Algorytm diagnostyczny we

Algorytm diagnostyczny we

wczesnych spondyloartropatiach

wczesnych spondyloartropatiach

Witold Tłustochowicz

Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM CSK MON, Warszawa

Przewlekłe zapalenia

Przewlekłe zapalenia

stawów

stawów



Reumatoidalne zapalenie stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów



Spondyloartropatie i inne zapalenia

Spondyloartropatie i inne zapalenia

stawów

stawów

Podział spondyloartropatii wg.

Podział spondyloartropatii wg.

ESSG

ESSG



Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa



Reaktywne zapalenia stawów

Reaktywne zapalenia stawów

•

- po zakażeniach droga płciową (SARA)

- po zakażeniach droga płciową (SARA)

•

- po zakażeniach jelit

- po zakażeniach jelit



W przebiegu chorób jelit

W przebiegu chorób jelit



Łuszczycowe zapalenie stawów

Łuszczycowe zapalenie stawów



Spondyloartropatia niezróżnicowana

Spondyloartropatia niezróżnicowana



Spondyloartropatia młodzieńcza

Spondyloartropatia młodzieńcza

Kryteria klasyfikacyjne rozpoznania

spondyloartropatii wg. Amora i wsp. z 1990r.

Objaw kliniczny

Objaw kliniczny

Pkt.

Pkt.

ból lędźwi lub pleców w nocy lub
sztywność poranna lędźwi lub pleców

1

1

niesymetryczne zapalenie 1-3 stawów

2

2

ból pośladków lub
naprzemienny ból pośladków

1

1

2

2

palce „kiełbaskowate”

2

2

bóle ścięgien

2

2

zapalenie tęczówki

2

2

Kryteria klasyfikacyjne rozpoznania

spondyloartropatii wg. Amora i wsp. z 1990r.

– c.d.

– c.d.

Objaw kliniczny

Objaw kliniczny

Pkt.

Pkt.

zapalenie (inne niż gonokokowe) cewki
moczowej lub pęcherza moczowego na
maksymalnie miesiąc przed wystąpieniem

zapalenia stawów

1

1

epizod biegunkowy na maksymalnie miesiąc

przed wystąpieniem zapalenia stawów

1

1

łuszczyca skóry, zapalenie żołędzi prącia, lub

nieswoiste zapalenie jelit

2

2

Kryteria klasyfikacyjne rozpoznania

spondyloartropatii wg. Amora i wsp. z 1990r.

c.d.

c.d.

Objaw kliniczny

Objaw kliniczny

Pkt.

Pkt.

radiologiczne objawy zapalenia stawów krzyżowo-
biodrowych (przynajmniej stopień 2 obustronnie
lub stopień 3 lub 4 jednostronnie)

2

2

obecność antygenu HLA B27 lub dodatni wywiad

rodzinny w kierunku ZZSK, reaktywnego zapalenia
stawów, zapalenia tęczówki, łuszczycy lub
nieswoistego zapalenia jelit

2

2

wyraźne zmniejszenie bólu pleców po przyjęciu
NLPZ, oraz nawrót dolegliwości po zaprzestaniu
przyjmowania NLPZ

2

2

kryteria rozpoznania są spełnione gdy pacjent
uzyska przynajmniej 6 pkt.

Kryteria Europejskiej Grupy do

Badań nad Spondyloartropatią

(ESSG) z 1991r.

Czułość 85% i swoistość 90%

Kryteria większe:

1/. obecność zapalnego bólu pleców
2/. zapalenie stawów obwodowych -

niesymetryczne lub z przewagą stawów
kończyn dolnych

Kryteria rozpoznania SpA są spełnione gdy obecne jest

przynajmniej jedno większe i jedno mniejsze.



występowanie przynajmniej 4 z poniższych
objawów:

1. skryty, podstępny początek
2. początek przed 40 r. ż.
3. objawy trwające nieprzerwanie od przynajmniej

3 miesięcy

4. sztywność poranna pleców
5. ból i sztywność poranna zmniejszają się po

ćwiczeniach (nie zmniejszające się po
odpoczynku)

Kryteria klasyfikacyjne zapalnego bólu

pleców wg. Calina i wsp. z 1977r.

Kryteria Europejskiej Grupy do Badań nad

Spondyloartropatią (ESSG) z 1991r.

Kryteria mniejsze:

1/. Wywiad łuszczycy lub zapalenia jelit
2/. dodatni wywiad rodzinny (u krewnych I° lub II°) w

kierunku: a) ZZSK, b) ŁZS,

c) ostre ZT, d)

reaktywnego zapalenia stawów, e) nieswoistego
zapalenia jelit

3/. nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej lub

pęcherza

moczowego lub ostra biegunka na co

najwyżej miesiąc przed pojawieniem się zapalenia
stawów

4/. naprzemienne bóle pośladków
5/. entezopatie
6/. zmiany zapalne stawów krzyżowo-biodrowych w

badaniu radiologicznym (stopień II-IV obustronnie
lub III-IV jednostr.

