Choroby nerwowo-

mięśniowe - procesy

chorobowe, które

uszkadzają strukturalnie
lub czynnościowo jeden z

elementów jednostki

ruchowej: neuron

ruchowy, nerw, płytkę
nerwowo-mięśniową lub

włókno mięśniowe.

Klasyfikacja chorób
nerwowo-mięśniowych



Miopatie – procesy toczące się w samym
mięśniu (także w tkance
międzymięśniowej)



Zaburzenia transmisji – procesy
wynikające z patologii płytki nerwowo-
mięśniowej



Zanik neurogenny mięśni – proces wtórny
do zmian patologicznych w neuronie
ruchowym (nerwie obwodowym lub
komórce rogu przedniego rdzenia)

Cechy charakterystyczne

chorób nerwowo-mięśniowych



Osłabienie mięśni (niedowłady
symetryczne, dotyczące głw. mm.
ksobnych)



Zaniki mięśniowe



Obniżone napięcie mięśni



Męczliwośc



Osłabienie lub brak odruchów ścięgnistych



Przykurcze



Ból

Badania diagnostyczne w
chorobach nerwowo-
mięśniowych



EMG

Zapis mięśniowy: skrócone, niskie i

wielofazowe potencjały czynnościowe,
wysiłkowe zjawisko interferencji
patologicznej.

Zapis neurogenny: potencjały

czynnościowe wydłużone; zapis
wysiłkowy prosty (złożony z
pojedynczych oscylacji). Wykonujemy
badanie ENG.

Badania diagnostyczne w
chorobach nerwowo-mięśniowych-
c.d

.



Biopsja mięśnia (mikroskop świetlny,
elektronowy,barwienia immunocytochemiczne).
Różnicowanie procesów zapalnych (nacieki
limfocytarne) od zwyrodnieniowych (rozproszone
zwyrodnienie i regeneracja , rozszczepienie włókien
w miopatiach, przerost tk. tłuszczowej i łącznej-w
dystrofiach, zanik prosty włókien w odnerwieniu)
inwazyjnośc badania; mały wycinek; ograniczona
liczba badanych mięśni; niepowtarzalnośc



Badania biochemiczne: surowicy (CPK-N do 50j.
największe wartości w mioglobinurii: do 30000j., w
dystrofiach do 3000j, w zapaleniu wielomięśniowym;
transaminazy, GGTP );

Badania diagnostyczne w
chorobach nerwowo-mięśniowych-
c.d

.



Badania biochemiczne : moczu
(mioglobinuria), mięśnia i in. tkanek
(defekty metaboloczne np. w
glikogenozach, lipidozach)



Badania obrazowe nieinwazyjne (NMR-
ocena zmian w strukturze mięśnia).



Genetyka molekularna

Dystrofie mięśniowe sprzężone z
chromosomem X = Dystrofinopatie.



Dystrofia Duchenne’a (DMD)



Dystrofia Beckera (BMD)



Mutacja w genie dla dystrofiny znajdującym się na
krótkim ramieniu chromosomu X (Xp21); /delecja,
duplikacja lub mutacja punktowa/



1/3 przypadków to nowe mutacje, reszta: występowanie
rodzinne, pełna ekspresja genu; dziedziczenie recesywne
sprzężone z chrom.X.



Częstośc występowania: 1 na 3500 urodzonych
chłopców.



Początek objawów: 3-4 r.ż.



Niezręczny chód, tendencja do padania.



Symetryczne zajęcie mięśni obręczy miednicznej

barkowej

DMD i BMD



Przerost prawdziwy lub rzekomy mięśni łydek



Przykurcze stawowe (ok. 8-9 r.ż.): staw skokowy,
biodrowy, kolanowy, łokciowy.



Skrzywienie kręgosłupa.



10-14 r.ż.: unieruchomienie, spadek wydolności
oddechowej (poranne bóle głowy, zmęczenie w ciągu
dnia)



Ok.20 r.ż. : niewydolnośc oddechowa=mechaniczna
wentylacja



Upośledzony rozwój umysłowy



Zmiany w EKG (skrócenie PQ, załamka R, tachykardia
zatokowa)



Zmiany w echokardiografii: kardiomiopatia
przerostowa lub rozstrzeniowa, fala zwrotna mitralna.

