Urazy tkanek

Urazy tkanek

miękkich

miękkich

Rany

Rany

Rana jest przerwaniem ciągłości tkanek

Rana jest przerwaniem ciągłości tkanek

pod wpływem urazu

pod wpływem urazu

Czynniki uszkadzające to uraz:

Czynniki uszkadzające to uraz:

• Mechaniczny
• Termiczny
• Chemiczny
• Energia promienista

Rodzaje ran

Rodzaje ran

(mechanizm uszkodzenia)

(mechanizm uszkodzenia)

•

Otarcie naskórka

Otarcie naskórka

– uraz działa równolegle lub stycznie do

powierzchni skóry.

•

Stłuczenie

Stłuczenie

– wylew śródskórny, bez uformowanego krwiaka.

•

Rana cięta

Rana cięta

– uraz jest zadany ostrym narzędziem, brzegi rany są

gładkie, równe, bez widocznych obumarłych tkanek. Obficie krwawi. Goi
się najszybciej ze wszystkich ran.

•

Rana rąbana

Rana rąbana

– jest podobna do ciętej, ale większa i głębsza. Widać

uszkodzone tkanki. Towarzysza jej obrażenie głębiej położonych tkanek.

•

Rana szarpana

Rana szarpana

– przedmiot, który ją powoduje rozrywa tkanki. Brzegi

są nierówne ze zniszczonymi tkankami.

Rodzaje ran

Rodzaje ran

•

Rana tłuczona

Rana tłuczona

– jest zadana tępym narzędziem, działającym prostopadle

do powierzchni tkanek. Brzegi są nierówne ze zmiażdżonymi tkankami.
Krwawienie jest zwykle skąpe.

•

Rana miażdżona

Rana miażdżona

– jest zadana przedmiotem o dużej masie. Towarzyszy

jej rozległa martwica otaczających tkanek. Krwawienie jest zwykle małe.

•

Rana kłuta

Rana kłuta

– jest zadana długim, wąskim narzędziem. Otwór zewnętrzny

jest mały. Może drążyć do narządów wewnętrznych.

•

Rana płatowa

Rana płatowa

– rana jest zadana narzędziem działającym ukośnie do

powierzchni skóry. Płat może być uszypułowany. Ukrwienie płata zależy od
szerokości szypuły.

•

Rana z ubytkiem skóry

Rana z ubytkiem skóry

– towarzyszy jej ubytek skóry. Wymaga

pokrycie przeszczepem skóry lub płatem przesuniętym.

Rodzaje ran

Rodzaje ran

•

Rana postrzałowa

Rana postrzałowa

– rana ślepa lub na przestrzał. Uszkodzenie

dotyczy kanału rany jak również otaczających tkanek. Stopień
uszkodzenie zależy głównie od prędkości pocisku.

•

Rana kąsana

Rana kąsana

– może być zadana przez zwierzę lub człowieka.

Goją się źle i mogą prowadzić do poważnych powikłań.

•

Rana zatruta

Rana zatruta

– powstaje na skutek ukąszenia przez żmiję lub

owada.

•

Rana z ubytkiem skóry

Rana z ubytkiem skóry

– towarzyszy jej ubytek skóry. Wymaga

pokrycie przeszczepem skóry lub płatem przesuniętym.

Rodzaje ran

Rodzaje ran

(ryzyko zakażenia)

(ryzyko zakażenia)

•

Rana czysta

Rana czysta

– nie ma objawów zakażenia rany i ryzyko zakażenia jest

niskie, np. rany po strumektomii, mastektomii

•

Rana skażona

Rana skażona

– nie ma objawów zakażenia rany, ale ryzyko zakażenia

jest wysokie, np. rany po zabiegach z otwarciem przewodu pokarmowego
lub dróg żółciowych.

•

Rana zakażona

Rana zakażona

– rana z objawami zakażenia, np. urazowe rany

zastarzałe.

