Standard opieki nad pacjentem

z zaburzeniami w

funkcjonowaniu układu

oddechowego

Dr n. med. Mariola

Głowacka

Katedra i Zakład Pedagogiki

i Dydaktyki Pielęgniarskiej

TEMAT

:

Zapewnienie

ciągłej

opieki pielęgniarskiej wszystkim
pacjentom hospitalizowanym z
powodu

zaburzeń

w

funkcjonowaniu

układu

oddechowego

Podtemat:

Pielęgnowanie pacjenta z

zapaleniem płuc

OŚWIADCZENIE
STANDARDOWE

1.

Pacjenci

hospitalizowani

z

powodu zapalenia płuc zostaną
objęci

całkowitą

profesjonalną

opieką pielęgniarską w ostrej fazie
choroby

oraz

w

okresie

rekonwalescencji.

2.

Pacjent

i

rodzina

zostaną

włączeni w proces leczenia i
pielęgnacji oraz będą posiadali
zasób

wiedzy

i

umiejętności

niezbędnych

do

samoopieki

i

samopielęgnacji przed wypisaniem
ze

szpitala.

WSTĘP

Z

apalenie

płuc

–

pneumonia

należy do zakażeń układu oddechowego.

Czynnikiem etiologicznym mogą być:
wirusy, bakterie, grzyby, pierwotniaki i inne.

Przebieg choroby może być ostry lub
przewlekły.
Najczęściej występuje w stanach obniżonej
odporności, u dzieci ( głównie wcześniaków,
wyniszczonych,

z

wadami

układu

oddechowego i/ lub serca), jako powikłanie
( długotrwałe unieruchomienie, stan po
operacji)

lub

choroba

współistniejąca

(HIV/AIDS), u osób starszych, u pacjentów
przyjmujących leki immunosupresyjne.

Rodzaje zapalenia płuc

:

a. w zależności od lokalizacji zmian:

-jednoogniskowe (płatowe, płacikowe),
- wieloogniskowe,
odoskrzelowe, śródmiąższowe

b. ze względu na czynnik
etiologiczny:

- wirusowe,
- bakteryjne,
- grzybicze,
- aspiracyjne ( zachłystowe)

Główne objawy kliniczne:

- gorączka,
- duszność,
- kaszel z odksztuszaniem,
- bóle w klatce piersiowej,
- bóle głowy,
- osłabienie.

Diagnostyka:

- wywiad,

- badanie opukowe i osłuchowe,

- pomiar temperatury,

- zdjęcie RTG klatki piersiowej,

- badanie morfologii krwi + OB

KRYTERIA

STRUKTURY

1.

Pielęgniarki

opiekujące

się

pacjentem

posiadają

wiedzę

z

zakresu:
- istoty, przyczyn, objawów i
powikłań

choroby,

- metod i sposobów pielęgnacji
chorego

z

zapaleniem

płuc,

-

zasad

stosowania

diety

wspomagającej

leczenie,

-

metod

diagnostycznych

i

pobierania materiału do badań,
- przygotowania pacjenta do badań i
asystowania choremu w czasie
badań

2. Liczba i kwalifikacje pielęgniarek
umożliwiają zapewnienie kompleksowej
opieki nad pacjentem-pracę metodą
procesu

pielęgnowania-

Wykaz

i

kwalifikacje personelu pielęgniarskiego i
pomocniczego w Oddziale - Załącznik nr
1.

3. Oddział jest wyposażony w sprzęt i
aparaturę niezbędne do hemoterapii
oraz

monitorowania

parametrów

życiowych, zestawy do świadczeń pielę-
gniarskich gwarantujące kompleksową
opiekę

pielęgniarską-Wyposażenie

Oddziału- Załącznik nr 2

4.

Warunki

lokalowe

oddziału

zapewniają pacjentom całkowity spokój
i bezpieczeństwo, co wspomaga proces
leczenia i pielęgnacji – Opis warunków
lokalowych i wyposażenie Oddziału-
Załącznik

nr

3.

