Standard opieki nad pacjentem 

z zaburzeniami w 

funkcjonowaniu układu 

oddechowego

Dr n. med. Mariola 

Głowacka

 

Katedra i Zakład Pedagogiki

i Dydaktyki Pielęgniarskiej

 

 

TEMAT

: 

Zapewnienie 

ciągłej 

opieki  pielęgniarskiej  wszystkim 
pacjentom  hospitalizowanym    z 
powodu 

zaburzeń 

w 

funkcjonowaniu 

układu 

oddechowego

Podtemat:

Pielęgnowanie pacjenta z 

zapaleniem płuc

 

 

OŚWIADCZENIE 
STANDARDOWE

1. 

Pacjenci 

hospitalizowani 

z 

powodu  zapalenia  płuc  zostaną 
objęci 

całkowitą 

profesjonalną 

opieką  pielęgniarską  w  ostrej  fazie 
choroby 

oraz 

w 

okresie 

rekonwalescencji.

2. 

Pacjent 

i 

rodzina 

zostaną 

włączeni  w  proces  leczenia  i 
pielęgnacji    oraz  będą  posiadali 
zasób 

wiedzy 

i 

umiejętności 

niezbędnych 

do 

samoopieki 

i 

samopielęgnacji  przed  wypisaniem 
ze 

szpitala.

 

 

WSTĘP

Z

apalenie 

płuc 

– 

pneumonia 

należy  do  zakażeń  układu  oddechowego.
 
Czynnikiem  etiologicznym  mogą  być: 
wirusy,  bakterie,  grzyby,  pierwotniaki  i  inne.
 
Przebieg  choroby  może  być  ostry  lub 
przewlekły.
 Najczęściej występuje w stanach obniżonej 
odporności,  u  dzieci  (  głównie  wcześniaków, 
wyniszczonych, 

z 

wadami 

układu 

oddechowego  i/  lub  serca),  jako  powikłanie 
(  długotrwałe  unieruchomienie,  stan  po 
operacji) 

lub 

choroba 

współistniejąca 

(HIV/AIDS),  u  osób  starszych,  u  pacjentów 
przyjmujących leki immunosupresyjne. 

 

 

Rodzaje zapalenia płuc

:

a. w zależności od lokalizacji zmian:

-jednoogniskowe (płatowe, płacikowe),
- wieloogniskowe,
odoskrzelowe, śródmiąższowe

b. ze względu na czynnik 
etiologiczny:

- wirusowe,
- bakteryjne,
- grzybicze,
- aspiracyjne ( zachłystowe)

 

 

Główne objawy kliniczne:

- gorączka,
- duszność,
- kaszel z odksztuszaniem,
- bóle w klatce piersiowej,
- bóle głowy,
- osłabienie.

 

 

Diagnostyka:

- wywiad,

- badanie opukowe i osłuchowe,

- pomiar temperatury,

- zdjęcie RTG klatki piersiowej,

- badanie morfologii krwi + OB

 

 

KRYTERIA 

STRUKTURY

1. 

Pielęgniarki 

opiekujące 

się 

pacjentem 

posiadają 

wiedzę 

z 

zakresu:
-  istoty,  przyczyn,  objawów  i 
powikłań 

choroby,

-  metod  i  sposobów  pielęgnacji 
chorego 

z 

zapaleniem 

płuc,

- 

 

zasad 

stosowania 

diety 

wspomagającej 

leczenie,

- 

metod 

diagnostycznych 

i 

pobierania  materiału  do  badań,
- przygotowania pacjenta do badań i 
asystowania  choremu  w  czasie 
badań

 

 

2.  Liczba  i  kwalifikacje  pielęgniarek 
umożliwiają  zapewnienie  kompleksowej 
opieki  nad  pacjentem-pracę  metodą 
procesu 

pielęgnowania- 

 

Wykaz 

i 

kwalifikacje  personelu  pielęgniarskiego  i 
pomocniczego w  Oddziale - Załącznik nr 
1.

3.  Oddział  jest  wyposażony  w  sprzęt  i 
aparaturę    niezbędne  do    hemoterapii 
oraz 

monitorowania 

parametrów 

życiowych,  zestawy  do  świadczeń  pielę- 
gniarskich  gwarantujące  kompleksową 
opiekę 

pielęgniarską-Wyposażenie 

Oddziału- Załącznik nr 2 

 

 

4. 