•

Rana stara

Rana stara

– rana, która nie została zaopatrzona przez 12-24 godziny

Rodzaje ran

Rodzaje ran

(głębokość)

(głębokość)

•

Otarcia i zadrapania

Otarcia i zadrapania

- uszkodzeniu ulega jedynie

naskórek i powierzchowne warstwy skóry właściwej.

•

Rany powierzchowne

Rany powierzchowne

– nie przekraczają tkanki

podskórnej.

•

Rany głębokie

Rany głębokie

– uszkodzenie przekracza tkankę

podskórną.

Rodzaje ran

Rodzaje ran

•

Rany proste

Rany proste

- dotyczą przeważnie powłok (zawsze ocena

czy nie penetrują głębiej)

•

Rany złożone

Rany złożone

– ranie towarzyszy uszkodzenie ścięgien,

kości, stawów, nerwów, naczyń, jam ciała, narządów
wewnętrznych.

•

Rany powikłane

Rany powikłane

– ranie towarzyszy, zakażenie, ropień,

ropowica przyranna.

Tam gdzie dobre ukrwienie tam dobre gojenie.

Tam gdzie dobre ukrwienie tam dobre gojenie.

Nie ma gojenia, gdy zakażenie.

Nie ma gojenia, gdy zakażenie.

Nie szyjemy pod napięciem.

Nie szyjemy pod napięciem.

Wycinamy oszczędnie (łatwiej wyciąć niż dokonać

Wycinamy oszczędnie (łatwiej wyciąć niż dokonać

rekonstrukcji).

rekonstrukcji).

Kot gęsto szyje, ten często pruje.

Kot gęsto szyje, ten często pruje.

Duży chirurg - duże cięcie, mały chirurg – małe cięcie.

Duży chirurg - duże cięcie, mały chirurg – małe cięcie.

Leczenie

Leczenie

ran

ran

(podstawowe zasady)

(podstawowe zasady)

•

Zatamowanie

Zatamowanie

krwawienia

krwawienia

:

:

- ucisk na miejsce krwawiące (nie wata, nie lignina)
- krwawienie tętnicze – ucisk ręką na tętnicę doprowadzającą

krew

do danego obszaru.
t. ramienna - w rowku m. dwugłowego
t. udowa - w pachwinie
t. pachowa - w dole pachowym

•

Zabezpieczenie rany przed wtórnym zakażeniem:

Zabezpieczenie rany przed wtórnym zakażeniem:

- ranę przemyć solą fizjologiczną, okolicę rany spirytusem,

założyć

jałowy opatrunek.

Pierwsza

Pierwsza

pomoc

pomoc

•

Unieruchomienie

Unieruchomienie

– zmniejsza ból, działa p. bólowo,

zabezpiecza przed wtórnym urazem, fizjologiczne
ustawienie kończyny.

•

Złagodzenie bólu

Złagodzenie bólu

– unieruchomienie, elewacja kończyny,

leki p. bólowe, najlepiej parenteralnie.

•

Amputacja urazowa

Amputacja urazowa

– kikut bliższy – jałowy opatrunek,

część amputowana – obłożyć wodą z lodem (+2 do+4
st.C).

Pierwsza pomoc

Pierwsza pomoc

•

Znieczulenie

Znieczulenie

– nasiękowe, rzadziej przewodowe.

Lignokaina 1%-2%, + Bupiwakaina (przedłuża czas znieczulenia),

+ Adrenalina (ischemia, zmniejszenie krwawienia; nie stosować
adrenaliny na palce, nos, małżowinę uszną).

•

Oczyszczenie ran

Oczyszczenie ran

- obfite przepłukanie solą fizjologiczną

lub wodą utlenioną.

•

Tamowanie krwawienia

Tamowanie krwawienia

– uniesienie kończyny, ucisk,

koagulacja, podwiązanie naczynia.

•

Usunięcie ciał obcych

Usunięcie ciał obcych

- złe gojenie, ryzyko infekcji.