5. Oddział dysponuje dokumentacją
pielęgniarską odzwierciedlającą opiekę
pielęgniarską-

Druki

dokumentacji

prowadzonej

przez

pielęgniarki-

Załącznik

Nr

4

KRYTERIA

PROCESU

1.

Pielęgniarka przyjmuje pacjenta w

oddział zgodnie ze Standardem:
Przyjęcie

pacjenta

w

oddział

S.../.../...;

Procedurą

przyjęć

planowych PPP.../.../... lub Procedurą
przyjęć

nagłych

PPN../../...

lub

Procedurą

przyjęć

w

sytuacji

katastrof

PPK../.../...

2.

Pielęgniarka gromadzi dane

niezbędne

do

rozpoznania

problemów

pielęgnacyjnych.

3.

Pielęgniarki

opiekują

się

pacjentem

z

zapaleniem

płuc:

-rozpoznają problemy pielęgnacyjno-
opiekuńcze,

-

planują

i

realizują

działania

pielęgniarskie

mające

na

celu

zminimalizowanie problemów lub ich
całkowitą likwidację, aktualizują plan
opieki

w

zależności

od

stopnia

osiągniętego

celu,

- dokonują oceny bieżącej i końcowej
oraz wyciągają wnioski odnośnie dalszej
pielęgnacji,
przygotowują pacjenta i/ lub jego
rodzinę

do

samoopieki

i

samopielęgnacji.

Plan i sposób realizacji działań

pielęgnacyjno-opiekuńczych opracowany w

oparciu o rozpoznane problemy i założone

cele

Proble

m
pielęgn
a-cyjny

Cel

opiek
i

Plan opieki pielęgniarskiej

SFER
A

SOMATYCZNA

Utrudni
o-ne
oddycha
-nie

Ułatwi
e-nie
oddyc
ha-
nia,
zmnie
j-
szenie
duszn
o-ści

-ułożenie pacjenta w wygodnej
pozycji z zastosowaniem udogodnień-

wysokiej (Fowlera), półwysokiej (Semi
Fowlera), wysokiej z pochyleniem do

przodu, półwysokiej bocznej na boku
nie objętym stanem zapalnym,
- zapewnienie prawidłowego
mikroklimatu w sali przez: wietrzenie,

utrzymanie wilgotności powietrza
( ok. 60-70 %), i temperatury

powietrza 18- 20 º

Utrudni
o-ne
oddycha
-nie –
cd.

Ułatwi
e-nie
oddyc
ha-
nia,
zmnie
jszeni
e
duszn
o-ści-
cd.

-zapewnienie luźnej bielizny osobistej,
-przewiewna bielizna pościelowa i
osobista,
-tlenoterapia na pisemne zlecenie
lekarza – Procedura ....,
-oszczędzanie wysiłku pacjenta

poprzez pomoc w wykonaniu toalety,
-zapewnienie diety lekkostrawnej,
- obserwacja regularności

wypróżnień,
-nauka sposobów ułatwiających

oddychanie,
-nauka relaksacji i technik

rozluźniających,
-nauka i zachęcenie do gimnastyki
oddechowej,
-wykonanie inhalacji,
-wykonanie drenażu ułożeniowego
-Procedura.,
-oklepywanie i pomoc przy
odkrztuszaniu i odpluwaniu -

Procedura ....,
-zapewnienie ciszy i spokoju,

Zape
w-
nieni
e
dostę
pu do
żyły

-podanie
leków
i.v.,
-
wyrówna
nie
niedobor
ów w
gopodarc
e wodno-
elektrolit
o-wej

