie uzupełnienie płynów u chorych z podejrzeniem

hipowolemii może być przeprowadzone następująco:

– przetoczenie 500-1000 ml krystaloidów lub 300-500 ml

krystaloidów w ciągu 30 minut

– wlew można powtórzyć w zależności od reakcji na uzupełnienie

wolemii i tolerancji układu krążenia

– niezbędne jest uważne monitorowanie chorego podczas

intensywnego uzupełniania wolemii celem uniknięcia obrzęku
płuc

– w pierwszych 24 godzinach terapii większość pacjentów wymaga

ciągłej intensywnej płynoterapii i tym samym bilans płynów nie
jest przydatnym wskaźnikiem oceny zapotrzebowania na płyny

Płynoterapia

Płynoterapia

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Sepsi

s

Surviving

 Leki obkurczające naczynia należy zastosować, jeśli

przetoczeniem właściwej objętości płynów nie uzyskano
odpowiedniego wzrostu ciśnienia tętniczego i właściwej
perfuzji narządowej

– ważne jest dążenie do podniesienia ciśnienia tętniczego

z równoczesną oceną perfuzji ogólnoustrojowej poprzez
oznaczanie stężenia mleczanu we krwi

 Zastosowanie wazopresorów może okazać się przejściowo

niezbędne celem podtrzymania życia i zapewnienia perfuzji
narządowej, nawet w czasie wstępnego uzupełniania
płynów, kiedy hipowolemia nie została jeszcze wyrównana

Leki obkurczające naczynia

Leki obkurczające naczynia

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Regnier B. Intensive Care Med 1977;3:47-53
Martin C. Crit Care Med 2000;28:2758-2765.
Hollenberg SM. Crit Care Med 1999; 27: 639-660

LeDoux D. Crit Care Med 2000;28:2729-
2732.
Martin C. Chest 1993;103:1826-1831
DeBacker D. Crit Care Med 2003;31:1659-
1667.

Sepsi

s

Surviving

 Noradrenalina i dopamina są lekami pierwszego

wyboru w hipotonii we wstrząsie septycznym

– noradrenalina ma silniejsze działanie od dopaminy i

może być skuteczniejsza w przeciwdziałaniu
hipotonii u chorych we wstrząsie septycznym

– dopamina jest szczególnie przydatna u chorych

z upośledzoną czynnością skurczową lewej komory,
lecz powoduje większe przyspieszenie czynności
serca i może wykazywać silniejsze działanie
arytmogenne

Leki obkurczające naczynia

Leki obkurczające naczynia

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Regnier B. Intensive Care Med 1977;3:47-53
Martin C. Crit Care Med 2000;28:2758-2765.
Hollenberg SM. Crit Care Med 1999; 27: 639-660

LeDoux D. Crit Care Med 2000;28:2729-
2732.
Martin C. Chest 1993;103:1826-1831
DeBacker D. Crit Care Med 2003;31:1659-
1667.

Sepsi

s

Surviving

 W trakcie leczenia ciężkiej sepsy, nie należy stosować

dopaminy w celu ochrony nerek

 U wszystkich chorych wymagających stosowania leków

obkurczających naczynia, należy możliwie najwcześniej
monitorować ciśnienie tętnicze metodą bezpośrednią

 U chorych we wstrząsie, utrzymującym się pomimo

odpowiedniego nawadniania i stosowania typowych
leków wazopresyjnych w dużych dawkach, można rozważyć
podanie wazopresyny

– nie zaleca się podawania wazopresyny zamiast noradreanaliny

i dopaminy

– wazopresyna może powodować zmniejszenie objętości

wyrzutowej serca

Leki obkurczające naczynia

Leki obkurczające naczynia

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Hollenberg SM. Crit Care Med 1999; 27:639-

660
Bellomo R. Lancet 2000; 356: 2139-2143
Kellum J. Crti Care Med 2001; 29: 1526-

1531

Sepsi

s

Surviving



Dobutamina może być stosowana u chorych, u
których pomimo odpowiedniego nawodnienia
występują objawy małego rzutu serca

