Niedokrwistości

Kryteria niedokrwistości

DEFINICJA NIEDOKRWISTOŚCI WEDŁUG WHO

JEST TO STAN W KTÓRYM:

LICZBA KRWINEK CZERWONYCH JEST MNIEJSZA OD:

4,0 mln / mm

- u kobiet

4,5 mln / mm

- u mężczyzn

STĘŻENIE HEMOGLOBINY JEST MNIEJSZE OD:

12 g%

- u kobiet

14 g%

- u mężczyzn

Niedokrwistość

•

Z punktu widzenia codziennej praktyki lekarskiej

niedokrwistość nie jest samodzielną

jednostką chorobową,

ale należy ją traktować jako

następstwo

innego stanu chorobowego

toczącego się w organizmie

ERYTROPOEZA

Prawidłowy czas rozwoju od proerytroblasta do

retikulocyta wynosi 5 dni. Czas przeżycia erytrocyta

wynosi 120 dni.

Niezbędne składowe erytropoezy:

Żelazo

(80% wszystkich niedokrwistości!).

Witamina B12, i kwas foliowy

(niedokrwistości megaloblastyczne).

Erytropoeza podlega zwrotnej regulacji zależnej od tlenu przez

hematopoetyczny czynnik wzrostu -

erytropoetynę,

która

wytwarzana jest głównie w nerkach (do 90%), a także w wątrobie

(do 10%). Fizjologicznym bodźcem do wytwarzania erytropoetyny

jest

niedobór O2.

Niedokrwistości

W niedokrwistościach można ocenić

wydolność szpiku na podstawie

retikulocytów we krwi obwodowej

i erytroblastów w szpiku.

•

Niedokrwistość hiperregeneracyjna:

liczba

retikulocytów i erytroblastów wzrasta.

•

Niedokrwistość hipo- lub aregeneracyjna

liczba retikulocytów i erytroblastów

maleje

Podział niedokrwistości

Niedokrwistości dzielimy na trzy grupy:

•

Niedokrwistości spowodowane utratą krwi

•

Niedokrwistości będące wynikiem upośledzonego

wytwarzania erytrocytów:

–

niedoborowe

–

syderoblastyczne

–

aplastyczne

•

Niedokrwistości związane ze skróconym czasem

życia erytrocytów

–

zespół hemolityczny wrodzony

–

zespół hemolityczny nabyty

–

zespół hemolityczny mieszany

Objawy niedokrwistości

•

bladość skóry, spojówek, twardówek

•

osłabienie, wyczerpanie, obniżenie wydolności

fizycznej i psychicznej

•

niechęć do wysiłku fizycznego lub psychicznego

•

obniżone łaknienie,

•

duszność i tachykardia, szmery skurczowe

•

skłonność do omdleń, hipotonia,

•

objawy choroby niedokrwiennej serca

•

objawy krwotoku zewnętrznego lub

wewnętrznego

Niedokrwistości pokrwotoczne

Niedokrwistości pokrwotoczne dzielimy na:

•

niedokrwistości pokrwotoczne ostre

•

niedokrwistości pokrwotoczne przewlekłe

Niedokrwistości

pokrwotoczne

•

Ostra utrata krwi -

>500ml krwi w krótkim

czasie,

Objawy: hipotonia ortostatyczna, duszność,

tachykardia, chłodna wilgotna skóra, wstrząs

hipowolemiczny (>40% krwi krążącej)

Postępowanie kliniczne:

- zatrzymanie krwawienia

- jak najszybsze wypełnienie łożyska

naczyniowego (dekstran, PWE, 0,9% NaCl)

- transfuzja koncentratu krwinek czerwonych

(1 j. przetaczanej krwi podnosi Hgb o 1g% i Ht

o 3%)

- w większości przypadków wskazane jest

uzupełnienie niedoborów żelaza

hem

hematopoetyczna
kom. macierzysta

DNA

hemoglobina

erytrocyty

Zab. komórki macierzystej
- niedokrwistość aplastyczna

Zab. syntezy DNA - B

, kw.foliowy

niedokrwistość megaloblastyczna

Zab. proliferacji i różnicowania kom.
prekursorowych – niedobór EPO, inhibitory
erytropoezy – TNF i in.
-

niedokrwistość chor. przewlekłych

Zab syntezy hemu
- niedokrwistości syderoblastyczne

Zab. syntezy hemoglobiny
-

niedokrwistość z niedoboru Fe

, talasemie

erytroblasty

Zmniejszone wytwarzanie

erytrocytów

Pokarmy bogate w żelazo

Pochodzenia zwierzęcego:

mięso wołowe

wątroba

drób

ryby

Pochodzenia roślinnego:

sałata

soja

zboża

kukurydza

pietruszka

szpinak

Zmniejszenie stężenia Fe

w surowicy

•

Niedokrwistość sideropeniczna

choroby nowotworowe

choroby nerek

ostre i przewlekłe zakażenia

choroby tkanki łącznej

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

80% niedokrwistości poza niedokrwistością chor.

przewlekłych

•

niemowlęta: ciężki niedobór Fe u matki w ciąży i okresie

karmienia, dieta uboga w Fe

•

dzieci i młodzież: dieta uboga w Fe, pasożyty przew. pok.

