Kilka słów o sepsie

•

sepsa – to reakcja

organizmu na

zakażenie

– w > 30% przypadków - brak
identyfikacji czynnika
zakażenia

• wzrost częstości
występowania

sepsy

• może wystąpić w każdym
wieku
• konieczność edukacji
lekarzy

• w USA - 750 tys. przypadków ciężkiej sepsy/rok

• zgony z powodu sepsy > udar mózgu + rak płuc

+ rak piersi/rok

• ok. 750 tys. zgonów rocznie na świecie z powodu

ciężkiej sepsy = ok. 1400 zgonów dziennie

• w Unii Europejskiej umiera 146 tys. chorych

rocznie

• ciężka sepsa to 10-14% pacjentów OIT

• w Polsce brak podobnych danych

Definicja sepsy

1992 – wprowadzono termin

uogólnionego stanu zapalnego (SIRS)

+

obecność infekcji potwierdzonej lub

podejrzanej

» SEPSA

SIRS - uogólniona reakcja

zapalna

to reakcja organizmu na różne czynniki

kliniczne

powodujące wystąpienie 2 lub

więcej

następujących objawów:

• Temperatura > 38

o

lub < 36

o

C

• Częstość tętna > 90/min.

• Częstość oddechów > 20/min.
lub paC0

2

< 32 mmHg

• Leukocytoza > 12 000 mm

3

lub <

4000 mm

3

lub > 10% postaci

niedojrzałych

SEPSA

Ogólnoustrojowa

reakcja organizmu na

zakażenie +

ZAKAŻENIE

potwierdzone lub

podejrzewane

CIĘŻKA SEPSA

Sepsa z objawami

dysfunkcji narządów

WSTRZĄS SEPTYCZNY

• Postać ciężkiej sepsy z

utrzymującą się hipotensją

mimo odpowiedniej terapii

płynami,

• utrzymanie prawidłowych

wartości ciśnienia wymaga

podaży katecholamin

KRYTERIA

ROZPOZNANIA CIĘŻKIEJ

SEPSY

I A. Obecność

zakażenia

Identyfikacja

patogenów

w normalnie sterylnym

płynie ustrojowym

I B. Podejrzenie

zakażenia

Obecność leukocytów
w normalnie sterylnym

płynie ustrojowym

Perforacja narządu

Zapalenie płuc w rtg
z ropną wydzieliną

Zespół objawów związany
z dużym ryzykiem

zakażenia

II. Ogólnoustrojowa

reakcja zapalna

2 z 4 kryteriów

1. Temperatura > = 38

o

lub < 36

o

C (pomiar pod

pachą lub w ustach dodać 0,5

o

).

2. HR > = 90/min.
3. Częstość oddechów >= 20/min. lub paC0

2

<=

32 mmHg.

4. Leukocytoza >= 12000 G/L lub < 4000 G/L

lub >/= 10% form niedojrzałych

III.

Dysfunkcja narządowa

spowodowana przez

sepsę:

III A. Układ krążenia

1. RR

s

<= 90 mmHg lub MAP <= 65 mmHg

przez co najmniej 1 godzinę pomimo:
właściwej terapii płynami

lub

2. Potrzeba zastosowania katecholamin

przez

co najmniej 1 godzinę celem uzyskania

RR

s

>= 90 mmHg lub MAP >= 65 mmHg

III B. Układ oddechowy

1. Ostra niewydolność oddechowa –
PaO

2

/FiO

2

</= 250

lub

2. Przy zapaleniu płuc PaO

2

/FiO

2

</= 200

III C. Układ moczowy

1. Diureza < 0.5 ml/kg/godzinę

przez 2 godziny mimo właściwego

przetaczania płynów

lub

2. Kreatynina w surowicy >/= 2 x

górny limit normy

III D. Układ krzepnięcia

1. Ilość płytek </= 100 000 /mm

3

lub

2. Spadek ilości płytek o 50%
w porównaniu do najwyższej wartości
w poprzednich 3 dniach

III E. Metabolizm

1. Kwasica tkankowa – poziom

mleczanów

> 1,5 x górny

limit normy

Lub

2. pH </= 7,30 lub BE > (-) 5.0

mEq/L

Rozpoznanie wstrząsu

septycznego

1. Spełnione kryteria ciężkiej sepsy

2. Niemożność utrzymania prawidłowego

ciśnienia tętniczego krwi mimo normowolemii

3. Konieczność stosowania katecholamin

4. Objawy kliniczne i biochemiczne hypoperfuzji

tkankowej (oliguria, kwasica, zaburzenia
świadomości)