Leczenie ran

Leczenie ran

•

Wycięcie zmiażdżonych i martwych tkanek

Wycięcie zmiażdżonych i martwych tkanek

•

Szycie rany

Szycie rany

- bez napięcia, nie za gęsto, nie za mocno,

skóra szew niewchłanialny, tkanka podskórna szwy
wchłanialne (3-0, 4-0).

•

Leczenie zakażenia

Leczenie zakażenia

- posiew z rany.

•

Unieruchomienie kończyny

Unieruchomienie kończyny

- odpowiednie ustawienie.

•

Ocena ukrwienia, unerwienia, ruchów czynnych

Ocena ukrwienia, unerwienia, ruchów czynnych

-

bardzo ważne na początku leczenia.

Leczenie ran

Leczenie ran

•

Wycięcie rany

Wycięcie rany

•

Rozcięcie rany

Rozcięcie rany

•

Zeszycie rany

Zeszycie rany

- pierwotne – natychmiast po urazie (szew pierwotny)
- pierwotne odroczone – 3-4 dni po urazie (szew pierwotny
odroczony)
- wtórne – po ustąpieniu zakażenia (szew wtórny rany)

Kiedy nie szyjemy rany?

Kiedy nie szyjemy rany?
• po upływie 6 godz. od urazu (wyjątek głowa)
• rany powikłane
• po ugryzieniu przez człowieka, psa

Leczenie

Leczenie

ran

ran

Leczenie ran

Leczenie ran

•

Otarcie naskórka

Otarcie naskórka

– na twarzy, szyi, rękach, nogach – leczenie na

otwarto. Inne okolice jałowy opatrunek, nie zmieniać zbyt często.
Obowiązuje profilaktyka p. tężcowa.

•

Rany drążące do mięśni

Rany drążące do mięśni

– szerokie rozcięcie lub wycięcie.

Wycięcie tkanek martwych, szycie powięzi (?). Drenaż. Elewacja
kończyny, antybiotyk. Codziennie opatrunek. Obserwacja pod kątem
zakażenia beztlenowcami.

•

Rana z uszkodzeniem ścięgien

Rana z uszkodzeniem ścięgien

– leczenie w szpitalu, często w

warunkach sali operacyjnej. Bardzo ważne wczesne rozpoznanie
uszkodzenia ścięgien zginaczy i prostowników.

Leczenie ran

Leczenie ran

Rana z uszkodzeniem nerwów

Rana z uszkodzeniem nerwów

– bardzo ważne wczesne

rozpoznanie uszkodzenia nerwów (rekonstrukcja?)



N. łokciowy

N. łokciowy – niemożność przywiedzenia kciuka do wskaziciela,
przywodzenie i odwodzenie palców jest niemożliwe (ręka
szponista).



N. promieniowy

N. promieniowy – niemożność wyprostowania palców i nadgarstka
(ręka opadająca)



N. pośrodkowy

N. pośrodkowy – niemożność zgięcia w stawach międzypaliczkowych
bliższych, niemożność zgięcia kciuka i wskaziciela we
wszystkich stawach (ręka błogosławiąca)

Leczenie

Leczenie

ran

ran

•

Ugryzienie przez psa

Ugryzienie przez psa

– rany nie szyjemy, ew. szew pierwotny

odroczony (dociągamy po 3-4 dniach). Unieruchomienie, antybiotyk.
Pamiętać o wściekliźnie. Obowiązuje profilaktyka p. tężcowa.

•

Stłuczenie

Stłuczenie

– na skutek urazu nie doszło do uszkodzenia skóry, kości i

innych narządów. Unieruchomienie (ale nie za długo, szczególnie u
osób starszych). Rtg w zależności od wskazań.

•

Podbiegnięcie krwawe

Podbiegnięcie krwawe

– uszkodzenia nn. krwionośnych, bez

uformowanego zbiornika. Maść z heparyną.

•

Krwiak

Krwiak

- uszkodzenia nn. krwionośnych, z uformowanym zbiornikiem.