DMD i BMD – kryteria

rozpoznania.



Stan kliniczny



Sposób dziedziczenia



Miogenne EMG



Miogenna biopsja ( postępujące
zwyrodnienie i ubytek włókien, różna
średnica włókien, znaczny rozplem tk.
łącznej, ogniskowy ubytek sarkolemmy)



Bardzo wysoka aktywnośc CPK (200-500x
przed 10r.ż.; 2-60x u dorosłych)



Obraz rtg. kości długich: zwężenie jamy
szpikowej, przerost warstwy korowej

DMD i BMD - leczenie



Brak leczenia przyczynowego



Steroidy w dawce 0,3-0,7 mg/kg.m.c.



Dieta bogatobiałkowa



Karnityna



Usprawnianie

Poradnictwo genetyczne !
10-15% nosicielek genu DMD ma objawy

kliniczne (od poronnych do ciężkich)

Dystrofia twarzowo-
łopatkowo-ramieniowa.



Dziedziczenie autosomalne dominujące z prawie pełną
penetracją genu



Gen na chromosomie 4 (4q35)



Częstośc występowania: 1/20000 urodzeń



Początek 7-17 r.ż.



Obraz kliniczny:

1.

Osłabienie mięśni twarzy (nieumiejętnośc gwizdania,
nadymania policzków, zaciskania powiek, wymawiania
samogłosek, grube wargi = usta „tapira”)

2.

Osłabienie obręczy barkowej (niemożnośc uniesienia
kk.gg. do góry, odstawanie łopatek, „tarasowanie”)

3.

Osłabienie obręczy miednicznej lub grupy mięsni
piszczelowych.

Dystrofie miotoniczne



Najczęstsza postac dystrofii (1-5/100 000);



Schorzenie wielonarządowe o dziedziczeniu autosomalnym
dominującym z blisko 100% penetracją genu;



Gen zlokalizowano na chromosomie 19; produktem genu jest
miotonina;



Charakterystyczny rozkład niedowładów (twarz, mięśnie
skroniowe, żwacze, MOS, odsiebne mięśnie kk.gg. i dd. ch.

Steinerta, lub mięśnie proksymalne dosiebna dystrofia

miotoniczna)



Objaw miotoniczny: przetrwały skurcz mięśnia po czynnym
skurczu lub bodźcu mechanicznym;



Łysienie;



Zacma;



Zaburzenia endokrynologiczne;



Uszkodzenie serca, płuc, watroby;



Zaburzenia osobowości, niskie IQ

Dystrofie obręczowo-kończynowe



Dziedziczenie atosomalne recesywne lub
dominujące;



Osłabienie mięśni obręczy biodrowej i
barkowej z zanikami, często selektywnymi (np.
przywodziciele w/w stawów);



Początek choroby: 2-40 r.ż.;



Duża heterogennośc postaci klinicznych nawet
w tej samej rodzinie;



Znacznie podwyższone wartości CPK w
postaciach recesywnych, nieznacznie – w
dominujących.

Miopatie

Wrodzone

Nabyte



Niepostępujące: defekt w
rozwoju mięśnia na różnych
stadiach miogenezy.
Uogólniona wiotkośc, mierne
sołabienie i szczupłośc mięśni
, dysmorfizm kostny. Różny
sposób dziedziczenia;
produkty genów-białka
kontrolujące miogenezę.
Charakterystyczny obraz
mięśnia rozpoznanie na

post. biopsji.



Metaboliczne=postępujące:
defekt enzymatyczny, zmiany
wielonarządowe, ciężki,
postępujący przebieg.



Zapalne: podłoże
autoimmuno-logiczne ;

1.

Zapalenie skórno-
mięśniowe

2.

Zapalenie wielomięśniowe

3.

Wtrętowe zapalenie
mięśni

Zapalenie skórno-mięśniowe



Zmiany zapalne w skórze i mięśniach o podłożu
autoimmunologicznym;



1-7/ 1 mln ludności;



Wiek: okres pokwitania lub ok.40 r.ż.



Zmiany skórne często wyprzedzają objawy
mięśniowe



Zaczerwienienie twarzy (motyl)



Obrzęk i zaczerwienienie powiek



Czerwona otoczka okołopaznokciowa



Zaczerwienienie wyprostnej powierzchni palców, łokci i kolan



Zaczerwienienie na klatce piersiowej



Tkliwośc mięśni



Osłabienie mięśni dosiebnych



Trudności z połykaniem (30%)



Opadanie głowy

Zapalenie skórno-mięśniowe –
c.d.