Patofizjologia sepsy

Zakażenie

Zapalenie

Zakrzep

Niewydolność narządowa

Zaburzenia homeostazy w

sepsie

• Mediatory prozapalne
• Uszkodzenie śródbłonka

– ekspresja czynnika tkankowego (TF)
– produkcja Trombiny

• Wzrost wykrzepiania
• Spadek fibrynolizy

Endogenne aktywowane

białko C

• Inhibitor cz. krzepnięcia Va i VIIIa
• Nasila fibrynolizę
• Hamuje powstawanie trombiny
• Hamuje produkcję cytokin
• Hamuje adhezję leukocytów do

śródbłonka

Zalecenia terapeutyczne

zgodnie z wytycznymi

postępowania
w ciężkiej sepsie i wstrząsie
septycznym

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
i POLSKIEJ GRUPY ds. SEPSY

Polska Grupa Robocza ds.

Sepsy

• powołana przez Zarząd Główny

Polskiego Towarzystwa
Anestezjologii i Intensywnej Terapii

• rejestracja przypadków od 04.2003
• cel: narodowy program leczenia

ciężkiej sepsy

Dane statystyczne:

• Ilość zarejestrowanych OIT: 200
• Ilość aktywnie rejestrujących OIT:

130

• llość wszystkich ankiet w Rejestrze:

2527

• llość ankiet wprowadzonych w

marcu: 95

Ranking województw:

Charakterystyka

pacjentów:

• Średni wiek: 54 lata
• Płeć:

kobiety 41,35%

mężczyźni 58,57%

• Średnia liczba dni leczenia: 18 dni

• Ilość niewydolnych narządów przy rozpoznaniu ciężkiej

sepsy:

1 narząd 3,88%

2 narządy 12,70%

3 narządy 20,78%

4 narządy i więcej 62,56

%

Top 5 patogenów, które

prawdopodobnie były przyczyną

ciężkiej sepsy:

Stosowane leczenie:

Wyniki:

Śmiertelność ogólna [wszystkie ankiety]:

54,53%

Śmiertelność w podgrupach (okres

do końca marca 2005):

• Śmiertelność w podgrupie chorych nie leczonych Xigris:

56,16%

• Śmiertelność w podgrupie chorych leczonych Xigris: 38,91%

Sepsis resuscitation

bundles

( pakiety septyczne)

•

Pakiet działań terapeutycznych o

potwierdzonej skuteczności

•

Działania zmierzające do uzyskania

konkretnych efektów u chorych z określonym

schorzeniem

•

Składowe pakietu podlegają ocenie jako

spełnione lub nie

•

Zastosowanie pakietów powinno skutkować

obniżeniem śmiertelności w ciężkiej sepsie o

25% (założenie programu „ Surviving sepsis

Campaign”)

Definicja pakietu sepsy

(sepsis bundle)

•Jest to zestaw interwencji

terapeutycznych w związku z
aktualnym stanem
chorobowym, których łączne
zastosowanie obniża
śmiertelność, aniżeli
zastosowanie ich osobno

Pakiety resuscytacyjne w

sepsie

CEL:

Identyfikacja sepsy oraz optymalizacja

leczenia pacjentów z cieżką sepsą
w oparciu o aktualne wytyczne

postępowania terapeutycznego
i wytyczne ustalonych ram czasowych

Pakiety resuscytacyjne w

ciężkiej sepsie

Jest to 5 interwencji
wdrożonych w ciągu 6
godzin od rozpoznania
ciężkiej sepsy

Pakiety resuscytacyjne w

ciężkiej sepsie – 6 h

• 1. Poziom mleczanów we krwi (kontrola

poziomu

co 8 h)

• 2. Materiał na posiewy – 2 x posiew krwi

przed rozpoczęciem antybiotykoterapii

• 3. Antybiotykoterapia szerokospektralna:

– W ciągu 3 h od rozpoznania ciężkiej sepsy poza

OIT

– W ciągu 1 h od rozpoznania ciężkiej sepsy w OIT

Pakiety resuscytacyjne w

ciężkiej sepsie – 6 h

• 4. W przypadku hipotensji lub

stężenia mleczanów > 36 mg/dl (> 4

mmol/l)

