ZAPALENIA P
ZAPALENIA P
ŁU
ŁU
C
C
Agata Nowicka
Agata Nowicka
Klinika Pulmonologii, Alergologii I
Klinika Pulmonologii, Alergologii I
Onkologii Pulmonologicznej
Onkologii Pulmonologicznej
ZAPALENIA P
ZAPALENIA P
ŁU
ŁU
C
C
Agata Nowicka
Agata Nowicka
Klinika Pulmonologii, Alergologii I
Klinika Pulmonologii, Alergologii I
Onkologii Pulmonologicznej
Onkologii Pulmonologicznej
Zapalenia p
Zapalenia p
ł
ł
uc w wyniku zaka
uc w wyniku zaka
ż
ż
enia
enia
przez
przez
drobnoustroje:
drobnoustroje:
pozaszpitalne (PZP)
pozaszpitalne (PZP)
szpitalne (SZP)
szpitalne (SZP)
Nie używamy pojęć: typowe i atypowe ZP
Nie używamy pojęć: typowe i atypowe ZP
Drobnoustroje atypowe:
Drobnoustroje atypowe:
1.
1.
Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
2.
2.
Chalmydia pneumoniae
Chalmydia pneumoniae
3.
3.
Chlamydia psittaci
Chlamydia psittaci
4.
4.
Legionella pneumophila
Legionella pneumophila
5.
5.
Coxiella burnetti
Coxiella burnetti
Czynniki ryzyka ZP
Czynniki ryzyka ZP
wiek <2 i >65rż
wiek <2 i >65rż
palenie tytoniu, alkoholizm
palenie tytoniu, alkoholizm
przewlekła niewydolność serca, POChP, cukrzyca
przewlekła niewydolność serca, POChP, cukrzyca
pierwotne i wtórne zaburzenia odporności
pierwotne i wtórne zaburzenia odporności
zaburzenia świadomości, zaburzenia połykania, zła
zaburzenia świadomości, zaburzenia połykania, zła
higiena jamy ustnej
higiena jamy ustnej
pobyt w domu opieki długoterminowej
pobyt w domu opieki długoterminowej
DEFINICJA PZP
DEFINICJA PZP
PZP rozpoznawane
PZP rozpoznawane
w lecznictwie ambulatoryjnym-
w lecznictwie ambulatoryjnym-
kryteria:
kryteria:
1.
1.
Objawy ostrego zakażenia dolnych dróg oddechowych (kaszel i
Objawy ostrego zakażenia dolnych dróg oddechowych (kaszel i
przynajmniej 1 inny objaw: duszność, ból opłucnowy, krwioplucie)
przynajmniej 1 inny objaw: duszność, ból opłucnowy, krwioplucie)
2.
2.
Nowe zlokalizowane objawy w badaniu przedmiotowym klatki
Nowe zlokalizowane objawy w badaniu przedmiotowym klatki
piersiowej
piersiowej
3.
3.
Przynajmniej 1 z objawów ogólnoustrojowych (poty, dreszcze, bóle
Przynajmniej 1 z objawów ogólnoustrojowych (poty, dreszcze, bóle
mięśniowe lub temp. >= 38
mięśniowe lub temp. >= 38
o
o
C)
C)
4.
4.
Nie ma innego wyjaśnienia stwierdzanych objawów
Nie ma innego wyjaśnienia stwierdzanych objawów
PZP rozpoznawane
PZP rozpoznawane
w szpitalu
w szpitalu
- Dodatkowo obecność na RTG klatki piersiowej niestwierdzanego
- Dodatkowo obecność na RTG klatki piersiowej niestwierdzanego
wcześniej zacienienia, którego nie można wytłumaczyć w inny
wcześniej zacienienia, którego nie można wytłumaczyć w inny
sposób (np. obrzękiem płuc czy zawałem płuca)
sposób (np. obrzękiem płuc czy zawałem płuca)
Wg British Thoracic Society
Wg British Thoracic Society
Epidemiologia PZP
Epidemiologia PZP
Zapadalność
Zapadalność
ok. 10 przypadków/1000 osób / rok
ok. 10 przypadków/1000 osób / rok
Po 70 rż ok. 35/1000/rok
Po 70 rż ok. 35/1000/rok
Śmiertelność
Śmiertelność
Ogólna ok. 5%
Ogólna ok. 5%
U hospitalizowanych do 30%
U hospitalizowanych do 30%
Etiologia PZP
Etiologia PZP
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Patogeneza
Patogeneza
1.
1.
