Choroby nerwowo-
mięśniowe - procesy
chorobowe, które
uszkadzają strukturalnie
lub czynnościowo jeden z
elementów jednostki
ruchowej: neuron
ruchowy, nerw, płytkę
nerwowo-mięśniową lub
włókno mięśniowe.
Klasyfikacja chorób
nerwowo-mięśniowych
Miopatie – procesy toczące się w samym
mięśniu (także w tkance
międzymięśniowej)
Zaburzenia transmisji – procesy
wynikające z patologii płytki nerwowo-
mięśniowej
Zanik neurogenny mięśni – proces wtórny
do zmian patologicznych w neuronie
ruchowym (nerwie obwodowym lub
komórce rogu przedniego rdzenia)
Cechy charakterystyczne
chorób nerwowo-mięśniowych
Osłabienie mięśni (niedowłady
symetryczne, dotyczące głw. mm.
ksobnych)
Zaniki mięśniowe
Obniżone napięcie mięśni
Męczliwośc
Osłabienie lub brak odruchów ścięgnistych
Przykurcze
Ból
Badania diagnostyczne w
chorobach nerwowo-
mięśniowych
EMG
Zapis mięśniowy: skrócone, niskie i
wielofazowe potencjały czynnościowe,
wysiłkowe zjawisko interferencji
patologicznej.
Zapis neurogenny: potencjały
czynnościowe wydłużone; zapis
wysiłkowy prosty (złożony z
pojedynczych oscylacji). Wykonujemy
badanie ENG.
Badania diagnostyczne w
chorobach nerwowo-mięśniowych-
c.d
.
Biopsja mięśnia (mikroskop świetlny,
elektronowy,barwienia immunocytochemiczne).
Różnicowanie procesów zapalnych (nacieki
limfocytarne) od zwyrodnieniowych (rozproszone
zwyrodnienie i regeneracja , rozszczepienie włókien
w miopatiach, przerost tk. tłuszczowej i łącznej-w
dystrofiach, zanik prosty włókien w odnerwieniu)
inwazyjnośc badania; mały wycinek; ograniczona
liczba badanych mięśni; niepowtarzalnośc
Badania biochemiczne: surowicy (CPK-N do 50j.
największe wartości w mioglobinurii: do 30000j., w
dystrofiach do 3000j, w zapaleniu wielomięśniowym;
transaminazy, GGTP );
Badania diagnostyczne w
chorobach nerwowo-mięśniowych-
c.d
.
Badania biochemiczne : moczu
(mioglobinuria), mięśnia i in. tkanek
(defekty metaboloczne np. w
glikogenozach, lipidozach)
Badania obrazowe nieinwazyjne (NMR-
ocena zmian w strukturze mięśnia).
Genetyka molekularna
Dystrofie mięśniowe sprzężone z
chromosomem X = Dystrofinopatie.
Dystrofia Duchenne’a (DMD)
Dystrofia Beckera (BMD)
Mutacja w genie dla dystrofiny znajdującym się na
krótkim ramieniu chromosomu X (Xp21); /delecja,
duplikacja lub mutacja punktowa/
1/3 przypadków to nowe mutacje, reszta: występowanie
rodzinne, pełna ekspresja genu; dziedziczenie recesywne
sprzężone z chrom.X.
Częstośc występowania: 1 na 3500 urodzonych
chłopców.
Początek objawów: 3-4 r.ż.
Niezręczny chód, tendencja do padania.
Symetryczne zajęcie mięśni obręczy miednicznej
barkowej
DMD i BMD
Przerost prawdziwy lub rzekomy mięśni łydek
Przykurcze stawowe (ok. 8-9 r.ż.): staw skokowy,
biodrowy, kolanowy, łokciowy.
Skrzywienie kręgosłupa.
10-14 r.ż.: unieruchomienie, spadek wydolności
oddechowej (poranne bóle głowy, zmęczenie w ciągu
dnia)
Ok.20 r.ż. : niewydolnośc oddechowa=mechaniczna
wentylacja
Upośledzony rozwój umysłowy
Zmiany w EKG (skrócenie PQ, załamka R, tachykardia
zatokowa)
Zmiany w echokardiografii: kardiomiopatia
przerostowa lub rozstrzeniowa, fala zwrotna mitralna.
