Pielęgnowanie w chorobach

nowotworowych jelita grubego.

mgr Marzena Kowalska

Jelito grube intestinum crassum

Jelito grube ( intestinum crassum ) rozciąga się

od ujścia jelita cienkiego, gdzie znajduje się
zastawka krętniczo – kątnicza Bauhina, aż do
odbytu

.

Jelito grube dzieli się na:

1.Jelito ślepe lub kątnicę ( caecum),
1. Okrężnicę ( colon)
• Okrężnicę wstępującą (colon ascendes)
• Okrężnicę poprzeczna ( colon transversum)
• Okrężnicę zstępującą (colon descendens)
• Okrężnicę esowata ( colon sigmoideum) 
1. Odbytnicę ( rectum)

W jelicie grubym odbywa się końcowy
proces formowania kału.

Śluzówka jelita grubego nie tworzy
kosmków jelitowych, jest jednak silnie
pofałdowana,
co zwiększa jego powierzchnię.

W jelicie grubym zachodzi końcowy etap
wchłaniania wody i soli mineralnych z
resztek pokarmowych.

Rak jelita grubego (carcinoma

colonis

)

Rak jelita grubego najczęściej umiejscawia się
• 50% w odbytnicy
• 25% w esicy
• 25% reszta jelita

Nowotwór najczęściej występuje u osób

starszych.

Objawy kliniczne

Zależą od umiejscowienia procesu

nowotworowego, jego zaawansowania oraz
rodzaju rozrostu.

Jeżeli guz umiejscowiony jest w wyższym

odcinku jelita grubego, a więc wstępnicy i
poprzecznicy, objawy są niecharakterystyczne:
uczucie pełności, biegunki na przemian
z zaparciami.

Objawy kliniczne

Guz w niższym odcinku jelita grubego

powoduje zaparcia, stolce cienkie, uformowane
jak ołówki.

Rak odbytu powoduje stale uczucie parcia na

stolec; po defekacji chory ma uczucie
niepełnego wypróżnienia i po chwili odczuwa
potrzebę oddania stolca.

Do innych objawów należą:

• krwawienie utajone lub jawne
• stolce śluzowe
• wyczuwalny badaniem per rectum guz
• bóle w dole brzucha
• niezamierzone chudnięcie
• wzdęcia brzucha

Do innych objawów należą:

• brak łaknienia
• niedrożność
• zmiana rytmu wypróżnień
• naprzemienne biegunki i zaparcia
• powiększenie wątroby
• wyczuwalny przez powłoki guz

Czynniki środowiskowe

1. Sposób odżywiania - dieta bogata w krwiste

mięso
i tłuszcze zwierzęce, uboga w naturalne
witaminy wapń i błonnik.

2. Palenie papierosów.
3. Brak wysiłku fizycznego.
4. Powtarzające się zaparcia.
5. Wiek powyżej 50 lat
6. Usunięcie pęcherzyka żółciowego

Stany przed rakowe

1. Pojedyncze polipy jelita grubego.
2. Zespól Lyncha (dziedziczny rak jelita grubego

niezwiązany z polipowatością)

3. Inne zepoły polipowatości – zespół Pentza-

Jeghersa (zespół polipowatości młodzieńczej).

4. Choroby zapalne jelita grubego →

wrzodziejące zapalenie jelita grubego i
choroba Leśniowskiego -Crohna.

Czynniki genetyczne

Większość raków sporadycznych jelita

grubego rozwija się w wyniku nakładających
się mutacji genów supersorowych – APC , DCC,
p 53.

Prowadzą one do rozrostu nabłonka

gruczołowego i powstania gruczolaka, a
następnie do przemiany złośliwej w wyniku
inaktywacji onkogenów – K-ras

PATOMORFOLOGIA

Makroskopowo wyróżnia się cztery typy

raka jelita grubego:

 

Typ polipowaty- rośnie egzofitycznie do

światła przewodu pokarmowego. Tendencja do

występowania ognisk martwicy jest niewielka.

