Krwawienia z
Krwawienia z
przewodu
przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Krwawienia z
Krwawienia z
przewodu
przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Definicje
Definicje
Krwawienie z przewodu pokarmowego oznacza
Krwawienie z przewodu pokarmowego oznacza
wynaczynienie krwi do światła przewodu
wynaczynienie krwi do światła przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Krwawienia, w których jednorazowa utrata krwi
Krwawienia, w których jednorazowa utrata krwi
przekracza 500 ml, określa się jako ostre, a dzienna
przekracza 500 ml, określa się jako ostre, a dzienna
utrata krwi około 50 ml – jako krwawienie przewlekłe
utrata krwi około 50 ml – jako krwawienie przewlekłe
Gdy źródło krwawienia zlokalizowane jest powyżej
Gdy źródło krwawienia zlokalizowane jest powyżej
więzadła Treitza dwunastnicy – określa się je jako
więzadła Treitza dwunastnicy – określa się je jako
krwawienie z górnego odcinka przewodu
krwawienie z górnego odcinka przewodu
pokarmowego (GOPP), natomiast zlokalizowane
pokarmowego (GOPP), natomiast zlokalizowane
poniżej – jako krwawienie z dolnego odcinka
poniżej – jako krwawienie z dolnego odcinka
przewodu pokarmowego (DOPP).
przewodu pokarmowego (DOPP).
Krwawienie utajone to obecność krwi w stolcu
Krwawienie utajone to obecność krwi w stolcu
wykrywalna w badaniach laboratoryjnych, bez
wykrywalna w badaniach laboratoryjnych, bez
makroskopowo widocznej krwi w stolcu
makroskopowo widocznej krwi w stolcu
Przyczyny krwawienia z
Przyczyny krwawienia z
GOPP
GOPP
Częste
Częste
wrzód żołądka lub dwunastnicy – najczęstsza
wrzód żołądka lub dwunastnicy – najczęstsza
przyczyna (50-75% wszystkich krwawień z GOPP)
przyczyna (50-75% wszystkich krwawień z GOPP)
gastropatia krwotoczna (10-20%)
gastropatia krwotoczna (10-20%)
żylaki przełyku oraz wpustu żołądka (około10%) –
żylaki przełyku oraz wpustu żołądka (około10%) –
powstają najczęściej z powodu nadciśnienia
powstają najczęściej z powodu nadciśnienia
wrotnego w marskości wątroby
wrotnego w marskości wątroby
owrzodzenia przełyku wikłające chorobę refleksową
owrzodzenia przełyku wikłające chorobę refleksową
– zlokalizowane zwykle w dalszej części przełyku,
– zlokalizowane zwykle w dalszej części przełyku,
pęknięcia błony śluzowej w obrębie wpustu, czyli
pęknięcia błony śluzowej w obrębie wpustu, czyli
zespół Mallory’go i Weissa (3-7% krwawień z GOPP)
zespół Mallory’go i Weissa (3-7% krwawień z GOPP)
Przyczyny krwawienia z
Przyczyny krwawienia z
GOPP
GOPP
Rzadkie
Rzadkie
rak przełyku lub żołądka
rak przełyku lub żołądka
GAVE ( gastric antral vascular ectasia) – rozszerzenia
GAVE ( gastric antral vascular ectasia) – rozszerzenia
naczyń w części przedodźwiernikowej żołądka u chorych
naczyń w części przedodźwiernikowej żołądka u chorych
z marskością wątroby (tzw. żołądek arbuzowaty,
z marskością wątroby (tzw. żołądek arbuzowaty,
watermelon stomach)
watermelon stomach)
gastropatia wrotna
gastropatia wrotna
uraz przełyku
uraz przełyku
teleangiectasie
teleangiectasie
tętniaki (aorty, tętnicy śledzionowej, tętnicy trzustkowo-
tętniaki (aorty, tętnicy śledzionowej, tętnicy trzustkowo-
dwunastniczej)
dwunastniczej)