Warunki 

lokalowe 

oddziału 

zapewniają pacjentom  całkowity spokój  
i  bezpieczeństwo,  co  wspomaga  proces 
leczenia  i  pielęgnacji  –  Opis  warunków 
lokalowych  i  wyposażenie  Oddziału- 
Załącznik 

nr 

3.

5.  Oddział  dysponuje  dokumentacją 
pielęgniarską  odzwierciedlającą  opiekę 
pielęgniarską- 

Druki 

dokumentacji 

prowadzonej 

przez 

pielęgniarki- 

Załącznik 

Nr 

4

 

 

KRYTERIA 

PROCESU

1.

Pielęgniarka  przyjmuje  pacjenta  w 

oddział  zgodnie  ze  Standardem: 
Przyjęcie 

pacjenta 

w 

oddział 

S.../.../...; 

Procedurą 

przyjęć 

planowych  PPP.../.../...  lub  Procedurą 
przyjęć 

nagłych 

PPN../../... 

lub 

Procedurą 

przyjęć 

w 

sytuacji 

katastrof 

PPK../.../...

2.

  Pielęgniarka    gromadzi  dane   

niezbędne 

do 

rozpoznania 

problemów 

pielęgnacyjnych.

3.

 

Pielęgniarki 

opiekują 

się 

pacjentem 

z 

zapaleniem 

płuc:

 

 

-rozpoznają  problemy  pielęgnacyjno-
opiekuńcze,

- 

planują 

i 

realizują 

działania 

pielęgniarskie 

mające 

na 

celu 

zminimalizowanie  problemów  lub  ich 
całkowitą  likwidację,  aktualizują  plan 
opieki 

w 

zależności 

od 

stopnia 

osiągniętego 

celu,

-  dokonują  oceny  bieżącej  i  końcowej 
oraz wyciągają wnioski odnośnie dalszej 
pielęgnacji,
przygotowują  pacjenta  i/  lub  jego 
rodzinę 

do 

samoopieki 

i 

samopielęgnacji.

 

 

Plan i sposób realizacji działań 

pielęgnacyjno-opiekuńczych opracowany w 

oparciu o rozpoznane problemy i założone 

cele

Proble

m 
pielęgn
a-cyjny

Cel 

opiek
i

Plan opieki pielęgniarskiej

SFER
A

SOMATYCZNA

Utrudni
o-ne 
oddycha
-nie

Ułatwi
e-nie 
oddyc
ha-
nia, 
zmnie
j-
szenie 
duszn
o-ści

-ułożenie pacjenta w wygodnej 
pozycji z zastosowaniem udogodnień- 

wysokiej (Fowlera), półwysokiej (Semi 
Fowlera), wysokiej z pochyleniem do 

przodu, półwysokiej bocznej na boku 
nie objętym stanem zapalnym,
- zapewnienie prawidłowego 
mikroklimatu w sali przez: wietrzenie, 

utrzymanie wilgotności powietrza 
( ok. 60-70 %), i temperatury  

powietrza 18- 20 º

 

 

Utrudni
o-ne 
oddycha
-nie –   
cd.

Ułatwi
e-nie 
oddyc
ha-
nia, 
zmnie
jszeni
e 
duszn
o-ści-  
cd.

-zapewnienie luźnej bielizny osobistej,
-przewiewna bielizna pościelowa i 
osobista,
-tlenoterapia na pisemne zlecenie 
lekarza – Procedura ....,
-oszczędzanie wysiłku pacjenta  

poprzez pomoc w wykonaniu toalety, 
-zapewnienie diety lekkostrawnej,
- obserwacja regularności 

wypróżnień,
-nauka sposobów ułatwiających 

oddychanie,
-nauka relaksacji i technik 

rozluźniających,
-nauka i zachęcenie do gimnastyki 
oddechowej,
-wykonanie inhalacji,
-wykonanie drenażu ułożeniowego  
-Procedura.,
-oklepywanie i pomoc przy 
odkrztuszaniu i odpluwaniu - 

Procedura ....,
-zapewnienie ciszy i spokoju,

 

 

Zape
w-
nieni
e 
dostę
pu do 
żyły 

-podanie 
leków 
i.v.,
- 
wyrówna
nie 
niedobor
ów w 
gopodarc
e wodno-
elektrolit
o-wej

