Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Niedobór estrogenów



osteoporoza pomenopauzalna

terapia

we wczesnym okresie pomenopauzalnym

> 5 lat

= spadek ryzyka złamań

kompresyjnych kręgów o

90%

szyjki kości udowej o

50%,

Estrogenoterapia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

HTZ a ryzyko złamania biodra

0,2

0,4

0,6

0,8

nigdy
kiedykolwiek
aktualnie
dawniej

Michaelsson at al., Br.Med.J.,1998

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Estrogenoterapia

Przeciwwskazania bezwzględne

– niezdiagnozowane krwawienia z dróg

rodnych

– estrogenozależne guzy piersi lub macicy
– przewlekłe upośledzenie czynności wątroby
– choroby pęcherzyka żółciowego
– przewlekłe zakrzepowe zapalenie żył

Wg. Dr hab. med. R. Dębski / Osteoporoza PZWL 1999 /

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Przeciwwskazania względne:

nadciśnienie tętnicze
zmiany włóknisto-torbielowate sutków
mięśniaki macicy
rodzinna hyperlipidemia
otyłość
porfiria
znacznego stopnia żylaki podudzi
otoskleroza
palenie znacznych ilości papierosów

Wg. Dr hab. med. R. Dębski / Osteoporoza PZWL 1999 /

Estrogenoterapia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

HTZ - przeciwwskazania



rak sutka i endometrium



krwawienie o nieznanej etiologii



czynna choroba wątroby



czynna choroba zakrzepowo-zatorowa



zawał mięśnia sercowego w fazie ostrej



udar mózgu



endometrioza



zaburzenia gospodarki lipidowej

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Badania niezbędne do wykonania przed

rozpoczęciem hormonalnej terapii zastępczej

– badanie lekarskie z pomiarem RR
– badanie ginekologiczne z pobraniem cytologii
– USG układu rodnego z oceną endometrium

(głowicą dopochwową)

– badanie piersi i mammografia (USG)

Estrogenoterapia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

HTZ - niezbędne badania przed

rozpoczęciem leczenia:



badanie ginekologiczne



USG narządów miednicy mniejszej



cytologia szyjki macicy



mammografia



glikemia, próby wątrobowe, koagulogram

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

HRT a ryzyko raka piersi

(wyniki 10-letnich badań)

BCODP Study

N = 46.355
JAMA 283: 485,

2000

RR:

E = 1.1
E + P = 1.8

Nurses Health Study

N=28.985

JAMA 283: 634, 2000

RR:

E = 1.35
E + P = 1.9

Collaborative

Group on Breast

N= 53.865
LANCET 350:

1047, 1997

RR:

E = 1.35
E + P = 1.55

U kobiet leczonych samym estrogenem – wzrost częstości
występowania raka piersi o 1-2% rocznie
U kobiet leczonych HRT – wzrost częstości występowania raka
piersi
o 6-8% rocznie

Riggs WCO, 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Hormonalna terapia zastępcza

Hormonalna terapia zastępcza

estrogeny

estrogeny + progesteron

cykliczne

krwawienia

bez

krwawień

terapia ciągła złożona

(estrogen + progesteron)

tibolon

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.



preparaty doustne ( 1-2 mg estradiolu
dziennie ze wstawką progestagenną)



preparaty przezskórne ( 2-4-8 g
estradiolu)



preparaty domięśniowe ( Gynodian depot
= estradiol z komponentą androgenną)



globulki dopochwowe

Estrogenoterapia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

W HRT estrogenoterapia jest uzupełniana

przez podawanie preparatów o aktywności

progestagennej, celem zmniejszenia ryzyka
wystąpienia raka endometrium

(długoterminowe podawanie estrogenów kobietom po

menopauzie powoduje 2-3 krotny wzrost ryzyka
wystąpienia raka endometrium)

Estrogenoterapia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.



