Pacjent z bólem w klatce piersiowej Postępowanie w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym

Pacjent z bólem w klatce

piersiowej

Postępowanie

w Szpitalnym

Oddziale Ratunkowym

Dorota Wroczyńska

Dolnośląski Szpital Specjalistyczny

im. T. Marciniaka

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Styczeń 2006 r.

Zakres problemu



W Stanach Zjednoczonych

ból w klatce piersiowej jest

podstawową dolegliwością

u 3 % pacjentów Oddziałów

Ratunkowych

Najczęstsze przyczyny bólu

w klatce piersiowej



Zawał mięśnia sercowego



Niestabilna dławica piersiowa



Rozwarstwienie aorty



Zatorowość płucna



Perforacja przełyku



Refluks żołądkowo-przełykowy



Uraz ścian klatki piersiowej

Przyczyną bólu w klatce

piersiowej może być patologia

każdego z poniższych układów

1.Serce i osierdzie

2.Aorta

3.Układ oddechowy

4.Układ pokarmowy

5.Narząd ruchu

SERCE I OSIERDZIE



Zawał mięśnia serca



Dławica piersiowa / zwłaszcza

niestabilna/



Zaburzenia rytmu serca



Zapalenie mięśnia serca



Tamponada osierdzia



Zapalenie osierdzia



Wady zastawkowe( stenoza aortalna,

wypadanie płatka zastawki

mitralnej)

AORTA



Rozwarstwienie



Tętniak aorty

UKŁAD ODDECHOWY



Odma opłucnowa



Zatorowość płucna



Hydrothorax / zapalenie,

niewydolność krążenia /



Zapalenie płuc

UKŁAD POKARMOWY



Perforacja przełyku



Refluks żołądkowo – przełykowy



Choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy / perforacja ! /



Zapalenie trzustki



Kamica, zapalenie pęcherzyka

żółciowego

NARZĄD RUCHU



Dyskopatie / odcinek szyjny

i piersiowy /



Zespół Tietze’a



Skurcze mięśni



Półpasiec

Rola szpitalnego Oddziału

Ratunkowego

Ocena parametrów życiowych

Stabilizacja stanu pacjenta

Rozpoznanie i wstępne leczenie

chorób bezpośrednio zagrażających

życiu / lub ich wykluczenie/

Podjęcie decyzji co do dalszych

losów pacjenta

CZĘSTO WYMAGA TO

KILKUGODZINNEJ

/lub dłuższej/

OBSERWACJI PACJENTA

W ODDZIALE

Postępowanie wstępne



ABC / parametry życiowe/



Ocena stanu ogólnego



Tlenoterapia



Dostęp iv.



Kardiomonitor, pulsoksymetr



EKG W CIĄGU 10 MIN.

od przybycia

pacjenta



Ukierunkowany wywiad i badanie

fizykalne

ABC – A /airways/



Pacjenci z zaburzeniami

świadomości mogą wymagać

udrożnienia dróg

oddechowych

ABC – B /breathing/



Częstość oddechów



Tor i wysiłek oddechowy



Osłuchiwanie i opukiwanie płuc

( ODMA PRĘŻNA !!! )



Saturacja

ABC – C / circulation /



Tętno

/obecność i częstość na

tętnicach centralnych i

obwodowych/



Ciśnienie tętnicze

STAN OGÓLNY

„

Patient appearance ”

/dosł. „wygląd pacjenta” /

- pacjent „ wyglądający na

chorego” – duże nasilenie bólu,

wyczerpanie, duszność,

obfite poty



TLENOTERAPIA – 4 L / min

Maska, ew. cewnik donosowy



Dostęp iv.



Kardiomonitor, pulsoksymetr

EKG



12 – odprowadzeniowy zapis EKG

powinien być wykonany u

każdego pacjenta z bólem w

klatce piersiowej w ciągu

10 minut

od przybycia chorego do SOR.

