Nagłe
Nagłe
zagrożenia
zagrożenia
sercowo –
sercowo –
naczyniowe
naczyniowe
Skubis Dominik
Skubis Dominik
Skubis Radosław
Skubis Radosław
Nagłe
Nagłe
zagrożenia
zagrożenia
sercowo –
sercowo –
naczyniowe
naczyniowe
Skubis Dominik
Skubis Dominik
Skubis Radosław
Skubis Radosław
Kołatanie serca
Kołatanie serca
Pojęcie kołatanie serca lub jak niektórzy
Pojęcie kołatanie serca lub jak niektórzy
określają - nadmierne bicie serca nie jest
określają - nadmierne bicie serca nie jest
pojęciem jednoznacznym. Według jednych jest
pojęciem jednoznacznym. Według jednych jest
to nadmierne bicie albo nadmierne zwiększenie
to nadmierne bicie albo nadmierne zwiększenie
(przyspieszenie) jego częstotliwości - z czym
(przyspieszenie) jego częstotliwości - z czym
mamy do czynienia w częstoskurczu
mamy do czynienia w częstoskurczu
napadowym, stanach wzmożonej pobudliwości
napadowym, stanach wzmożonej pobudliwości
nerwowej i emocjach, lub też kiedy częstość
nerwowej i emocjach, lub też kiedy częstość
bicia serca jest nieznacznie tylko zmieniona, ale
bicia serca jest nieznacznie tylko zmieniona, ale
dana osoba odczuwa pracę serca jako
dana osoba odczuwa pracę serca jako
szczególnie intensywne skurcze.
szczególnie intensywne skurcze.
Przyczyny
Przyczyny
Związane z zaburzeniami
Związane z zaburzeniami
układu sercowo-naczyniowego
układu sercowo-naczyniowego
zaburzenia rytmu
zaburzenia rytmu
idiopatyczne lub w przebiegu
idiopatyczne lub w przebiegu
różnych chorób układu
różnych chorób układu
sercowo-naczyniowego –
sercowo-naczyniowego –
najczęściej ta-kich, jak:
najczęściej ta-kich, jak:
choroba niedokrwienna,
choroba niedokrwienna,
nadciśnienie tętnicze,
nadciśnienie tętnicze,
kardiomiopatie,
kardiomiopatie,
wypadanie płatka zastawki
wypadanie płatka zastawki
dwudzielnej,
dwudzielnej,
wady zastawkowe,
wady zastawkowe,
wady wrodzone,
wady wrodzone,
Przyczyny cd.
Przyczyny cd.
Najczęstsze przyczyny
Najczęstsze przyczyny
pozakardiologiczne:
pozakardiologiczne:
choroby tarczycy,
choroby tarczycy,
zaburzenia elektrolitowe,
zaburzenia elektrolitowe,
hipoglikemia,
hipoglikemia,
używki – papierosy, alkohol,
używki – papierosy, alkohol,
kofeina oraz narkotyki np.
kofeina oraz narkotyki np.
kokaina, amfetamina,
kokaina, amfetamina,
niedokrwistość,
niedokrwistość,
gorączka,
gorączka,
ciąża,
ciąża,
zaburzenia psychosomatyczne
zaburzenia psychosomatyczne
– zespoły lękowe, depresja,
– zespoły lękowe, depresja,
zespół hiperwentylacji,
zespół hiperwentylacji,
hipochondria,
hipochondria,
okres okołomenopauzalny.
okres okołomenopauzalny.
Najczęstsze przyczyny
Najczęstsze przyczyny
pozakardiologiczne cd.
pozakardiologiczne cd.
Diagnostyka arytmii:
Diagnostyka arytmii:
A.
A.
Diagnostyka choroby
Diagnostyka choroby
podstawowej:
podstawowej:
wywiad,
wywiad,
badanie przedmiotowe,
badanie przedmiotowe,
spoczynkowy zapis EKG,
spoczynkowy zapis EKG,
RTG klatki piersiowej
RTG klatki piersiowej
Echo serca,
Echo serca,
próba wysiłkowa,
próba wysiłkowa,
diagnostyka obrazowa
diagnostyka obrazowa
scyntygraficzna i inna (CT, MRI),
scyntygraficzna i inna (CT, MRI),
badania inwazyjne
badania inwazyjne
(koronarografia,
(koronarografia,
elektrofizjologia).
elektrofizjologia).