– przy współistniejącej hipotensji, dobutaminę

należy stosować w skojarzeniu z lekami
obkurczającymi naczynia



Nie zaleca się zwiększania wskaźnika sercowego
(CI) ponad wartości prawidłowe

– nie wykazano korzyści związanych ze

stosowaniem dobutaminy w celu zwiększenia
podaży tlenu ponad wartości przyjęte za normę

Leczenie zwiększające kurczliwość

mięśnia sercowego

Leczenie zwiększające kurczliwość

mięśnia sercowego

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Gattinoni L. N Eng J Med 1995;333:1025-1032
Hayes MA. N Eng J Med 1994;330:1717-1722

Sepsi

s

Surviving

Kortykosteroidy

Kortykosteroidy

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Annane, D. JAMA, 2002; 288 (7): 868

 Kortykosteroidy są zalecane u pacjentów we wstrząsie

septycznym, u których istnieje konieczność stosowania
leków wazopresyjnych

 Wykazano znamiennie częstsze ustępowanie wstrząsu oraz

redukcję śmiertelności w grupie pacjentów we wstrząsie
septycznym z względną niewydolnością nadnerczy

–

rekomendowane jest podawanie hydrokortyzonu w dawce
dobowej 200-300 mg przez 7 dni

Sepsi

s

Surviving



W opinii części ekspertów stosowanie kortykosteroidów
powinno zostać poprzedzone testem z ACTH, celem
wykluczenia
z leczenia kortykosteroidami chorych z prawidłową reakcją na
test (tj. wzrost stężenia kortyzolu > 9 g/dl w ciągu 30-60 minut
po podaniu ACTH)

– część ekspertów nie zaleca opóźniania włączania kortykosteroidów

w oczekiwania na test stymulacji nadnerczy (test ACTH)

– część ekspertów rekomenduje zmniejszanie dawki

kortykosteroidów po ustąpieniu wstrząsu oraz stopniowe
zmniejszanie dawki pod koniec leczenia

Kortykosteroidy

Kortykosteroidy

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Annane, D. JAMA, 2002; 288 (7): 868

Sepsi

s

Surviving

61%

53%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

53%

63%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Kortykosteroidy

Placebo

Pacjenci z względną niewydolnością

nadnerczy (brak odpowiedzi na ACTH )

(77%)

Pacjenci bez niewydolności

nadnerczy (właściwa odpowiedź na

ACTH ) (23%)

P=0.04

P=0.96

n=114

n=115

2

8

d

n

i

o

b

se

rw

a

cj

i

Kortykosteroidy w małych dawkach

Kortykosteroidy w małych dawkach

Śmiertelność w 28-dniowym okresie obserwacji

Kortykosteroidy

Kortykosteroidy

Annane, D. JAMA, 2002; 288 (7): 868

n=36

n=34

Sepsi

s

Surviving



W leczeniu wstrząsu septycznego nie należy stosować

hydrokortyzonu w dawkach > 300 mg/dobę



Nie należy stosować kortykosteroidów u pacjentów,

u których nie występuje wstrząs septyczny

– nie ma przeciwwskazań do stosowania

kortykosteroidów, bez względu na dawkę, u pacjentów
uprzednio leczonych preparatami z tej grupy leków

Kortykosteroidy

Kortykosteroidy

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Bone RC. N Engl J Med 1987;653-658
VA Systemic Sepsis Cooperative Study
Group. N Engl J Med 1987;317:659-665

Sepsi

s

Surviving

 Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C jest wskazane

u chorych z ciężką sepsą lub wstrząsem septycznym

–

u chorych z wysokim ryzykiem zgonu (APACHE II ≥ 25)

–

z niewydolnością wielonarządową

–

z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) indukowanym
sepsą

 Ze względu na możliwość gwałtownego pogorszenia się

stanu chorych z ciężką sepsą, leczenie rekombinowanym
ludzkim aktywowanym białkiem C powinno zostać wdrożone
jak najwcześniej jest to możliwe