/ zalecenia American College of

Emergency Physicians i American

College of Cardiology/

Wstępny wywiad



Przytomny pacjent jest w stanie

udzielić informacji przynajmniej

co do lokalizacji i charakteru bólu

Wstępne badanie

fizykalne



Objawy:

Wstrząsu

Podwyższonego OCŻ

ELEMENTY



WYWIAD



BADANIE FIZYKALNE



BADANIA DODATKOWE

Labolatoryjne

Obrazowe

L /location/- lokalizacja

BÓL TRZEWNY

-pochodzący z narządów

wewnętrznych

-może być trudny do

jednoznacznego zlokalizowania

BÓL SOMATYCZNY

-pochodzi najczęściej ze ścian

klatki piersiowej

-zwykle łatwy do zlokalizowania,

wręcz punktowy

-charakter kłujący

BÓL UDZIELONY

-spowodowany procesem

chorobowym w nadbrzuszu,

może być odczuwany jako ból w

klatce piersiowej lub ból pleców

Lokalizacja - przykłady

BÓL ZAMOSTKOWY

Zawał mięśnia serca, niestabilna

dławica piersiowa

Rozwarstwienie aorty

Zapalenie osierdzia

Zatorowość płucna

Choroby przełyku

BÓL PO JEDNEJ STRONIE KLATKI

PIERSIOWEJ:

Choroby opłucnej

Zatorowość płucna

Patologia w ukł. szkieletowo-

mięśniowym

Może towarzyszyć niedokrwieniu

mięśnia serca

BÓL PLECÓW I NADBRZUSZA:

-Patologia wewnątrzbrzuszna

-Rozwarstwienie aorty

-Niedokrwienie mięśnia sercowego

M /medical history/-

przeszłość chorobowa,

czynniki ryzyka



Choroba niedokrwienna serca /przebyty

zawał, PTCA, CABG/,miażdżyca naczyń

obwodowych, przebyty udar mózgu,

nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu,

cukrzyca, otyłość, zaburzenia

gospodarki lipidowej, zażywanie

kokainy

OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY



Nadciśnienie tętnicze, zespół

Marfana, zażywanie kokainy -

ROWARSTWIENIE AORTY



Palenie tytoniu –

POCHP



Wymioty, zabiegi na przełyku –

PERFORACJA



Niedawno przebyty zabieg

chirurgiczny, unieruchomienie,

choroba nowotworowa,

zażywanie estrogenów, ciąża –

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

N /new/ -nowe



Wcześniejsze epizody podobnych

dolegliwości

O /other/ - inne objawy



Duszność



Kaszel – jeśli z odksztuszaniem,

to wygląd plwociny



Gorączka



Omdlenia



Nudności, wymioty



Ubytki neurologiczne

–

ROZWARSTWIENIE AORTY

P/provoking/palliative/ -

czynniki wywołujące i

łagodzące ból



Wywoływany

przez wysiłek,

zimne powietrze, obfity posiłek,

stres

Ustępujący

po nitratach i

odpoczynku –

NIEDOKRWIENIE MIĘŚNIA SERCA



Nasilający się

przy głębokim

oddychaniu –

BÓL OPŁUCNOWY

/ zapalenie płuc, płyn w j.

opłucnej,POCHP,

Ale także-

zatorowość płucna

ostry zespół wieńcowy



Nasilający się

w pozycji leżącej,

Ustępujący

w pozycji siedzącej-

ZAPALENIE OSIERDZIA



Związany

z posiłkami

CHOROBY UKŁ. POKARMOWEGO

/może ustępować po nitratach/

Q /

quality/- rodzaj bólu



Uczucie ucisku, ciężaru w okolicy

mostka-

BÓL WIEŃCOWY

OBJAW LEVINE’A

/pacjent opisując ból przyciska pięść

do mostka/

-w jednym niewielkim badaniu

wykazano korelację tego objawu z

niedokrwieniem m. serca



Ból kłujący sugeruje przyczynę

„niesercową”