Naciek w ścianie jelita rozwija się powoli.

Typ wrzodziejący- penetruje stosunkowo

szybko

w głąb ściany jelita w części centralnej i

otoczony jest wałkowatymi brzegami. Jego

rozrost odbywa się obwodowo. Rokuje gorzej

niż typ polipowaty

Makroskopowo wyróżnia się cztery typy

raka jelita grubego:

Typ pierścieniowaty- zwęża światło jelita

i doprowadza do jego niedrożności, Występuje
najczęściej w okrężnicy esowatej i lewej
połowie okrężnicy.

Typ rozlany- nacieka rozlegle ścianę jelita,

a sama błona śluzowa pozostaje przez długi
czas nie zmieniona

OCENA HISTOLOGICZNA

Gruczolakorak jelita grubego ze względu na

zakres zróżnicowania komórek dzieli się na
cztery

stopnie

(G1-G4)

- dobrze zróżnicowany
- średnio zróżnicowany
- źle zróżnicowany
- niezróżnicowany

Rak okrężnicy

Rak okrężnicy, jak większość nowotworów

przewodu pokarmowego, nie daje przez długi
czas charakterystycznych objawów
klinicznych.

Jednym z pierwszych objawów jest zmiana

rytmu, ilości i jakości oddawanego stolca ( np.
zaparcia na zmianę z biegunkami) oraz
pojawienie się krwi
w stolcu.

Rak okrężnicy

Późniejsze objawy to niedokrwistość, utrata

masy ciała i stopniowo nasilające się objawy
niepełnej niedrożności.

Jako badanie skriningowe powszechną

akceptację zyskał test na krew utajoną w
stolcu Haemocult.

Rak odbytnicy

Rak odbytnicy (carcinoma recti) stanowi ponad

50% nowotworów jelita grubego i ok. 4%
wszystkich rodzajów raka u człowieka.

Rozwija się najczęściej u osób po 50 roku

życia, nieco częściej u mężczyzn niż u kobiet
(M/K=6/5)

Histologicznie jest identyczny z rakiem

okrężnicy.

Rak odbytnicy

Umiejscowienie anatomiczne nowotworu

utrudnia usunięcia go od strony jamy brzusznej.

Kanał miednicy mniejszej ogranicza zakres

resekcji sąsiadujących tkanek, a w
szczególności układu chłonnego.

W celu uzyskania odpowiedniego marginesu

zdrowych tkanek ze strony dystalnej często
konieczne jest usuniecie zwieraczy odbytu
i wytworzenie stomii w powłokach jamy
brzusznej

Rak odbytnicy

Można go łatwo zdiagnozować przez odbyt
Dostęp przez odbyt umożliwia zastosowanie

w wybranych przypadkach różnych technik
chirurgicznych w celu zachowania zwieraczy

Zaawansowany rak odbytnicy może naciekać

narządy sąsiednie, takie jak: gruczoł krokowy,
pęcherz, macicę i pochwę.

Objawy

 

Krwawienie podczas oddawania stolca jest

najwcześniejszym objawem.

Kolejny objaw do zaburzenie oddawania

stolca.

Rak umiejscowiony w odcinku esico-

odbytniczym rośnie okrężnie i doprowadza do

znacznego zwężenia światła jelita. Daje objawy

wynikające ze zwężenia, takie jak: wzdęcia,

gwałtowne odchodzenie gazów, zwężony

stolec, kolki jelitowe.

Objawy

Rak umiejscowiony w kanale odbytu rozwija

się
w sąsiedztwie zwieraczy, charakteryzuje się
bólami podczas oddawania stolca, uczuciem
niepełnego wypróżnienia i permanentnego
parcia na stolec (pseudobiegunki).

Często chory wydala czerwony śluz ( czerwona

galaretka). Ból brzucha lub krocza jest
objawem późnym.

Rak odbytu

Ze względu na umiejscowienie dzielmy na

nowotwory brzegu odbytu i kanału odbytu.