•

dorastające dziewczęta i kobiety miesiączkujące: utrata krwi z

miesiączką, zab. miesiączkowania (8/10 chorych to kobiety)

•

M w wieku średnim i starszym: krwawienia z przew.pok., NLPZ

•

K w wieku średnim i starszym: krwawienia z przew.pok.,

krwawienia z dr. rodnych, NLPZ

•

w każdym wieku: upośledzone wchłanianie, achlorhydria, stany po

resekcji żoładka, zesp. złego wchłaniania, dieta mleczna-

wegetariańska, leki osłaniające żołądek

Niedokrwistość z niedoboru

żelaza

Objawy

Obj. niedokrwistości:

- osłabienie, duszność wysiłkowa, bladość bł.śl. i skóry, szmer

skurczowy nad koniuszkiem serca i wzdłuż lewego brzegu mostka;
!! Adaptacja !!

Tkankowy niedobór Fe

: zab. troficzne skóry – suchość skóry i włosów, łamliwość włosów

i paznokci, deformacje płtyki paznokciowej, zajady w kącikach ust, atroficzne bolesne
zap. bł. śl. j.ustnej
Bóle głowy, zab.koncentracji, rozdrażnienie lub senność, „niespokojne nogi”, spaczone
łaknienie („zachcianki” na rzeczy niejadalne, lód)

Niedokrwistość mikrocytowa

niedobarwliwa

- późny objaw niedoboru żelaza

Ferrytyn

Transferyna

(TIBC)

Fe w surowicy

Morfologia

krwi

mikrocytoza,

niedobarwliwo

ść

mikrocytoza

nieznaczna

Niedokrwistoś

ć niedoborowa

Utajony

niedobór

Wyczerpanie

zapasów

Rozpoznanie „robocze”:

niedokrwistość

mikrocytowa/

niedobarwliwa

Sugestia niedoboru żelaza:

niskie Fe

wysokie TIBC

Potwierdzenie niedoboru żelaza:

bardzo niska

ferrytyna



morfologia krwi obwodowej ze wzorem odsetkowym,
parametry czerwonokrwinkowe (MCV, MCH, MCHC)



żelazo i stężenie transferyny (TIBC), ferrytyna



krzywa wchłaniania żelaza (Ascofer 6 tab p.o., oznaczenie Fe
przed
i po 1, 2, 3 godz.; OK gdy wzrost stężenia Fe min. 2x)



badania kału na krew utajoną (metodą immunochemiczną)



szczegółowa diagnostyka przew. pok.: żylaki odbytu (!! u
50% nie są jedynym miejscem krwawienia), narz. rodny, ukł.
moczowy (m.in. bad. endoskopowe, usg, wziernikowanie,
bad. RTG), pasożyty



Badanie ginekologiczne



retikulocyty – ocena wczesnej odpowiedzi na leczenie (7-10
dzień) mielogram, hist-pat szpiku

Stwierdzenie niedokrwistości to punkt

wyjścia do diagnostyki różnicowej jej

przyczyn,

a nie koniec postępowania

Leczenie

Przyczynowe – nie podjęte lub nieskuteczne przyczyną słabego efektu
suplementacji Fe

Objawowe: uzupełnianie Fe doustnie (wchłania się do 20% dawki
Fe2+) – nie rozpoczynać przed rozstrzygnięciem o przyczynie
niedoboru !

100-200 mg Fe2+/ dobę w 2 dawkach podzielonych, na czczo
(6:00,16:00),

optymalnie:

do normalizacji ferrytyny (ok. 50 ug/l) i hemoglobiny

lub:

do normalizacji morfologii krwi + 3 miesiace

(min. 3-4

miesiące)

Monitorowanie:
wczesna odpowiedź: retikulocyty (++ po 7-10 dniach)
morfologia krwi 1x w mies (uzupełnienie 50% niedoboru Hb po ok. 3
tyg, normalizacja <8 tyg)

Leczenie niedokrwistości

sideropenicznej

•

Preparaty doustne:

•

Sorbifer durules 1-

3tabl/dz.

•

Tardyferon 1-3tabl/dz.

•

Resoferon 1-2tabl/dz.

•

Ascofer 4-6tabl/dz.

•

Hemofer F

prolongatum 1-2

tabl/dz.

Leczenie niedokrwistości

sideropenicznej

Wskazania:

brak wchłaniania z p. pok.

nietolerancja preparatów doustnych,

głęboka niedokrwistość HGB< 6g/dl

Żelazo (mg)= niedobór hemoglobiny

(g/dl) x 150 (mg) + 500mg

•

Preparaty dożylne:

•

Venofer 100-300mg/dz.

•

Jectofer 100-300mg/dz.

Profilaktyka, edukacja

Żywienie

•

ograniczenie czynników hamujących wchłanianie Fe: herbata,

kawa, mleko, kasze, groch, leki zawierające Ca

•

właściwa podaż mięsa, ryb, potraw zakwaszonych, owoców i

soków owocowych do posiłków (wit.C)

Nadzór lekarski, badania okresowe

•

profilaktyka niedoboru Fe w ciąży i okresie karmienia

•

ograniczenie stosowania NLPZ

•

profilkatyka ginekologiczna, profilaktyka ch. przew. pok. i npl

Właściwe leczenie = systematyczne + długotrwałe + monitorowane

czyli „z ŻELAZNĄ konsekwencją”

•

rozpoczynać od małej dawki po sniadaniu (3-7 dni), nast. 1x dz

mała dawka na czczo (3-7 dni), potem pełna dawka, popijać

sokiem np. pomarańczowym

•

typowe objawy towarzyszące leczeniu Fe: czarny stolec, luźne

stolce; niesmak, dyskomfort w j. brzusznej – zwykle zmniejsza się

po 2-3 dniach!