/radiation/-promieniowanie



Szyja, żuchwa, kończyny górne –

Niedokrwienie mięśnia serca



Plecy -

Rozwarstwienie aorty

/severity/- nasilenie bólu



Nasilenie bólu nie jest

diagnostyczne

/jakkolwiek silny ból powinien

sugerować poważne schorzenie/



Należy dążyć do jego

złagodzenia

/ timing/ - czas trwania,

początek



Ból trwający sekundy lub

nieprzerwanie od co najmniej 24

godzin rzadko ma przyczynę

kardiologiczną



Ból o nagłym, gwałtownym początku,

sugeruje poważną przyczynę:

zatorowość płucna, zawał mięśnia

serca, rozwarstwienie aorty

Stan ogólny i parametry

życiowe



Stan ogólny



Parametry życiowe – zwrócić

uwagę na:

Różnicę ciśnień między prawą i

lewą kończyną górną oraz między

kończynami górnymi a dolnymi –

rozwarstwienie aorty

2.Tor i częstość oddychania

Odma opłucnowa

Zastoinowa niewydolność serca

Zatorowość płucna

Choroby płuc

3. Temperatura ciała

4. Tętno paradoksalne –

Tamponada osierdzia

Rozedma, astma

SKÓRA



KOLOR



TEMPERATURA



WILGOTNOŚĆ



ELASTYCZNOŚĆ

UKŁAD ODDECHOWY



OGLĄDANIE- wysiłek oddechowy



OSŁUCHIWANIE

SYMETRIA SZMERU

PĘCHERZYKOWEGO

Jednostronne osłabienie-

ODMA OPŁUCNOWA

PŁYN W JAMIE OPŁUCNOWEJ

ZROSTY

Należy ocenić położenie tchawicy

Obustronne ściszenie szmerów

oddechowych może świadczyć o

ciężkiej obturacji dróg oddechowych

Wszelkie nieprawidłowe zjawiska

osłuchowe

Stosunek wdechu do wydechu

/ prawidłowo 2:1 /

Wydłużenie wydechu = obturacja dróg

oddechowych

Badanie ukł. oddechowego- cd

OPUKIWANIE

-Stłumienie – płyn w j. opłucnowej

-Wypuk bębenkowy – ODMA

PALPACJA

- drżenie głosowe

- bolesność uciskowa

SERCE



OGLĄDANIE OKOLICY SERCA-

-blizny po zabiegach

kardiochirurgicznych,wszczepieni

u stymulatora, kardiowertera-

defibrylatora



PALPACJA – uderzenie

koniuszkowe



OSŁUCHIWANIE

-szmery, akcentowanie głośność

tonów

NACZYNIA KRWIONOŚNE



TĘTNICE SZYJNE

- osłuchiwanie – szmery



ŻYŁY SZYJNE

- ocena wypełnienia

- nadmierne w niewydolności

prawokomorowej

Przyczyny niewydolności

prawokomorowej

1.Wtórna do niewydolności

lewokomorowej

2.Nadciśnienie płucne

- POCHP

- Zatorowość płucna

3.Upośledzone wypełnianie

- tamponada serca

- odma prężna

KOŃCZYNY



Tętno na tętnicach obwodowych



Obrzęki

symetryczne

niewydolność prawokomorowa

-niewydolność żylna

-niewydolność wątroby, zespół

nerczycowy

asymetryczne-

zakrzepica żył

głębokich

BRZUCH



Poszukiwanie przyczyn dolegliwości

/pęcherzyk żółciowy, trzustka,

żołądek/



Szmer naczyniowy, pulsujący opór-

TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ



BADANIE PER RECTUM-/krew/

-powikłania leczenia

-Przyczyna anemii dającej objawy

niedotlenienia serca

Badanie neurologiczne



Świeże ubytki neurologiczne w

połączeniu z bólem w klatce

piersiowej sugerują

ROZWARSTWIENIE AORTY

NAJWAŻNIEJSZE JEDNOSTKI

CHOROBOWE

POSTĘPOWANIE

W SOR

WYWIAD



CECHY WYSOKIEGO RYZYKA

Podeszły wiek

Rozpoznana choroba niedokrwienna

serca

Cukrzyca

Ból jak przy przebytym wcześniej zawale

lub silniejszy niż zwykły dławicowy

Ból o charakterze ucisku, ściskający

Promieniowanie do szyi lewego barku

lub ramienia

Wywiad c.d.