DMD i BMD – kryteria
rozpoznania.
Stan kliniczny
Sposób dziedziczenia
Miogenne EMG
Miogenna biopsja ( postępujące
zwyrodnienie i ubytek włókien, różna
średnica włókien, znaczny rozplem tk.
łącznej, ogniskowy ubytek sarkolemmy)
Bardzo wysoka aktywnośc CPK (200-500x
przed 10r.ż.; 2-60x u dorosłych)
Obraz rtg. kości długich: zwężenie jamy
szpikowej, przerost warstwy korowej
DMD i BMD - leczenie
Brak leczenia przyczynowego
Steroidy w dawce 0,3-0,7 mg/kg.m.c.
Dieta bogatobiałkowa
Karnityna
Usprawnianie
Poradnictwo genetyczne !
10-15% nosicielek genu DMD ma objawy
kliniczne (od poronnych do ciężkich)
Dystrofia twarzowo-
łopatkowo-ramieniowa.
Dziedziczenie autosomalne dominujące z prawie pełną
penetracją genu
Gen na chromosomie 4 (4q35)
Częstośc występowania: 1/20000 urodzeń
Początek 7-17 r.ż.
Obraz kliniczny:
1.
Osłabienie mięśni twarzy (nieumiejętnośc gwizdania,
nadymania policzków, zaciskania powiek, wymawiania
samogłosek, grube wargi = usta „tapira”)
2.
Osłabienie obręczy barkowej (niemożnośc uniesienia
kk.gg. do góry, odstawanie łopatek, „tarasowanie”)
3.
Osłabienie obręczy miednicznej lub grupy mięsni
piszczelowych.
Dystrofie miotoniczne
Najczęstsza postac dystrofii (1-5/100 000);
Schorzenie wielonarządowe o dziedziczeniu autosomalnym
dominującym z blisko 100% penetracją genu;
Gen zlokalizowano na chromosomie 19; produktem genu jest
miotonina;
Charakterystyczny rozkład niedowładów (twarz, mięśnie
skroniowe, żwacze, MOS, odsiebne mięśnie kk.gg. i dd. ch.
Steinerta, lub mięśnie proksymalne dosiebna dystrofia
miotoniczna)
Objaw miotoniczny: przetrwały skurcz mięśnia po czynnym
skurczu lub bodźcu mechanicznym;
Łysienie;
Zacma;
Zaburzenia endokrynologiczne;
Uszkodzenie serca, płuc, watroby;
Zaburzenia osobowości, niskie IQ
Dystrofie obręczowo-kończynowe
Dziedziczenie atosomalne recesywne lub
dominujące;
Osłabienie mięśni obręczy biodrowej i
barkowej z zanikami, często selektywnymi (np.
przywodziciele w/w stawów);
Początek choroby: 2-40 r.ż.;
Duża heterogennośc postaci klinicznych nawet
w tej samej rodzinie;
Znacznie podwyższone wartości CPK w
postaciach recesywnych, nieznacznie – w
dominujących.
Miopatie
Wrodzone
Nabyte
Niepostępujące: defekt w
rozwoju mięśnia na różnych
stadiach miogenezy.
Uogólniona wiotkośc, mierne
sołabienie i szczupłośc mięśni
, dysmorfizm kostny. Różny
sposób dziedziczenia;
produkty genów-białka
kontrolujące miogenezę.
Charakterystyczny obraz
mięśnia rozpoznanie na
post. biopsji.
Metaboliczne=postępujące:
defekt enzymatyczny, zmiany
wielonarządowe, ciężki,
postępujący przebieg.
Zapalne: podłoże
autoimmuno-logiczne ;
1.
Zapalenie skórno-
mięśniowe
2.
Zapalenie wielomięśniowe
3.
Wtrętowe zapalenie
mięśni
Zapalenie skórno-mięśniowe
Zmiany zapalne w skórze i mięśniach o podłożu
autoimmunologicznym;
1-7/ 1 mln ludności;
Wiek: okres pokwitania lub ok.40 r.ż.
Zmiany skórne często wyprzedzają objawy
mięśniowe
Zaczerwienienie twarzy (motyl)
Obrzęk i zaczerwienienie powiek
Czerwona otoczka okołopaznokciowa
Zaczerwienienie wyprostnej powierzchni palców, łokci i kolan
Zaczerwienienie na klatce piersiowej
Tkliwośc mięśni
Osłabienie mięśni dosiebnych
Trudności z połykaniem (30%)
Opadanie głowy
Zapalenie skórno-mięśniowe –
c.d.
