Bez tytułu slajdu

Algorytm diagnostyczny we

wczesnych spondyloartropatiach

Witold Tłustochowicz

Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM CSK MON, Warszawa

Przewlekłe zapalenia

stawów



Reumatoidalne zapalenie stawów



Spondyloartropatie i inne zapalenia

stawów

Podział spondyloartropatii wg.

ESSG



Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa



Reaktywne zapalenia stawów

•

- po zakażeniach droga płciową (SARA)

•

- po zakażeniach jelit



W przebiegu chorób jelit



Łuszczycowe zapalenie stawów



Spondyloartropatia niezróżnicowana



Spondyloartropatia młodzieńcza

Kryteria klasyfikacyjne rozpoznania

spondyloartropatii wg. Amora i wsp. z 1990r.

Objaw kliniczny

Pkt.

ból lędźwi lub pleców w nocy lub
sztywność poranna lędźwi lub pleców

niesymetryczne zapalenie 1-3 stawów

ból pośladków lub
naprzemienny ból pośladków

palce „kiełbaskowate”

bóle ścięgien

zapalenie tęczówki

Kryteria klasyfikacyjne rozpoznania

spondyloartropatii wg. Amora i wsp. z 1990r.

– c.d.

Objaw kliniczny

Pkt.

zapalenie (inne niż gonokokowe) cewki
moczowej lub pęcherza moczowego na
maksymalnie miesiąc przed wystąpieniem

zapalenia stawów

epizod biegunkowy na maksymalnie miesiąc

przed wystąpieniem zapalenia stawów

łuszczyca skóry, zapalenie żołędzi prącia, lub

nieswoiste zapalenie jelit

Kryteria klasyfikacyjne rozpoznania

spondyloartropatii wg. Amora i wsp. z 1990r.

c.d.

Objaw kliniczny

Pkt.

radiologiczne objawy zapalenia stawów krzyżowo-
biodrowych (przynajmniej stopień 2 obustronnie
lub stopień 3 lub 4 jednostronnie)

obecność antygenu HLA B27 lub dodatni wywiad

rodzinny w kierunku ZZSK, reaktywnego zapalenia
stawów, zapalenia tęczówki, łuszczycy lub
nieswoistego zapalenia jelit

wyraźne zmniejszenie bólu pleców po przyjęciu
NLPZ, oraz nawrót dolegliwości po zaprzestaniu
przyjmowania NLPZ

kryteria rozpoznania są spełnione gdy pacjent
uzyska przynajmniej 6 pkt.

Kryteria Europejskiej Grupy do

Badań nad Spondyloartropatią

(ESSG) z 1991r.

Czułość 85% i swoistość 90%

Kryteria większe:

1/. obecność zapalnego bólu pleców
2/. zapalenie stawów obwodowych -

niesymetryczne lub z przewagą stawów
kończyn dolnych

Kryteria rozpoznania SpA są spełnione gdy obecne jest

przynajmniej jedno większe i jedno mniejsze.



występowanie przynajmniej 4 z poniższych
objawów:

1. skryty, podstępny początek
2. początek przed 40 r. ż.
3. objawy trwające nieprzerwanie od przynajmniej

3 miesięcy

4. sztywność poranna pleców
5. ból i sztywność poranna zmniejszają się po

ćwiczeniach (nie zmniejszające się po
odpoczynku)

Kryteria klasyfikacyjne zapalnego bólu

pleców wg. Calina i wsp. z 1977r.

Kryteria Europejskiej Grupy do Badań nad

Spondyloartropatią (ESSG) z 1991r.

Kryteria mniejsze:

1/. Wywiad łuszczycy lub zapalenia jelit
2/. dodatni wywiad rodzinny (u krewnych I° lub II°) w

kierunku: a) ZZSK, b) ŁZS,

c) ostre ZT, d)

reaktywnego zapalenia stawów, e) nieswoistego
zapalenia jelit

3/. nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej lub

pęcherza

moczowego lub ostra biegunka na co

najwyżej miesiąc przed pojawieniem się zapalenia
stawów

4/. naprzemienne bóle pośladków
5/. entezopatie
6/. zmiany zapalne stawów krzyżowo-biodrowych w

badaniu radiologicznym (stopień II-IV obustronnie
lub III-IV jednostr.