Duże, objawy uciskowe wymagają odbarczenia. Drenaż jak najkrócej –
ryzyko infekcji. Zropiały krwiak – nacięcie i drenaż do czasu
ustąpienia wysięku ropnego.

•

Rychłozrost

Rychłozrost

– gojenie pierwotne.

•

Ziarninowanie

Ziarninowanie

– gojenie wtórne.

•

Odroczone

Odroczone

zamknięcie

zamknięcie

– gojenie pierwotne odroczone.

O procesie gojenia decyduje rodzaj rany, pierwsza pomoc,

O procesie gojenia decyduje rodzaj rany, pierwsza pomoc,

prawidłowe zaopatrzenie chirurgiczne.

prawidłowe zaopatrzenie chirurgiczne.

Gojenie ran

Gojenie ran

•

Gojeniu ran sprzyjają:

Gojeniu ran sprzyjają:

- dobre ukrwienie,
- brak zakażenia,
- brak ciał obcych,
- brak martwych tkanek,
- dobre przyleganie brzegów rany.

•

Gojenie ran utrudniają:

Gojenie ran utrudniają:

Czynniki miejscowe:
- niedokrwienie tkanek,
- zakażenie rany i otoczenia,
- obecność ciał obcych i martwych tkanek,
- oddalenie brzegów rany.

Gojenie ran

Gojenie ran

•

Gojenie ran utrudniają:

Gojenie ran utrudniają:

Czynniki ogólne:
- wstrząs,
- niedokrwistość,
- niedobiałczenie,
- niedobór witamin (głównie C),
- niedożywienie,
- wyniszczenie,
- chemioterapia,
- radioterapia,
- sterydoterapia.

Gojenie ran

Gojenie ran

•

Rozejście rany

Rozejście rany

- na skutek zakażenie, ciała obcego, krwiak,

zbyt wczesne usunięcie szwów, czynniki ogólne.

•

Krwawienie

Krwawienie

z rany

z rany

– zsunięcie podwiązki, zaburzenia

hemostazy.

•

Krwiak w ranie

Krwiak w ranie

– zła hemostaza, opróżnienie, drenaż.

•

Ropień w ranie

Ropień w ranie

– zakażenie krwiaka, złe oczyszczenie rany.

Opróżnienie, drenaż.

•

Blizna przerostowa

Blizna przerostowa

– nadmierny rozrost tkanki łącznej

(skłonności osobnicze, zbyt duże napięcie zszytej rany).

Powikłania gojenia ran

Powikłania gojenia ran

Oparzenia

Oparzenia

Głębokość oparzenia

Głębokość oparzenia

•

Oparzenie I stopnia

Oparzenie I stopnia

: tylko naskórek; zaczerwienienie, goi się bez

blizny

•

Oparzenie II stopnia

Oparzenie II stopnia

:

- powierzchowne (IIA): cała grubość naskórka i powierzchowne
warstwy skóry właściwej, pęcherze, niewielkie blizny.
- głębokie (IIB): cała grubość naskórka i skóra właściwa, bez
przydatków; pozostawia rozległe blizny.

•

Oparzenie III stopnia

Oparzenie III stopnia

: głębsze warstwy skóry.

Oparzenia pośredniej grubości skóry (I i IIA)

Oparzenia pośredniej grubości skóry (I i IIA) – goją się samoistnie.

Oparzenia pełnej grubości skóry (IIB i III)

Oparzenia pełnej grubości skóry (IIB i III) – wymagają pokrycia
przeszczepem.

Oparzenia

Oparzenia

Rozległość oparzenia

Rozległość oparzenia

Reguła „9”. Głowa, kk górna 9%; kk dolna 18%; tułów 36%;
lub ręka chorego 1%.

Hospitalizacja jest niezbędna, gdy:

Hospitalizacja jest niezbędna, gdy:

Oparzenie II stopnia > 10%, wszystkie oparzenia III stopnia, oparzenia
elektryczne, twarzy, oczu, uszu, rąk, stóp, krocza, dróg oddechowych.

