ALERGIA NA JADY OWADÓW
BŁONKOSKRZYDŁYCH

TERESA WILEWSKA – KŁUBO

KATEDRA I KLINIKA ALERGOLOGII

IMMUNOLOGII KLINICZNEJ I CHORÓB

WEWNĘTRZNYCH COLLEGIUM MEDICUM

W BYDGOSZCZY

EPIDEMIOLOGIA

W ogólnej populacji ludzi stwierdza się u 15-
30% swoiste przeciwciała IgE przeciwko
jadom owadow (dodatni wynik testow
skórnych lub oznaczenia w surowicy in vitro);
cześciej u dzieci i osób wielokrotnie
żądlonych.
Objawy kliniczne alergii po użądleniu
występują znacznie rzadziej.
Zwyczajne miejscowe reakcje po użądleniu
występują u większości ludzi. Uogólnione
reakcje anafilaktyczne są rzadkie

CZĘTOŚĆ REAKCJI SYSTEMOWYCH WG
DANYCH Z LITERATURY WAHA SIĘ
POMIĘDZY 0,15% DO 3,3%
U OSÓB WYSOKIEGO RYZYKA NA. U
PSZCZELARZY PROCENT TEN
ZWIĘKSZA SIĘ DO 15-43%
ŚMIERTELNOŚĆ ROCZNA SZACOWANA
JEST NA 0,9%(ACI INTERNATIONAL
2003;15;160-1670
W Polsce z powodu użądlenia przez
owady umiera rocznie do kilkunastu
osób.

Owady, których jad wywołuje reakcje alergiczne
pochodzą, niemal bez wyjątku, z rzędu
błonkoskrzydłych

Rząd:
OWADY BŁONKOSKRZYDŁE – HYMENOPTERA
(BŁONKÓWKI)

Podrząd:
ŻĄDŁÓWKI:
PSZCZOŁY – APOIDEA
OSY – VESPOIEA
OSY GRZEBIĄCE – SPHECOIDEA
MRÓWKI - FORMICOIDEA

RODZINA: PSZCZOŁOWATE – APIDAE

- PSZCZOŁA MIODNA – APIS MELLIFERA
- TRZMIELE – BOMBUS SPECIES

•

RODZINA: OSOWATE – VESPIDAE

-

OSY WŁAŚCIWE – VESPULA

SPECIES

-

SZERSZENIE – VESPA CRABO

-

KLECANKI – POLISTES SPECIES

WYBRANE ZAGADNIENIA,
PRZYDATNE W PRAKTYCE
MEDYCZNEJ

PSZCZOŁA MIODNA :

•

ZOSTAWIA ŻĄDŁO; UŻĄDLENIE JEST

BOLESNE;

•

UŻĄDLENIA OD KWIETNIA DO LISTOPADA

(NAJWIĘKSZE NATĘŻENIE OD POŁOWY
LIPCA DO KOŃCA SIERPNIA);

•

ROŻNA ILOŚĆ JADU I JEGO AKTYWNOŚĆ

(30-200mcg jadu)

•

SILNIE ALERGIZUJE

TRZMIELE:

•

WIĘKSZE OD PSZCZÓŁ, OBFICIE

OWŁOSIONE, PRZEPASKI NA TUŁOWIU
ŻÓŁTE, POMARAŃCZOWE, BIAŁE; LOT
TYCH OWADÓW JEST POWOLNY, WYDAJĄ
GŁOŚNE DŹWIĘKI O NISKIEJ TONACJI
(BUCZĄCE BRZĘCZENIE);

•

NIE ZOSTAWIAJA ŻĄDŁA, MOGĄ

PONAWIAĆ KŁUCIA WIELOKROTNIE –
UŻĄDLENIA NIE SĄ BOESNE;

•

CZLOWIEKA ŻĄDLĄ BARDZO RZADKO

(PRZYPADKOWO)