Estrogeny

( podawanie ciągłe ) - niskie dawki



Estrogeny

( podawanie sekwencyjne )



Estrogeny + progestageny

(podawanie ciągłe lub

sekwencyjne )



Estrogeno-progestageny

Estrogenoterapia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Minimalne skuteczne dawki

estrogenów - działające na kość



Doustne:

–

estrogeny skoniugowane - 0,3 - 0,6 mg/d

–

17- estradiol

- 1 - 2 mg/d

–

walerianian estradiolu

- 2 mg/d

–

dioenestrol

- 5 mg/d



Przezskórne:

–

17- estradiol

- 25 - 100 g/d

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Tibolon (Livial)

- tabl 2.5 mg

związek steroidowy o aktywności

estrogenowej

Estrogenoterapia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Szyjka kości udowej

(

)

Miesiące

***p<0,001

Livial

Doustny E2

Przezskórny E

Grupa kontrolna

n=35 w każdej grupie

-4

-2

***

Lippuner et al., J Bone Miner Res 1997

Tibolon a tradycyjna HTZ

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Badania masy kostnej i ryzyka

złamań

u kobiet leczonych HTZ



U 6282 kobiet w wieku 50-54 lat wykonano badanie DXA;



1310 kobietom z T-score – 1.38 w kręgosłupie lub –1.16

w szyjce k.u. zaproponowano HTZ przez 5 lat;



528 kobiet zaakceptowało 5 letnią kurację; 359 nie wyraziło

zgody na leczenie. Obie grupy pacjentek miały identyczne
wartości BMD i czynniki ryzyka osteoporozy;

Po 5 latach ponowiono badanie BMD:



U kobiet nieleczonych BMD obniżyło się o 4.0% w kręgosłupie

i o 2.5% w sz.k.u., odnotowano 31złamań szkieletu;



U kobiet otrzymujących HTZ BMD wzrosło o 5.3% w kręgosłupie

i o 2.0% w sz.k.u., odnotowano 48 złamań szkieletu.

Różnice są statystycznie nieistotne.

S.A. Beardsworth, C.E. Karney, S.A. Karney, S.A. Steel, D.W. Purdie.
Centre or Metabolic Bone Diseases, Kingston-upon-Hull, U.K.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Randomizowane badanie na temat zastosowania terapii

estrogenowo-progestagenowej we wtórnej profilaktyce

choroby wieńcowej u kobiet po menopauzie



Pacjentki:

2763 - z 20 ośrodków klinicznych USA -

w średnim wieku 66,7 lat z chorobą wieńcową serca, losowo włączonych do 2

grup:

PL - 1383 0,625 E2 + 2,5 mg Oct. Med. Prog.

HTZ



Czas trwania leczenia

- 4,1 lat

JAMA,1998,280:605-613

HERS

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

HERS - wyniki:

złamania kości - RR/p



Sz.k.u.

-1,10 / 0,82



Innych

-0,93 / 0,59

HTZ vs PL



Wszystkich -0,95 / 0,70

JAMA,1998,280:605-613

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

HTZ - objawy uboczne

Związane z estrogenami



zatrzymanie płynów



miastalgia



przyrost masy ciała



kamica żółciowa



nasilenie obj. migreny



nudności, wzdęcia



bóle łydek

Związane z

progestangenami



zaburzenia koncentracji



bóle głowy



 libido



suchość pochwy



trądzik, hirsutyzm, łojotok,
przyrost masy ciała

(pochodne 19-nortestosteronu)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Estrogeny - ryzyko leczenia



rak sutka



rak jajnika



rak endometrium



choroba zakrzepowo-

zatorowa

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

HTZ a rak jajników:

211 581 kobiet po menopauzie leczonych

w latach 1982-1996



RW  2,20 przyjmowania powyżej 10 lat



RW  1,59 przyjmowania poniżej 10 lat

Efekt zagrożenia może przetrwać do 29 lat

po przerwaniu leczenia

Rodrignez C. i wsp.JAMA, 2001, 285/11:

1460

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

HRT a ryzyko raka piersi

(wyniki 10-letnich badań)

BCODP Study

N = 46.355
JAMA 283: 485,

2000

RR:

E = 1.1
E + P = 1.8

Nurses Health Study

N=28.985

JAMA 283: 634, 2000

RR:

E = 1.35
E + P = 1.9

Collaborative

Group on Breast

N= 53.865
LANCET 350:

1047, 1997

RR:

E = 1.35
E + P = 1.55

U kobiet leczonych samym estrogenem – wzrost częstości
występowania raka piersi o 1-2% rocznie
U kobiet leczonych HRT – wzrost częstości występowania raka
piersi
o 6-8% rocznie