Zmodyfikowane kryteria nowojorskie

dla zzsk



Ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej ↑ 3 m-cy, ↓ po

ć

wicz. nie w spocz.



Ograniczenie ruchomości kręgosłupa w
płaszczyznach strzałkowej i czołowej



Ograniczenie rozszerzalności klatki piersiowej w
porównaniu z wart. prawidłowymi dla płci i wieku <
4 cm.



Obustronne zapalenie st. k-b (sacroilitis obustronne
2-4 lub jednostronne w stopniu 3 lub 4 )

ROZPOZNANIE PEWNE:

- spełnione kryterium 4 i przynajmniej jedno z

pozostałych

ZZSK - badanie radiologiczne

stawów krzyżowo-biodrowych:

Okres 0 – prawidłowe stawy krzyżowo-
biodrowe
Okres 1 – podejrzenie obecności zmian
Okres 2 – zmiany minimalne: poj. nadżerki,
sklerotyzacja, szerokość bz.
Okres 3 – zmiany zaawansowane: liczne
nadżerki, wyraźna sklerotyzacja, poszerzenie
lub zwężenie szpary stawowej
Okres 4 – całkowite zesztywnienie kostne

Wczesne zapalenie stawów –

Wczesne zapalenie stawów –

trwające krócej jak 6 miesięcy

trwające krócej jak 6 miesięcy



W czasie pierwszej wizyty rozpoznanie możliwe

W czasie pierwszej wizyty rozpoznanie możliwe

jest tylko u 46% chorych

jest tylko u 46% chorych

(rzs u 19%, ReA u 11%, zzsk u

(rzs u 19%, ReA u 11%, zzsk u

5%, polimialgia u 5%, łzs u 3%, inne u 3%)

5%, polimialgia u 5%, łzs u 3%, inne u 3%)



Zejście po roku – rzs u 40%, inne u 20%,

Zejście po roku – rzs u 40%, inne u 20%,

ustąpienie objawów u 40%

ustąpienie objawów u 40%

Możliwości ustalenia „pewnego” rozpoznania

Możliwości ustalenia „pewnego” rozpoznania



Dopiero po 5 latach u 86% chorych na rzs

Dopiero po 5 latach u 86% chorych na rzs

stwierdza się nadżerki, pewne zmiany w

stwierdza się nadżerki, pewne zmiany w

stawach krzyżowo-biodrowych w rtg po 8-10

stawach krzyżowo-biodrowych w rtg po 8-10

latach

latach

Wczesne zapalenia stawów

Wczesne zapalenia stawów

obwodowych

obwodowych



Wczesne reumatoidalne zapalenie stawów

Wczesne reumatoidalne zapalenie stawów



Wczesne niesklasyfikowane zapalenie

Wczesne niesklasyfikowane zapalenie

stawów

stawów

Tłustochowicz W. i wsp.: Zalecenia diagnostyki i terapii rzs. Reumatologia, 2008,

Tłustochowicz W. i wsp.: Zalecenia diagnostyki i terapii rzs. Reumatologia, 2008,

46, 111-114

46, 111-114

Wczesne niesklasyfikowane

Wczesne niesklasyfikowane

zapalenie stawów

zapalenie stawów

obwodowych

obwodowych



Zapalenie jedno, kilku lub wielostawowe



Brak czynnika reumatoidalnego i ACPA
w surowicy krwi



Niespełnione kryteria ACR dla rzs i
innych określonych chorób stawów
wymienionych w wykazie wykluczeń

Nocne bóle

Nocne bóle

stawów

stawów

TAK

NIE

Rozważ chorobę
zwyrodnieniową

Zapalny ból pleców

Zapalny ból pleców

obrzęk

obrzęk

wysokie OB. i/lub CRP

wysokie OB. i/lub CRP

niedokrwistość

niedokrwistość

Odczyn Waaler i Rose i/lub anty

Odczyn Waaler i Rose i/lub anty

CCP

CCP

Rtg dłoni i stóp

Rtg dłoni i stóp

Usg dłoni i/lub MRI

Usg dłoni i/lub MRI

Diagnostyka

Diagnostyka

spondyloartropatii

spondyloartropatii

Stawów

Stawów

obwodowych

obwodowych

Wczesne RZS

prawidłowe

prawidłowe

Wczesne niezróżnicowane

zapalenie stawów

Cechy zapalenia

Cechy zapalenia

Zapalny Ból

Pleców

TAK

( 14% )

NIE

( <2% )

Rozważ inną diagnozę

lub

poczekaj na pojawienie się innych
nowych objawów typowych dla SpA

Wykonaj

RTG

RTG ( – )

Sprawdź obecność objawów: 1) zapalenie ścięgna
piętowego, 2) dactylitis,
3) niesymetryczne zapalenie stawów,
4) zapalenie tęczówki, 5) dodatni wywiad
rodzinny, 6) choroba Leśniowskiego-Crohna, 7) ból
pośladków, 8) łuszczyca skóry, 9) dobra reakcja na
NLPZ,
10) podwyższone OB i/lub CRP)