–

zastosowanie rekombinowanego ludzkiego aktywowanego białka C
powinno być poprzedzone weryfikacją stanu klinicznego pacjenta pod
kątem przeciwwskazań związanych z ryzykiem krwawienia

Rekombinowane ludzkie aktywowane

białko C

Rekombinowane ludzkie aktywowane

białko C

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Bernard GR. N Eng J Med 2001;344:699-709

Sepsi

s

Surviving

Badanie PROWESS – pacjenci z niewydolnością

wielonarządową

Badanie PROWESS – pacjenci z niewydolnością

wielonarządową

34%

27%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Placebo

Drotrekogina

alfa

(aktywowana)

22% (RRR)

Ś

m

ie

rt

e

ln

o

ść

P=0.006

Śmiertelność w 28-dniowym okresie obserwacji

Rekombinowane ludzkie aktywowane

białko C

Rekombinowane ludzkie aktywowane

białko C

Sepsi

s

Surviving

 Krwinki czerwone należy przetaczać, gdy stężenie

hemoglobiny wynosi < 7 g/dl

– nie dotyczy to pacjentów z istotną chorobą wieńcową, czynnym

krwawieniem, kwasicą mleczanową, u których istnieją wskazania

do wcześniejszej suplementacji krwinek czerwonych

– należy dążyć do zapewnienia stężenia hemoglobiny we krwi na

poziomie 7-9 g/dl

 Erytropoetyna nie jest zalecana do leczenia

niedokrwistości związanej z ciężką sepsą

– istnieją wskazania do stosowania erytropoetyny u pacjentów,

u których doszło do zmniejszania wytwarzania krwinek

czerwonych wskutek niewydolności nerek

 Podawanie świeżo mrożonego osocza w celu

wyrównywania laboratoryjnych zaburzeń w układzie

krzepnięcia nie jest zalecane

– osocze świeżo mrożone jest zalecane u chorych z czynnym

krwawieniem i zakwalifikowanych do procedur inwazyjnych

Leczenie preparatami

krwiopochodnymi

Leczenie preparatami

krwiopochodnymi

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Corwin HL. JAMA 2002;288:2827-2835

Sepsi

s

Surviving

 Nie zaleca się stosowania antytrombiny w leczeniu

ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego

– badanie kliniczne KYBERSEPT, w którym zastosowano

antytrombinę w dużych dawkach, nie wykazało
żadnego korzystnego wpływu na śmiertelność w 28-
dniowym okresie obserwacji

– podawanie dużych dawek antytrombiny w połączeniu

z heparyną zwiększa ryzyko krwawienia

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Warren BL. JAMA 2001;286:1869-1878

Leczenie preparatami

krwiopochodnymi

Leczenie preparatami

krwiopochodnymi

Sepsi

s

Surviving

 Płytki krwi należy przetaczać, gdy ich liczba jest < 5

000/mm

3

,

nawet jeśli nie występuje krwawienie

– u chorych z istotnym ryzykiem krwawienia przetoczenie

płytek należy rozważyć, jeśli ich liczba jest < 30 000/mm

3

– u chorych zakwalifikowanych do procedur zabiegowych

zazwyczaj wymagana jest liczba płytek ≥ 50 000/mm

3

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Warren BL. JAMA 2001;286:1869-1878

Leczenie preparatami

krwiopochodnymi

Leczenie preparatami

krwiopochodnymi

Sepsi

s

Surviving

 U pacjentów z ostrym uszkodzeniem płuc (ALI) lub ARDS

należy unikać dużych objętości oddechowych (> 6 ml/kg

należnej masy ciała) z wysokim ciśnieniem szczytowym

(> 30 cm H

2

O)