koagulopatie
koagulopatie
małopłytkowość
małopłytkowość
Czynniki ryzyka krwawienie z wrzodu
Czynniki ryzyka krwawienie z wrzodu
trawiennego i wystąpienia gastropatii
trawiennego i wystąpienia gastropatii
krwotocznej
krwotocznej
wiek > 50 lat
wiek > 50 lat
przebyty krwotok z wrzodu żołądka
przebyty krwotok z wrzodu żołądka
lub dwunastnicy
lub dwunastnicy
zakażenie Helicobacter pylori
zakażenie Helicobacter pylori
przyjmowanie niesteroidowych leków
przyjmowanie niesteroidowych leków
przeciwzapalnych lub leków
przeciwzapalnych lub leków
zmniejszających
zmniejszających
krzepliwość krwi
krzepliwość krwi
Przyczyny krwawień z
Przyczyny krwawień z
DOPP
DOPP
Częste
Częste
guzki krwawnicze (żylaki odbytu) – najczęstsza przyczyna krwawień z
guzki krwawnicze (żylaki odbytu) – najczęstsza przyczyna krwawień z
DOPP, niezależnie od wieku chorego,
DOPP, niezależnie od wieku chorego,
niesteroidowe leki przeciwzapalne i doustne preparaty potasu
niesteroidowe leki przeciwzapalne i doustne preparaty potasu
infekcyjne zapalenia jelit
infekcyjne zapalenia jelit
polipy odbytnicy i okrężnicy oraz krwawienia po polipektomii
polipy odbytnicy i okrężnicy oraz krwawienia po polipektomii
endoskopowej (0,2% zabiegów)
endoskopowej (0,2% zabiegów)
u osób starszych >50 roku życia
u osób starszych >50 roku życia
uchyłki okrężnicy
uchyłki okrężnicy
niedokrwienie (zator, zakrzep) i niedokrwienne zapalenie jelita grubego
niedokrwienie (zator, zakrzep) i niedokrwienne zapalenie jelita grubego
nowotwór jelita grubego (rak)
nowotwór jelita grubego (rak)
u osób w wieku 40 – 50 lat
u osób w wieku 40 – 50 lat
infekcyjne zapalenia jelita grubego
infekcyjne zapalenia jelita grubego
nieswoiste zapalenia jelit
nieswoiste zapalenia jelit
choroby odbytu i odbytnicy – guzki krwawnicze, szczeliny odbytu,
choroby odbytu i odbytnicy – guzki krwawnicze, szczeliny odbytu,
owrzodzenia odbytnicy
owrzodzenia odbytnicy
Przyczyny krwawień z
Przyczyny krwawień z
DOPP
DOPP
Rzadkie
Rzadkie
żylaki odbytu powstające wskutek nadciśnienia
żylaki odbytu powstające wskutek nadciśnienia
wrotnego, kolopatia wrotna
wrotnego, kolopatia wrotna
uchyłek Meckela z ektopową błoną śluzową żołądka
uchyłek Meckela z ektopową błoną śluzową żołądka
endometrioza
endometrioza
przetoka aortalno-jelitowa po protezowaniu
przetoka aortalno-jelitowa po protezowaniu
aortalno-udowym
aortalno-udowym
stany po radioterapii raka prostaty u mężczyzn i
stany po radioterapii raka prostaty u mężczyzn i
nowotworów dróg rodnych u kobiet
nowotworów dróg rodnych u kobiet
małopłytkowość i koagulopatie
małopłytkowość i koagulopatie
zapalenia naczyń
zapalenia naczyń
Objawy podmiotowe i
Objawy podmiotowe i
przedmiotowe. Krwawienie z
przedmiotowe. Krwawienie z
GOPP
GOPP
Ostre krwawienie z GOPP może mieć postać:
Ostre krwawienie z GOPP może mieć postać:
wymiotów fusowatych (melaenemesis)
wymiotów fusowatych (melaenemesis)
wymiotów krwistych (haematemesis)
wymiotów krwistych (haematemesis)
stolca smolistego (melaena)
stolca smolistego (melaena)
stolca zmieszanego z krwią (haematocheza)
stolca zmieszanego z krwią (haematocheza)
Stolce smolisty gdy w przewodzie pokarmowym znalazło się > 100 ml krwi.