CECHY NISKIEGO RYZYKA

Ból opłucnowy, ostry, kłujący

Ból możliwy odtwarzalny przez palpację lub

ruchy

Młodszy wiek

Trwający sekundy lub stale od ponad 24

godz.



ALE:

- objawy mogą być niespecyficzne ( duszność,

obj. dyspeptyczne, ból w nadbrzuszu)

Zwłaszcza-25-45rż, po 75rż, kobiety, cukrzycy

MULTICENTER CHEST PAIN

STUDY



Spośród pacjentów z AMI:

U 22 %

- wystąpił ból ostry, kłujący

U 13%

- ból opłucnowy

U 7%

- ból całkowicie odtwarzalny

przy palpacji klatki piersiowej

Badanie fizykalne



Mogą występować objawy zmniejszonego

rzutu serca:

-rzężenia nad płucami

-hypotonia

-nad sercem – trzeci ton, szmer

niedomykalności zastawki mitralnej /

nowy lub nasilony/



W pozostałych przypadkach – często

prawidłowe

Badania dodatkowe



AMI rozpoznajemy na podstawie

podwyższonego poziomu markerów

sercowych w surowicy oraz min.

jednego kryterium z poniższych:

Dyskomfort w klatce piersiowej

Zmian w powtarzanych zapisach

EKG

Pilna rewaskularyzacja

EKG w zawale m. serca



EKG może potwierdzić ostre

niedokrwienie mięśnia serca, ale nie

wykluczyć



W badaniach amerykańskich u

pacjentów z AMI EKG było:

-diagnostyczne u 30 – 50%

pacjentów

-niespecyficzne u 40-70%

-całkowicie prawidłowe u ok..10%

Polskie Towarzystwo

Kardiologiczne:



„

u ok.5% chorych z prawidłowym

zapisem EKG, wypisanych z izby

przyjęć rozpoznano ostatecznie

świeży zawał mięśnia serca lub

niestabilną dławicę piersiową”

Markery sercowe-

TROPONINA



Duża swoistość dla uszkodzenia

mięśnia sercowego/ niekoniecznie

o etiologii niedokrwiennej/



Wstępne zwiększenie stężenia w

surowicy w przebiegu zawału m.

serca –

3 – 4 godziny



Powrót do normy –

1 – 2 tygodni

POWTARZANIE OZNACZANIA

TROPONINY - PTK



„

u 10 -15 % pacjentów zwiększenie

stężenia troponin stwierdza się

dopiero w kolejnych badaniach”



„

konieczne jest wykonanie kolejnych

oznaczeń (…) w ciągu pierwszych 6-

12 godzin po przyjęciu chorego(…)

oraz po każdym kolejnym silnym bólu

w klatce piersiowej”



W Stanach Zjednoczonych – min. po

8 godzinach

Rezygnacja z ponownego

oznaczenia troponiny - PTK



„

W przypadku, gdy ostatni ból w

klatce piersiowej wystąpił

wcześniej niż 12 godzin przed

pierwszym oznaczeniem troponin,

przy braku innych wskaźników

klinicznych, można zrezygnować z

drugiego pomiaru”

Markery sercowe- CK-MB



Początek wzrostu stężenia w surowicy

3-8 godzin



Powrót do normy –

do 3 dni



Polecany do rozpoznania ponownych

incydentów martwicy u chorych po

niedawno przebytym zawale mięśnia

serca / do 2 tygodni /



Konieczne ponowne oznaczenie po

min. 6 godzinach

Markery sercowe -

mioglobina



Najwcześniejszy wzrost stężenia

w surowicy



Powrót do normy po max. 24

godzinach



wskazana w diagnostyce

ponownego zawału w ciągu 2

tygodni od poprzedniego

NIESTABILNA

DŁAWICA

PIERSIOWA

DEFINICJA



Dławica spoczynkowa / > 20 min./

lub



Nowo rozpoznana dławica wysiłkowa

( objawy < 2 miesięcy ), III klasa CCS

lub



W rozpoznanej dławicy – nasilenie

objawów w ciągu 2 miesięcy

( III klasa CCS )