 Hyperkapnia może być tolerowana u chorych z

ALI/ARDS, jeśli jest to konieczne do ograniczenia ciśnień

szczytowych i objętości oddechowych

 Należy stosować możliwie najmniejsze wartości

dodatniego ciśnienia końcowowydechowego (PEEP)

zależnie od stopnia niedotlenienia i wartości FiO

2

, celem

utrzymania odpowiedniego utlenowania

Mechaniczna wentylacja płuc

w wywołanym przez sepsę ALI lub ARDS

Mechaniczna wentylacja płuc

w wywołanym przez sepsę ALI lub ARDS

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

ARDSNet. N Eng J Med 2000;342:1301-
1308

Sepsi

s

Surviving

Niskie (LTV) vs tradycyjne (TTV) objętości oddechowe

31,0%

39,8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Ś

m

ie

rt

e

ln

o

ść

(

%

)

LTV

TTV

P=0.007

Śmiertelność w okresie leczenia szpitalnego

Mechaniczna wentylacja płuc

w wywołanym przez sepsę ALI lub ARDS

Mechaniczna wentylacja płuc

w wywołanym przez sepsę ALI lub ARDS

ARDSNet. N Eng J Med 2000;342:1301-
1308

Sepsi

s

Surviving

 Należy rozważyć ułożenie w pozycji na brzuchu

(prone position) chorych z ARDS, wymagających
potencjalnie szkodliwych wartości FiO

2

lub ciśnienia

szczytowego, jeśli zmiany ułożenia nie wiążą się z dużym
ryzykiem powikłań

 Chorych poddawanych mechanicznej wentylacji płuc,

w celu zapobiegania zapaleniu płuc związanemu z
wentylacją mechaniczną (VAP), jeśli nie ma przeciwwskazań,
należy układać w pozycji półsiedzącej na łóżku, z
wezgłowiem uniesionym pod kątem 45°

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Drakulovic M. Lancet 1999;354:1851-1858

Mechaniczna wentylacja płuc

w wywołanym przez sepsę ALI lub ARDS

Mechaniczna wentylacja płuc

w wywołanym przez sepsę ALI lub ARDS

Sepsi

s

Surviving

 Należy wdrożyć protokół odstawiania wentylacji

mechanicznej i wykonywać u chorych próbę
samodzielnego oddychania w celu oceny możliwości
zaprzestania wentylacji mechanicznej

 Kryteria kliniczne odstawiania wentylacji mechanicznej

–

przytomność

–

stabilność hemodynamiczna bez leków obkurczających

naczynia

–

małe ciśnienie wentylacji i małe ciśnienie

końcowowydechowe

–

małe wartości FiO

2

możliwe do zapewnienia metodami

tlenoterapii biernej

Mechaniczna wentylacja płuc

w wywołanym przez sepsę ALI lub ARDS

Mechaniczna wentylacja płuc

w wywołanym przez sepsę ALI lub ARDS

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Esteban A. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:512-518
Ely EW. N Engl J Med 1996;335:1864-1869
Esteban A. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:459-465

Sepsi

s

Surviving

 Sedacja chorych wentylowanych mechanicznie

powinna być zgodna z przyjętym protokołem

– protokół powinien określać pożądany stopień sedacji,

mierzony za pomocą wystandaryzowanej skali
głębokości sedacji

 Zalecane jest stosowanie protokołu sedacji

uwzględniającego codzienne przerwy lub
zmniejszanie dawki leków sedacyjnych

Sedacja, leczenie przeciwbólowe i

blokada złącza nerwowo-mięśniowego w

sepsie

Sedacja, leczenie przeciwbólowe i

blokada złącza nerwowo-mięśniowego w

sepsie

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Brook AD. Crit Care Med 1999;27:2609-2615

Sepsi

s

Surviving

 Stosowanie leków blokujących złącze nerwowo-

mięśniowe powinno być ograniczone do pierwszych
godzin prowadzenia wentylacji mechanicznej, ze
względu na ryzyko ich przedłużonego działania

– jeśli to możliwe, leki te powinny być podawane we

wstrzyknięciach powtarzanych lub we wlewie
dożylnym kontrolowanym głębokością blokady

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Sedacja, leczenie przeciwbólowe i

blokada złącza nerwowo-mięśniowego w

sepsie

Sedacja, leczenie przeciwbólowe i

blokada złącza nerwowo-mięśniowego w

sepsie

Sepsi

s

Surviving



Po wstępnym ustabilizowaniu stanu klinicznego chorego
z ciężką sepsą należy utrzymywać stężenie glukozy we
krwi
< 150 mg/dl (< 8.3 mmol/l)