Bóle stawowe



Gorączka



Włóknienie płuc



Zapis miogenny w EMG



Wzrost poziomu CPK i innych enzymów
mięśniowych



Biopsja mięśnia: nacieki limfocytarne (B) wokół
naczyń, hiperplazja śródbłonka włośniczek,
wewnątrzwłośniczkowe złogi IgG i IgM



Zespół paraneoplazmatyczny (u ludzi
starszych)



Leczenie: steroidy, ew. leki immunosupresyjne

Zapalenie wielomięśniowe



Proces autoimmunologiczny (samodzielne
schorzenie lub towarzyszące innym
schorzeniom autoimmunologicznym

: chor. Crona,

kolagenozy, miastenia, sarkoidoza, kandydoza)



Osłabienie mięsni obręczy, połykowych, karku.



Objawy pozamięśniowe: bóle stawowe, obj.
Reynauda, rzadko gorączka, zwłóknienie płuc.



Ok.. 10-krotny wzrost aktywności CPK.



Hist.-pat.: nacieki z limfocytów T, brak zmian
w naczyniach

19

Przyczyny nagłych zaostrzeń w
przebiegu choroby:



Infekcje górnych dróg oddechowych



Zaburzenia hormonalne: poród, połóg, (związek

z cyklem menstruacyjnym), nadczynność

tarczycy



Duży wysiłek fizyczny



Podanie leków wpływających niekorzystnie na

funkcję płytki nerwowo-mięśniowej: neomycyna,

erytromycyna, streptomycyna, aminoglikozydy,

sulfonamidy, fenytoina, diazepam,



-blokery,

miorelaksanty, znieczulenie ogólne z użyciem

środków kuraropochodnych

20

Diagnostyka miastenii



Badanie neurologiczne

+ wywiad chorobowy
+zjawisko apokamnozy



Próba farmakologiczna

(

Polega na dożylnym

podaniu 10 mg. edrofonium, który jest inhibitorem
acetylocholinesterazy o bardzo szybkim i krótkotrwałym
działaniu. W przypadku istnienia zaburzeń transmisji
nerwowo-mięśniowej następuje widoczna poprawa funkcji
zajętych mięśni. Jest to jednak test niespecyficzny, stąd
ograniczona wartość diagnostyczna tej próby)

21

Diagnostyka miastenii -
c.d.



Elektrofizjologiczna próba miasteniczna (

Polega

na drażnieniu nerwu prądem o częstotliwości 3 Hz, a później

tzw. bodźcem tężcowym o częstotliwości 30 Hz i ocenie

odpowiedzi z mięśnia unerwionego przez ten nerw. W

przypadku istnienia zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej

uzyskujemy potencjały, których amplituda stopniowo obniża

się. Istotny jest spadek amplitudy odpowiedzi piątej w stosunku

do amplitudy odpowiedzi pierwszej. Jeśli przekracza 15%

mówimy o zaburzeniach przekaźnictwa nerwowo-

mięśniowego).



Badanie pojedynczego włókna mięśniowego (SFEMG)



Badania immunologiczne

+ przeciwciała przeciw receptorom acetylocholiny (AChRAB)

wykrywane są u ok.85% chorych z uogólnioną postacią MG i

tylko u 55% pacjentów z postacią oczną choroby
+ przeciwciała przeciw grasicy, przeciw mięśniom

prążkowanym, przeciw komórkom tarczycy i przeciwjądrowe

22

Diagnostyka miastenii -
c.d.



Badania radiologiczne - TK śródpiersia

*

u 75% pacjentów z MG stwierdza się

nieprawidłowości grasicy

* ok. 70% spośród w/w ma przetrwałą grasicę lub jej
przerost

* w 15-25% przypadków występują nowotwory grasicy:
grasiczaki,

raki.

23

Leczenie miastenii



Farmakologiczne:

* Objawowe - leki cholinergiczne (inhibitory

AChE):
+ pirydostygmina (Mestinon, Brostagin)
+ ambenonium (Mytelaza)
+ polstygmina
* Immunosupresyjne - steroidy:
+ prednisolon (Encorton)
+ Solu-Medrol
- immunoglobuliny i.v. (Sandoglobulina)
- plazmafereza

-

24

Leczenie miastenii - c.d.