W porównaniu z rakiem okrężnicy i odbytnicy

rak odbytu występuje niezwykle rzadko.

Rak kanału odbytu szerzy się ku górze do

dolnej części odbytnicy i należy go odróżniać
od gruczolakoraków wywodzących się z tej
okolicy. Przerzuty występują w węzłach
chłonnych pachwinowych.

Rak odbytu

Rak brzegu odbytu rozwija się w miejscu

połączenia skóry z dolną częścią błony
śluzowej kanału odbytu, pokrytej nabłonkiem
wielowarstwowym płaskim.

Występuje 4 razy częściej u mężczyzn, zwykle

w

postaci

owrzodzenia

bądź

tworu

kalafiorowato- brodawkowego.

Jest to zwykle wolno rosnący, rogowaciejący

rak płaskonabłonkowy dobrze zróżnicowany.

Leczenie

• Chirurgiczne
• Adjuwantowe -

wspomagające, jest to substancja

zwracająca uwagę organizmu na...

Chemioterapia

• Teleradioterapia
• Objawowe (p/bólowe)
• Psychoterapia

Leczniczo i

paliatywnie

ODBYT BRZUSZNY –STOMIA

Rodzaje stomii
• kolostomia,
• ileostomia

KOLOSTOMIA

Operacyjne wyprowadzenie światła jelita

grubego
na powierzchnię brzucha, umożliwiające
wydalanie treści jelitowej, gdy jest to
niemożliwe drogą naturalną.

KOLOSTOMIA

Stomia czasowa
Istnieje teoretyczna możliwość odtworzenia

ciągłości, gdyż aparat zwieraczowy pozostaje
nienaruszony. Ocenia się, że mniej niż 50%
czasowych stomii ulega likwidacji.

ILEOSTOMIA

Jest to operacyjne wyprowadzenie światła

jelita cienkiego na powierzchnię brzucha,
umożliwiające wydalanie płynnej treści
jelitowej. Zazwyczaj umieszczana jest po
prawej stronie brzucha, nieco poniżej pępka.

ILEOSTOMIA

Ileostomia zazwyczaj wykonywana jest na

stałe, choć czasami, jeżeli pozostawione są
zwieracze odbytu, możliwe jest odtworzenie
naturalnej drogi wydalania poprzez
uformowanie z końcowej części jelita cienkiego
wewnętrznego zbiornika (poucha)
i połączenie go z odbytem.

POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE

   

•S

tosowanie diety płynnej lub kleikowej na kilka
dni przed operacją.

•P

odawanie pacjentowi parafiny 3x dziennie.

•O

czyszczenie jelita grubego, np. poprzez podanie
doustnie ok.10l odpowiednio przygotowanych
roztworów elektrolitów w przeddzień operacji.

•W

ykonanie płuczącego wlewu doodbytniczego.

•W

ykonanie niezbędnych badań diagnostycznych
(m.in. badanie krwi na układ krzepnięcia,
badanie moczu)

POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE

• Dokładne przygotowanie higieniczne (kąpiel,

umycie włosów, umycie pępka).

• Podanie pacjentowi doustnie antybiotyku,

wieczorem w dniu poprzedzającym operację
i dożylnie tuż przed operacją.

• Poinformowanie pacjenta, aby pozostał na

czczo (12 h przed operacją nie spożywać
posiłków,
a płynów nie spożywać 6 h przed operacją).

POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE

• Przygotowanie pola operacyjnego, w

operacjach odbytu należy okolice odbytu
ogolić w promieniu 20cm.

• Poinformowanie pacjenta, aby wyjął protezy

zębowe, szkła kontaktowe, ściągnął biżuterię,
krótko obciął paznokcie i zmył lakier do
paznokci.

• Założyć zgłębnik żołądkowy, cewnik Foleya,

venflon.

POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE

• Zmniejszenie niepokoju, zapewnienie

bezpieczeństwa po przez stałą obecność przy
pacjencie, wsparcie psychiczne.