-założenie wkłucia- Procedura.......,
-utrzymanie drożności wkłucia-
Procedura.......,
- zapobieganie odczynom zapalnym w
okolicy wkłucia - Procedura.......,
- podaż płynów i elektrolitów drogą

dożylną -
Procedura.......,
- podaż leków wg zleceń lekarskich

Gorącz
-ka
39 ° C
i
powyż
ej

-

obniże

nie
ciepłoty
ciała do
wartośc
i
fizjologi
-
-

cznych

-podawanie większej ilości

obojętnych chłodnych płynów do
picia – częste przepajanie małymi

porcjami,
-stosowanie zabiegów fizycznych

obniżających temperaturę- okłady
ochładzające na ok.. głowy, wątroby,

pachwin,żele ochładzające, kąpiele
ochładzające, przemywania

ochładzające,
-ubranie pacjenta w lekką,

przewiewną, bawełnianą piżamę,
-przewiewna pościel- ew. sama
poszwa bez koca,
-zapewnienie właściwego
mikroklimatu w sali,
- kontrola temperatury ciała i zapis

wyniku w karcie gorączkowej i
historii pielęgnowania,
-natłuszczanie spierzchniętych warg,
-toaleta całego ciała.

Kaszel
wilgotn
y z
odkrztu
-
szanie
m
wydziel
i-ny

-

Ułatwien

ie
odksztus
zania

-nauczenie i zmotywowanie do

prowadzenia gimnastyki
oddechowej przez 5-10 min. co 1-2

godz. i kaszlu z odpluwaniem
wydzieliny,
- częste przepajanie małymi
ilościami płynów obojętnych,
- inhalacje,
- drenaż ułożeniowy,
- oklepywanie klatki piersiowej,
- zmiana pozycji ułożeniowych z

zastosowaniem udogodnień

Kaszel
wilgot
ny z
odkrzt
u-
szanie
m
wydzie
li-ny –
c.d.

-

Zapew

nienie
higieny
odpluw
a-nia

- nauka oczyszczania nosa i dróg

oddechowych- procedura...,
- zapewnienie miski miski nerkowatej

i ligniny do odpluwania wydzieliny,
- usuwanie pojemnika ze zużytą

ligniną,
- podawanie pacjentowi
przegotowanej wody lub z dodatkiem

środka antyseptycznego (np. Tantum
Verde) do płukania jamy ustnej,
- obserwacja charakteru
odksztuszanej wydzieliny ( ilość,

zapach, kolor, częstotliwość
odpluwania) – zapis w dokumentacji

pielęgniarskiej

Kasz
el
such
y

Wzm
o-
żona
potli
-
wość

-

złagodze

nie
odruchu
kaszlowe
go

-

zapewnie

nie
czystości
i higieny
ciała,

-

Uzupełni

e-
-

nie

płynów w
organizmi
e

- pouczenie pacjenta o konieczności

ograniczenia mówienia, śmiechu i
wysiłku,
- zapewnienie mikroklimatu w sali,
- pomoc przy kaszlu,
-nawilżanie błon śluzowych jamy

ustnej,
- częste przepajanie,
- podawanie leków na zlecenie

lekarza,

-pomoc lub wykonanie toalety całego
ciała,
- częste mycie całego ciała,
- częsta zmiana bielizny osobistej i
pościelowej,
- unikanie przegrzewania,
- zapewnienie w oddziale bielizny z
naturalnych włókien,
- częste pojenie lub podaż płynów i.v.
na zlecenie lekarza

Nudnoś
ci,
wymiot
y

-
zapobi
e-
ganie
nudno
ś-
ciom,
dalszy
m
wymio
-tom

- wyeliminowanie przyczyny

wymiotów: zbyt słodkie zapachy,
tłuste potrawy, połykanie wydzieliny,

kaszel,
- podaż pokarmów płynnych i/ lub o

konsystencji papkowatej i
temperaturze pokojowej,
- podawanie jednorazowo małej ilości
pokarmów i płynów,
- odwracanie uwagi pacjenta od

dolegliwości,
- zapewnienie dostępu świeżego

powietrza lub podaż tlenu,
- podawanie leków p/wymiotnych na
zlecenie lekarza,
- zapewnienie miski nerkowatej,
płatów ligniny i płynu do płukania

jamy ustnej,
- zgłoszenie wystąpienia wymiotów

lekarzowi,

Nud
nośc
i,
wymi
oty –
c.d.