Na przeżycie istotny wpływ mają:

Na przeżycie istotny wpływ mają:

• Wiek > 60 lat
• Oparzenie głębokie > 40%
• Oparzenie dróg oddechowych.

Patofizjologia choroby

Patofizjologia choroby

oparzeniowej

oparzeniowej

Hipowolemia

Hipowolemia

Wstrząs oparzeniowy jest wstrząsem oligowolemicznym
Utrata wody drogą parowania (ml/h): 25+pow.oparzenia (%) x
pow.ciała w m

2

Katabolizm

Katabolizm

Dobowe zapotrzebowanie 6000-8000 kcal/dobę.
25 kcal x m.c. (kg) + 40 kcal x % oparzonej powierzchni

Zakażenie

Zakażenie

Najczęstsza przyczyna zgonów u oparzonych (ryzyko

posocznicy)

Leczenie oparzeń

Leczenie oparzeń

Miejscowe

Miejscowe

Na miejscu wypadku: chłodzenie wodą, jałowy opatrunek.
W szpitalu:
• leczenie bez opatrunku – twarz, krocze, pośladki (I, IIA)
• leczenie przy użyciu opatrunków – pozostałe okolice (I, IIA)

•

wczesna nekrektomia

wczesna nekrektomia

i pokrycie rany auto, allo lub kseno przeszczepami

(IIB, III).

- jednoetapowo
- wieloetapowo (< 30% pow. ciała w 1.etapie, kolejne etapy co 2-4 dni,

leczenie powinno być ukończone do 10. doby od urazu)

Najczęściej stosujemy przeszczepy pośredniej grubości; na twarz
przeszczep pełnej grubości skóry.
Leczenie operacyjne przykurczów wykonujemy najwcześniej po upływie
6-12 miesięcy od urazu (gdy pełna stabilizacja i dojrzałość blizny)

Leczenie oparzeń

Leczenie oparzeń

Ogólne

Ogólne

Płynoterapia:

Płynoterapia:

Reguła Parkland

: 4ml x m.c. (kg) x % oparzonej powierzchni

Reguła Brooka

: 2ml x m.c. (kg) x % oparzonej powierzchni

W 1. dobie w ciągu pierwszych 8 godzin 50% objętości,
Przetaczamy roztwory krystaloidów, pod kontrolą diurezy (30-50ml/godz.)

Walka z zakażeniem:

Walka z zakażeniem:

Miejscowe, antybiotykoterapia

Walka z katabolizmem:

Walka z katabolizmem:
Żywienie doustne, dojelitowe, pozajelitowe (25% białko, 75% węglowodany,
tłuszcze)

Oparzenia elektryczne

Oparzenia elektryczne

• W przypadku zatrzymania krążenia – ABC
• Martwica tkanek i mięśni, hiperkaliemia, hemoglobimuria, mioglobinuria.
zapobieganie niewydolności nerek: forsowanie diurezy (70-100ml/h),
zwalczanie kwasicy (dwuwęglany), hiperkaliemii (furosemid, glukoza
z insuliną, wlewki z Resonium)
• Ryzyko zaburzeń rytmu serca.
• Rozległa, okrężna martwica – fasciotomia.
• Wczesna nekrektomia, pokrycie ubytków przeszczepami.

Oparzenia chemiczne

Oparzenia chemiczne

Kwas – powstaje martwica skrzepowa
Zasada – powstaje martwica rozpływna
Obfite spłukanie bieżącą wodą (30min.)
Dalsze postępowanie zależy od stopnia oparzenia, postępowanie jak
w oparzeniach termicznych

Odmrożenia

Odmrożenia

Patofizjologia

Patofizjologia

• Gromadzenie kryształków lodu w komórkach
• Zaburzenia krzepnięcia
• Uwalnianie mediatorów

Objawy

Objawy

I stopień – bóle, kłucia
II stopień – obrzęki, pęcherze
III stopień – martwica skóry i tkanek leżących głębiej