Mikroaspiracje
Mikroaspiracje
S. pneumoniae
S. pneumoniae
H. influenzae
H. influenzae
M. catarrhalis
M. catarrhalis
K. pneumoniae
K. pneumoniae
i in. G-
i in. G-
2. zachłyśnięcie- flora fizjologiczna jamy ustnej,
2. zachłyśnięcie- flora fizjologiczna jamy ustnej,
beztlenowa i tlenowa
beztlenowa i tlenowa
3. Wziewnie
3. Wziewnie
Wirusy
Wirusy
L. pneumophila
L. pneumophila
Objawy
Objawy
Podmiotowe
Podmiotowe
Gorączka, dreszcze, poty
Gorączka, dreszcze, poty
Ból opłucnowy
Ból opłucnowy
Kaszel, czasem z wykrztuszaniem ropnej plwociny
Kaszel, czasem z wykrztuszaniem ropnej plwociny
Duszność i przyspieszony oddech
Duszność i przyspieszony oddech
Przedmiotowe
Przedmiotowe
Lokalne stłumienie odgłosu opukowego
Lokalne stłumienie odgłosu opukowego
Rzężenia drobnobańkowe, szmer oskrzelowy
Rzężenia drobnobańkowe, szmer oskrzelowy
Wzmożone drżenie głosowe (nad naciekiem)
Wzmożone drżenie głosowe (nad naciekiem)
Gdy płyn w opłucnej: stłumiemie odgłosu opukowego, zniesienie
Gdy płyn w opłucnej: stłumiemie odgłosu opukowego, zniesienie
drżenia głosowego, osłabienie/brak szmerów oddechowych
drżenia głosowego, osłabienie/brak szmerów oddechowych
Badania dodatkowe
Badania dodatkowe
↑
↑
OB., CRP
OB., CRP
Leukocytoza, niekiedy leukopenia
Leukocytoza, niekiedy leukopenia
Hipoksemia, hiperkapnia
Hipoksemia, hiperkapnia
RTG- nacieki miąższowe
RTG- nacieki miąższowe
Rtg klatki piersiowej
Rtg klatki piersiowej
Rtg klatki piersiowej
Rtg klatki piersiowej
Rtg klatki piersiowej
Rtg klatki piersiowej
Badania mikrobiologiczne
Badania mikrobiologiczne
1.
1.
Posiewy:
Posiewy:
Plwocina
Plwocina
Krew
Krew
Wydzielina oskrzeli
Wydzielina oskrzeli
Popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL)
Popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL)
Płyn opłucnowy
Płyn opłucnowy
Materiał z biopsji przezklatkowej
Materiał z biopsji przezklatkowej
Aspirat z nakłucia tchawicy
Aspirat z nakłucia tchawicy
PSB (protected specimen brush)
PSB (protected specimen brush)
Badania mikrobiologiczne
Badania mikrobiologiczne
2. Testy wykrywające antygeny S. pneumoniae i L.
2. Testy wykrywające antygeny S. pneumoniae i L.
pneumophila w moczu
pneumophila w moczu
3. Badania serologiczne
3. Badania serologiczne
Patogeny atypowe
Patogeny atypowe
2 próbki w odstępie ok. 3 tyg.
2 próbki w odstępie ok. 3 tyg.
4-krotny wzrost miana p-ciał klasy IgG
4-krotny wzrost miana p-ciał klasy IgG
4. Miano zimnych aglutynin >=32 przemawia za zakażeniem
4. Miano zimnych aglutynin >=32 przemawia za zakażeniem
M. pneumoniae
M. pneumoniae
Ocena ciężkości PZP w lecznictwie
Ocena ciężkości PZP w lecznictwie
ambulatoryjnym- skala CRB-65
ambulatoryjnym- skala CRB-65
Ocena ciężkości PZP (pacjenci
Ocena ciężkości PZP (pacjenci
szpitalni)- skala CURB-65
szpitalni)- skala CURB-65
Rozpoznanie różnicowe
Rozpoznanie różnicowe
1.
1.
Rak płuca
Rak płuca
2.
2.
Gruźlica
Gruźlica
3.
3.
Zatorowość płucna
Zatorowość płucna
4.
4.
Eozynofilowe zapalenie płuc
Eozynofilowe zapalenie płuc
5.
5.
Kryptogenne organizujące się zapalenie
Kryptogenne organizujące się zapalenie
płuc
płuc
6.
6.
Ostre śródmiąższowe zapalenie płuc
Ostre śródmiąższowe zapalenie płuc
7.
7.