•

w razie złej tolerancji przew.pok. przyjmować po posiłku lub

mniejszą dawkę,

•

nie przyjmować wieczorem i przed snem !

Niedokrwistości

megaloblastyczne

•

niedobór witaminy

B12 (kobalamina)

•

niedobór kwasu

foliowego

Niedokrwistości megaloblastyczne

Niedobór wit. B

i/ lub kw. foliowego = >> zaburzenia syntezy DNA

i upośledzenie dojrzewania jąder komórek szpiku = >>

niedokrwistość makrocytowa nadbarwliwa

pancytopenia

łagodna hemoliza wskutek nieefektywnej erytropoezy

Niedokrwistości megaloblastyczne

Niedobór wit. B



zab. wchłaniania (niedobór cz.

wewnetrznego Castle’a - IF)

- autoimmunologiczne zanikowe

zap. żołądka typu A – n. złośliwa

Addisona-Biermera – p/c przeciw

IF i/ lub kom. okładzinowym

żołądka

- zesp. zlego wchłaniania (ch. jelit,

niewyd. enzymatyczna trzustki)

- stan po resekcji żołądka (min. 2

lata)



Pasożyty (bruzdogłowiec szeroki),

ścisły wegetarianizm (rzadko)

Niedokrwistości megaloblastyczne

Niedobór kw. foliowego



niedobory w pożywieniu - alkoholizm, jednostronna dieta osób

starszych, nadmierne gotowanie jarzyn



ciąża



zesp. zlego wchłaniania



przewlekła hemoliza, przewlekła hemodializa



Leki:

metotreksat, merkaptopuryna, barbiturany,

antykoncepcyjne, tuberkulostatyczne

Niedokrwistość megaloblastyczna

Zapadalność

: 9 przypadków / 100 000 osób/ rok

Klinika - wit. B



niedokrwistość

„słomkowożółta”

makrocytowa nadbarwliwa



adaptacja !!



pancytopenia



łagodna

hiperbilirubinemia (~2 mg%)



zanikowe zap. żołądka (typ A) i zanikowe zap. języka (Hunter –

„polakierowany”, piekący, czerwony język)



choroba sznurów tylnych (

chwiejny chód, niedowład spastyczny

zab. piramidowe,

parestezje

, upośledzenie czucia wibracji)

niejasny zesp. neurologiczny =>> ?! niedobór wit. B

Niedokrwistość megaloblastyczna

Klinika - kw. foliowy



niedokrwistość „

słomkowożółta” makrocytowa nadbarwliwa



pancytopenia



łagodna

hiperbilirubinemia (~2 mg%)

Diagnostyka n. megaloblastycznej

•

Oznaczanie stężenia witaminy B12 w surowicy

•

Oznaczanie stężenia kwasu foliowego w

surowicy

•

Oznaczanie przeciwciał przeciwko komórkom

okładzinowym żołądka

•

Gastroskopia

•

Badanie szpiku

•

Test wchłaniania wit. B12 (z użyciem

radioaktywnego kobaltu) - test Schillinga

•

Badanie rentgenowskie przewodu

pokarmowego

Różnicowanie niedokrwistości

makrocytowej



zesp. mielodysplastyczne



cytostatyki (metotreksat, hydroksykarbamid)



chor. wątroby, alkoholizm



aplazja szpiku



kilka dni po ostrej, dużej utracie krwi



hemoliza i inne przyczyny stanów podżółtaczkowych

Niedokrwistość megaloblastyczna

Leczenie

•

!!! nie zaczynać leczenia przed postawieniem diagnozy, zwłaszcza

przed pobraniem szpiku i krwi

do oznaczenia stężeń witamin !!!

•

!!! nie leczyć kw. foliowym lub kortykosteroidami niedoboru wit. B

–

niedokrwistość ustepuje,

zab. neurologiczne utrwalają się

!!!

•

wit. B

100 ug i.m./ s.c. codziennie przez 1-2 tyg, nast. 100ug 1x w

tyg przez 3 tyg, nast. stała substytucja 100 ug 1x w mies.

(dożywotnio)

•

pomocniczo w okresie szybkiej odnowy Fe, K

•

kw. foliowy – 5 mg/d p.o.

Monitorowanie

•

niedokrwistość A.-B. = stan przedrakowy

: gastroskopia z hist.-pat. bł.