badania



Badanie fizykalne- najczęściej

prawidłowe



Diagnoza trudna do postawienia w

SOR



Dynamiczne zmiany w EKG,

podwyższone markery sercowe

definiują grupę wysokiego ryzyka



Diagnostyczne są nieinwazyjne próby

obciążeniowe i koronarografia

Markery sercowe w niestabilnej

dławicy piersiowej

SERYJNE OZNACZENIE

MARKERÓW SERCOWYCH

POZWALA WYKLUCZYĆ ZAWAŁ

MIĘŚNIA SERCA, ALE NIE

NIESTABILNĄ DŁAWICĘ

PIERSIOWĄ

Wstępne leczenie ACS

WSZYSCY PACJENCI Z PODEJRZENIEM

ACS I BEZ PRZECIWSKAZAŃ POWINNI

OTRZYMAĆ :

1. ASPIRYNA -325 mg p.o.

2. NITROGLICERYNA 0,4 mg s.l.

/można powtarzać co 5 min. pod

kontrolą

parametrów zyciowych/

3. Beta- bloker

Inne leki



Morfina – rekomendowana u

pacjentów z silnym bólem



Heparyna –wskazana u wszystkich

pacjentów z podejrzeniem zawału

mięśnia serca



Klopidogrel- wskazany u pacjentów z

alergią na aspirynę oraz u wszystkich

pacjentów wysokiego ryzyka

/ dynamiczne zmiany ST,

podwyższone markery sercowe/

Inne leki c.d.



Inhibitory ACE – rekomendowane u

wszystkich pacjentów w 1-szej dobie

zawału m. serca / niekoniecznie w

SOR/



Inhibitory IIb/IIIa – zalecane u

pacjentów z podwyższonymi

markerami sercowymi, utrzymującym

się niedokrwieniem, przemijającymi

zmianami odc. ST

Decyzje



1.STEMI / LUB ŚWIEŻY LBBB/

1.PCI – jeśli jest osiągalne w ciągu

90min.

2. w innym wypadku leczenie

trombolityczne



2. NSTEMI, niestabilna dławica–

Oddział Intensywnej Opieki

Kardiologicznej

Problem decyzyjny –kiedy

można „wypisać” pacjenta



Potrzebne są powtarzane zapisy EKG,

powtarzane ozn. markerów sercowych,

ocena pacjenta oraz nieinwazyjna

próba obciążeniowa.



„

jeżeli można je wykonać w Oddziale

Obserwacji Bólów w Klatce Piersiowej,

pacjent nie musi być przyjmowany”/

do szpitala/

Postępowanie w ACS

podejrzenie ACS

-bad.fizykalne,EKG,bad.labolat.

Uniesienie
ST

Bez
uniesienia

EKG
niespecyficzn
e

Lub
prawidłowe

Tromboliza

PCI

troponina

Niskie
ryzyko

Wysoki
e
ryzyko

Koronarografi
a

pilna – do 24
h

Drugie
oznaczeni
e

Próba
ociążeniowa

koronarografi
a

OBJAWY



Silny ból / najgorszy z

dotychczasowych/, o nagłym

początku, rozrywający, rozdzierający,

zlokalizowany w klatce piersiowej i /

lub plecach ; omdlenie

- nadciśnienie w wywiadzie



BADANIE FIZYKALNE:

Podwyższona ciśnienie tętnicze lub

hypotonia, szmer niedomykalności

aortalnej, deficyt tętna na obwodzie,

ubytki neurologiczne

BADANIA DODATKOWE



RTG KLATKI PIERSIOWEJ – nie

pozwala postawić diagnozy, ale

może na nią naprowadzić:

-poszerzenie śródpiersia, anomalie

aorty, przemieszczenie zwapnień w

aorcie



BADANIA ROZSTRZYGAJĄCE:

Echokardiografia

Spiralna TK klatki piersiowej

Badania rozstrzygające



ECHOKARDIOGRAFIA

-U pacjentów w stanie niestabilnym



SPIRALNA TK KLATKI PIERSIOWEJ

-u pacjentów w stanie stabilnym

-95 – 100% czułości i specyficzności



Jeśli w/w są ujemne, a

prawdopodobieństwo kliniczne duże –

wskazana jest angiografia

Leczenie



Beta-blokery u pacjentów bez

przeciwskazań :