Diagnostyka arytmii cd.:
Diagnostyka arytmii cd.:
B.
B.
Diagnostyka arytmii:
Diagnostyka arytmii:
wywiad,
wywiad,
badanie przedmiotowe,
badanie przedmiotowe,
EKG spoczynkowe,
EKG spoczynkowe,
próba wysiłkowa,
próba wysiłkowa,
24h monitorowanie EKG,
24h monitorowanie EKG,
rejestracja zdarzeń,
rejestracja zdarzeń,
próba pionizacji,
próba pionizacji,
badanie elektrofizjologiczne.
badanie elektrofizjologiczne.
Propozycja algorytmu
Propozycja algorytmu
diagnostycznego arytmii.
diagnostycznego arytmii.
Fragment rejestracji EKG u
Fragment rejestracji EKG u
pacjentki z wywiadem kołatań.
pacjentki z wywiadem kołatań.
Zapis wykonano podczas objawów.
Zapis wykonano podczas objawów.
Klasyfikacja leków
Klasyfikacja leków
antyarytmicznych wg V. Williamsa
antyarytmicznych wg V. Williamsa
Mechanizm
Mechanizm
działania
działania
Leki
Leki
Klasa I
Klasa I
Blokery kanału
Blokery kanału
sodowego
sodowego
I a
I a
Zwolnienie fazy 0
Zwolnienie fazy 0
,wydłużenie
,wydłużenie
repolaryzacji
repolaryzacji
chinidyna
chinidyna
prokainamid
prokainamid
dysopyramid
dysopyramid
I b
I b
Zwolnienie fazy 0,
Zwolnienie fazy 0,
skrócenie
skrócenie
repolaryzacji
repolaryzacji
Lidokaina
Lidokaina
,meksyletyna
,meksyletyna
fenytoina
fenytoina
I c
I c
Wybitne zwolnienie
Wybitne zwolnienie
fazy 0, zwolnienie
fazy 0, zwolnienie
przewodzenia
przewodzenia
Flekainid ,
Flekainid ,
propafenon
propafenon
II
II
Blokery receptorów
Blokery receptorów
beta
beta
Propranolol
Propranolol
,metoprolol
,metoprolol
Atenolol ,bisoprolol i
Atenolol ,bisoprolol i
inne
inne
III
III
Wydłużenie
Wydłużenie
repolaryzacji
repolaryzacji
Amiodarone ,sotalol
Amiodarone ,sotalol
IV
IV
Blokery kanału
Blokery kanału
wapniowego
wapniowego
Werapamil,diltiazem
Werapamil,diltiazem
Bradykardia
Bradykardia
Stan, kiedy częstość akcji serca
Stan, kiedy częstość akcji serca
wynosi poniżej 50 razy na
wynosi poniżej 50 razy na
minutę. Leczenia wymaga tylko
minutę. Leczenia wymaga tylko
bradykardia objawowa, tzn.
bradykardia objawowa, tzn.
powodująca np. omdlenia, utraty
powodująca np. omdlenia, utraty
przytomności itp. Bradykardia
przytomności itp. Bradykardia
może prowadzić do asystolii.
może prowadzić do asystolii.
Bradykardia
Bradykardia
fizjologiczna:
fizjologiczna:
u sportowców
u sportowców
u osób z wagotonią (nadmierna
u osób z wagotonią (nadmierna
aktywność nerwu błędnego).
aktywność nerwu błędnego).
Bradykardia
Bradykardia
patologiczna:
patologiczna:
bradykardia zatokowa
bradykardia zatokowa
–
–
zaburzenia powstawania bodźca w
zaburzenia powstawania bodźca w
układzie bodźcotwórczym
układzie bodźcotwórczym
bloki przewodzenia – zaburzenia
bloki przewodzenia – zaburzenia
przewodnictwa
przewodnictwa
działanie leków.
działanie leków.
Przyczyny :
Przyczyny :
zmiany zwyrodnieniowe w układzie
zmiany zwyrodnieniowe w układzie
bodźcoprzewodzącym
bodźcoprzewodzącym
choroba niedokrwienna serca
choroba niedokrwienna serca
niedoczynność tarczycy
niedoczynność tarczycy
przedawkowanie
przedawkowanie
beta-
beta-
adrenolityków
adrenolityków
, glikozydów
, glikozydów
hiperkaliemia – nadmierne stężenie
hiperkaliemia – nadmierne stężenie
potasu we krwi.
potasu we krwi.