OSY:
PANCERZ CHITYNOWY, POSIADA
SKĄPE OWŁOSIENIE, JEST
POŁYSKLIWY, BARWY CZARNO-
ŻÓŁTEJ LUB BRĄZOWO-ŻÓŁTEJ.
OSY PO UŻĄDLENIU NIE
ZOSTAWIAJĄ ŻĄDŁA ;OSY KŁUJĄ,
CZASEM WIELOKROTNIE;
JEDNO UŻĄDLENIE =3-10mcg JADU.
MAKSYMALNA AKTYWNOŚĆ OD
KOŃCA LIPCA DO KOŃCA SIERPNIA,
A NAWET PIERWSZEJ DEKADY
WRZEŚNIA

•SZERSZENIE:
DUŻY OWAD, DO 35mm, BOGATE
UBARWIENIE W POMARAŃCZOWO-RUDE
PLAMY, BRUNATNY ODWŁOK W CZARNE
PASKI; ZAKŁADA GNIAZDA W DZIUPLACH
DRZEW (SZCZEGÓLNIE DĘBÓW),
NA PODDASZACH, ALTANACH

 

                                                                                                                                                                                                

                                         

 

                                                                                                                                                                                                      

                                                                                                                                                                                                                                                                                      

SKŁADNIKI JADU OWADÓW
BŁONKOSKRZYDŁYCH

FRAKCJA PSZCZOŁA

OSA

SZERSZEŃ

AMINY
BIOGENN
E

HISTAMINA

HISTAMINA
SEROTONI
NA

HISTAMINA
SEROTONI
NA
ACETYLO-
CHOLINA

PEPTYDY MELITTYNA

APAMINA
MCD - PEPTYD

KININA OS

KININA
SZERSZENI

ENZYMY

FOSFOLIPAZA A
HIALURONIDAZ
A

FOSFO-

LIPAZA A i
B
HIALURONI
-DAZA

FOSFO-

LIPAZA A i
B
HIALURONI
-DAZA

WŁAŚCIWOŚCI JADU PSZCZOŁY

(wg O’Connora i

Mullera)

SKŁADNIK

MASA

CZĄSTECZ

KOWA

%
SUCHE

J MASY

TOKSYCZ-NOŚĆ

ALERG

EN-

NOŚĆ

PEPTYDY

1000-

5000

60

WYRAŹNA

N.W.

MELLITTYNA

2840

ok.50

TRUCIZNA
BŁONOWA

+

APAMINA

2038

2

NEUROTOK-

SYNA

-

MCD - PEPTYD 2593

2

LIBERATOR
HISTAMINY

-

TETRIAPINA

ok.2000

0,1

LIBERATOR
HISTAMINY

-

SEKAPINA

ok.2600

0,5

?

-

KARDIOPEPTY
D

?

0,7

DODATNIE

DZIAŁANIA

CHRONO I

INOTROPOWE

-

ENZYMY

10.000-

200.000

15

MAŁA Z

WYJĄTKIEM
PLA 2

WYSOKA

FOSFOLIPAZ
A A2

19.000

12

TRUCIZNA
BŁONOWA

++++

LIZOFOSFO-
LIPAZA

22.000

1

?

?

HIALURONI
DAZA

45.000-
50.000

2

-

+++

KWAŚNA
FOSFATAZA

49.000

<1

-

++

 GLUKOZY-

DAZA

17.000

<1

-

?

ESTERAZY

?

<1

-

?

INNE

ADOLAPINA

11.092

1

ZNOSI BÓL,
WPŁYWA NA

METABOLIZM
KWASU
ARACHIDONO
WEGO

ALERGEN C

105.000

<1

?