– najlepsze rezultaty obserwowano u chorych, u których

glikemia wynosiła 80-110 mg/dl



Strategia kontroli glikemii powinna obejmować
odpowiednie żywienie, w miarę możliwości dojelitowe

Kontrola glikemii

Kontrola glikemii

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

van den Berghe G. N Engl J Med 2001;345:1359-1367

Sepsi

s

Surviving

10,9%

7,2%

0%

5%

10%

15%

8,0%

4,6%

0%

5%

10%

15%

Śmiertelność w OIT

Śmiertelność szpitalna

Ś

m

ie

rt

e

ln

o

ść

(

%

)

P=0.01

P<0.04 (adjusted)

n=783

n=765

Terapia standardowa

Intensywna

insulinoterapia

n=783

n=765

Kontrola glikemii

Kontrola glikemii

Intensywna insulinoterapia

Intensywna insulinoterapia

van den Berghe G. N Engl J Med 2001;345:1359-1367

Sepsi

s

Surviving

Leczenie nerkozastępcze

Leczenie nerkozastępcze

 Ciągła hemofiltracja żylno-żylna i przerywana

hemodializa są metodami równorzędnymi u chorych
z ostrą niewydolnością nerek, stabilnych
hemodynamicznie

 Ciągła hemofiltracja żylno-żylna ułatwia kontrolę

równowagi płynowej u chorych niestabilnych
hemodynamicznie

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Mehta RL. Kidney Int 2001;60:1154-1163
Kellum J. Intensive Care Med 2002;28:29-37

Sepsi

s

Surviving

Stosowanie wodorowęglanu sodu

Stosowanie wodorowęglanu sodu

 Podawanie wodorowęglanu sodu nie jest zalecane

w celu poprawy parametrów hemodynamicznych w
przypadku kwasicy mleczanowej (pH ≥ 7,15)
spowodowanej hipoperfuzją

 Nie wykazano przewagi zastosowania

wodorowęglanu sodu vs. NaCl, podawanych w
równomolarnych stężeniach, odnośnie wpływu na
poprawę parametrów hemodynamicznych i
zapotrzebowania na leki obkurczające naczynia

 Brak danych w grupie pacjentów z kwasicą

mleczanową
z pH < 7,13

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Cooper DJ. Ann Intern Med 1990;112:492-498
Mathieu D. Crit Care Med 1991;19:1352-1356

Sepsi

s

Surviving

Profilaktyka zakrzepicy żył

głębokich (DVT)

Profilaktyka zakrzepicy żył

głębokich (DVT)

 U pacjentów z ciężką sepsą stosowanie profilaktyki

DVT należy prowadzić przy pomocy małych dawek
heparyny niefrakcjonowanej albo heparyny
drobnocząsteczkowej

 W przypadku przeciwwskazań do stosowania heparyn

zaleca się stosowanie profilaktyki mechanicznej

 U chorych w grupie bardzo dużego ryzyka DVT zaleca

się leczenie skojarzone heparyną i metodami
mechanicznymi

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Belch JJ, Scott Med J 1981;26:115-117
Samama MM, N Engl J Med 1999;341:793-800

Sepsi

s

Surviving

Profilaktyka owrzodzeń stresowych

Profilaktyka owrzodzeń stresowych

 U wszystkich pacjentów z ciężką sepsą należy

stosować profilaktykę owrzodzeń stresowych

 Inhibitory receptora H

2

są skuteczniejsze od

sukralfatu
w profilaktyce owrzodzeń stresowych

 Brak bezpośrednich danych porównawczych

między inhibitorami receptora H

2

a inhibitorami

pompy protonowej

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Bresalier RS et al. Am J Med 1987;83:110-116
Borrero et al. Am J Med 1985;79:62-64