Akcja serca 37/minutę
Akcja serca 37/minutę
Leczenie
Leczenie
0,5 mg atropiny dożylnie (dawkę
0,5 mg atropiny dożylnie (dawkę
można powtarzać do dawki
można powtarzać do dawki
całkowitej 3 mg).
całkowitej 3 mg).
Zawał mięśnia sercowego
Zawał mięśnia sercowego
(łac.
(łac.
infarctus myocardii
infarctus myocardii
) – martwica
) – martwica
mięśnia sercowego spowodowana
mięśnia sercowego spowodowana
jego niedokrwieniem. Zawał mięśnia
jego niedokrwieniem. Zawał mięśnia
sercowego jest postacią choroby
sercowego jest postacią choroby
niedokrwiennej mięśnia sercowego
niedokrwiennej mięśnia sercowego
(obok: nagłej śmierci sercowej,
(obok: nagłej śmierci sercowej,
dławicy sercowej, przewlekłej
dławicy sercowej, przewlekłej
choroby niedokrwiennej serca i tzw.
choroby niedokrwiennej serca i tzw.
"kardiomiopatii" niedokrwiennej).
"kardiomiopatii" niedokrwiennej).
Do zawału mięśnia sercowego
Do zawału mięśnia sercowego
najczęściej dochodzi na tle
najczęściej dochodzi na tle
miażdżycy tętnic wieńcowych w
miażdżycy tętnic wieńcowych w
przebiegu choroby wieńcowej
przebiegu choroby wieńcowej
(często utożsamianej z chorobą
(często utożsamianej z chorobą
niedokrwienną serca ).
niedokrwienną serca ).
Zawał mięśnia sercowego cd.
Zawał mięśnia sercowego cd.
Przyczyny
Przyczyny
Krytyczne zwężenie światła (powyżej
Krytyczne zwężenie światła (powyżej
2/3 średnicy)
2/3 średnicy)
prawej tętnicy
prawej tętnicy
wieńcowej
wieńcowej
powoduje:
powoduje:
zawał ściany dolnej
zawał ściany dolnej
zawał tylnej lewej komory serca
zawał tylnej lewej komory serca
zawał tylnej części przegrody
zawał tylnej części przegrody
międzykomorowej.
międzykomorowej.
Krytyczne zwężenie światła
Krytyczne zwężenie światła
gałęzi okalającej lewej
gałęzi okalającej lewej
tętnicy wieńcowej
tętnicy wieńcowej
powoduje:
powoduje:
zawał ściany przedniej
zawał ściany przedniej
zawał ściany bocznej
zawał ściany bocznej
Przyczyny cd.
Przyczyny cd.
zwężenie
zwężenie
gałęzi
gałęzi
międzykomorowej
międzykomorowej
przedniej
przedniej
powoduje:
powoduje:
zawał w przedniej części
zawał w przedniej części
przegrody
przegrody
zawał ściany przedniej lewej
zawał ściany przedniej lewej
komory serca.
komory serca.
Przyczyny cd.
Przyczyny cd.
Objawy:
Objawy:
Podmiotowe (subiektywne)
Podmiotowe (subiektywne)
bardzo silny ból w klatce piersiowej (może
bardzo silny ból w klatce piersiowej (może
być znacznie osłabiony lub nawet nieobecny
być znacznie osłabiony lub nawet nieobecny
u osób chorych na cukrzycę), trwający ponad
u osób chorych na cukrzycę), trwający ponad
20 minut, nieustępujący po odpoczynku i po
20 minut, nieustępujący po odpoczynku i po
nitratach (nitrogliceryna), piekący, dławiący,
nitratach (nitrogliceryna), piekący, dławiący,
rozpierający, promieniujący do żuchwy, lewej
rozpierający, promieniujący do żuchwy, lewej
kończyny górnej (lub obu)
kończyny górnej (lub obu)
panika, lęk przed śmiercią (łac.
panika, lęk przed śmiercią (łac.