SUBSTANCJE

O MAŁEJ

MASIE

CZĄSTECZKO

-WEJ

DO
1000

25

MAŁA

ŻADNA

FEROMONY

-

HISTAMINA

111

1

MIEJSCOWA

-

DOPAMINA

153

<1

-

-

NORADRENA

LINA

169

<1

-

-

AMINOKWASY

100-200

1

-

-

DIGOPEPTY-

DY

200-1000

14

-

-

FOSFOLIPIDY

100-400

5

-

-

WĘGLOWODA

NY

180

2

-

-

WŁAŚCIWOŚCI JADU OSY (wg EDERY, NAKAJIAMY
I MULLERA)

SKŁADNIK

MASA
CZĄSTECZKOWA

% SUCHEJ
MASY

ALERGENNOŚĆ

PEPTYDY

1000-6000

KININY

1000-3000

MASTOPARAN

ok.1500

PEPTYD
CHEMOTAKTYC

ZNY

ok.1500

-

HEMOLIZYNA

6000

-

ENZYMY

FOSFOLIPAZA
(A+B)

35.000

6-14

+

HIALURONIDAZA

45.000

1-3

-

FOSFATAZA KWAŚNA

?

+++

FOSFATAZA ZASADOWA

?

+

PROTEAZA

?

++

CHOLINOESTERAZA

?

?

HISTYDYNO
DEKARBOKSYLAZA

?

?

SACHARYDAZA

?

?

INNE

ANTYGEN 5

25.000

5-10%

+++

V MAC 1

97.000

+

V MAC 3

39.000

+

SUBSTANCJE O
MAŁEJ MASIE

CZĄSTECZKOWEJ

<1000

FEROMONY

-

HISTAMINA

111

3-6

-

SEROTONINA

176

1

-

ACETYLOCHOLINA

182

1

-

KATECHOLAMINY

150-200

<1

-

WĘGLOWODANY

180

-

AMINOKWASY

100-200

-

Reasumując:
Głównymi alergenami jadu pszczoły są:

•

fosfolipaza A

2,

•

hialuronidaza,

•

fosfataza kwaśna,

•

melityna.

Głównymi alergenami jadu osy są:

•

fosfolipaza A 1

•

hialuronidaza,

•

tzw. antygen 5

REAKTYWNOŚĆ KRZYŻOWA WŚRÓD OWADÓW
BŁONKOSKRZYDŁYCH

BARDZO ZNACZNA

PSZCZOŁA TRZMIEL

APIS

APIDAE

BARDZO SŁABA

OSY

VESPULA

DOLICHOVESPULA SZERSZEŃ VESPA CARBO

(OSA ŚREDNIA, SAKSOŃSKA,LEŚNA)

ZNACZNE

POLISTES VESPA ORIENTALIS
(KLECANKI)

SŁABA

KLINIKA ALERGII NA JADY OWADÓW
BŁONKOSKRZYDŁYCH

A. REAKCJE FIZJOLOGICZNE

B. REAKCJE ALERGICZNE
(LL, SYS, LL +SYS) +IgE
-IgE

C. REAKCJE RZEKOMOANAFILAKTYCZNE I
NIETYPOWE

D. REAKCJE TOKSYCZNE

REAKCJE FIZJOLOGICZNE
PO UŻĄDLENIU PRZEZ BŁONKÓWKI
CECHY KLINICZNE I ZASADY RÓŻNICOWANIA R.F. PO
UŻĄDLENIACH

CECHY KLINICZNE

:

•

OSTRY BÓL W CZASIE UŻĄDLENIA

•

ROZWÓJ (W CIĄGU KILKU MINUT) MAŁEGO OBSZARU

ZACZERWIENIENIA, OBRZĘKU, PODRAŻNIENIA I LOKALNEGO BÓLU

CECHY RÓŻNICUJĄCE R.F.Z WŁAŚCIWYMI REAKCJAMI ALERGICZNYMI:

•

DROBNE REAKCJE LOKALNE – OBRZĘK O ŚREDNICY PONIŻEJ 4 CM

USTĘPUJĄCY DO 24 GODZ.

•

WYRAŹNE REAKCJE LOKALNE – OBRZĘK O ŚREDNICY 4-10 CM

USTĘPUJĄCY DO 24 GODZ.