Riggs WCO, 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Estrogeny - efekty leczenia



ustąpienie objawów naczynioruchowych



poprawa stanu emocjonalnego



zmniejszenie zmian zanikowych w układzie
moczowo-płciowym



profilaktyka i leczenie osteoporozy



 Ch całkowity,  LDL,  HDL



zmniejszenie ryzyka choroby wieńcowej

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

HTZ - wskazania do stosowania



hipogonadyzm jako następstwo fizjologicznej

menopauzy



hipogonadyzm pokastracyjny



pierwotna profilaktyka choroby wieńcowej

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

HTZ a osteoporoza



osteoporoza nie stanowi wskazania do

stosowania HTZ



protekcyjny wpływ estrogenów na tkankę kostną

jest korzystny przy innych wskazaniach do

stosowania HTZ

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Leczenie osteoporozy

Prowadzenie chorego z osteoporozą

Leczenie = Zapobieganie złamaniom

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Powszechne czynniki ryzyka

Dla osteoporozy



Obciążenie rodzinne



Rasa kaukaska i azjatycka



Zaawansowany wiek



Płeć żeńska



Niedobory hormonalne



Niska waga ciała



Złe odżywianie



Palenie tytoniu



Niektóre leki



Nieaktywność fizyczna

Dla złamań



Niska masa kostna



Poprzednie złamanie



Zaawansowany wiek



Jakość kości



Częste upadki



Szybka przebudowa

kości



Nieaktywność fizyczna



Wątła budowa ciała

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Strategia leczenia osteoporozy

u kobiet po menopauzie

norma

Rremeno-

pauza

wzrost

Przemiany

kostne

10 lat po

65 r.ż.

Leczenie anaboliczne

Leczenie antyresorpcyjne

Aktywne metabolity witaminy D

Podaż: Ca + witamina D

obniżone

Menopauza

Typ I osteoporozy

Typ II osteoporozy

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Korzystne leczenie nie

farmakologiczne

Zagrożenie



Złamanie związane z upadkiem



Osłabienie siły mięśniowej



Zmniejszenie siły mięśniowej



Osłabienie stabilności



Utrudniona lokomocja



Przewlekły ból



Habitualny brak aktywności



Depresja, lęk przed upadkiem



Zagrożenia w domu



Osłabienie wzroku

Ochrona

ochrona biodra

progresywne ćwiczenia oporowe

wibracje całego ciała (Galileo)

Tai Chi, różne programy balansu

spacer, taniec, fizykoterapia

leczenie p. bólowe

promocja aktywności fizycznej

leki ?, psychoterapia

adaptacja

okulary, leczenie operacyjne, laser

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zapobieganie złamaniom



Zapobieganie upadkom

–

usunięcie przyczyn zewnętrznych

–

eliminacja przyczyn wewnętrznych



Zwiększenie wytrzymałości kości -

farmakoterapia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Leczenie osteoporozy

postmenopauzalnej

Profilaktyka

osteoporozy

T-score >

-2,5

Leczenie osteoporozy

z/bez wcześniejszych

złamań

Leczenie osteoporozy z

wieloma złamaniami i

ryzyko złamania szyjki

kości udowej

Wiek

(lata)

Kalcytonin

Bisfosfoniany

PTH

Raloxifen

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Leczenie antyresorpcyjne:



jest skuteczne wyłącznie przy niskiej masie kostnej,

T-score

poniżej – 2

. Przed jego rozpoczęciem istnieje wymóg sprawdzenia

BMD metodą DEXA w szyjce kości udowej;



obejmuje leki, które udowodniły skuteczność hamowania złamań:

HRT, SERM, bisfosfoniany, kalcytonina;



powinno być stosowane łącznie z wapniem i witaminą D

(niezależnie od stosowanego leku antyresorpcyjnego);



obowiązuje wymóg indywidualnego dostosowania leku do

pacjenta, uwzględniając zarówno historię jego choroby, jak i

pozaszkieletowe

lecznicze

oddziaływanie

poszczególnych

pozaszkieletowe

lecznicze

oddziaływanie

poszczególnych

antyresorbantów, które powinny być wykorzystywane również w

innych zagrożeniach zdrowia chorego poza osteoporozą.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ocena skuteczności leczenia poprzez

monitorowanie:



BMD metodą DEXA centralną:

–

badanie wykonywać nie częściej niż raz w roku (z wyjątkiem

rozpoczęcia sterydoterapii przeciwzapalnej, przewlekłej -

pomiar co 6 miesięcy);

–

oceniać absolutną zmianę, tj. zmianę BMD w gramach na cm

, a

nie wartości w procentach, T-score, Z-score;

–

brak wzrostu BMD nie oznacza braku odpowiedzi na leczenie i

nieskuteczności leku; na nieskuteczność leku wskazuje spadek

BMD w trakcie leczenia;

–

porównywać wyniki uzyskane na tym samym aparacie i w tym

samym miejscu (kręgosłup lędźwiowy lub bliższa część kości

udowej).