Operacyjne - tymektomia

* wskazania do tymektomii: grasiczak; miastenia
uogólniona z brakiem reakcji na leki objawowe,
miastenia oczna z brakiem reakcji na leki objawowe;
każdy dorosły chory z miastenią uogólnioną,
niezależnie od zmian w badaniu obrazowym śródpiersia

* najlepsze efekty ma tymektomia wykonana w
pierwszych 2 latach trwania choroby

* wiek nie jest przeciwskazaniem do leczenia
operacyjnego

25

Zespół miasteniczny Eatona-
Lamberta
LEMS



Występuje w dwóch postaciach: nabyty defekt autoimmunologiczny

lub wrodzony zesp.miasteniczny LEMS



Postać nabyta:



Występuje głw. u ludzi starszych (mężczyzn po 40 r.ż.)



W 60-70% towarzyszy mu drobnokomórkowy rak odoskrzelowy płuc



J.t. nabyte zaburzenie autoimmunologiczne, w którym blok transmisji nerwowo-

mięśniowej o charakterze presynaptycznym spowodowany jest zablokowaniem

kanałów wapniowych (VGCC) w zakończeniach nerwu ruchowego przez swoiste

p-ciała (anty-VGCC) co doprowadza do defektu uwalniania Ach



Objawy miastenopodobne: męczliwość mięśni najbardziej wyrażona na

początku ruchu i stopniowo słabnie w miarę jego trwania; dotyczy głw.

odcinków proksymalnych kk.dolnych, jest symetryczna



Brak zajęcia mięśni ocznych



Brak objawów opuszkowych i oddechowych



Obecność objawów wegetatywnych (suchość w jamie ustnej, ortostatyczne

spadki ciśnienia, obniżenie potliwości, impotencja)



Zniesienie odruchów głębokich, głw. kolanowych



Charakterystyczy zapis EMG:niska amplituda pierwszego potencjału i torowanie

potężcowe

26

Zespół miasteniczny Eatona-
Lamberta
LEMS – c.d.



Postać wrodzona:



Częstość występowania 1:500 000



Osłabienie i nużliwość mięśni gałkoruchowych,
opuszkowych i kończynowych od urodzenia
lub wczesnego dzieciństwa;



Występowanie rodzinne



Dekrement odpowiedzi w EMG i brak AChRAB
w surowicy



Defekt przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego
ma charakter pre-, post- lub synaptyczny

27

Zatrucie jadem
kiełbasianym



Toksyna wytwarzana przez zarodniki

pałeczki jadu kiełbasianego (Clostridum

botulinum

),

które mogą zanieczyszczać

żywność uprawianą w glebie lub ryby; w

warunkach beztlenowych w ranach

skażonych bakteriami lub zarodnikami; lub

w czasie zaparcia w przewodzie

pokarmowym niemowląt, które spożyły lub

wdychały zarodniki; w przewodzie

pokarmowym dorosłych w bezkwaśności

żołądka, po zabiegach chirurgicznych czy

leczeniu antybiotykami

28

Zatrucie jadem
kiełbasianym- c.d.



Toksyna uszkadza końcowe gałązki cholinergiczne zakończeń

nerwowych (czas potrzebny na regeneracje po pojedynczej

ekspozycji na toksynę wynosi kilka miesięcy)



W EMG: b.niska amplituda odpowiedzi na bodziec

supramaksymalny i torowanie potężcowe nawet do 400%



Objawy: suchość i bolesność jamy ustnej i gardła, zaburzenia

ostrości widzenia, dwojenie, nudności, wymioty, zmniejszona

potliwość, porażenie ruchów gałek ocznych, symetryczny

zstępujący niedowład twarzy, gardła, kończyn i mięśni

oddechowych.



Nasilenie objawów różne u różnych pacjentów



Leczenie: podanie antytoksyny (preparat z surowicy

końkiejmożliwość powikłań, np.. Wstrząsu anafilaktycznego

lub chlorowodorku guanidyny (pobudza uwalnianie Ach z

zaoszczędzonych włókien nerwowych)