• Sprawdzenie i skompletowanie całej

dokumentacji lekarskiej i pielęgniarskiej.

• Założenie przez pacjenta czystej bielizny

operacyjnej.

• Wykonanie premedykacji - zasady.
• Przewiezienie na blok operacyjny.

 

Pielęgnacja stomii 

Pielęgnacja stomii rozpoczyna się w pierwszej

dobie po operacji wg zasad:

 skórę brzucha należy myć ciepłą wodą

i delikatnym mydłem (pH 5,5), nie należy

używać do zmywania spirytusu, eteru ani

benzyny – powodują podrażnienia i wysuszają

skórę,

Pielęgnacja stomii

nie należy obawiać się dotykania stomii

i spłukiwania błony śluzowej jelita wodą,

osuszać skórę wokół stomii gazą lub delikatnym

ręcznikiem,

przy odklejaniu sprzętu stomijnego wykonywać

wszystkie czynności delikatnie, nie
uszkadzając skóry.

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

• Monitorowanie podstawowych funkcji

życiowych (ciśnienie, tętno, ciepłota ciała,
oddechy, ocena barwy skóry i błon śluzowych,
kontrola świadomości pacjenta). Prowadzenie
karty pooperacyjnej.

• Podawanie pacjentowi zleconych leków

przeciwbólowych i płynów infuzyjnych.

• Obserwacja rany, drenów i stomii - worek na

stomii przezroczysty.

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

• Jeśli są zaparcia, codziennie rano doustnie, 1

łyżkę Psyllium z wodą lub sokiem, działa

łagodząco na zaparcia pooperacyjne oraz w

naturalny sposób łagodnie rozluźnia kanał

stomii.

Stosowanie nasiadówki co najmniej 4x dziennie,

pozwala to utrzymać czystość rany i zmniejsza

dolegliwości bólowe. Temperatura wody

powinna być zbliżona do temperatury ciała.

Nasiadówka nie powinna trwać dłużej niż

15min.nasiadówka, med. kąpiel leczn. w

specjalnego kształtu wannie lub innym

naczyniu, obejmująca podbrzusze, pośladki i

uda; stosowana gł. w leczeniu chorób kobiecych.

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

• Stosowanie działań zapobiegających zaburzeniom

układu oddechowego - fizjoterapeuci

• Przygotowanie do samoopieki od pierwszej doby.
• Dbanie o ogólny komfort chorego, poprzez

umożliwienie kontaktu z rodziną, lekarzem,
zapewnienie spokojnej atmosfery.

• Wspieranie psychiczne pacjenta, okazywanie

zrozumienia i pomocy w rozwiązywaniu problemów.

• Zachęcać pacjenta do oglądania swojej stomii

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

• Stosowanie żywienia pozajelitowego.
• Poinformowanie pacjenta o stosowaniu

odpowiedniej diety ubogo resztkowej.

• Pielęgnacja drenów.
• Obserwacja ilości i zabarwienia wydzieliny

spływającej przez dreny do zbiorniczków.

• Ocena żywotności stomii.

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

• Kontrola stanu nawodnienia skóry.
• Obserwacja powrotu perystaltyki jelit po

operacji (osłuchiwanie stetoskopem,
odchodzenie gazów, oddanie stolca).

• Współudział we wczesnym uruchamianiu

pacjenta po operacji zwracając uwagę na stan
pacjenta.

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

• Współudział w zastosowaniu diety płynnej po

powrocie perystaltyki jelit, odpowiednio od
niewielkich ilości do coraz większych.

• Obserwacja pacjenta w kierunku stopnia

tolerancji przewodu pokarmowego na
wprowadzenie odżywiania drogą fizjologiczną.

• Stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Podawanie heparyny drobnocząsteczkowej
zgodnie
z obowiązującymi zasadami i kartą zleceń
lekarskich.

Dieta

Osoby ze stomią nie muszą utrzymywać

specjalnej diety.