Zmodyfikowane kryteria nowojorskie

dla zzsk



Ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej ↑ 3 m-cy, ↓ po

wicz. nie w spocz.



Ograniczenie ruchomości kręgosłupa w
płaszczyznach strzałkowej i czołowej



Ograniczenie rozszerzalności klatki piersiowej w
porównaniu z wart. prawidłowymi dla płci i wieku <
4 cm.



Obustronne zapalenie st. k-b (sacroilitis obustronne
2-4 lub jednostronne w stopniu 3 lub 4 )

ROZPOZNANIE PEWNE:

- spełnione kryterium 4 i przynajmniej jedno z

pozostałych

ZZSK - badanie radiologiczne

stawów krzyżowo-biodrowych:

Okres 0 – prawidłowe stawy krzyżowo-
biodrowe
Okres 1 – podejrzenie obecności zmian
Okres 2 – zmiany minimalne: poj. nadżerki,
sklerotyzacja, szerokość bz.
Okres 3 – zmiany zaawansowane: liczne
nadżerki, wyraźna sklerotyzacja, poszerzenie
lub zwężenie szpary stawowej
Okres 4 – całkowite zesztywnienie kostne

Wczesne zapalenie stawów –

trwające krócej jak 6 miesięcy



W czasie pierwszej wizyty rozpoznanie możliwe

jest tylko u 46% chorych

(rzs u 19%, ReA u 11%, zzsk u

5%, polimialgia u 5%, łzs u 3%, inne u 3%)



Zejście po roku – rzs u 40%, inne u 20%,

ustąpienie objawów u 40%

Możliwości ustalenia „pewnego” rozpoznania



Dopiero po 5 latach u 86% chorych na rzs

stwierdza się nadżerki, pewne zmiany w

stawach krzyżowo-biodrowych w rtg po 8-10

latach

Wczesne zapalenia stawów

obwodowych



Wczesne reumatoidalne zapalenie stawów



Wczesne niesklasyfikowane zapalenie

stawów

Tłustochowicz W. i wsp.: Zalecenia diagnostyki i terapii rzs. Reumatologia, 2008,

46, 111-114

Wczesne niesklasyfikowane

zapalenie stawów

obwodowych



Zapalenie jedno, kilku lub wielostawowe



Brak czynnika reumatoidalnego i ACPA
w surowicy krwi



Niespełnione kryteria ACR dla rzs i
innych określonych chorób stawów
wymienionych w wykazie wykluczeń

Nocne bóle

stawów

TAK

NIE

Rozważ chorobę
zwyrodnieniową

Zapalny ból pleców

obrzęk

wysokie OB. i/lub CRP

niedokrwistość

Odczyn Waaler i Rose i/lub anty

CCP

Rtg dłoni i stóp

Usg dłoni i/lub MRI

Diagnostyka

spondyloartropatii

Stawów

obwodowych

Wczesne RZS

prawidłowe

Wczesne niezróżnicowane

zapalenie stawów

Cechy zapalenia

Zapalny Ból

Pleców

TAK

( 14% )

NIE

( <2% )

Rozważ inną diagnozę

lub

poczekaj na pojawienie się innych
nowych objawów typowych dla SpA

Wykonaj

RTG

RTG ( – )

Sprawdź obecność objawów: 1) zapalenie ścięgna
piętowego, 2) dactylitis,
3) niesymetryczne zapalenie stawów,
4) zapalenie tęczówki, 5) dodatni wywiad
rodzinny, 6) choroba Leśniowskiego-Crohna, 7) ból
pośladków, 8) łuszczyca skóry, 9) dobra reakcja na
NLPZ,
10) podwyższone OB i/lub CRP)