Bóle stawowe
Gorączka
Włóknienie płuc
Zapis miogenny w EMG
Wzrost poziomu CPK i innych enzymów
mięśniowych
Biopsja mięśnia: nacieki limfocytarne (B) wokół
naczyń, hiperplazja śródbłonka włośniczek,
wewnątrzwłośniczkowe złogi IgG i IgM
Zespół paraneoplazmatyczny (u ludzi
starszych)
Leczenie: steroidy, ew. leki immunosupresyjne
Zapalenie wielomięśniowe
Proces autoimmunologiczny (samodzielne
schorzenie lub towarzyszące innym
schorzeniom autoimmunologicznym
: chor. Crona,
kolagenozy, miastenia, sarkoidoza, kandydoza)
Osłabienie mięsni obręczy, połykowych, karku.
Objawy pozamięśniowe: bóle stawowe, obj.
Reynauda, rzadko gorączka, zwłóknienie płuc.
Ok.. 10-krotny wzrost aktywności CPK.
Hist.-pat.: nacieki z limfocytów T, brak zmian
w naczyniach
19
Przyczyny nagłych zaostrzeń w
przebiegu choroby:
Infekcje górnych dróg oddechowych
Zaburzenia hormonalne: poród, połóg, (związek
z cyklem menstruacyjnym), nadczynność
tarczycy
Duży wysiłek fizyczny
Podanie leków wpływających niekorzystnie na
funkcję płytki nerwowo-mięśniowej: neomycyna,
erytromycyna, streptomycyna, aminoglikozydy,
sulfonamidy, fenytoina, diazepam,
-blokery,
miorelaksanty, znieczulenie ogólne z użyciem
środków kuraropochodnych
20
Diagnostyka miastenii
Badanie neurologiczne
+ wywiad chorobowy
+zjawisko apokamnozy
Próba farmakologiczna
(
Polega na dożylnym
podaniu 10 mg. edrofonium, który jest inhibitorem
acetylocholinesterazy o bardzo szybkim i krótkotrwałym
działaniu. W przypadku istnienia zaburzeń transmisji
nerwowo-mięśniowej następuje widoczna poprawa funkcji
zajętych mięśni. Jest to jednak test niespecyficzny, stąd
ograniczona wartość diagnostyczna tej próby)
21
Diagnostyka miastenii -
c.d.
Elektrofizjologiczna próba miasteniczna (
Polega
na drażnieniu nerwu prądem o częstotliwości 3 Hz, a później
tzw. bodźcem tężcowym o częstotliwości 30 Hz i ocenie
odpowiedzi z mięśnia unerwionego przez ten nerw. W
przypadku istnienia zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej
uzyskujemy potencjały, których amplituda stopniowo obniża
się. Istotny jest spadek amplitudy odpowiedzi piątej w stosunku
do amplitudy odpowiedzi pierwszej. Jeśli przekracza 15%
mówimy o zaburzeniach przekaźnictwa nerwowo-
mięśniowego).
Badanie pojedynczego włókna mięśniowego (SFEMG)
Badania immunologiczne
+ przeciwciała przeciw receptorom acetylocholiny (AChRAB)
wykrywane są u ok.85% chorych z uogólnioną postacią MG i
tylko u 55% pacjentów z postacią oczną choroby
+ przeciwciała przeciw grasicy, przeciw mięśniom
prążkowanym, przeciw komórkom tarczycy i przeciwjądrowe
22
Diagnostyka miastenii -
c.d.
Badania radiologiczne - TK śródpiersia
*
u 75% pacjentów z MG stwierdza się
nieprawidłowości grasicy
* ok. 70% spośród w/w ma przetrwałą grasicę lub jej
przerost
* w 15-25% przypadków występują nowotwory grasicy:
grasiczaki,
raki.
23
Leczenie miastenii
Farmakologiczne:
* Objawowe - leki cholinergiczne (inhibitory
AChE):
+ pirydostygmina (Mestinon, Brostagin)
+ ambenonium (Mytelaza)
+ polstygmina
* Immunosupresyjne - steroidy:
+ prednisolon (Encorton)
+ Solu-Medrol
- immunoglobuliny i.v. (Sandoglobulina)
- plazmafereza
-
24
Leczenie miastenii - c.d.