Sepsi

s

Surviving

Kierunki przyszłych działań

Kierunki przyszłych działań

 Wdrożenie wytycznych „Postępowanie w ciężkiej

sepsie i wstrząsie septycznym” w codziennej
praktyce szpitalnej

 Współdziałanie z Institute of Healthcare Improvement na

rzecz wprowadzenia „pakietu zmian w ciężkiej sepsie –
sepsis bundle”

 Monitorowanie i weryfikacja kart postępowania

leczniczego w oparciu o wiarygodne badania
naukowe

 Monitorowanie wyników leczenia w oparciu o

wprowadzone wytyczne

 Cykliczne wprowadzanie nowych danych medycznych

w oparciu o pojawiające się najnowsze badania
kliniczne

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

858-873

Sepsi

s

Surviving

 Wstępne postawienie rozpoznania w ciągu

pierwszych 2 godzin narastania objawów
klinicznych

 Ocena stężenia mleczanu we krwi

 Antybiotykoterapia w ciągu godziny od

postawienia wstępnego rozpoznania ciężkiej
sepsy

Pakiet zmian w leczeniu ciężkiej

sepsy

Postępowanie w pierwszych 4 godzinach

– chorzy bez objawów wstrząsu septycznego

Pakiet zmian w leczeniu ciężkiej

sepsy

Postępowanie w pierwszych 4 godzinach

– chorzy bez objawów wstrząsu septycznego

Sepsi

s

Surviving

 Kontrola glikemii celem utrzymania stężenia glukozy we

krwi
< 150 mg/dl

 U pacjentów wentylowanych mechanicznie stosowanie

wentylacji z ciśnieniem szczytowym < 30 cm H

2

O

 Rozważenie włączenia do terapii rekombinowanego

ludzkiego aktywowanego białka C

Pakiet zmian w leczeniu ciężkiej

sepsy

Postępowanie w pierwszych 24 godzinach

– chorzy bez objawów wstrząsu septycznego

Pakiet zmian w leczeniu ciężkiej

sepsy

Postępowanie w pierwszych 24 godzinach

– chorzy bez objawów wstrząsu septycznego

Sepsi

s

Surviving

 Szybka resuscytacja płynowa
 Antybiotykoterapia w ciągu godziny od postawienia wstępnego

rozpoznania ciężkiej sepsy

 Pomiar CVP, jeśli wartość ciśnienia tętniczego nie ulega poprawie mimo

agresywnej płynoterapii

 Ocena stężenia mleczanu we krwi
 Zastosowanie wazopresorów jeśli średnie ciśnienie tętnicze

(MAP) < 65 mmHg

 Włączenie wazopresorów w trakcie intensywnej płynoterapii lub przy

braku odpowiedniego efektu hemodynamicznego związanego z

płynoterapią

 Rozważenie włączenia do terapii leków wpływających na kurczliwość

serca i/lub przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych, jeśli wysycenie

tlenem hemoglobiny krwi żylnej z żył centralnych (żyła główna górna) lub

mieszanej krwi żylnej (SvO

2

) jest < 70%

Pakiet zmian w leczeniu ciężkiej

sepsy

Postępowanie w pierwszych 4 godzinach

– chorzy we wstrząsie septycznym

Pakiet zmian w leczeniu ciężkiej

sepsy

Postępowanie w pierwszych 4 godzinach

– chorzy we wstrząsie septycznym

Sepsi

s

Surviving

 Kontrola glikemii celem utrzymania stężenia glukozy we

krwi
< 150 mg/dl

 U pacjentów wentylowanych mechanicznie stosowanie

wentylacji z ciśnieniem szczytowym < 30 cm H

2

O

 Rozważenie włączenia do terapii rekombinowanego

ludzkiego aktywowanego białka C

 Włączenie do terapii małych dawek kortykosteroidów

Pakiet zmian w leczeniu ciężkiej

sepsy

Postępowanie w pierwszych 24 godzinach

– chorzy we wstrząsie septycznym

Pakiet zmian w leczeniu ciężkiej

sepsy

Postępowanie w pierwszych 24 godzinach

– chorzy we wstrząsie septycznym