angor animi
angor animi
)
)
duszność
duszność
Przedmiotowe
Przedmiotowe
(obiektywne)
(obiektywne)
bladość
bladość
lepki pot
lepki pot
spadek ciśnienia tętniczego
spadek ciśnienia tętniczego
tachykardia - wzrost częstości akcji
tachykardia - wzrost częstości akcji
serca, lub inne zaburzenia tętna
serca, lub inne zaburzenia tętna
pobudzenie ruchowe
pobudzenie ruchowe
W badaniach
W badaniach
dodatkowych
dodatkowych
obecność markerów zawału we krwi
obecność markerów zawału we krwi
(badanie decyzyjne przy
(badanie decyzyjne przy
rozpoznawaniu zawału)
rozpoznawaniu zawału)
zmiany elektrokardiograficzne
zmiany elektrokardiograficzne
podwyższony poziom glukozy we krwi
podwyższony poziom glukozy we krwi
przyspieszone opadanie krwinek (OB)
przyspieszone opadanie krwinek (OB)
wzrost liczby leukocytów we krwi
wzrost liczby leukocytów we krwi
obwodowej (zwiększona leukocytoza)
obwodowej (zwiększona leukocytoza)
Zmiany w EKG :
Zmiany w EKG :
- Uniesienie odcinka ST o typie
- Uniesienie odcinka ST o typie
fali Pardee
fali Pardee
- Załamek T wysoki, symetryczny,
- Załamek T wysoki, symetryczny,
kończysty lub płaski odwrócony
kończysty lub płaski odwrócony
-
Obecność
patologicznych
-
Obecność
patologicznych
załamków Q
załamków Q
- Świeży blok lewej odnogi pęczka
- Świeży blok lewej odnogi pęczka
Hisa
Hisa
- Poziome lub skośne ku dołowi
- Poziome lub skośne ku dołowi
obniżenie odcinka ST, o co
obniżenie odcinka ST, o co
najmniej
1
mm
trwające
najmniej
1
mm
trwające
minimum 0,08s
minimum 0,08s
- Obniżenie odcinka ST skośnie
- Obniżenie odcinka ST skośnie
ku górze o minimum 2mm
ku górze o minimum 2mm
- Głębokie i szerokie załamki Q
- Głębokie i szerokie załamki Q
(większe niż 0,03s
(większe niż 0,03s
Zmiany w EKG cd.:
Zmiany w EKG cd.:
Postacie kliniczne zawału
Postacie kliniczne zawału
bólowa
bólowa
obrzękowa (występują objawy obrzęku płuca)
obrzękowa (występują objawy obrzęku płuca)
wstrząsowa (objawy wstrząsu kardiogennego)
wstrząsowa (objawy wstrząsu kardiogennego)
arytmiczna (zaburzenia rytmu lub
arytmiczna (zaburzenia rytmu lub
przewodnictwa)
przewodnictwa)
brzuszna (gastryczna, gdy dotyczy ściany tylnej)
brzuszna (gastryczna, gdy dotyczy ściany tylnej)
neurologiczna (objawy niedowładu,
neurologiczna (objawy niedowładu,
dezorientacja i zaburzenia świadomości)
dezorientacja i zaburzenia świadomości)
bezbólowa
bezbólowa
bezobjawowa
bezobjawowa
Leczenie przedszpitalne
Leczenie przedszpitalne
M (morfina) – w zależności od
M (morfina) – w zależności od
nasilenia bólu zwykle 5 mg i.v.
nasilenia bólu zwykle 5 mg i.v.
O (oxygen – tlen) – 3 l/ min
O (oxygen – tlen) – 3 l/ min
N (nitrogliceryna) - 0,8 mg s.l.
N (nitrogliceryna) - 0,8 mg s.l.
A ( aspiryna ) – 250-500 mg i.v. lub p.o
A ( aspiryna ) – 250-500 mg i.v. lub p.o
Dożylne wlewy z nitrogliceryny są
Dożylne wlewy z nitrogliceryny są
przeciwwskazane przy ciśnieniu
przeciwwskazane przy ciśnieniu
skurczowym poniżej 100 mm Hg
skurczowym poniżej 100 mm Hg
Obrzęk Płuc
Obrzęk Płuc
(Oedema pulmonalis) to stan
(Oedema pulmonalis) to stan
kliniczny będący wynikiem
kliniczny będący wynikiem
masywnego przemieszczenia
masywnego przemieszczenia
płynów z włośniczek
płynów z włośniczek
płucnych (drobne
płucnych (drobne
naczynia
naczynia
do tkanki śródmiąższowej) i
do tkanki śródmiąższowej) i
pęcherzyków płucnych.
pęcherzyków płucnych.