-utrzyman
ie
drożności
dróg
oddecho-
wych,

-

zapobiega
nie
odwodnie
niu

-

odnotowanie w dokumentacji

pielęgniarskiej cech i ilości wymiocin,
częstości ich występowania oraz czynnika
prowokującego,

- zapewnienie dogodnej i bezpiecznej
pozycji pacjenta w łóżku,
- zalecenie wykonywania głębokich

oddechów ( wdech przez nos, wydech
przez usta),
- opróżnianie miski nerkowatej zaraz po

wymiotach,
- po posiłku pacjent w pozycji wysokiej,
półwysokiej lub na boku aby uniknąć

zachłyśnięcia,
- przygotowanie ssaka,
- dożylne nawadnianie zgodne z

zaleceniami lekarskimi,
- prowadzenie bilansu wodnego i
dokładna rejestracja danych,
- wykonywanie zleceń lekarskich.

Ból
głow
y

Brak
samo
-
dziel-
ności
w
utrzy
-
mani
u
higie
ny
osobi
s-tej
i
otocz
e-nia

Złagodze
nie lub
całkowite
zniesieni
e bólu

-

stworzeni

e

sprzyjając

ych

warunków

otoczenia,

pomoc w

utrzymani

u higieny,
-

zapobiega

-nie

zmianom

w j.

ustnej,
-

estetyka

sali i
otoczenia

-

stosowanie chłodnych okładów na

głowę,
- podanie leków p/ bólowych, do których
podania samodzielnego upoważniona jest

pielęgniarka lub innych na zlecenie
lekarza

- wykonanie lub udzielenie pomocy przy
toalecie całego ciała rano i wieczorem,
- zmiana bielizny pościelowej i osobistej

codziennie lub w zależności od potrzeby,
- mycie zębów po każdym posiłku,
- pędzlowanie j. ustnej Boraxem z

gliceryną,
-natłuszczanie ust maścią witaminową,
- przygotowanie i porządkowanie tac,
- częsta zmiana pościeli i prześcielanie
łóżka,
- zapewnienie właściwego mikroklimatu

w sali

Osłabi
o-ne
łaknie-
nie

i/lub
pragni
e-
nie

-

Zapobi

e-ganie
odwodn
ie-niu
i
niedobo
-rom
kaloryc
z-nym

- założenie karty bilansu wodnego,
- zachęcanie pacjenta do picia płynów,
które lubi,
- planowanie posiłków w zależności od
fazy choroby,
- zapoznanie pacjenta i jego bliskich z

dietą lekkostrawną i jej znaczeniem w
przebiegu choroby,
- przekonanie o konieczności zmiany
nawyków żywieniowych zgodnie z

wytycznymi (witaminy, sole
mineralne),
- eliminowanie z diety składników

nietolerowanych przez pacjenta,
- podaż potraw

Niebez
-
piecze
ń-stwo
wystąp
ie-nia
powikł
ań
oddec
howo-
krążen
iowych

-

profilak
ty-ka
powikła
ń

- monitorowanie parametrów

życiowych: tętno, oddech,
temperatura, RR, świadomość,

saturacja,
- prowadzenie bilansu płynów,
- obserwacja zabarwienia skóry,
- znajomość lokalizacji tacy
reanimacyjnej i postępowania w

stanach zagrożenia życia-
Procedura ..........,
- odnotowanie wszystkich działań w
historii pielęgnowania

Potrze
ba
ruchu

-

zapobie
ganie
powikła
-niom,

-

popraw
a
wentyla
cji płuc,

-

zapobie
ganie
gromad
ze-niu
się
wydzieli
ny

- prowadzenie gimnastyki biernej i

czynnej,
- ćwiczenia oddechowe ustalone przez

rehabilitanta i lekarza,
- podawanie leków przeciwbólowych

przed ćwiczeniami oddechowymi i
uruchamianiem, aby z powodu bólu

pacjent nie spłycał oddechu,
- szybkie uruchamianie w możliwym
zakresie,
- częsta zmiana pozycji.