śl. żoładka 1x w roku

•

poprawa kliniczna już po 2-3 dniach – unikać transfuzji krwi

•

retikulocyty – ocena wczesnej odpowiedzi na leczenie (4-7 dzień)

•

normalizacja morfologii krwi – ok 8 tyg

Niedokrwistość aplastyczna

Trójukładowa cytopenia (pancytopenia) krwi obwodowej z

ubogokomórkowym szpikiem, bez współistnienia choroby

nowotworowej

Zapadalność: 2-4 zachorowań / 1 mln osób/ rok

postać ciężka

zagrożenie życia

(70% zgonów wśród chorych

nieleczonych

)

granulocyty

(tys/ul)

płytki

(tys/ul)

retikulocyty

(promille)

postać ciężka

< 0,5

< 20,0

< 10

postać

bardzo ciężka

< 0,2

Niedokrwistość aplastyczna

Choroba o mechanizmie autoimmunologicznym

indukowanym

przez:

•

idiopatyczne (70%)

•

wirusy (5%) – WZW B i C, Herpes, parwowirus B19

•

leki (10%) – NLPZ, chloramfenikol, preparaty złota

•

pochodne benzenu (10%)

•

środki owado- i chwastobójcze

•

Promieniowanie jonizujące

parvowirus

Wirus WZW

Niedokrwistość aplastyczna

Dgn:

histopatologia

szpiku + wykluczenie

in. przyczyn

Różnicowanie

pancytopenii

•

aplazja szpiku

•

nowotworowy naciek

szpiku (

białaczka,

chłoniak, rak)

•

niedobór wit. B

lub

kw. foliowego

•

hipersplenizm

•

mielodysplastyczny

•

zwłóknienie szpiku

(osteomielofibroza)

•

toczeń układowy

Prawidłowy szpik

Niedokrwistość aplastyczna

Wywiad - kilka tyg. do 2 mies

•

osłabienie, bladość , zmęczenie

•

siniaczenie, krwawienia z dziąseł lub nosa, wybroczyny

•

zakażenia

•

gorączka bez obj. zakażenia (neutropeniczna)

•

grzybica bł. śluzowych

•

nadżerki bł. sluzowych

Badanie przedmiotowe:

•

obj. niedoboru komórek krwi i ich powikłania,

•

zwykle bez innych odchyleń od normy

Leczenie

•

immunosupresja (ATG+CSA+PDN)

•

czynnik wzrostu granulocytów, erytropoetyna (EPO)

•

przeszczepianie szpiku

Podział niedokrwistości

hemolitycznych

Wrodzone niedokrwistości hemolityczne

defekt błony komórkowej

(sferocytoza, eliptocytoza)

defekty enzymatyczne
hemoglobinopatie i talasemie

Nabyte niedokrwistości hemolityczne

n. autoimmunohemolityczne
n. h. polekowe
n. h. toksyczne
hipersplenizm
n. mikroangiopatyczne
n. makroangiopatyczne
nocna napadowa hemoglobinuria

Wspólna cecha niedokrwistości
hemolitycznych: skrócenie czasu przeżycia
krwinki czerwonej niekompensowane
hiperplazją układu erytroblastycznego

Podział Lanzkowsky’ego uwzgledniający

etiologię

i główne cechy diagnostyczne

hemolitycznych

A. Spowodowana defektem wewnątrz-krwinkowym

1. Defekty błony (sferocytoza, eliptocytoza).

Budowa,
oporność
osmotyczna;

2. Defekty enzymatyczne (kinaza pirogronianowa,
dehydrogenaza glukozo-6-fosforanowa - G-6-PD)

autohemoliza
, badania
enzymatyczn
e;

3. Defekty hemoglobiny

a. Hemu

b. Globiny

c. Jakościowe (np. niedokrwistość sierpowato-
komórkowa)

elektroforeza
hemoglobiny;

d. Ilościowe (np. talasemie)

HbF,
obecność
hemoglobiny
A

Podział Lanzkowsky’ego uwzgledniający

etiologię

i główne cechy diagnostyczne

hemolitycznych

B. Spowodowana defektem pozakrwinkowym

1. Immunohemolityczna

odczyn
Coombsa;

a. Izoimmunohemolityczna

b. Autoimmunohemolityczna

c. Idiopatyczna

odczyn
Coombsa,
identyfikacja
przeciwciał;

d. Makroangiopatyczna

sztuczne
zastawki,
protezy
naczyniowe

e. Mikroangiopatyczne

poszukiwanie
nowotworu!

Podział Lanzkowsky’ego uwzgledniający

etiologię

i główne cechy diagnostyczne

hemolitycznych

C) Wtórna

Zaburzenia immunologiczne (np.
toczen)

zmniejszona zawartość
składowych dopełniacza:
C

, C

, CH

, obecność

przeciwciał
przeciwjądrowych (ANA);

Obejmująca jeden szereg komórkowy
(np. czerwonokrwinkowy)

Niedokrwistość z
dodatnim odczynem
Coombsa;

Obejmująca wiele szeregów
komórkowych (np. białokrwinkowy,
płytkowy)

pancytopenia
neutropenia
trombocytopenia - ITP;

Na tle nieimmunologicznym (idiopatyczna, wtórna)
infekcje (cytomegalia, toksoplazmoza, różyczka, kiła)
niedokrwistość hemolityczna na tle uszkodzeń drobnych naczyń z
zespołem DIC albo bez: rozsiane zakażenie herpes simplex,
infekcje wywołane wirusami Coxacckie B, posocznica w zakażeniu
bakteriami Gram - ujemnymi, zakrzepica żył nerkowych,
nieprawidłowo przebiegający poród, niektóre przypadki zespołów
błon szklistych