Przyczyny :
Przyczyny :
Sercowo-naczyniowe
Sercowo-naczyniowe
:
:
nagłe pogorszenie funkcji mięśnia sercowego
nagłe pogorszenie funkcji mięśnia sercowego
u pacjentów z niewydolnością serca;
u pacjentów z niewydolnością serca;
zawał serca, ostry stan niedokrwienny
zawał serca, ostry stan niedokrwienny
mięśniówki serca;
mięśniówki serca;
nadciśnienie tętnicze
nadciśnienie tętnicze
zaburzenia rytmu;wady zastawek serca np.
zaburzenia rytmu;wady zastawek serca np.
zwężenie zastawki mitralnej powodujące
zwężenie zastawki mitralnej powodujące
zastój krwi w płucach
zastój krwi w płucach
udar mózgu
udar mózgu
Płucne :
Płucne :
zapalenie płuc;
zapalenie płuc;
zachłyśnięcie płynami;
zachłyśnięcie płynami;
reakcje alergiczne, choroba
reakcje alergiczne, choroba
wysokościowa, drenaż opłucnej.
wysokościowa, drenaż opłucnej.
Inne:
Inne:
przewodnienie pacjenta;
przewodnienie pacjenta;
zbyt niska podaż białka
zbyt niska podaż białka
powodująca spadek ciśnienia
powodująca spadek ciśnienia
osmotycznego a co za tym idzie
osmotycznego a co za tym idzie
ucieczkę płynów z naczyń;
ucieczkę płynów z naczyń;
retencja płynów w przebiegu
retencja płynów w przebiegu
niewydolności nerek.
niewydolności nerek.
Objawy :
Objawy :
duszność (subiektywne uczucie braku tchu),
duszność (subiektywne uczucie braku tchu),
często występuje sinica (zasinienie powłok ciała,
często występuje sinica (zasinienie powłok ciała,
warg, języka, śluzówek);
warg, języka, śluzówek);
częstym objawem jest kaszel, nadmierna
częstym objawem jest kaszel, nadmierna
potliwość, obserwuje się przepełnienie żył
potliwość, obserwuje się przepełnienie żył
szyjnych;
szyjnych;
przymusowa pozycja siedząca osłuchowo
przymusowa pozycja siedząca osłuchowo
stwierdza się trzeszczenia nad całymi polami
stwierdza się trzeszczenia nad całymi polami
płucnymi;
płucnymi;
pobudzenie psychoruchowe;
pobudzenie psychoruchowe;
przyspieszona czynność serca.
przyspieszona czynność serca.
Leczenie przedszpitalne :
Leczenie przedszpitalne :
Furosemid dożylnie 40 – 80 mg
Furosemid dożylnie 40 – 80 mg
Nitrogliceryna 0,5 mg ( podjęzykowo)
Nitrogliceryna 0,5 mg ( podjęzykowo)
Morfina 2 – 5 mg ( dożylnie)
Morfina 2 – 5 mg ( dożylnie)
Opaski uciskowe na kończyny
Opaski uciskowe na kończyny
Upust krwi 250 – 500 ml (
Upust krwi 250 – 500 ml (
w przypadkach
w przypadkach
opornych
opornych
)
)
Digoksynę 0,25 – 0,50 mg (
Digoksynę 0,25 – 0,50 mg (
migotanie
migotanie
przedsionków z tachyarytmią
przedsionków z tachyarytmią
)
)
Zator Płuc :
Zator Płuc :
jest stanem klinicznym, w którym
jest stanem klinicznym, w którym
dochodzi do zamknięcia światła jednej z
dochodzi do zamknięcia światła jednej z
tętnic płucnych materiałem zatorowym.
tętnic płucnych materiałem zatorowym.
W ponad 90% przypadków materiał
W ponad 90% przypadków materiał
zatorowy pochodzi z dorzecza żyły
zatorowy pochodzi z dorzecza żyły
głównej dolnej ( 60% z żył uda, 30% żyły
głównej dolnej ( 60% z żył uda, 30% żyły
miednicy). Źródłem zatorów może być
miednicy). Źródłem zatorów może być
również prawa połowa serca (przewody
również prawa połowa serca (przewody
rozrusznika, migotanie przedsionków,
rozrusznika, migotanie przedsionków,
cewnik)
cewnik)
Objawy :
Objawy :
duszność
duszność
ból w klatce piersiowej ból
ból w klatce piersiowej ból
zamostkowy,
zamostkowy,
krwioplucie,
krwioplucie,
kaszel,
kaszel,
gorączka,
gorączka,
sinica,
sinica,
zasłabnięcie,
zasłabnięcie,
Leczenie przedszpitalne :
Leczenie przedszpitalne :
- transport w pozycji półsiedzącej
- transport w pozycji półsiedzącej
- leczenie przeciwbólowe
- leczenie przeciwbólowe
- leczenie uspokajające w razie
- leczenie uspokajające w razie
potrzeby
potrzeby
- tlenoterapia 6l/min
- tlenoterapia 6l/min
- heparyna 5-10 tys j. i.v.