RTG ( + )

≥ 3 objawy

( 80-95% )

1 lub 2 objawy

( 35-70% )

ani jednego objawu

( ≤ 14% )

ZZSK

HLB-B27( – )

( <2% )

SpA

HLB-B27( + )

( 59% )

HLB-B27(– )

( <10% )

HLB-B27( + )

( 80-90% )

wykonajMR

MR (+)

( 80-95% )

MR (–)

( <15% )

Zapalny Ból

Pleców

TAK

( 14% )

NIE

( <2% )

Rozważ inną
diagnozę lub
poczekaj na
pojawienie się
innych nowych
objawów typowych
dla SpA

Wykonaj

RTG

RTG ( –

)

Sprawdź obecność objawów:
1) zapalenie ścięgna

piętowego,

2) dactylitis,
3) niesymetryczne zapalenie

stawów,

4) zapalenie tęczówki,
5) dodatni wywiad rodzinny,
6) choroba Leśniowskiego-

Crohna,

7) ból pośladków,
8) łuszczyca skóry,
9) dobra reakcja na NLPZ,
10) podwyższone OB i/lub

CRP)

RTG

( + )

ZZSK

RTG stawów krzyżowo-

biodrowych

TK stawów krzyżowo-

biodrowych

Porównanie wyników badania rtg

Porównanie wyników badania rtg

stawów krzyżowo-biodrowych z TK u

stawów krzyżowo-biodrowych z TK u

chorych na ZT

chorych na ZT

(Bachta A, praca doktorska WIM, 2009)

(Bachta A, praca doktorska WIM, 2009)

Prawidłowe

Prawidłowe

Prawdopod

Prawdopod

obne

obne

Pewne

Pewne

RTG

RTG

22 (51,2

22 (51,2

%)

%)

14 (32,6%)

14 (32,6%)

7 (16,3 %)

7 (16,3 %)

TK

TK

20 (46,5%)

20 (46,5%)

9 (20,9 %)

9 (20,9 %)

14 (32,6%)

14 (32,6%)

Rozważ inną diagnozę

lub

poczekaj na pojawienie się innych
nowych objawów typowych dla SpA

Sprawdź obecność objawów: 1) zapalenie ścięgna piętowego, 2)
dactylitis,
3) niesymetryczne zapalenie stawów,
4) zapalenie tęczówki, 5) dodatni wywiad rodzinny, 6) choroba
Leśniowskiego-Crohna, 7) ból pośladków, 8) łuszczyca skóry, 9) dobra
reakcja na NLPZ,
10) podwyższone OB i/lub CRP)

≥ 3

objawy

( 80-95% )

1 lub 2

objawy

( 35-70% )

ani jednego

objawu

( ≤ 14% )

HLA-

B27( –

)

( <2% )

SpA

HLA-

B27( +

)

( 59% )

HLA-

B27(– )

( <10% )

HLA-

B27( + )

( 80-90%

)

Wykonaj MR

MR (+)

( 80-95% )

MR (–)

( <15% )

Częstość występowania antygenu

Częstość występowania antygenu

HLA B 27 w SpA

HLA B 27 w SpA

(I.Zimmermann Górska, Reumatologia kliniczna, PZWL 2008, 730)

(I.Zimmermann Górska, Reumatologia kliniczna, PZWL 2008, 730)

Rozpoznanie

Rozpoznanie

Częstość w %

Częstość w %

ZZSK

ZZSK

90-100

90-100

Reaktywne

Reaktywne

70-90

70-90

Łuszczycowe

Łuszczycowe

- z zajęciem stawów k-b

- z zajęciem stawów k-b

- bez zajęcia stawów k-b

- bez zajęcia stawów k-b

50-60

50-60

18-22

18-22

SpA młodzieńcza

SpA młodzieńcza

40-60

40-60

Choroby jelit z zajęciem

Choroby jelit z zajęciem

stawów k-b

stawów k-b

50-70

50-70

Rozważ inną diagnozę

lub

poczekaj na pojawienie się innych
nowych objawów typowych dla SpA

Sprawdź obecność objawów: 1) zapalenie ścięgna piętowego, 2)
dactylitis,
3) niesymetryczne zapalenie stawów,
4) zapalenie tęczówki, 5) dodatni wywiad rodzinny, 6) choroba
Leśniowskiego-Crohna, 7) ból pośladków, 8) łuszczyca skóry, 9) dobra
reakcja na NLPZ,
10) podwyższone OB i/lub CRP)

≥ 3

objawy

( 80-95% )

1 lub 2

objawy

( 35-70% )

ani jednego

objawu

( ≤ 14% )

HLA-

B27( –

)

( <2% )

SpA

HLA-

B27( +

)

( 59% )

HLA-

B27(– )

( <10% )

HLA-

B27( + )

( 80-90%

)

Wykonaj MR

MR (+)

( 80-95% )

MR (–)

( <15% )

MRI stawów krzyżowo-
biodrowych

Dziękuję za uwagę