Objawy kliniczne

Objawy ogólne: gorączka, dreszcze, bóle
mięśni i stawów

Objawy niedokrwistości

Objawy żółtaczki

Splenomegalia i/lub hepatomegalia

Cechy laboratoryjne

 stężenie bilirubiny

 stężenia urobilinogenu w

moczu

 stężenia sterkobilinogenu w

kale

 retikulocytozy

 aktywności LDH

 stężenia Fe

haptoglobiny

czasu przeżycia erytrocytów

Przebieg niedokrwistości

hemolitycznej:

Ostry

Podostry

Przewlekły

Przełom

hemolityczny



ostre bóle w okolicy

lędźwiowej
i kończyn dolnych



bóle głowy, brzucha



dreszcze



gorączka



pogłębienie

niedokrwistości ze
wzrostem retikulocytozy



nasilenie bilirubinemii



wzrost leukocytozy z

przesunięciem w lewo w
rozmazie



wystąpienie lub

nasilenie splenomegalii

Przełom

aplastyczny



ciężki stan ogólnych

chorego



gorączka



wymioty



hipo- lub aplazja układu

czerwonokrwinkowego



pancytopenia lub

duocytopenia



zmniejszenie odsetka

retikulocytów



narasta stężenie żelaza



obniżenie stężenia

bilirubiny

Sferocytoza wrodzona

Występowanie: Europa północna i USA (1/5000)

Druga co do czestości wystepowania wrodzoną
niedokrwistością hemolityczną po niedoborze
dehydrogenazy
glukozo-6-fosforanowej.

Defekt genetyczny: niedobór białek błonowych
erytrocytu (mutacja spektryna, ankyryna, białko
3 prążka

Anomalie białek błony komórkowej prowadzą do

zwiększenie przepuszczalności błony k. dla Na+ i K+ i

wytwarzania sferocytów, które ulegają
sekwestracji w śledzionie.

PRZEBIEG:

Choroba ujawnia sie niekiedy już w

okresie noworodkowym pod postacią cieżkiej
żółtaczki i niedokrwistości.

Umiarkowaną niedokrwistość, dyskretną
żółtaczkę i powiekszoną śledzionę obserwuje
sie na ogół już od 2 roku życia.
Kamica żółciowa wystepuje u 50% chorych.

Najcięższym powikłaniem choroby w
dziecinstwie są zagrażające życiu epizody
aplastyczne.
W tym czasie we krwi obwodowej stwierdza
się brak retikulocytów, a w szpiku wystepuje
zanik układu czerwonokrwinkowego. Epizody
aplastyczne rozwijają się w związku z
zakażeniami wirusowymi, szczególnie
parwowirusem i trwają zwykle około 14 dni.

Sferocytoza wrodzona

Badania dodatkowe:

sferocyty (+ akantocyty)

zmniejszenie oporności osmotycznej,
powiększenie retikulocytozy, hiperplazja

erytronu

Leczenie:

splenektomia po 5 roku życia

Po usunieciu śledziony ustepują objawy
choroby, ale nadal utrzymuje sie sferocytoza i
obniżona odporność osmotyczna.

Usuniecie śledziony zapobiega wystepowaniu
przełomów aplastycznych, kamicy żółciowej,
hemosyderozy i uszkodzeń wątroby.

Po wykonaniu splenektomii istnieje
niebezpieczenstwo wystąpienia piorunujących
zakażeń pneumokokowych. Uodpornienie
szczepionką przeciwpneumokokową przed
zabiegiem i profilaktyczne podawanie
penicyliny o przedłużonym działaniu w
pierwszych latach po splenektomii chroni
dzieci przed niebezpieczenstwem wystąpienia
piorunujących posocznic.

Sferocytoza wrodzona

Enzymopatie

Anomalie enzymów cyklu glikolizy
beztlenowej
(Embdena-Meyerhofa

Niedobór kinazy pirogronianowej (autos.
recesywne)
Niedobór fosfoheksoizomerazy

Anomalie enzymów cyklu pentozowego

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-
fosforanowej

Anomalie enzymów syntezy glutationu

Niedobór reduktazy glutationu

Anomalie przemiany nukleotydów

Niedobór pirymidyno-5-nukleotydazy
Nadmiar dezaminazy adenozyny

Anomalie enzymów cyklu

pentozowego

Niedobór dehydrogenazy glukozo-

6-fosforanowej

Częstość – 2%
Dziedziczenie związane z chromosomem X – pełna
ekspresja wady tylko u mężczyzn
U kobiet aktywność bardzo różna – mozaikowe populacje
erytrocytów

NADPH

NADP

G-6-PD

Zmniejszenie stężenia zredukowanego glutationu (GSH)
DENATURACJA GLOBINY: ciałka HEINZA

methemoglobinemia

Anomalie enzymów cyklu

pentozowego

Niedobór dehydrogenazy glukozo-

6-fosforanowej

Objawy kliniczne

– hemoliza indukowana przez leki

(

wewnątrznaczyniowa)

fawizm
hemoliza indukowana zakażeniami

(Salmonella, E.coli, EBV)

przewlekła

niedokrwistość hemolityczna

hiperbilirubinemia noworodków
niedokrwistość towarzysząca kwasicy

Badania dodatkowe

– zmniejszenie aktywności G-6-PD

(badanie w okresie zacisza)

  niedokrwistość
  zwiększenie retikulocytozy
  hiperbilirubinemia
  hemoglobinuria
  c. Heinza
  sferocytoza, fragmentocytoza

Leczenie

– unikanie czynników wywołujacych

  transfuzja wymienna u noworodków
  regularne transfuzje ME
  antyoksydanty (Vit E)
  splenektomia ?