Zmiany płucne w przebiegu choroby tkanki
Zmiany płucne w przebiegu choroby tkanki
łącznej lub układowego zapalenia naczyń
łącznej lub układowego zapalenia naczyń
Leczenie objawowe
Leczenie objawowe
Niepalenie tytoniu
Niepalenie tytoniu
Leżenie w łóżku (pozycja półsiedząca preferowana)
Leżenie w łóżku (pozycja półsiedząca preferowana)
Picie dużej ilości płynów, nawilżanie powietrza w
Picie dużej ilości płynów, nawilżanie powietrza w
pomieszczeniu
pomieszczeniu
Mukolityki
Mukolityki
Leki p/gorączkowe
Leki p/gorączkowe
Leki p/bólowe
Leki p/bólowe
Tlenoterapia
Tlenoterapia
Leki rozszerzające oskrzela
Leki rozszerzające oskrzela
Profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej
Profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej
PZP- leczenie
empiryczne
Leczenie 1-szego
wyboru
Leczenie alternatywne
Nieciężkie, leczenie
ambulatoryjne
Amoksycylina p.o. 0,5-
1,0g 3x dz lub 1,5-2,0g
2xdz
makrolid
Nieciężkie, leczenie w
szpitalu, przyczyny
niemedyczne
j.w.
j.w.
Nieciężkie, leczenie
w szpitalu, doustne
Amoksycylina 0,5-
1,0g 3xdz + makrolid
Fluorochinolon o
zwiększonej akt. wobec S.
pneumoniae np.
moksifloksacyna 400mg 1x
dz
Nieciężkie, leczenie
w szpitalu, dożylnie
Ampicylina 0,5-1,0g
4xdz lub penicylina
benzylowa 1,2g 4xdz
+ makrolid
Cefuroksym 1,5g 3xdz lub
ceftriakson 2g 1xdz +
makrolid
Ciężkie, leczenie w
szpitalu, dożylne
Amoksycylina z
klawulonianem 1,2g
3xdz + makrolid
Opcje:
-Pen. Benz. 1,2g 4xdz +
ciprofloksacyna 400mg 2xdz
-Cefuroksym 1,5g 3xdz lub
cefotaksym 1g 3xdz lub
ceftriakson 2g 1x dz + makrolid
Antybiotykoterapia przy podejrzeniu
Antybiotykoterapia przy podejrzeniu
zakażenia:
zakażenia:
Mycoplasma, Chlamydiophila
Mycoplasma, Chlamydiophila
: makrolidy,
: makrolidy,
doksycyklina, fluorochinolon
doksycyklina, fluorochinolon
Legionella spp
Legionella spp
.: makrolid (azytromycyna,
.: makrolid (azytromycyna,
klarytromycyna, erytromycyna), cyprofloksacyna
klarytromycyna, erytromycyna), cyprofloksacyna
lub nowe fluorochinolony
lub nowe fluorochinolony
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa
: ceftazydym, cefepim,
: ceftazydym, cefepim,
karbapenem lub skojarzenie cefalosporyny II/IV
karbapenem lub skojarzenie cefalosporyny II/IV
gen. Z cyprofloksacyną lub
gen. Z cyprofloksacyną lub
amoksycyliny/klawulonianu z cyprofloksacyną
amoksycyliny/klawulonianu z cyprofloksacyną
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus
: wankomycyna, linezolid,
: wankomycyna, linezolid,
teikoplanina
teikoplanina
PZP- czas leczenia
PZP- czas leczenia
PZP nieciężkie i niepowikłane- 7 dni
PZP nieciężkie i niepowikłane- 7 dni
(lub 3 dni
(lub 3 dni
od ustąpienia gorączki)
od ustąpienia gorączki)
PZP ciężki o nieustalonej etiologii- 10 dni
PZP ciężki o nieustalonej etiologii- 10 dni
Bakterie atypowe- 10-14 dni (azytromycyna 5
Bakterie atypowe- 10-14 dni (azytromycyna 5
dni)
dni)
14-21 dni gdy L. pneumophila, gronkowce, G-
14-21 dni gdy L. pneumophila, gronkowce, G-
ujemne pałki jelitowe oraz PZP powikłane
ujemne pałki jelitowe oraz PZP powikłane
DEFINICJA SZP
DEFINICJA SZP
SZP to zapalenie, które wystąpiło po 48h
SZP to zapalenie, które wystąpiło po 48h
od przyjęcia do szpitala (z
od przyjęcia do szpitala (z
wyłączeniem infekcji mogących być w
wyłączeniem infekcji mogących być w
okresie wylęgania w chwili przyjęcia)
okresie wylęgania w chwili przyjęcia)
SZP o wczesnym początku- do 4 doby
SZP o wczesnym początku- do 4 doby
SZP o późnym początku- od 5 doby
SZP o późnym początku- od 5 doby
Kryteria rozpoznania SZP (wymagane
Kryteria rozpoznania SZP (wymagane
wszystkie)
wszystkie)
1.