– a). wlew krystaloidów 20 ml/kg lub

koloidów 5 ml/kg

– b). przy utrzymującej się hipotensji mimo

płynoterapii, zastosować wlew

katecholamin, by MAP >/= 65 mm Hg

Pakiety resuscytacyjne w

ciężkiej sepsie 6 h

• 5. Uporczywa hipotensja mimo

płynów
i stężenie mleczanów > 36 mg/dl (>

4 mmol/l)

– a). uzyskanie OCŻ >/= 8 mmHg
– b). uzyskanie wysycenia tlenu we krwi

żyły głównej górnej >/= 70% (krwi

żylnej mieszanej >/= 65%)

Pakiety resuscytacyjne w

ciężkiej sepsie – kolejne

24 h

• 1. Sterydy w niskich dawkach

(Hydrocortison 200 – 300 mg/d;

Dexaven
3 x 4 mg/d)

• 2. Aktywowane białko C zgodnie z

ustalonym protokołem

• 3. Kontrola glikemii (80 – 150 mg/dl)
• 4. Prawidłowa wentylacja

– (P

pl

</= 30 cm H

2

O)

Dokumentacja pakietów

https://scientists.indexcopernicus.com/se

psa.php

ETAPY:
• 1. Screen – rozpoznanie ciężkiej sepsy
• 2. Presentation – identyfikacja; t – 0
• 3. Lac.; Antibiotics – mleczany, antybiotyki
• 4. BP management – hipotonia
• 5. CVP/ScvO

2

• 6. Steroids – rhAPC
• 7. Glucose – Ventilation
• 8. Discharge - wypis

ZASADA

Wdrożenie

aktualnych

skutecznych metod

leczenia do praktyki

klinicznej

Nowe leki będą w przyszłości

(albo nie będą)

SEPSA

Podejrzenie lub potwierdzone zakażenie,

któremu towarzyszą następujące objawy:

• Temperatura centralna > 38.3°C lub <

36°C

• Tachykardia > 90/min.
• Tachypnoe > 20/min. lub wentyl. mech.
• Zaburzenia świadomości
• Obrzęki lub (+) bilans płynów > 20 ml/kg/d
• Hiperglikemia > 120 mg/dl bez cukrzycy

SEPSA

• Leukocytoza < 4 tys. lub > 12 tys.

lub formy niedojrzałe > 10 %

• PCT > 2 x odchylenie standardowe
• CRP > 2 x odchylenie standardowe
• SvO

2

> 70%

• CI > 3.5 l/min/m

2

Objawy dysfunkcji

narządowej (MODs)

• Hipoksja (PaO

2

/FiO

2

< 300)

• Oliguria ( diureza < 0.5 ml/kg/h przez 2 h)
• Kreatynina > 2 mg/dl
• INR > 1.5 lub APTT > 60s
• Trombocytopenia < 100 000/mm

3

lub spadek

liczby płytek o 30%/24h lub o 50 % w 72 h

• Hiperbilirubinemia (b. całkowita > 2 mg/dl)
• Mleczany > 2 mmol/l (> 18 mg/dl)
• RR < 90 mmHg lub MAP < 70 lub spadek RR

o 40 mmHg

Skala ryzyka DIC –

PLT

p

+ INR

p

=/> 2

Płytki

krwi x

10

3

/mm

3

Punkt

INR

(czas PT)

Punkt

> 100

0

< 1.3

0

50 – 100

1

1.3 – 1.7

1

<50

2

> 1.7

2

Trudności w

rozpoznawaniu ciężkiej

sepsy

• 1. Czy obecne są cechy zakażenia (infekcja

potwierdzona lub podejrzewana) ?

• 2. Czy występują objawy SIRS ?
• 3. Czy występują objawy dysfunkcji narządowej

spowodowane sepsą ?

• 4. Odpowiedź biologiczna różna zależnie od:

– źródła infekcji
– stanu odżywienia
– wieku
– stanu immunologicznego
– wywiadu chorobowego

Trudności w

rozpoznawaniu ciężkiej

sepsy > 65 r.ż.