Zaleca się aby po operacji wprowadzać nowe

pokarmy stopniowo, obserwować jak organizm
na nie reaguje i ewentualnie zrezygnować
czasowo z potraw gorzej tolerowanych.

Obowiązują znane reguły zdrowego żywienia:

należy jeść regularnie, urozmaicony pokarm,
jeść powoli i dobrze żuć.

Dieta

Przy ileostomii należy pić około 2 litry, ponieważ

słabsze jest wchłanianie w jelicie cienkim, jelito
dopiero musi się „nauczyć” wchłaniać wodę.

Picie zbyt małej ilości wody powoduje szybkie

odwodnienie, osłabienie, złe samopoczucie,
uczucie ciągłego zmęczenia i łatwej męczliwości.

Powoduje zarówno zaparcia, jak i biegunki.
Najlepiej pić niegazowaną wodę mineralną, soki,

ziołowe herbatki, kawę i zwykłą herbatę.
Alkohol nie jest zabroniony, ale niewskazany.

Dieta

Zamiast 2-3 dużych posiłków dziennie spożywać

4-6 mniejszych posiłków.

W przypadku usunięcia fragmentu jelita

cienkiego, pacjenci mogą mieć również problemy

z wchłanianiem pokarmów (skrócone jelito ma
mniejsze możliwości trawienne).

Im większa część jelita została usunięta, tym

większe powoduje to zaburzenia (zespół
krótkiego jelita).

Dieta

Gdy pozostawiony kawałek jelita cienkiego nie

jest
w stanie przyswajać pokarmów w ilości
wystarczającej do życia, konieczne jest
żywienie pozajelitowe -dożylne.

Dieta

Jeśli problemem są nadmierne wydzielanie

gazów i nieprzyjemnych zapachów, można
unikać produktów: brokuły, brukselka, fasola,
groch, grzyby, kalafior, kapusta, kukurydza,
napoje gazowane, ogórki, piwo, szpinak.

Produkty, które mogą powodować

nieprzyjemne zapachy: brokuły, brukselka,
cebula, czosnek, jajka, kalafior, kapusta, ryby,
szparagi, niektóre przyprawy.

Zaparcia

Zaparcie u ileostomika najczęściej jest

spowodowane błędem żywieniowym lub
niestrawnością.

Ileostomia przestaje wydalać stolec, następuje

wzdęcie brzucha i odczuwa się silny ból
kolkowy, napływający falami. Zaparcie może
trwać od kilkunastu godzin do kilku dni,
zazwyczaj mija samoistnie.

Zaparcia

Blokadę mogą powodować niektóre produkty

spożywcze, jednak w dużym stopniu zależy to
od indywidualnych możliwości jelita.

W czasie trwania zaparcia należy ograniczyć

jedzenie, pić dużo wody, soki ze wszystkich
owoców można pić bez ograniczeń.

Bardzo pomocne może być masowanie lub

delikatne uciskanie brzucha, a także ćwiczenia
- "brzuszki" lub przysiady.

10 wskazówek, które pomogą zapanować

nad workami

1. Trzeba wypróbować różne rodzaje worków

i różnych producentów, zanim pacjent
zdecyduje się na jeden typ. Jeśli worki
jednoczęściowe zawodzą, należy spróbować
dwuczęściowych i na odwrót.

2. Jeśli płytka kwadratowa przyklejona jest tak,

że krawędź jest równoległa do ziemi,
spróbować zmienić orientację płytki na skórze
tak, żeby to przekątna płytki była równoległa
do ziemi.

10 wskazówek, które pomogą zapanować

nad workami

3. 

Dokładnie należy przyciąć otwór w płytce,

żeby przylegał do stomii. Nie może być zbyt
mały, bo wtedy płytka nie przylega dokładnie
i treść jelitowa może pod nią podciekać. Jeśli
będzie za duży, to wydzielina będzie drażniła
skórę wokół stomii. Generalnie otwór w płytce
powinien mieć taką samą średnicę jak stomia.