- heparyna 5-10 tys j. i.v.
- w razie potrzeby leczenie objawów
- w razie potrzeby leczenie objawów
wstrząsu
wstrząsu
Tętniak rozwarstwiający
Tętniak rozwarstwiający
aorty
aorty
to stan bezpośredniego zagrożenia życia.
to stan bezpośredniego zagrożenia życia.
Wskutek pęknięcia błony wewnętrznej
Wskutek pęknięcia błony wewnętrznej
ściany aorty, krew dostaje się pomiędzy
ściany aorty, krew dostaje się pomiędzy
warstwę wewnętrzną a środkową i
warstwę wewnętrzną a środkową i
płynąc, rozdziela te warstwy od siebie.
płynąc, rozdziela te warstwy od siebie.
Powstają dwa światła w naczyniu –
Powstają dwa światła w naczyniu –
prawdziwe i fałszywe, średnica naczynia
prawdziwe i fałszywe, średnica naczynia
zwiększa się a ściana naczynia ulega
zwiększa się a ściana naczynia ulega
znacznemu ścieńczeniu i może pęknąć.
znacznemu ścieńczeniu i może pęknąć.
Objawy :
Objawy :
bardzo silny ból w klatce
bardzo silny ból w klatce
piersiowej, czasami opisywany
piersiowej, czasami opisywany
jako „rozrywający”,
jako „rozrywający”,
promieniujący do pleców
promieniujący do pleców
(najczęściej okolica
(najczęściej okolica
międzyłopatkowa),
międzyłopatkowa),
nieustępujący po podaniu
nieustępujący po podaniu
nitrogliceryny,
nitrogliceryny,
objawy związane z niedokrwieniem
objawy związane z niedokrwieniem
narządów: niedokrwienie mózgu,
narządów: niedokrwienie mózgu,
porażenie połowicze związane z
porażenie połowicze związane z
niedokrwieniem rdzenia kręgowego,
niedokrwieniem rdzenia kręgowego,
niedokrwienie kończyn, objawy
niedokrwienie kończyn, objawy
ostrego zespołu wieńcowego,
ostrego zespołu wieńcowego,
niewydolności serca wskutek dużej
niewydolności serca wskutek dużej
niedomykalności zastawki aortalnej.
niedomykalności zastawki aortalnej.
Rozpoznanie :
Rozpoznanie :
RTG klatki piersiowej,
RTG klatki piersiowej,
UKG,
UKG,
TK.
TK.
Leczenie przedszpitalne :
Leczenie przedszpitalne :
W okresie przedszpitalnym leczenie
W okresie przedszpitalnym leczenie
obejmuje leczenie przeciwbólowe i
obejmuje leczenie przeciwbólowe i
obniżanie skurczowego ciśnienia
obniżanie skurczowego ciśnienia
tętniczego do poziomu 100-110 mm
tętniczego do poziomu 100-110 mm
Hg.
Hg.
Leczeniem docelowym tętniaków
Leczeniem docelowym tętniaków
rozwarstwiających jest założenie
rozwarstwiających jest założenie
stentu lub zabieg chirurgiczny.
stentu lub zabieg chirurgiczny.
Częstoskurcz z wąskimi
Częstoskurcz z wąskimi
zespołami QRS
zespołami QRS
Częstoskurcz z szerokimi
Częstoskurcz z szerokimi
zespołami QRS
zespołami QRS
Trzepotanie
Trzepotanie
przedsionków
przedsionków
Migotanie przedsionków
Migotanie przedsionków
Biblografia
Biblografia
Med.ratunkowa i katastrof Andrzej
Med.ratunkowa i katastrof Andrzej
Zawadzki
Zawadzki
www.interna .com.pl
www.interna .com.pl
www.cardioserwis.pl
www.cardioserwis.pl
www.emedica.pl
www.emedica.pl