Pacjen
t ma
trudno
-
ści w
samo-
dzielny
m
zaspok
a-janiu
potrze
b
odżywi
a-nia
wynika
ją-cej z
ostrej
fazy
chorob
y

-

Ułatwie

-nie
pacjen-
towi
zaspoko
je-nia
potrzeb
y
odżywia
-nia

- pomoc lub karmienie pacjenta w

łóżku ,
- przepajanie,
- pomoc przy spożywaniu pokarmów,
- wdrażanie rodziny do opieki nad
pacjentem,
- zachęcanie pacjenta do
samodzielnego spożywania posiłków.

SFER

A

PSYCHOSPOŁECZNA

niepokój

Zmnie
j-
szenie
uczuci
a
niepo
ko-ju
i/ lub
rozdra
ż-
nienia

-podczas przyjęcia w oddział

zapoznanie z personelem- sposoby
identyfikacji – Procedura ......,
- zapoznanie pacjenta i jego rodziny z
Kartą Praw Pacjenta,
- zapoznanie z regulaminem oddziału,
- zapoznanie ze specyfiką oddziału i
reżimem w czasie odwiedzin,
- poinformowanie pacjenta o

czynnościach, które będą przy nim
wykonywane, o ich celowości,

przebiegu, sposobie zachowania w
trakcie ich wykonywania,
- okazywanie serdeczności pacjentowi,
- łagodzenie sytuacji przykrych i ew.

nieporozumień z innymi pacjentami,

niepokój

Zmnie
j-
szenie
uczuci
a
niepo
ko-ju
i/ lub
rozdra
ż-
nienia

-C.d.
- umożliwienie kontaktów z bliskimi,
- nawiązanie ew. współpracy z

psychologiem szpitalnym,
- pomaganie pacjentowi w
nawiązaniu kontaktu z otoczeniem,
- właściwe interpretowanie zachowań
pacjenta w sytuacjach trudnych,
- współorganizowanie czasu wolnego

pacjenta

Lęk
przed
zabiega
mi
diagnost
y-
cznymi,
terapeut
y-cznymi
i
pielęgna
cyj-nymi

Ogranic
zo-ny
tryb
życia

Zmnie
jszeni
e lęku
i
niepo
koju

Ułatwi
enie
szybsz
e-go
powro
tu do
zdrow
ia

- przygotowanie psychiczne pacjenta

do zabiegów:
nawiązanie kontaktu słownego,

dostarczenie informacji o istocie
zabiegu, unikanie sytuacji

zawstydzających lub
przestraszających

-współorganizowanie czasu wolnego

pacjenta,
- ułatwienie kontaktu z bliskimi,

Potrzeba
bezpiecz
eń-stwa

Pacje
nt
czuje
się
bezpie
cznie

- pomoc lub nadzór przy wykonywaniu

czynności,
- zapewnienie wygodnego łóżka,
- monitorowanie parametrów,
- częsty kontakt z pacjentem,

KRYTERIA

WYNIKU

1. Pacjent został przyjęty w oddział
zgodnie

z

obowiązującą

Procedurą,

2.

Problemy

pielęgnacyjno-opiekuńcze

rozpoznano i sklasyfikowano prawidłowo.
3. Pacjent uzyskał optymalną opiekę
pielęgniarską,

4. Zaplanowane działania zostały
zrealizowane.
5. Pacjent jest usatysfakcjonowany z
otrzymanej

opieki.

6.

Pacjent

został

przygotowany

do

samoopieki

i

samopielęgnacji.

7. Bliscy zostali włączeni do opieki nad
pacjentem.
8. Pielęgniarki są usatysfakcjonowane z
efektów

działań

pielęgnacyjno-

opiekuńczych.
9. Podjęte działania pielęgniarskie zostały
odnotowane

w

dokumentacji

pielęgniarskiej.