Anomalie enzymów cyklu

pentozowego

Niedobór dehydrogenazy glukozo-

6-fosforanowej

Leki wywołujące hemolizę – acetaminofen

              chinina
              chloramfenikol
              chlorochina
              fenylobutazon
              fenytoina
              izoniazyd
              kolchicyna
              kwas

acetylosalicylowy

              lewodopa
              nitrofurantoina
              sulfonamidy
              streptomycyna
              trimetoprym
              Vit C
              Vit K

• Zbyt mała aktywność G-6-PD w erytrocytach prowadzi
do zmniejszenia liczby cząsteczek zredukowanego
glutationu w ilościach wystarczających do ochrony
przed działaniem czynników utleniających.

• „Wolne rodniki” powodują utlenianie grup
sulfhydrylowych hemoglobiny,
a w nastepstwie tego jej denaturacje.

• Cząsteczki hemu i globiny dysocjują. Globina
precypituje w postaci ciałek Heinza, tworzących mostki
dwusiarczkowe z błoną krwinkową.

• Uszkodzone erytrocyty są usuwane z krwi przez
komórki układu siateczkowo - śródbłonkowego.
Masywnie uszkodzone krwinki czerwone mogą
hemolizować śródnaczyniowo.

• Klasycznym objawem niedoboru G-6-PD jest
wystepowanie ostrych przełomów hemolitycznych,
zwykle wywołanych przez leki. Może także objawiać sie
hemolizą w przebiegu zakażeń i żółtaczki noworodków,
w przewlekłej niesferocytowej niedokrwistości
hemolitycznej lub jako fawizm.

Anomalie enzymów cyklu pentozowego

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-

fosforanowej – podsumowanie

Hemoglobinopatie

Błędy w budowie hemoglobiny
prowadzące do



zmiany powinowactwa do tlenu



powstania nietrwałej

hemoglobiny

Zaburzenia sierpowatokrwinkowe: wywołane
odziedziczonym genem drepanocytozy

Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa:
homozygoty
z hemoglobiną S

Defekt: -globina (walina  kwas glutaminowy)

 taktoidy

Klinika:

owrzodzenia podudzi, zatorowość

płucna, udary mózgu,
nadciśnienie płucne, niewydolność krążenia,
choroby siatkówki, niewydolność nerek,
skłonność do infekcji pałeczkami Gram(-),
Przełom bólowy, przełom sekwestracyjny
Początkowa splenomegalia cofa sie ponieważ
wielokrotne zatory prowadzą do marskości
śledziony.

Chorobę spotyka się przeważnie u
Murzynów. Homozygoty mają 80-100% HbS,
2-3% HbA

i 20% HbF. Chorzy umierają

przeważnie w dzieciństwie.
Heterozygoty mają 30-45% HbS, 70-55%HbF
i małą ilość HbA

. Te osoby, z powodu

skróconego czasu przeżycia krwinek
czerwonych, są chronione przed
zachorowaniem na zimnice
i są lepiej dostosowane do rejonów
malarycznych, dlatego cześciej wystepują w
danej społeczności. Czesto te osoby
wykazują zapalenie kości wywołane przez
Salmonella.
Test na „sierpowacenie" ujawnia sie
wyraźnie dopiero wtedy, gdy krew umieści
sie na 6-24 godziny w środowisku bez
dostepu tlenu (pod uszczelnionym
szkiełkiem nakrywkowym).

Sierpowatokrwinkowość

Methemoglobinemia

1. Dziedziczna: aut. dominująco wada

hemoglobiny utrudniająca jej redukcję
methemoglobiny do hemoglobiny

2. Dziedziczna aut. Recesywnie niedobór

reduktazy methemoglobinowej

3. Nabyta: ekspozycja na utleniacze

(lidokaina, nitraty, sulfasalazyna,
sulfonamidy, pochodne benzenu)

Klinika: przewlekła hemoliza

wewnątrznaczyniowa

30-40% methemoglobinemii –

śmiertelne

Leczenie: infuzja błękitu metylenowego 1-

2mg/kg

Talasemia



Talasemia 

- zaburzenia syntezy łańcucha

 hemoglobiny, nadprodukcja łańcucha 

Delecja 4 loci łańcucha  hemoglobiny

powstają tetramery łańcucha  -

hemoglobina Barta – postać śmiertelna w
okresie płodowym lub noworodkowym

Delecja 3 loci łańcucha  hemoglobiny

–

powstaje hemoglobina H –nietrwała –
krwinki tarczowate, ciałka Heinza;
objawy w okresie dzieciństwa lub
dojrzewania

Delecja 2 loci łańcucha  hemoglobiny

–

nosicielstwo talasemii – umiarkowana
niedokrwistość niedobarwliwa,
mikrocytarna – często mylona z n.
sideropeniczną