- metoprolol, labetalol, esmolol



Przy przeciwskazaniach-

-blokery kanału wapniowego /

diltiazem/



przy braku efektu – nitroprusydek

sodu CEL- utrzymywanie

RRskurcz.<120mmHg

częstość akcji serca-50-60/min

Decyzje



Pacjenci z rozwarstwieniem typu A –

- wymagają leczenia

operacyjnego



Pacjenci z rozwarstwieniem typu B –

leczenie zachowawcze / SZPITALNE/



Ujemny wynik spiralnej TK – pozwala

wykluczyć rozwarstwienie

Objawy



WYWIAD- narastanie objawów w ciągu

długiego czasu

bóle w klatce piersiowej =>omdlenia

=>niewydolność krążenia



BADANIE FIZYKALNE

-szmer skurczowy-crescendo-decrescendo

szorstki, promieniujący do tętnic

szyjnych

-słabo wyczuwalne, opóźnione tętno na

tętnicach obwodowych, małe ciśnienie

tętna

Badania



EKG- cechy przerostu lewej komory



Badania rozstrzygające-

ECHOKARDIOGRAFIA

ew. CEWNIKOWANIE SERCA

ZAOSTRZENIE

PRZEWLEKŁEJ

OBTURACYJNEJ

CHOROBY

PŁUC

Objawy



WYWIAD- duszność; ból typu

opłucnowego

- ew. objawy infekcji



BADANIE FIZYKALNE – tachypnoe,

tachykardia, hypoksja

- osłuchowo – ściszone szmery

oddechowe, obecne świsty

Badania dodatkowe



RTG KLATKI PIERSIOWEJ

- w celu wykluczenia zapalenia płuc i

odmy opłucnowej



Skuteczność terapii



- agonistami

Ojawy



WYWIAD

- ból w klatce piersiowej, wcześniej

wymioty lub procedura inwazyjna w

obrębie przełyku

- objawy sukcesywnie narastają



BADANIE FIZYKALNE

- początkowo może być prawidłowe,

potem objawy zapalenia śródpiersia

Badania dodatkowe



Badania labolatoryjne – niespecyficzne



RTG KLATKI PIERSIOWEJ może wykazać

odmę śródpiersia



Badania rozstrzygające:

TK KLATKI PIERSIOWEJ

ENDOSKOPIA

BADANIE KONTRASTOWE PRZEŁYKU

/ nie wolno używać barytu/

Objawy



WYWIAD – częściej duszność i osłabienie

niż ból w klatce piersiowej



BADANIE FIZYKALNE :

- tachykardia – objaw wczesny

- tętno paradoksalne

- z czasem rozwija się poszerzenie żył

szyjnych, hypotonia

-TRIADA BECKA ( ciche tony serca,

hypotonia, przepełnienie żył szyjnych)

/ rzadko spotykana/

Badania



EKG – niski woltaż, naprzemienność

elektryczna



Badanie rozstrzygające :

ECHOKARDIOKARDIOGRAFIA

/ upośledzona relaksacja prawego

przedsionka i komory w czasie

rozkurczu/

Wywiad



–

ostry lub piekący ból, często trwający

od kilku dni, z komponentą opłucnową,

nasilający się w pozycji leżącej,

łagodzony przez przyjęcie pozycji

siedzącej



Może być poprzedzony gorączką i

ogólnym rozbiciem



Częstym czynnikiem predysponującym

jest mocznica

Badanie fizykalne



„

skrobiący”, „skrzypiący” szmer

tarcia osierdziowego, słyszalne

najlepiej po lewej stronie dolnej

części mostka

/ ustępuje w miarę narastania

wysięku/



Gorączka



Tętno paradoksalne -objaw

tamponady

Badania



EKG – 4 fazy

1. uniesienia odc. ST w większości

odprowadzeń, obniżenie odc.PR,

spiczaste załamki T

2. normalizacja

3. głębokie, symetryczne , odwrócone

załamki T w większości odprowadzeń

4. normalizacja



Echokardiografia – obecność płynu w

osierdziu (może występować bez

zapalenia)