Operacyjne - tymektomia
* wskazania do tymektomii: grasiczak; miastenia
uogólniona z brakiem reakcji na leki objawowe,
miastenia oczna z brakiem reakcji na leki objawowe;
każdy dorosły chory z miastenią uogólnioną,
niezależnie od zmian w badaniu obrazowym śródpiersia
* najlepsze efekty ma tymektomia wykonana w
pierwszych 2 latach trwania choroby
* wiek nie jest przeciwskazaniem do leczenia
operacyjnego
25
Zespół miasteniczny Eatona-
Lamberta
LEMS
Występuje w dwóch postaciach: nabyty defekt autoimmunologiczny
lub wrodzony zesp.miasteniczny LEMS
Postać nabyta:
Występuje głw. u ludzi starszych (mężczyzn po 40 r.ż.)
W 60-70% towarzyszy mu drobnokomórkowy rak odoskrzelowy płuc
J.t. nabyte zaburzenie autoimmunologiczne, w którym blok transmisji nerwowo-
mięśniowej o charakterze presynaptycznym spowodowany jest zablokowaniem
kanałów wapniowych (VGCC) w zakończeniach nerwu ruchowego przez swoiste
p-ciała (anty-VGCC) co doprowadza do defektu uwalniania Ach
Objawy miastenopodobne: męczliwość mięśni najbardziej wyrażona na
początku ruchu i stopniowo słabnie w miarę jego trwania; dotyczy głw.
odcinków proksymalnych kk.dolnych, jest symetryczna
Brak zajęcia mięśni ocznych
Brak objawów opuszkowych i oddechowych
Obecność objawów wegetatywnych (suchość w jamie ustnej, ortostatyczne
spadki ciśnienia, obniżenie potliwości, impotencja)
Zniesienie odruchów głębokich, głw. kolanowych
Charakterystyczy zapis EMG:niska amplituda pierwszego potencjału i torowanie
potężcowe
26
Zespół miasteniczny Eatona-
Lamberta
LEMS – c.d.
Postać wrodzona:
Częstość występowania 1:500 000
Osłabienie i nużliwość mięśni gałkoruchowych,
opuszkowych i kończynowych od urodzenia
lub wczesnego dzieciństwa;
Występowanie rodzinne
Dekrement odpowiedzi w EMG i brak AChRAB
w surowicy
Defekt przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego
ma charakter pre-, post- lub synaptyczny
27
Zatrucie jadem
kiełbasianym
Toksyna wytwarzana przez zarodniki
pałeczki jadu kiełbasianego (Clostridum
botulinum
),
które mogą zanieczyszczać
żywność uprawianą w glebie lub ryby; w
warunkach beztlenowych w ranach
skażonych bakteriami lub zarodnikami; lub
w czasie zaparcia w przewodzie
pokarmowym niemowląt, które spożyły lub
wdychały zarodniki; w przewodzie
pokarmowym dorosłych w bezkwaśności
żołądka, po zabiegach chirurgicznych czy
leczeniu antybiotykami
28
Zatrucie jadem
kiełbasianym- c.d.
Toksyna uszkadza końcowe gałązki cholinergiczne zakończeń
nerwowych (czas potrzebny na regeneracje po pojedynczej
ekspozycji na toksynę wynosi kilka miesięcy)
W EMG: b.niska amplituda odpowiedzi na bodziec
supramaksymalny i torowanie potężcowe nawet do 400%
Objawy: suchość i bolesność jamy ustnej i gardła, zaburzenia
ostrości widzenia, dwojenie, nudności, wymioty, zmniejszona
potliwość, porażenie ruchów gałek ocznych, symetryczny
zstępujący niedowład twarzy, gardła, kończyn i mięśni
oddechowych.
Nasilenie objawów różne u różnych pacjentów
Leczenie: podanie antytoksyny (preparat z surowicy
końkiejmożliwość powikłań, np.. Wstrząsu anafilaktycznego
lub chlorowodorku guanidyny (pobudza uwalnianie Ach z
zaoszczędzonych włókien nerwowych)