-założenie wkłucia- Procedura.......,
-utrzymanie drożności wkłucia- 
Procedura.......,
- zapobieganie odczynom zapalnym w 
okolicy wkłucia - Procedura.......,
- podaż płynów i elektrolitów drogą 

dożylną -     
   Procedura.......,
- podaż leków wg zleceń lekarskich

 

 

Gorącz
-ka 
39 ° C
 i 
powyż
ej

-

obniże

nie 
ciepłoty 
ciała do 
wartośc
i 
fizjologi
-
-

cznych

-podawanie większej ilości 

obojętnych chłodnych płynów do 
picia – częste przepajanie małymi 

porcjami,
-stosowanie zabiegów fizycznych 

obniżających temperaturę- okłady 
ochładzające na ok.. głowy, wątroby, 

pachwin,żele ochładzające, kąpiele 
ochładzające, przemywania 

ochładzające,
-ubranie pacjenta w lekką, 

przewiewną, bawełnianą piżamę,
-przewiewna pościel- ew. sama 
poszwa bez koca,
-zapewnienie właściwego 
mikroklimatu w sali,
- kontrola temperatury ciała i zapis 

wyniku w karcie gorączkowej i 
historii pielęgnowania,
-natłuszczanie spierzchniętych warg,
-toaleta całego ciała.

 

 

Kaszel 
wilgotn
y z 
odkrztu
-
szanie
m 
wydziel
i-ny

-

Ułatwien

ie 
odksztus
zania

-nauczenie i zmotywowanie do 

prowadzenia gimnastyki 
oddechowej  przez 5-10 min. co 1-2 

godz. i kaszlu z odpluwaniem 
wydzieliny,
- częste przepajanie małymi 
ilościami płynów obojętnych,
- inhalacje,
- drenaż ułożeniowy,
- oklepywanie klatki piersiowej,
- zmiana pozycji ułożeniowych z 

zastosowaniem udogodnień

 

 

Kaszel 
wilgot
ny z 
odkrzt
u-
szanie
m 
wydzie
li-ny – 
c.d.

-

Zapew

nienie 
higieny 
odpluw
a-nia

- nauka oczyszczania nosa i dróg 

oddechowych- procedura...,
- zapewnienie miski miski nerkowatej 

i ligniny do odpluwania wydzieliny,
- usuwanie pojemnika ze zużytą 

ligniną,
- podawanie pacjentowi 
przegotowanej wody  lub z dodatkiem 

środka  antyseptycznego (np. Tantum 
Verde) do płukania jamy ustnej,
- obserwacja charakteru 
odksztuszanej wydzieliny ( ilość, 

zapach, kolor, częstotliwość 
odpluwania) – zapis w dokumentacji 

pielęgniarskiej

 

 

Kasz
el 
such
y

Wzm
o-
żona 
potli
-
wość

-

złagodze

nie 
odruchu 
kaszlowe
go

-

zapewnie

nie 
czystości 
i higieny 
ciała,

-

Uzupełni

e-
-

nie 

płynów w 
organizmi
e

- pouczenie pacjenta o konieczności 

ograniczenia mówienia, śmiechu i 
wysiłku,
- zapewnienie mikroklimatu w sali,
- pomoc przy kaszlu,
-nawilżanie błon śluzowych jamy 

ustnej,
- częste przepajanie,
- podawanie leków na zlecenie 

lekarza,

-pomoc lub wykonanie toalety całego 
ciała,
- częste mycie całego ciała,
- częsta zmiana bielizny osobistej i 
pościelowej,
- unikanie przegrzewania,
- zapewnienie w oddziale bielizny z 
naturalnych włókien,
- częste pojenie lub podaż płynów i.v.  
na zlecenie lekarza

 

 

Nudnoś
ci, 
wymiot
y

- 
zapobi
e-
ganie 
nudno
ś-
ciom, 
dalszy
m 
wymio
-tom

-  wyeliminowanie przyczyny 

wymiotów: zbyt słodkie zapachy, 
tłuste potrawy, połykanie wydzieliny, 

kaszel,
- podaż pokarmów płynnych i/ lub o 

konsystencji papkowatej i 
temperaturze pokojowej,
- podawanie jednorazowo małej ilości 
pokarmów i płynów,
- odwracanie uwagi pacjenta od 

dolegliwości,
- zapewnienie dostępu świeżego 

powietrza lub podaż tlenu,
- podawanie leków p/wymiotnych na 
zlecenie lekarza,
- zapewnienie miski nerkowatej, 
płatów ligniny i płynu do płukania 

jamy ustnej,
- zgłoszenie wystąpienia wymiotów 

lekarzowi,

 

 

Nud
nośc
i, 
wymi
oty – 
c.d. 