4. Jeśli na skórze są nierówności lub fałdy, można

spróbować wyrównać je pastą uszczelniającą.

10 wskazówek, które pomogą zapanować

nad workami

5. W przypadku podrażnień skóry dobrze działa

pasta uszczelniająco-gojąca.

6. Przed naklejeniem worka skórę wokół stomii

dobrze jest przemyć czystą wodą, najlepiej bez
żadnych środków. Nie należy też używać
żadnych kremów. Jeśli na skórze zostały
pozostałości starej płytki, można je usunąć
przy pomocy płynów lub chusteczek specjalnie
przeznaczonych do przemywania skóry.

10 wskazówek, które pomogą zapanować

nad workami

7. Przed naklejeniem płytki skóra musi być

idealnie wysuszona. Można sobie pomóc
suszarką do włosów, byle nie przesadzić z
temperaturą i się nie poparzyć.

8. Po naklejeniu płytki i nałożeniu worka, należy

płytkę docisnąć ręką i przytrzymać tak przez
około minutę. Ma to na celu rozgrzanie płytki i
lepsze przyczepienie jej do skóry. Przed
naklejeniem na skórę płytkę można włożyć na
chwilę pod pachę, żeby się trochę rozgrzała.

10 wskazówek, które pomogą zapanować

nad workami

9. W przypadku stomii płaskich warto

wypróbować płytek wklęsłych, tzw. convex. Są
znacznie droższe, ale powinny się trzymać
dłużej na skórze i mogą być bardziej
niezawodne.

10. Jeśli problemy nie znikają, najlepiej spotkać

się
z pielęgniarką stomijną. Można spróbować
kontaktować się z infoliniami producentów
sprzętu, gdzie dyżurują pielęgniarki stomijne.

Sprzęt dodatkowy

• gaziki ułatwiające czyszczenie skóry z treści

jelitowej i resztek sprzętu stomijnego

• pasty, kremy, pudry, gaziki gojące

podrażnienia

• pasty uszczelniające,
• kleje tzw. "druga skóra"
• gaziki zwiększające przyczepność worków

stomijnych

Powikłania ileostomii

Dermatologiczne
Treść wydostająca się z ileostomii, zawiera

duże ilości kwasów żółciowych i soku
trzustkowego, które niszczą (trawią) skórę w
okolicy przetoki.

Dlatego ileostomicy, dużo częściej niż pacjenci

posiadający inne stomie, mogą mieć problemy
z nadżerkami skóry wokół stomii oraz
nieszczelnością sprzętu stomijnego.

Powikłania ileostomii

Podrażnienia skóry wokół stomii mogą być

spowodowane też miejscowymi reakcjami
alergicznymi na składniki płytki worka
stomijnego lub środków pomocniczych (past,
pudrów itp.).

Uczulenia na sprzęt stomijny zdarzają się

jednak coraz rzadziej, nowoczesny sprzęt
wykonywany jest z substancji
hypoalergicznych.

Powikłania ileostomii

Chirurgiczne
• Niedokrwienie stomii
• Martwica stomii (zwykle spowodowana jej

niedokrwieniem)

• Wypadanie stomii (związane najczęściej

z niewłaściwym jej przymocowaniem do
powłok brzusznych)

Powikłania ileostomii

• Wpadanie (wciągnięcie) stomii - może być

spowodowane niedostatecznym "uwolnieniem"
jelita w trakcie operacji, a w efekcie nadmiernym
jego napięciem (wciągnięcie następuje w tym
przypadku już w okresie pooperacyjnym).

• W późniejszym okresie wpadanie stomii może

być skutkiem znacznego wzrostu masy ciała,
blokadą stomii, przepukliną. Powikłanie to
bardzo utrudnia zaopatrzenie przetoki w sprzęt
stomijny, a czasami zmusza do interwencji
chirurgicznej.

Powikłania ileostomii

• Zakażenie okołostomijne
• Przetoka okołostomijna
• Przepuklina okołostomijna (występuje

znacznie rzadziej niż przy kolostomii)