Stolce smolisty gdy w przewodzie pokarmowym znalazło się > 100 ml krwi.
Stolec wymieszany z krwią – krwawienie masywne z GOPP + przyspieszony
Stolec wymieszany z krwią – krwawienie masywne z GOPP + przyspieszony
pasaż jelitowy.
pasaż jelitowy.
Skutki krwawienia od: czasu jego trwania, nawrotów, ilości utraconej
Skutki krwawienia od: czasu jego trwania, nawrotów, ilości utraconej
krwi i szybkości wynaczynienia
krwi i szybkości wynaczynienia
Rokowanie zależy również od: wyjściowych parametrów morfologii krwi
Rokowanie zależy również od: wyjściowych parametrów morfologii krwi
chorego i chorób towarzyszących ( choroby układu krążenia,
chorego i chorób towarzyszących ( choroby układu krążenia,
oddechowego i nerek)
oddechowego i nerek)
W zależności od ilości utraconej krwi krwawienie może być
W zależności od ilości utraconej krwi krwawienie może być
bezobjawowe lub mogą wystąpić objawy hipowolemii ( bladość,
bezobjawowe lub mogą wystąpić objawy hipowolemii ( bladość,
osłabienie, zawroty głowy, omdlenie, zlewne poty, spadek ciśnienia
osłabienie, zawroty głowy, omdlenie, zlewne poty, spadek ciśnienia
tętniczego, przyspieszenie tętna az do wystąpienia pełnoobjawowego
tętniczego, przyspieszenie tętna az do wystąpienia pełnoobjawowego
wstrząsu)
wstrząsu)
Stopnie niedokrwistości
Stopnie niedokrwistości
pokrwotocznej
pokrwotocznej
Stopień pierwszy
Stopień pierwszy
(utrata krwi < 250 ml/d )
(utrata krwi < 250 ml/d )
objawy kliniczne z reguły nie występują
objawy kliniczne z reguły nie występują
stan hemodynamiczny chorego jest stabilny
stan hemodynamiczny chorego jest stabilny
zmniejszenie stężenia hemoglobiny nieznaczne
zmniejszenie stężenia hemoglobiny nieznaczne
Stopień drugi
Stopień drugi
( utrata krwi < 1000 ml/d )
( utrata krwi < 1000 ml/d )
bladość powłok, osłabienie, zawroty głowy, przyspieszenie
bladość powłok, osłabienie, zawroty głowy, przyspieszenie
tętna, obniżenie ciśnienia tętniczego tętniczego
tętna, obniżenie ciśnienia tętniczego tętniczego
ośrodkowego ciśnienia żylnego
ośrodkowego ciśnienia żylnego
stężenie hemoglobiny < 5,6 mmol/l
stężenie hemoglobiny < 5,6 mmol/l
Stopień trzeci
Stopień trzeci
( utrata krwi > 1000 ml/d)
( utrata krwi > 1000 ml/d)
objawy wstrząsu
objawy wstrząsu
stężenie hemoglobiny < 5,6 mmol/l
stężenie hemoglobiny < 5,6 mmol/l
Krwawienie z DOPP
Krwawienie z DOPP
najczęstszym objawem jest stolec z domieszką
najczęstszym objawem jest stolec z domieszką
krwi
krwi
10% stolec smolisty, który jest typowy dla
10% stolec smolisty, który jest typowy dla
krwawienia z GOPP, źródło krwawienia może
krwawienia z GOPP, źródło krwawienia może
być zlokalizowane w dalszym odcinku jelita
być zlokalizowane w dalszym odcinku jelita
cienkiego lub bliższym odcinku jelita grubego
cienkiego lub bliższym odcinku jelita grubego
jasnoczerwona krew pokrywająca stolec
jasnoczerwona krew pokrywająca stolec
wskazuje raczej na lokalizację źródła
wskazuje raczej na lokalizację źródła
krwawienia w kanale odbytu lub końcowym
krwawienia w kanale odbytu lub końcowym
odcinku odbytnicy.
odcinku odbytnicy.