Leczenie

Leczenie

Ogrzewanie, jałowy opatrunek, nie nacierać zmian, nie masować, nie
smarować maściami, gorącą wodą, termoforem, nie pić alkoholu.
Ciepłe kąpiele, unikanie ucisku, leki przeciwzakrzepowe, rozszerzające
naczynia, z amputacją nie należy się spieszyć (samoistna demarkacja)

Tężec

Tężec

• Każda rana może być zanieczyszczona laseczkami tężca.
• Najczęściej po zabrudzaniu ziemią, nawozem w ranach niedokrwionych,
głębokich, drążących do mięśni, zawierających ciało obce, martwe tkanki.
• Po namnożeniu w ranie bakterie wydzielają do krwi neurotoksynę, która
drogą nn. obwodowych dostaje się do rogów przednich rdzenia
kręgowego.

Objawy

Objawy

• Występują w okresie od 3 dni do 3 tygodni.
• Zwiastuny: pocenie, niepokój,
bóle, mrowienie w ranie.
• Objawy: napięcie mm. żwaczy, sztywność karku,
szczękościsk.

Tężec

Tężec

Leczenie

Leczenie

• Opracowanie rany (< 6 godz.), poważnym błędem jest stosowanie

tylko szczepień.

• Antybiotyk.
• Leczenie objawowe rozwiniętego tężca.

Zapobieganie

Zapobieganie

U osób szczepionych
• < 1. roku od ostatniego szczepienia – nic
• 5 – 8 lat – uodpornienie bierne (anatoksyna)
• > 8 lat – uodpornienie czynno-bierne (antytoksyna-anatoskyna)

U osób nieszczepionych
• uodpornienie czynno-bierne (antytoksyna-anatoskyna)

Wścieklizna

Wścieklizna

• Zakażenie wścieklizną grozi po ugryzieniu przez chore zwierzę domowe
(pies, kot) lub dzikie (lis, wiewiórka).
• Kontakt śliny zwierzęcia nawet przy niewielkim uszkodzeniu skóry
lub błon śluzowych.
• Czynnik etiologiczny: wirus z grupy Rhabdoviridae.

Objawy

Objawy

Występują w okresie do 2 miesięcy od pogryzienia.
Mrowienia wokół miejsca ugryzienia, nudności, gorączka, bóle karku.
Po kilku dniach znaczne pobudzenie, ślinotok, wodowstręt, kurcze mięśni,
zgon po ok. tygodniu.

Leczenie

Leczenie

Nie ma leku p. wściekliźnie.

Próba uodpornienia czynno-biernego ( 0-3-7-14-30 dni ).
Obserwacja zwierzęcia przez 10 dni.

Zgorzel gazowa

Zgorzel gazowa

• Zakażenie bakteriami beztlenowymi.
• Duże ryzyko przy ranach głębokich, drążących do mięśni, z martwicą.

Objawy

Objawy

Dysproporcja między zmianami miejscowymi (trzeszczenie, obrzęk,
zasinienie, niewielka ilość posokowatej wydzieliny) a stanem ogólnym
(zaburzenia świadomości, zaburzenia oddechowe, wstrząs, niewydolność
wielonarządowa).

Leczenie

Leczenie

Najważniejsze jest szerokie rozcięcie rany, kontrola głębokości penetracji
rany. Otwarcie wszystkich zachyłków.
Antybiotyk, początkowo empirycznie, potem zgodnie z posiewem.
Dalsze leczenie objawowe.

Krwiak podpaznokciowy

Krwiak podpaznokciowy

– nakłucie płytki paznokciowej

gorącym

spinaczem biurowym, ewakuowania krwiaka.

Wbity haczyk wędkarski

Wbity haczyk wędkarski

– przekłuć skórę i odciąć grot.

Obrączka na obrzękniętym palcu

Obrączka na obrzękniętym palcu

– okręcenie palca nitką

do najbliższego stawu i ściągnięcie obrączki.

Szczególne sytuacje

Szczególne sytuacje