RTG ( + )

≥ 3 objawy

( 80-95% )

1 lub 2 objawy

( 35-70% )

ani jednego objawu

( ≤ 14% )

ZZSK

HLB-B27( – )

( <2% )

SpA

HLB-B27( + )

( 59% )

HLB-B27(– )

( <10% )

HLB-B27( + )

( 80-90% )

wykonajMR

MR (+)

( 80-95% )

MR (–)

( <15% )

Zapalny Ból

Pleców

TAK

( 14% )

NIE

( <2% )

Rozważ inną
diagnozę lub
poczekaj na
pojawienie się
innych nowych
objawów typowych
dla SpA

Wykonaj

RTG

RTG ( –

)

Sprawdź obecność objawów:
1) zapalenie ścięgna

piętowego,

2) dactylitis,
3) niesymetryczne zapalenie

stawów,

4) zapalenie tęczówki,
5) dodatni wywiad rodzinny,
6) choroba Leśniowskiego-

Crohna,

7) ból pośladków,
8) łuszczyca skóry,
9) dobra reakcja na NLPZ,
10) podwyższone OB i/lub

CRP)

RTG

( + )

ZZSK

Porównanie wyników badania rtg

stawów krzyżowo-biodrowych z TK u

chorych na ZT

(Bachta A, praca doktorska WIM, 2009)

Prawidłowe

Prawdopod

obne

Pewne

RTG

22 (51,2

14 (32,6%)

7 (16,3 %)

20 (46,5%)

9 (20,9 %)

14 (32,6%)

Rozważ inną diagnozę

lub

poczekaj na pojawienie się innych
nowych objawów typowych dla SpA

Sprawdź obecność objawów: 1) zapalenie ścięgna piętowego, 2)
dactylitis,
3) niesymetryczne zapalenie stawów,
4) zapalenie tęczówki, 5) dodatni wywiad rodzinny, 6) choroba
Leśniowskiego-Crohna, 7) ból pośladków, 8) łuszczyca skóry, 9) dobra
reakcja na NLPZ,
10) podwyższone OB i/lub CRP)

≥ 3

objawy

( 80-95% )

1 lub 2

objawy

( 35-70% )

ani jednego

objawu

( ≤ 14% )

HLA-

B27( –

)

( <2% )

SpA

HLA-

B27( +

)

( 59% )

HLA-

B27(– )

( <10% )

HLA-

B27( + )

( 80-90%

)

Wykonaj MR

MR (+)

( 80-95% )

MR (–)

( <15% )

Częstość występowania antygenu

HLA B 27 w SpA

(I.Zimmermann Górska, Reumatologia kliniczna, PZWL 2008, 730)

Rozpoznanie

Częstość w %

ZZSK

90-100

Reaktywne

70-90

Łuszczycowe

- z zajęciem stawów k-b

- bez zajęcia stawów k-b

50-60

18-22

SpA młodzieńcza

40-60

Choroby jelit z zajęciem

stawów k-b

50-70

Rozważ inną diagnozę

lub

poczekaj na pojawienie się innych
nowych objawów typowych dla SpA

Sprawdź obecność objawów: 1) zapalenie ścięgna piętowego, 2)
dactylitis,
3) niesymetryczne zapalenie stawów,
4) zapalenie tęczówki, 5) dodatni wywiad rodzinny, 6) choroba
Leśniowskiego-Crohna, 7) ból pośladków, 8) łuszczyca skóry, 9) dobra
reakcja na NLPZ,
10) podwyższone OB i/lub CRP)

≥ 3

objawy

( 80-95% )

1 lub 2

objawy

( 35-70% )

ani jednego

objawu

( ≤ 14% )

HLA-

B27( –

)

( <2% )

SpA

HLA-

B27( +

)

( 59% )

HLA-

B27(– )

( <10% )

HLA-

B27( + )

( 80-90%

)

Wykonaj MR

MR (+)

( 80-95% )

MR (–)

( <15% )

Document Outline