 
-utrzyman
ie 
drożności 
dróg 
oddecho-
wych,

-

 

zapobiega
nie 
odwodnie
niu

- 

odnotowanie w dokumentacji 

pielęgniarskiej cech i ilości wymiocin, 
częstości ich występowania oraz czynnika 
prowokującego,

- zapewnienie dogodnej i bezpiecznej 
pozycji pacjenta w łóżku,
- zalecenie wykonywania głębokich 

oddechów ( wdech przez nos, wydech 
przez usta),
- opróżnianie miski nerkowatej zaraz po 

wymiotach,
- po posiłku pacjent w pozycji wysokiej, 
półwysokiej lub na boku aby uniknąć 

zachłyśnięcia,
- przygotowanie ssaka,
- dożylne nawadnianie zgodne z 

zaleceniami lekarskimi,
- prowadzenie bilansu wodnego i 
dokładna rejestracja danych,
- wykonywanie zleceń lekarskich.

 

 

Ból 
głow
y 

Brak 
samo
-
dziel-
ności 
w 
utrzy
-
mani
u 
higie
ny 
osobi
s-tej 
i 
otocz
e-nia

Złagodze
nie lub 
całkowite 
zniesieni
e bólu

-

stworzeni

e 

sprzyjając

ych 

warunków 

otoczenia, 

pomoc w 

utrzymani

u higieny,
-

zapobiega

-nie 

zmianom 

w j. 

ustnej,
-

 estetyka 

sali i 
otoczenia

  

- 

stosowanie chłodnych okładów na 

głowę,
- podanie leków p/ bólowych,  do których 
podania samodzielnego upoważniona jest 

pielęgniarka lub innych na zlecenie 
lekarza

- wykonanie lub udzielenie pomocy przy 
toalecie całego ciała rano i wieczorem,
- zmiana bielizny pościelowej i osobistej 

codziennie lub w zależności od potrzeby,
- mycie zębów po każdym posiłku,
- pędzlowanie j. ustnej Boraxem z 

gliceryną,
-natłuszczanie ust maścią witaminową,
- przygotowanie i porządkowanie tac,
- częsta zmiana pościeli i prześcielanie 
łóżka,
- zapewnienie właściwego mikroklimatu 

w sali

 

 

Osłabi
o-ne 
łaknie-
nie

 i/lub 
pragni
e-
nie

-

Zapobi

e-ganie 
odwodn
ie-niu 
i 
niedobo
-rom 
kaloryc
z-nym

- założenie karty bilansu wodnego,
- zachęcanie pacjenta do picia płynów, 
które lubi,
- planowanie posiłków w zależności od 
fazy choroby,
- zapoznanie pacjenta i jego bliskich  z 

dietą lekkostrawną i jej znaczeniem w 
przebiegu choroby,
- przekonanie o konieczności zmiany 
nawyków żywieniowych zgodnie z 

wytycznymi  (witaminy, sole 
mineralne),
- eliminowanie z diety składników 

nietolerowanych przez pacjenta,
- podaż potraw 

 

 

Niebez
-
piecze
ń-stwo 
wystąp
ie-nia 
powikł
ań 
oddec
howo-
krążen
iowych

-

 

profilak
ty-ka 
powikła
ń

- monitorowanie parametrów 

życiowych: tętno, oddech, 
temperatura, RR, świadomość, 

saturacja,
- prowadzenie bilansu płynów,
- obserwacja zabarwienia skóry,
- znajomość lokalizacji tacy 
reanimacyjnej i postępowania w 

stanach zagrożenia życia- 
Procedura ..........,
- odnotowanie wszystkich działań w 
historii pielęgnowania

 

 

Potrze
ba 
ruchu

-

 

zapobie
ganie 
powikła
-niom,

-

 

popraw
a 
wentyla
cji płuc,

-

 

zapobie
ganie 
gromad
ze-niu 
się 
wydzieli
ny 

- prowadzenie  gimnastyki  biernej i 

czynnej,
- ćwiczenia oddechowe ustalone przez 

rehabilitanta i lekarza,
- podawanie leków przeciwbólowych 

przed ćwiczeniami oddechowymi i 
uruchamianiem, aby z powodu bólu 

pacjent nie spłycał oddechu,
- szybkie uruchamianie w możliwym 
zakresie, 
- częsta zmiana pozycji.