Objawy



WYWIAD- kaszel z odksztuszaniem, gorączka,

duszność

objawy mogą być słabo wyrażone u

osób z upośledzoną odpornością

/ cukrzyca, HIV, alkoholizm, podeszły wiek,

leki/



BADANIE FIZYKALNE:

-gorączka

-osłuchowo trzeszczenia i rzężenia

- tachypnoe

- hypoksja

Badania



Podwyższona leukocytoza

/niekoniecznie/



RTG KLATKI PIERSIOWEJ

- najlepiej tylno-przednie i

boczne



Brać pod uwagę możliwość

gruźlicy, a nosicieli wirusa HIV –

zakażenia Pneumocystis carini

Objawy



WYWIAD – najczęściej uraz

- spontaniczna –

najczęściej u wysokich, szczupłych

osób między 20 a 40 r.ż., częściej u

mężczyzn

-wtórna- palacze tytoniu,

pacjenci z astmą, rozedmą,

zakażeniem Pneumocystis carinii



SKARGI -Ból opłucnowy

Duszność

Badania



BADANIE FIZYKALNE :

JEDNOSTRONNE ŚCISZENIE SZMERU

PĘCHERZYKOWEGO Z NADMIERNIE

JAWNYM WYPUKIEM

-Tachypnoe, hypoksja

- przemieszczenie tchawicy

/ODMA PRĘŻNA/

Rtg



Potwierdza diagnozę



ODMA PRĘŻNA musi być

rozpoznana na podstawie

objawów klinicznych i

natychmiast leczona -bez

oczekiwania na potwierdzenie

radiologiczne

Wywiad



GŁÓWNE CZYNNIKI RYZYKA

-niedawno przebyty zabieg operacyjny na

miednicy lub dolnej części brzucha,

przebyty incydent zatorowo-zakrzepowy

(także w rodzinie), ch. nowotworowa,

paraliż, opatrunek gipsowy kończyny

dolnej, unieruchomienie, niewydolność

krążenia, zażywanie estrogenów, ciążą,

uraz miednicy lub kończyny dolnej,

wiek>40 lat

- U 20% pacjentów brak czynników ryzyka

Objawy



-duszność, ból w klatce piersiowej, kaszel,

niepokój, omdlenie, wstrząs



BADANIE FIZYKALNE – tachypnoe,

tachykardia, rzężenia / rzadko świsty /,

obrzęki kończyn dolnych, gorączka ,itd..