LECZENIE MIEJSCOWE

:

•

USUNIĘCIE ŻĄDŁA

•

OKŁADY Z ZIMNEJ WODY LUB ROZTWORU AMONIAKU

REAKCJE ALERGICZNE

SKALA MUELLERA Z MODYFIKACJAMI MULLERA

STOPIEŃ

OBJAWY PO UŻĄDLENIU

0

NADMIERNY ODCZYN MIEJSCOWY – OBRZĘK >10 CM UTRZYMUJĄCY SIĘ >24 GODZ.

I

POKRZYWKA, ŚWIĄD, ZŁE SAMOPOCZUCIE, LĘK

II

DOWOLNY OBJAW Z WYMIENIONYCH POWYŻEJ ORAZ CO NAJMNIEJ DWA Z

WYMIENIONYCH PONIŻEJ

OBRZĘK QUINCKE’GO (JAKO POJEDYNCZY OBJAW KWALIFIKUJE DO SYS II)

CIĘŻAR W KLATCE PIERSIOWEJ, NUDNOŚCI, WYMIOTY, BIEGUNKA, BÓLE KOLKOWE

W JAMIE BRZUSZNEJ, ZAWROTY GŁOWY

III

DOWOLNY OBJAW Z WYMIENIONYCH POWYŻEJ ORAZ CO NAJMNIEJ DWA Z

WYMIENIONYCH PONIŻEJ

DUSZNOŚĆ (JAKO POJEDYNCZY OBJAW KWALIFIKUJE DO SYS III)

ŚWISZCZĄCY ODDECH (JAKO POJEDYNCZY OBJAW KWALIFIKUJE DO SYS III)

STRIDOR KRTANIOWY (JAKO POJEDYNCZY OBJAW KWALIFIKUJE DO SYS III)

ZABURZENIA POŁYKANIA, MOWY O TYPIE DYZARTRII, SŁABOŚĆ, POCZUCIE

„ŚMIERTELNEGO LĘKU”, NIEPOKÓJ

IV

DOWOLNY OBJAW Z WYMIENIONYCH POWYŻEJ ORAZ CO NAJMNIEJ DWA Z

WYMIENIONYCH PONIŻEJ

SPADEK CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

OMDLENIE

UTRATA PRZYTOMNOŚCI

NIETRZYMANIE MOCZU I STOLCA

SINICA

REAKCJE PO UŻĄDLENIU PRZEZ
OWADY BŁONKOSKRZYDŁE

•

U OKOŁO 90% OSÓB - REAKCJA MIEJSCOWA

POD POSTACIĄ OBRZĘKU, ZACZERWIENIENIA

SKÓRY I ŚWIĄDU, UTRZYMUJĄCEGO SIĘ PRZEZ

24 GODZ.( REAKCJA FIZJOLOGICZNA)

•

ROZLEGŁA REAKCJA MIEJSCOWA (LARGE

LOCAL REACTION – LLR) 1,5 – 17% POPULACJI

•

WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY 0,35 – 4%

POPULACJI

Czynniki ryzyka wystąpienia reakcji

anafilaktycznej po użądleniu:

1. krótki okres między użądleniami,

2. ciężka reakcja po użądleniu w przeszłości- u ~75%
chorych przy ponownym użądleniu występuje ciężka reakcja
anafilaktyczna,

3. wiek – ciężkość reakcji zwsiększa się z wiekiem,

4. współistniejąca choroba układu krążenia, układu
oddechowego lub mastocytoza,

5. rodzaj owada- reakcje po użądleniu przez pszczołę lub
szerszenia są cięższe niż po użądleniu przez osę,

6. przyjmowanie betablokera – zwiększa ciężkość reakcji, ale
nie ryzyko jej wystąpienia

Główne objawy anafilaksji:

1.

Skóra i tkanka podskórna

a) pokrzywka lub obrzęk naczynioruchowy(90%

przypadków)

b) zaczerwienienie skóry (50%),

2.