1.
Objawy zakażenia ogólnoustrojowego
Objawy zakażenia ogólnoustrojowego
+ objawy miejscowe (trzeszczenia
+ objawy miejscowe (trzeszczenia
nad polami płucnymi)
nad polami płucnymi)
2.
2.
Nowe nacieki w płucach lup progresja
Nowe nacieki w płucach lup progresja
istniejących
istniejących
3.
3.
Mikrobiologiczne potwierdzenie
Mikrobiologiczne potwierdzenie
zakażenia płuc
zakażenia płuc
Epidemiologia SZP
Epidemiologia SZP
Zapadalność
Zapadalność
5-15/ 1000 hospitalizacji
5-15/ 1000 hospitalizacji
6-20x większa u chorych poddanych
6-20x większa u chorych poddanych
mechanicznej wentylacji
mechanicznej wentylacji
Śmiertelność 30-50%
Śmiertelność 30-50%
Etiologia SZP
Etiologia SZP
Do 4 doby
Do 4 doby
S. pneumoniae
S. pneumoniae
H. influenzae
H. influenzae
MSSA
MSSA
Pałki G- (E. coli, K.
Pałki G- (E. coli, K.
pneumoniae,
pneumoniae,
Enterobacter, Proteus,
Enterobacter, Proteus,
Serratia
Serratia
Zachowana
Zachowana
lekowrażliwość!
lekowrażliwość!
Od 5 doby:
Od 5 doby:
P. aeruginosa
P. aeruginosa
E. coli
E. coli
K. pneumoniae
K. pneumoniae
Acinetobacter sp.
Acinetobacter sp.
L. pneumophila
L. pneumophila
MRSA
MRSA
Często
Często
wielolekooporność!
wielolekooporność!
Czynniki ryzyka zakażenia bakteriami
Czynniki ryzyka zakażenia bakteriami
wielolekoopornymi wywołującymi
wielolekoopornymi wywołującymi
SZP
SZP
1.
Antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 90 dni
2.
Czas trwania obecnej hospitalizacji > 5 dni
3.
Częste występowanie szczepów opornych w populacji lub
na danym oddziale szpitalnym
4.
Leczenie/ choroba immunosupresyjna
5.
Czynniki ryzyka HCAP (health-care related pneumonia)
Hospitalizacja >= 2 dni w ciągu ostatnich 90 dni
Pobyt w zakładzie opiekuńczym lub domu opieki
przewlekłej
Podawanie leków i.v. w domu
Dializoterapia przewlekła w ciągu 30 dni
Leczenie rany w domu
Obecność bakterii wielolekoopornych u członka rodziny
Antybiotykoterapia empiryczna SZP
Antybiotykoterapia empiryczna SZP
Gdy wczesny początek i brak
Gdy wczesny początek i brak
podejrzenia lekooporności
podejrzenia lekooporności
Monoterapia
Monoterapia
Ceftriakson lub
Ceftriakson lub
Fluorochinolon lub
Fluorochinolon lub
Amoksycylina z klawulonianem
Amoksycylina z klawulonianem
Antybiotykoterapia empiryczna SZP
Antybiotykoterapia empiryczna SZP
Gdy późny początek lub czynniki ryzyka
Gdy późny początek lub czynniki ryzyka
lekooporności-
lekooporności-
•
Cefalosporyna działająca przeciw P. aeruginosa
Cefalosporyna działająca przeciw P. aeruginosa
(cefepime, ceftazydym) lub karbapenem
(cefepime, ceftazydym) lub karbapenem
(imipenem, meropenem)
(imipenem, meropenem)
•
lub leczenie skojarzone beta-laktam z inhibitorem
lub leczenie skojarzone beta-laktam z inhibitorem
(piperacylina z tazobactamem, tikarcylina z
(piperacylina z tazobactamem, tikarcylina z
klawulonianem) + fluorochinolon aktywny wobec
klawulonianem) + fluorochinolon aktywny wobec
P. aeruginosa (ciprofloksacyna) lub aminoglikozyd
P. aeruginosa (ciprofloksacyna) lub aminoglikozyd
Gdy podejrzenie MRSA- wankomycyna lub linezolid
Gdy podejrzenie MRSA- wankomycyna lub linezolid
SZP- czas leczenia
SZP- czas leczenia
Tradycyjnie-
Tradycyjnie-
14-21 dni
14-21 dni
7 dni gdy:
7 dni gdy:
Dobra odpowiedź kliniczna
Dobra odpowiedź kliniczna
Ustąpienie objawów zakażenia
Ustąpienie objawów zakażenia
Brak podejrzenia P. aeruginosa
Brak podejrzenia P. aeruginosa