Delecja 1 loci łańcucha  hemoglobiny

–

bezobjawowe nosicielstwo talasemii

Talasemia



Talasemia 

- zaburzenia syntezy łańcucha 

hemoglobiny, nadprodukcja łańcucha 
Klinika: niedokrwistość mikrocytarna, obecność
krwinek tarczowatych, hepatosplenomegalia,
erytropoeza pozaszpikowa (kości czaszki –
mongołowaty wyraz twarzy), niewydolność krążenia,
nerek, kamica żółciowa, zahamowanie wzrostu,
wtórna hemosyderoza

Postać major (homozygoty)

– ciężki przebieg ze

zgonem w ciągu kilku miesięcy/lat

Postać minor (heterozygoty)

– postać łagodna

Podział nabytych niedokrwistości

hemolitycznych

zewnątrzkrwinkowe niedokrwistości
hemolityczne

n. autoimmunohemolityczne AIHA

n. h. polekowe
n. h. toksyczne
hipersplenizm
n. mikroangiopatyczne
n. makroangiopatyczne
nocna napadowa hemoglobinuria

wewnątrzkrwinkowe niedokrwistości
hemolityczne

nocna napadowa

hemoglobinuria

Przyczyny niedokrwistości

autoimmunohemolitycznych

Samoistne (70%)

Objawowe:

NHL

(41,5%)

SLE

(24,5%)

przewlekłe zapalenie wątroby

(10,7%)

przewlekłe zakażenia (8,9%)

grypa
RZS

(3,6%)

gruźlica
ziarnica złośliwa
sarkoidoza
rakowiak (1,8%)

Choroba zimnych aglutynin: samoistna

  Mycoplasma pneumoniae
  mononukleoza zakaźna
  NHL

Zimna napadowa hemoglobinuria: samoistna

kiła
gruźlica

ła

łe

ła

Charakterystyka autoprzeciwciał

Typ

Ciepłe

Zimne

częstość

84%

16%

zakres temp.

0 - 32

typ reakcji

aglutynacja lub

hemoliza

aglutynacja lub

hemoliza

kompletność

niekompletne

Kompletne

klasa Ig

IgG

IgM

typ łańcucha

lekkiego

kappa/lambda

kappa

wiązanie

dopełniacza

+/-

swoistość

anty-Rh, Kell

I, i

Mechanizm niszczenia erytrocytów przez

autoprzeciwciała IgM

IgM -
kompletne

DOPEŁNIACZ

aktywacja
cytolitycznych
składowych
dopełniacza

RBC

hemoliza

wewnątrznaczyni

owa

RBC

Mechanizm niszczenia erytrocytów przez

autoprzeciwciała IgG

IgG -
niekompletne

DOPEŁNIACZ

brak możliwości
aktywacji
dopełniacza

RBC

hemoliza w

układzie

siateczkowo-

śródbłonkowym

makrofa

Polekowe niedokrwistości

autoimmunohemolityczne

1. Typ metyldopy

– indukcja „odpowiedzi

immunologicznej” skierowanej
przeciwko autologicznym erytrocytom
poprzez:
modyfikację białka błony erytrocyta

modyfikację białka surowicy

modyfikację odczynowości

komórkowej
(ibuprofen, mefacit, cymetydyna,
fenytoina, metotrexat)

2. Bezpośredni udział leku w reakcji

antygen-przeciwciało

 lek + białko błony erytrocyta =

antygen (penicylina, ampicylina,
cefalosporyny, cisplatyna)


lek + białko surowicy = kompleks

immunologiczny = antygen
(chinina, pyralgin, fenacetyna,
ryfampicyna, triamteren)

Niedokrwistość hemolityczna mikro-

(makro)angiopatyczna

Patogeneza:

wewnątrznaczyniowa destrukcja
erytrocytów
w mechanizmie:
mechanicznym – zwiększone opory

krążenia erytrocytów przez
mikrokrążenie
chemicznym – wydzielanie substancji

tromboplastycznych, agregacji płytek,
aktywacji krzepnięcia, hamowanie
fibrynolizy, wytrącanie fibryny,
aktywacja dopełniacza

Klinika:

przebieg ostry (z. h.m.) lub przewlekły
objawy choroby podstawowej,
niedokrwistość, żółtaczka, skaza
krwotoczna patologiczne formy
erytrocytów we krwi, małopłytowość,
leukocytoza, BTA(-), PTA (-)

Niedokrwistość hemolityczna mikro-

(makro)angiopatyczna

Przyczyny:

 nowotwory złośliwe – gruczolakorak

żoładka,
j. grubego, jajnika , sutka, trzustki,
płuca, prostaty, jądra,
chłoniaki nieziarnicze
z. hemolityczno-mocznicowy

nadciśnienie tętnicze faza złośliwa

naczyniaki mnogie lub olbrzymie

kolagenozy

toksyny bakteryjne

reakcja odrzucania przeszczepu

angiopatia cukrzycowa

patologia ciąży

protezy zastawek i naczyń

postać samoistna

Nocna napadowa hemoglobinuria:

Zespół mieloproliferacyjny



defekt komórki

macierzystej



somatyczna mutacja genu PIG-A na chr.



niedobór glikozylo-fosfatydyloinozytolu (GPI)



nadmierna wrażliwość krwinek czerwonych,
płytkowych, granulocytów na cytolityczne działanie
dopełniacza ujawniające się w kwaśnym ph krwi w
nocy