Układ oddechowy

a) obrzęk górnych dróg oddechowych, chrypka,

stridor

(50-60%),

b) kaszel, świsty, duszność (50%)
c) nieżyt nosa (15-20%)

3. Przewód pokarmowy – nudności, wymioty,
bóle brzucha, biegunka (30%),

4. Reakcja ogólnoustrojowa – spadek ciśnienia
tetniczego i wstrząs (30%)

Wstrząs anafilaktyczny

Objawy pojawiają się najczęściej w ciągu
kilku sekund do kilku minut po użądleniu.
Pod wpływem mediatorów uwalnianych w
reakcji anafilaktycznej dochodzi do utraty
płynów z naczyń do przestrzeni
zewnątrzwnaczyniowej i do rozszerzenia
naczyń krwionośnych.

W ciągu ~ 10 minut może dojść do
utraty nawet 50% efektywnej
objętości krwi krążącej i spadku
ciśnienia tętniczego

WEDŁUG EUROPEJSKIEJ AKADEMII ALERGOLOGII I

IMMUNOLOGII KLINICZNEJ

U CHORYCH PO WSTRZĄSACH

ANAFILAKTYCZNYCH WYWOŁANYCH JADEM OWADÓW

BŁONKOSKRZYDŁYCH METODĄ LECZENIA Z WYBORU

JEST IMMUNOTERAPIA SWOISTA.

ISTOTA IMMUNOTERAPII SWOISTEJ POLEGA NA

WSTRZYKIWANIU PODSKÓRNYCH DAWEK JADU

OWADÓW WE WZRASTAJĄCYCH DAWKACH

I STĘŻENIACH

IMMUNOTERAPIA SWOISTA

I. FAZA WSTĘPNA (PODSTAWOWA,
INICJUJĄCA) - RÓŻNE METODY

II. FAZA PODTRZYMUJĄCA – INIEKCJE
DAWKĄ NAJWIĘKSZĄ INICJUJĄCĄ CO 4-6
TYGODNI PRZEZ 5 LAT

CZTERY TECHNIKI IMMUNOTERAPII
JADEM OWADÓW
(VIT: VENON IMMUNOTHERAPY):

•

KONWENCJONALNA - 12 TYGODNI

•

ZMODYFIKOWANA KONWENCJONALNA

7 TYGODNI

•

SZYBKA (RUSH) - 4 DNI

•

ULTRA (SUPER RUSH) – 3,5 GODZ.

PROTOKOŁY ULTRASZYBKIE (RAPID VIT)
= ULTRA RUSH

VANDER ZWAN BIRNBAUM
BERNSTEIN

1983r. (BMJ) 1993r.(CLIN.EXP.ALLERG.) 1994r.

6,0 h 3,5h
1,5 h
(100mcg) (40mcg)
(20mcg)

PROTOKOŁY SZYBKIE (RUSH VIT)

GOMEZ MULLER BREHLER

1995r. 1990r.
2000r.

(ALLERGOL IMMUNOPATHOL) (STUTTGART/NEW YORK) (ALLERGY
CLIN.IMMUNOL)

3DNI 4 DNI 4
DNI

(100mcg = 20 DZIEŃ) (100mcg = 3 DZIEŃ) ( 100mcg
= 2 DZIEŃ)

PHARMALGEN VENOM: APIS MELLIFERA

(

FIRMY ALK ABELLO, DANIA)

(PSZCZOŁA MIODNA)

VESPULA SPP

(OSA)

SKŁAD:

•

4 AMPUŁKI LIOFILIZOWANEGO JADU

BŁONKOSKRZYDŁYCH ZAWIERAJĄCE STĘŻENIA JADU
OD 0,12;1,2;12 DO 120 mcg Z DODATKIEM 36mcg
MANNITOLU I 0,36mcg ALBUMINY LUDZKIEJ W
JEDNEJ AMPUŁCE