Badania dodatkowe



Rtg klatki piersiowej – niespecyficzne

może sugerować rozpoznanie

/ obj. Westermarka, trójkąt

Hamptona/



Echokardiografia –sugeruje diagnozę

/ przeciążenie prawej komory/

Badania rozstrzygające



SPIRALNA TK KLATKI PIERSIOWEJ

- 70 do > 90% czułości

- 90 do 95% specyficzności



SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA



Jeśli te badania są ujemne, a

prawdopodobieństwo kliniczne duże,

wskazana jest ANGIOGRAFIA

D - DIMERY



Przydatność w rozpoznawaniu / i

wykluczaniu/ zatorowości płucnej

zależy od testu



Najnowsze są wystarczająco

czułe, by wykluczyć zatorowość u

pacjentów niskiego ryzyka

Decyzja



U pacjentów małego ryzyka ujemny

wynik angio-TK i scyntygrafii

perfuzyjnej pozwala wykluczyć

zatorowość



Pacjenci z grupy średniego i dużego

ryzyka wymagają dalszej diagnostyki

Leczenie



HEPARYNA / drobnoczęsteczkowe i

niefrakcjonowana równie skuteczne i

bezpieczne/

niefrakcjonowana – bolus -80 jedn/ kg

- potem

-18jedn./kg/godz

drobnocząsteczkowa-

enoxapryna-1mg/kg/d

c.d



TROMBOLIZA-niestabilność

hemodynamiczna

-masywny zakrzep w żyle

biodrowo-udowej



EMBOLEKTOMIA- masywna zatorowość

przy przeciwwskazaniach do trombolizy

-przewlekła zatorowość

z nadciśnieniem płucnym



FILTRY ŻYLNE-czynne krwawienie,

małopłytkowość ind.heparyną/w

wywiadzie/,nawracająca zatorowość mimo

właściwego leczenia antykoagulacyjnego

MORFOLOGIA KRWI



NISKI POZIOM Hb I Ht

-może nasilać lub wywoływac

objawy dławicy piersiowej

-może skłonić do poszukiwania

źródła krwawienia i przyczyny

dolegliwości /wrzód żołądka/



WYSOKA LEUKOCYTOZA-mało

przydatna

Badania biochemiczne



POZIOM KREATYNINY

- istotny jeśli planuje się badania

kontrastowe

NIEWYDOLNOŚĆ NEREK =

WZGLĘDNE

PRZECIWWSKAZANIE DO TK Z

KONTRASTEM I CEWNIKOWANIA

SERCA



POZIOM POTASU

BADANIA BIOCHEMICZNE-

C.D.



POZIOM GLUKOZY

-ew. ocena ryzyka wieńcowego lub

kontroli rozpoznanej wcześniej

cukrzycy



ENZYMY WĄTROBOWE,BILIRUBINA

- przy podejrzeniu uszkodzenia

wątroby

/ marskość zastoinowa/



DIASTAZA, LIPAZA

- przy podejrzeniu brzusznej

etiologii objawów

-bolesność uciskowa w nadbrzuszu

GAZOMETRIA TĘTNICZA



Ocena wentylacji / p CO2/ ; pH



Zweryfikowanie niskiej saturacji

odczytanej z pomocą pulsoksymetru



Nie może być użyta do

potwierdzenia zatorowości płucnej,

jednakże niska saturacja o

niewyjaśnionej przyczynie,powinna

wzbudzić podejrzenie tej choroby

BADANIE MOCZU



Ew. test ciążowy u kobiet w wieku

rozrodczym, u których planowana

jest diagnostyka radiologiczna



BADANIA TOKSYKOLOGICZNE:

Kokaina –

wzrost ryzyka

rozwarstwienia aorty i

niedokrwienia mięśnia serca,

szczególnie w ciągu pierwszej

godziny po zażyciu

Schemat postępowania w

SOR

PACJENT Z BÓLEM W KLATCE PIERSIOWEJ

OCENA WSTĘPNA

-ABC
-STAN OGÓLNY
-PARAMETRY ŻYCIOWE
-DOSTĘP IV
-TLENOTERAPIA 4L/MIN
-KARDIOMONITOR
-EKG
- KRÓTKIE WYWIAD,BADANIE

-ZAWAŁ
MIĘŚNIA SERCA

-ZABURZENIA
RYTMU

LECZENIE

ZABURZENIA
HEMODYNAMICZNE ?

TAK

NIE

TAK

NIE

-dodatkowy dostęp iv

-bad. labolat./ morfologia,elektrolity

Glukoza,kreatynina, markery sercowe./

-gazometria tęt./wstrząs, duszność/

-rtg klatki piersiowej/ap. PRZEWOŹNY/

-cewnikowanie pęcherza moczowego

1.WSTRZĄS BEZ PODWYŻSZONEGO

OCŻ

-ROZWARSTWIENIE AORTY

-ZAWAŁ M.SERCOWEGO

2.WSTRZĄS Z PODWYŻSZONYM OCŻ

- ODMA PRĘŻNA

-TAMPONADA OSIERDZIA

-ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

-WSTRZAS KARDIOGENNY

OCENA WTÓRNA

-ASPIRYNA

-KOMPLETNY WYWIAD I
BADANIE FIZYKALNE

-LEKI P/BÓLOWE

BADANIA
DODATKOWE

3.PODWYŻSZONY OCŻ

Z PRAWIDŁOWYM LUB

PODWYŻSZONYM CIŚNIENIEM

TĘTNICZYM

-OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

-WYSIĘK OSIERDZIOWY

Konkluzja



Trudno wykluczyć zagrażającą życiu

chorobę bez przedłużonego okresu

obserwacji

Document Outline