Nieprawidłowości w badaniach
Nieprawidłowości w badaniach
pomocniczych
pomocniczych
Badania laboratoryjne
Badania laboratoryjne
niedokrwistość – normocytarna w ostrym, niedobarwliwa
niedokrwistość – normocytarna w ostrym, niedobarwliwa
(mikrocytarna) w przewlekłym krwawieniu
(mikrocytarna) w przewlekłym krwawieniu
obecność krwi utajonej w kale
obecność krwi utajonej w kale
Endoskopia GOPP
Endoskopia GOPP
w >90% przypadków umożliwia zlokalizowanie źródła krwawienia
w >90% przypadków umożliwia zlokalizowanie źródła krwawienia
Endoskopia DOPP
Endoskopia DOPP
podstawowym badaniem w krwawieniu z jelita grubego jest
podstawowym badaniem w krwawieniu z jelita grubego jest
kolonoskopia
kolonoskopia
guzki krwawnicze zewnętrzne stwierdza się podczas badania per
guzki krwawnicze zewnętrzne stwierdza się podczas badania per
rectum
rectum
guzki wewnętrzne są najskuteczniej wykrywane podczas anoskopii lub
guzki wewnętrzne są najskuteczniej wykrywane podczas anoskopii lub
w inwersji aparatu podczas kolonoskopii lub sigmoidoskopii
w inwersji aparatu podczas kolonoskopii lub sigmoidoskopii
należy pamiętać, że jednocześnie może występować krwawienie z paru
należy pamiętać, że jednocześnie może występować krwawienie z paru
źródeł
źródeł
Rozpoznanie
Rozpoznanie
Badanie per rectum musi być wykonane w każdym
Badanie per rectum musi być wykonane w każdym
przypadku krwawienie z przewodu pokarmowego
przypadku krwawienie z przewodu pokarmowego
(krew lub smolisty stolec widoczny na palcu)
(krew lub smolisty stolec widoczny na palcu)
Podstawową metodą diagnostyczną w krwawieniu z
Podstawową metodą diagnostyczną w krwawieniu z
GOPP jest endoskopia wykonana w możliwie jak
GOPP jest endoskopia wykonana w możliwie jak
najkrótszym czasie od chwili wystąpienia objawów
najkrótszym czasie od chwili wystąpienia objawów
U chorych z krwawieniem z DOPP należy wykluczyć
U chorych z krwawieniem z DOPP należy wykluczyć
krwawienie z GOPP, wykonać badanie per rectum, a
krwawienie z GOPP, wykonać badanie per rectum, a
następnie rozważyć wskazania do kolonoskopii
następnie rozważyć wskazania do kolonoskopii
Niewykrycie ewidentnego źródła krwawienia
Niewykrycie ewidentnego źródła krwawienia
podczas wziernikowania GOPP i DOPP wskazuje na
podczas wziernikowania GOPP i DOPP wskazuje na
potrzebę diagnostyki jelita cienkiego za pomocą
potrzebę diagnostyki jelita cienkiego za pomocą
takich metod jak: enteroskopia, endoskopia
takich metod jak: enteroskopia, endoskopia
kapsułkowa, enterokliza, scyntygrafia z użyciem
kapsułkowa, enterokliza, scyntygrafia z użyciem
znakowanych izotopem erytrocytów lub angiografia.
znakowanych izotopem erytrocytów lub angiografia.