Klinika

: początek w 30-40rż, epizody głębokiej

anemizacji z oddawaniem ciemnego moczu, bólami
brzucha, głowy ok. lędźwiowej trwające dni lub
tygodnie, skłonność do zakrzepicy w naczyniach m.in.
nerek, wątroby

Badania laboraotoryjne:

pancytopenia, hipo- lub

aplastyczny szpik, hemoglobinuria,



stężenia żelaza,



retikulocytozy, obecność fragmentocytów,
akantocytów, sferocytów w rozmazie krwi obwodowej

Rozpoznanie:



wywiad



test Hama



ocena ekspresji CD59 (MIRL, błonowy inhibitor

lizy)na erytrocytach, granulocytach, płytkach krwi



ocena ekspresji CD55 (DAF, czynnik przyspieszonego

rozpadu) na erytrocytach, granulocytach, płytkach
krwi

Leczenie:

objawowe, sterydy, transplantacja szpiku

Niedokrwistość hemolityczną należy

podejrzewać:

W każdym przypadku współistnienia
niedokrwistości i żółtaczki

W każdej niedokrwistości o innych podłożu,
możliwy jest komponent hemolityczny

W przypadku następującej konstelacji badań
dodatkowych bez jednoczesnych objawów
krwotoku:



bilirubiny (pośredniej)



retikulocytozy

obecność fragmentocytów, akantocytów,
sferocytów
w rozmazie krwi obwodowej

Mimo braku objawów klinicznych niedokrwistości
występuje:



nadmierna wrażliwość obwodowych części ciała

na zimno



ostre bóle brzucha bez uchwytnej przyczyny



okresowe oddawanie ciemnego moczu



kamica żółciowa w młodym wieku



splenomegalia

W przypadku podejrzenia niedokrwistości

hemolitycznej

Dowody rozpadu krwinek czerwonych:

Badanie rozmazu krwi
Oznaczanie steżenia bilirubiny w surowicy
Oznaczanie wydalania urobilinogenu z moczem
Oznaczanie haptoglobiny w osoczu

Dowody odnowy w układzie krwinek czerwonych:

Oznaczanie liczby retikulocytów
Badanie rozmazu krwi
Badanie rentgenowskie układu kostnego

Diagnostyka niedokrwistości

hemolitycznej

Diagnostyka niedokrwistości
hemolitycznej

•

Badanie rozmazu krwi

•

Oznaczanie stężenia bilirubiny w surowicy

•

Oznaczanie wydalania urobilinogenu z moczem

•

Oznaczanie haptoglobiny w osoczu

•

Oznaczanie liczby retikulocytów

•

Badanie rozmazu krwi

•

Odczyny Coombsa

•

Test na obecność przeciwciał typu Donatha-Landsteinera

•

Test na obecność przeciwciał przeciwjądrowych (ANA)

•

Test oporności osmotycznej

•

Elektroforeza hemoglobiny

•

Testy enzymatyczne

Diagnostyka niedokrwistości

hemolitycznej

Wywiad
Badanie fizykalne
Badanie morfologiczne krwi
Badanie biochemiczne
Badania serologiczne: BTA, PTA, test Hama, test
Donatha-Landsteinera

RBC

anty-

gamma-

globuliny

BTA

RBC

aglutynacja

RBC

anty-

gamma-

globuliny

PTA

RBC

aglutynacja

erytrocyty testowe

surowica

badana

Leczenie niedokrwistości

hemolitycznej

1. Przyczynowe:

leczenie choroby

podstawowej,

eliminacja leku lub innej

substancji

unikanie oziębienia ciała

2. Objawowe:

glikokortokosteriody

(prednizon 1mg/kgmc.)

puls sterydowy: 0,5-1,0g

metylprednisolonu/dz.

cyklofosfamid 1-1,5 mg/kg.mc.
azatiopryna 2mg/kgmc.

plazmafereza
transfuzja (wymienna) ME
unikanie transfuzji w AIHA

Algorytm leczenia AIHA

AIH

splenektomi

Prednis

1mg/kg

odpowi

edź

redukcja

dawki

Puls

sterydowy

obserwac

ciężka

łagodna

2-3

tyg.

TAK

NIE

Puls

sterydowy

splenektomi

chemioterapi

brak

odpowiedz

Etiopatogeneza

zapalenie, zakażenie, npl -> inhibitory ertropoezy (TNF, IL-1, IFN i

in.)
=> zab. uwalniania Fe z ukł. siat.-śródbł. +/- hamowanie
wydzielania EPO
= > zab. proliferacji i różnicowania kom. erytroidalnych, skrócenie
przeżycia Ery

Etiologia



przewlekłe zakażenia, chor. tk. łącznej, nowotwory

Objawy



Obj. niedokrwistości + obj. chor. podstawowej



niedokrwistość normocytowa/ mikrocytowa normobarwliwa, niska
retikulocytoza, Fe: N/ -, TIBC: N/ +, ferrytyna: N/ +

Różnicowanie



wykluczenie innych przyczyn niedokrwistości, zwł. niedoboru Fe

Leczenie



chor. podstawowa i jej powikłania



EPO 150 j./ kg mc. 3x w tyg (zwł. niewyd. nerek, szpiczak
plazmocytowy)

Niedokrwistość chorób przewlekłych

Document Outline