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ocena skuteczności leczenia poprzez

monitorowanie (cd):



wskaźników biochemicznych przemian kostnych:

–

mogą być użyte do szybszego niż metoda DEXA

określenia czy pacjent odpowiada na terapię (3

miesiące vs 1 rok);

–

duża zmienność osobnicza wymaga bardzo dużych

zmian

(50-60%) w poziomie markerów biochemicznych w

celu stwierdzenia, że nastąpiła klinicznie istotna

zmiana szybkości obrotu kostnego.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Estrogenoterapia - hormonoterapia

zastępcza (HTZ)



osteoporoza nie stanowi wskazania do stosowania HTZ,

ponieważ nie zmniejsza liczby nowych złamań;



protekcyjny wpływ estrogenów na tkankę kostna jest jednak

korzystny, dlatego stosowane są w profilaktyce i leczeniu

osteoporozy, ale przy istniejących innych wskazaniach do jej

stosowania u kobiet w okresie okołomenopauzalnym (najczęściej

objawy wypadowe).



wskazaniem

do stosowania HTZ jest:

hipogonadyzm u dziewcząt;

zespól pokastracyjny u młodych dziewcząt;

zespół przedwczesnego wygasania czynności jajników;

okres

okołomenopauzalny

zespół

klimakteryczny,

okres

okołomenopauzalny

zespół

klimakteryczny,

hiperlipodemie, profilaktyka pierwotna choroby wieńcowej.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.



przeciwwskazania

bezwzględne to: niezdiagnozowane krwawienie z dróg rodnych,

estrogenozależne guzy piersi i macicy, przewlekłe uszkodzenie funkcji wątroby,

przewlekłe zapalenie zakrzepowe żył.



ze względu na ryzyko

zwiększonej zachorowalności na

raka endometrium, raka

sutka i chorobę zakrzepowo – zatorową

, u kobiet po menopauzie leczenie HTZ można

stosować do 60. r.ż..

Leczenie 5-letnie jest bezpieczne, leczenie 10-letnie wymaga

wzmożonej ostrożności, a leczenie powyżej 10. lat jest zdecydowanie

przeciwwskazane.



minimalne dawki

estrogenów działające na kości to:

doustne:

estrogeny skoniugowane - 0,3 – 0,6 mg/d

17–

estradiol - 1 – 2 mg/d

walerian estradiolu - 2 mg/d

dioenestrol - 5 mg/d

przezskórne

17–

estradiol - 25 – 100



g/d

Estrogenoterapia - hormonoterapia

zastępcza (HTZ)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Selektywne modulatory receptora

estrogenowego (SERM)

Raloxifen

(SERM)

wykazuje działanie korzystne na kości, układ

sercowo – naczyniowy, nie zwiększa ryzyka raka piersi, endometrium

i jajnika. Dlatego stał się naturalnym następcą HTZ w osteoporozie.



Wskazania

- zapobieganie

i leczenie

osteoporozy

- zapobieganie

i leczenie

osteoporozy

pomenopauzalnej.



Dawkowanie i sposób stosowania:

–

60 mg/dzień - (zapobieganie i leczenie);

–

przyjmowanie niezależnie od pory dnia, posiłków i przyjmowania

innych leków.



Przeciwwskazania - środki ostrożności:

–

incydenty zakrzepowe żył (obecne lub przeszłe);

–

nie zalecane pacjentom długotrwale unieruchomionym.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Selektywne modulatory receptora

estrogenowego (SERM) (cd)



Bezpieczeństwo, tolerancja

– dobre.



Objawy uboczne:

–

uderzenia gorąca, kurcze nóg;

–

zwiększone ryzyko zakrzepicy żylnej.



Interakcje:

cholestyramina, warfaryna, inne leki

wiążące się silnie z białkami.



Czas rozpoczęcia leczenia osteoporozy:

rok po

menopauzie, w razie przeciwwskazań do HTZ -

wcześniej, jeśli nie ma objawów wypadowych –

później.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38

Hormonalna terapia zastępcza 2

Document Outline