• 1. Brak gorączki, często obniżona

temperatura ciała

• 2. Mniejsza tachykardia i hipoksemia
• 3. Obecna tachypnoe
• 4. Często encefalopatia
• 5. Osłabienie, anorexia, nietrzymanie

moczu

• 6. Trudności z zebraniem wywiadu
• 7. Wywiad chorobowy

Kliniczne objawy sepsy

• Gorączka lub hipotermia
• Tachypnoe > 20/min
• Ciepła lub zimna skóra (późny objaw)
• Tachykardia
• Hipotensja
• Osłabienie
• Zaburzenia świadomości
• Oliguria

Dawki elektrolitów i

koloidów

Krystaliody

20 ml/kg

Albuminy

0.24 g/kg

Albuminy 5%

5.2 ml/kg

Albuminy 20%

1.1 ml/kg

Hydroksyetyloskrobia

6%

4.8 ml/kg

Hydroksyetyloskrobia

10%

2.9 ml/kg

Dextran 40 - 10%

3 ml/kg

Dextran 60 - 3%

0.19 g/kg

Albuminy

0.24 g/kg

Żelatyny

0.23 g/kg

Równoważne dawki

steroidów

Preparat

Pełna dawka

dobowa

Hydrokortyzon

200 – 300 mg

Deksametazon

8 – 12 MG

Prednizon

50 – 75 mg

Prednizolon

50 – 75 mg

Metylprednizolon

40 – 60 mg

Kortyzon

250 – 375 mg

Triamcynolon

40 – 60 mg

Betametazon

6 – 10 mg

Prokalcytonina (PCT)

• Białko prekursorowe kalcytoniny
• Wskaźnik „ostrej fazy” w zakażeniach

bakteryjnych i grzybiczych ciężkich
i z uogólnionym przebiegiem

• Niewielkie stężenia w zakażeniach wirusowych,

chorobach autoimmunologicznych, reakcjach

odrzucania przeszczepu

• Norma < 0.1 (0.5) ng/ml
• Synteza i uwalnianie PCT: makrofagi, monocyty,

wątroba w odpowiedzi na zakażenie bakteryjne

PCT

• Rola patofizjologiczna wciąż nie znana
• Być może jest jednym z czynników

odpowiadających za modulację przebiegu

wstrząsu endotoksycznego

• stężenie PCT koreluje ze stężeniem TNF alfa

oraz IL – 6

• Lepszy marker „ostrej fazy” niż poziom

leukocytów oraz białko C-reaktywne

• Wartość stężenia PCT w surowicy koreluje ze

stopniem ciężkości układowej reakcji zapalnej

•

PCT

• Wzrost stężenia PCT w osoczu w ciągu 2 – 6

godzin od rozpoczęcia procesu zapalnego

• 0.5 – 2.0 ng/ml w SIRS, urazach

wielonarządowych, oparzeniach

• Znacząco wyższe stężenia (37 – 44.8 ng/ml)

stwierdzono w stanach, odpowiednio, ciężkiej

sepsy i wstrząsu septycznego,

przebiegających
z niewydolnością wielonarządową

• > 1.5 ng/ml – zakażenie bakteryjne

przebiegające ze wstrząsem septycznym

PCT

• Bardzo wysokie stężenia PCT w surowicy korelowały z

niekorzystnym rokowaniem

• W zakażeniach płucnych poziom < 0.5 ng/ml może

świadczyć o obecności zakażenia atypowego lub mało

inwazyjnego zakażenia w ogóle

• U chorych z bakteryjnym zapaleniem płuc

i dodatnim wynikiem posiewów krwi występowały

stężenia > 2 ng/ml

• Stężenia > 1.0 ng/ml w zakażeniach płuc pozwalają

wykluczyć prawdopodobną etiologię wirusową

• Stężenie 0.4 ng/ml - punktem odcięcia dla różnicowania

obecności bakteriemii w

zakażeniach płuc

PCT w zakażeniach płuc

•

Stężenie PCT zmniejsza się szybko wraz ze
skutecznym leczeniem zakażenia (kiedy
stężenie CRP może jeszcze wzrastać)

•

Bez antybiotyków < 0.1 ng/ml

•

Ostrożnie z antybiotykoterapią >/= 0.1 –
0.25 ng/ml

•

Raczej antybiotykoterapia >/= 0.25 – 0.5
ng/ml

•

Konieczna antybiotykoterapia >/= 0.5 ng/ml