 

 

Pacjen
t ma 
trudno
-
ści w 
samo-
dzielny
m 
zaspok
a-janiu 
potrze
b 
odżywi
a-nia 
wynika
ją-cej z 
ostrej 
fazy 
chorob
y

-

Ułatwie

-nie 
pacjen-
towi 
zaspoko
je-nia 
potrzeb
y 
odżywia
-nia 

- pomoc lub karmienie pacjenta w 

łóżku ,
- przepajanie,
- pomoc przy spożywaniu pokarmów,
- wdrażanie rodziny do opieki nad 
pacjentem,
- zachęcanie pacjenta do 
samodzielnego spożywania posiłków.

 

 

SFER

A

PSYCHOSPOŁECZNA

niepokój

Zmnie
j-
szenie 
uczuci
a 
niepo
ko-ju 
i/ lub 
rozdra
ż-
nienia

-podczas przyjęcia w oddział 

zapoznanie z personelem- sposoby 
identyfikacji – Procedura ......,
- zapoznanie pacjenta i jego rodziny z 
Kartą Praw Pacjenta,
- zapoznanie z regulaminem oddziału,
- zapoznanie ze specyfiką oddziału i 
reżimem w czasie odwiedzin,
-  poinformowanie pacjenta o 

czynnościach, które będą przy nim 
wykonywane, o ich celowości, 

przebiegu, sposobie zachowania w 
trakcie ich wykonywania,
- okazywanie serdeczności pacjentowi,
- łagodzenie sytuacji przykrych i ew. 

nieporozumień z innymi pacjentami, 

 

 

niepokój

Zmnie
j-
szenie 
uczuci
a 
niepo
ko-ju 
i/ lub 
rozdra
ż-
nienia

-C.d. 
- umożliwienie kontaktów z bliskimi,
- nawiązanie ew. współpracy z 

psychologiem szpitalnym,
- pomaganie pacjentowi w  
nawiązaniu kontaktu z otoczeniem,
- właściwe interpretowanie zachowań 
pacjenta w sytuacjach trudnych,
- współorganizowanie czasu wolnego 

pacjenta

 

 

Lęk 
przed 
zabiega
mi 
diagnost
y-
cznymi, 
terapeut
y-cznymi 
i 
pielęgna
cyj-nymi

Ogranic
zo-ny 
tryb 
życia

Zmnie
jszeni
e lęku 
i 
niepo
koju

Ułatwi
enie 
szybsz
e-go 
powro
tu do 
zdrow
ia

- przygotowanie psychiczne pacjenta 

do zabiegów:
 nawiązanie kontaktu słownego, 

dostarczenie informacji o istocie 
zabiegu, unikanie sytuacji 

zawstydzających lub 
przestraszających

-współorganizowanie czasu wolnego 

pacjenta,
- ułatwienie kontaktu z bliskimi,

 

 

Potrzeba 
bezpiecz
eń-stwa

Pacje
nt 
czuje 
się 
bezpie
cznie

- pomoc lub nadzór przy wykonywaniu 

czynności,
- zapewnienie wygodnego łóżka,
- monitorowanie parametrów,
- częsty kontakt z pacjentem,

 

 

KRYTERIA 

WYNIKU

1.  Pacjent  został  przyjęty  w  oddział 
zgodnie 

z 

obowiązującą 

Procedurą,

2. 

Problemy 

pielęgnacyjno-opiekuńcze 

rozpoznano  i  sklasyfikowano  prawidłowo. 
  3.  Pacjent  uzyskał  optymalną  opiekę 
pielęgniarską,

4.      Zaplanowane  działania  zostały 
zrealizowane.
5.  Pacjent  jest  usatysfakcjonowany  z 
otrzymanej 

opieki.

6. 

Pacjent 

został 

przygotowany 

do 

samoopieki 

i 

samopielęgnacji.

 

 

7.  Bliscy  zostali  włączeni  do  opieki  nad 
pacjentem.
8.  Pielęgniarki  są  usatysfakcjonowane  z 
efektów 

działań 

pielęgnacyjno-

opiekuńczych.
9.  Podjęte  działania  pielęgniarskie  zostały 
odnotowane 

w 

dokumentacji 

pielęgniarskiej.