•

4 AMPUŁKI Z ROZCIEŃCZALNIKIEM(ROZTWÓR

ALBUMINY LUDZKIEJ) – 5ml, ZAWIERA W 1ml 0,3mcg
ALBUMINY LUDZKIEJ, 4mcg FENOLU I 9mcg CHLORKU
SODU

REKONSTYTUOWANIE LIOFILIZATU
TERAPIA INICJUJĄCA

LIOFILIZOWANY JAD MUSI BYĆ

ZREKONSTYTUOWANY W 1,2ml

ROZCIEŃCZALNIKA I LEKKO WSTRZĄŚNIĘTY.

AMPUŁKA ZAWIERA WÓWCZAS ODPOWIEDNIO:

OD NR. 1 DO NR. 4 –

0,1mcg/ml, 1,0mcg/ml, 10mcg/ml lub

100mcg/ml

REKONSTYTUOWANIE LIOFILIZATU
TERAPIA INICJUJĄCA
WEDŁUG MODYFIKACJI WŁASNEJ

LIOFILIZOWANY JAD
ZREKONSTYTUOWANO W 5ml
ROZCIEŃCZALNIKA I LEKKO
WSTRZĄŚNIĘTO.
AMPUŁKA ZAWIERAŁA WÓWCZAS
ODPOWIEDNIO:

0,1mcg/5ml; 1,0mcg/5ml; 10mcg/5ml
100mcg/5ml

EMPIRYCZNA METODA WŁASNA:

21 INIEKCJI PODSKÓRNYCH –

WZRASTAJĄCE STĘŻENIA JADU

OWADÓW

INIEKCJE WYKONYWANE CO DWIE

GODZ. – ŁĄCZNY CZAS TRWANIA

TERAPII 42 GODZ.

METODA RUSH VIT WG MODYFIKACJI WŁASNEJ

STĘŻENIE

JADU

OBJĘTOŚĆ INIEKCJI W ml = DAWKA JADU W INIEKCJI

FIOLKA NR

1

0,1 =

0,002

0,2=

0,004

0,4=

0,008

0,6=

0,012

0,8=

0.01

6

FIOLKA NR

2

0,1=

0,02

0,2=

0,04

0,4=

0,08

0,6=

0,12

0,8=

0,16

FIOLKA NR

3

0,1=

0,2

0,2=

0,4

0,4=
0,8

0,6=

1,2

0,8=

1,6

FIOLKA NR

4

0,1=

2

0,2=

4

0,4=8

0,6=

12

0,8=

16

1,0=20

21 INIEKCJI CO 2 GODZINY

DIPHERGAN p.o. 10 –10 – 25 mg

III doba – wypis ze szpitala,

Kontynuacja odczulania

podtrzymującego – 1 X 20 jadu , co 4

- 6 tygodni, przez 3 –5 lat

Zestaw pierwszej pomocy

1.

Ampułkostrzykawka z adrenaliną
do samodzielnego
wstrzyknięcią i.m.

2.

Lek przeciwhistaminowy do
stosowania p.o,

3.

GKS p.o. (np. Prednizon 50mg)

Działania zapobiegające użądleniom:

1.

Usunięcie gniazd os lub szerszeni ze strychów,
przez specjalnie przeszkolone osoby,

2.

Nieprzebywanie w okolicy uli (zwłaszcza w
okresie wybierania miodu) lub gniazd os,

3.

Niespożywanie posiłków na wolnym powietrzu,

4.

Zachowanie szczególnej ostrożności w okolicy
sadów, straganów z owocami, śmietników,
miejsc spożywania posiłków, które przyciągają
osy i szerszenie,

5.

Niedrażnienie owadów, które na ogół atakują w
obronie własnej lub gniazda,

6.

Umieszczenie siatek ochronnych w oknach,

7.

Nie chodzenie boso po trawie.

Środki odstraszające owady są nieskuteczne w

przypadku owadów błonkoskrzydłych.