Poród przedwczesny.

Poród przedwczesny.

Etiopatogeneza,

Etiopatogeneza,

rozpoznanie,leczenie i

rozpoznanie,leczenie i

zapobieganie

zapobieganie

Agnieszka Kubiak

Agnieszka Kubiak

.

Definicja wg WHO

Definicja wg WHO

Poród przedwczesny

Poród przedwczesny

jest to poród

jest to poród

pomiędzy 22 a 36 ukończonym

pomiędzy 22 a 36 ukończonym

tygodniem ciąży liczonym od

tygodniem ciąży liczonym od

pierwszego dnia ostatniej miesiączki

pierwszego dnia ostatniej miesiączki

Poród przedwczesny jest jedną z

Poród przedwczesny jest jedną z

głównych przyczyn umieralności

głównych przyczyn umieralności

okołoporodowej oraz odległych

okołoporodowej oraz odległych

powikłań dotyczących rozwoju

powikłań dotyczących rozwoju

psychofizycznego i fizycznego

psychofizycznego i fizycznego

wcześniaków.

wcześniaków.

Epidemiologia

Epidemiologia

Wskaźnik porodów przedwczesnych:

Wskaźnik porodów przedwczesnych:

-Najniższy:

-Najniższy:

Holandia – 3,5%

Holandia – 3,5%

- Najwyższy:

- Najwyższy:

Indie – 34,7%

Indie – 34,7%

•

W Polsce częstość porodów

W Polsce częstość porodów

przedwczesnych w latach 1998-2001

przedwczesnych w latach 1998-2001

wynosiła ogółem 6,6 do 12%( w

wynosiła ogółem 6,6 do 12%( w

zależności od regionu), w tym przed

zależności od regionu), w tym przed

31. tygodniem ciąży 1,23%, a między

31. tygodniem ciąży 1,23%, a między

32.i 37. tygodniem 5,6%.

32.i 37. tygodniem 5,6%.

Z wcześniactwem łączy się wiele powikłań:

Z wcześniactwem łączy się wiele powikłań:

-

Zespól niewydolności oddechowej

Zespól niewydolności oddechowej

-

Krwawienia dokomorowe

Krwawienia dokomorowe

-

Dysplazja oskrzelowo – płucna

Dysplazja oskrzelowo – płucna

-

Opóźniony rozwój umysłowy

Opóźniony rozwój umysłowy

-

Retinopatia wcześniacza

Retinopatia wcześniacza

-

Leukomalacja

Leukomalacja

-

Martwicze zapalenie jelit

Martwicze zapalenie jelit

Ryzyko porażenia mózgowego jest 40 razy większe u

Ryzyko porażenia mózgowego jest 40 razy większe u

wcześniaków niż u noworodków donoszonych

wcześniaków niż u noworodków donoszonych

•

Ciężarne zagrożone porodem

Ciężarne zagrożone porodem

przedwczesnym powinny być

przedwczesnym powinny być

hospitalizowane w ośrodkach

hospitalizowane w ośrodkach

najwyższego stopnia referencji, gdzie

najwyższego stopnia referencji, gdzie

prowadzona jest profilaktyka zespołu

prowadzona jest profilaktyka zespołu

niewydolności oddechowej

niewydolności oddechowej

noworodka, a także

noworodka, a także

wysokospecjalistyczne leczenie.

wysokospecjalistyczne leczenie.

Etiologia

Etiologia

Najprawdopodobniej wieloczynnikowa

Najprawdopodobniej wieloczynnikowa

pozostaje jednak ciągle niedokońca

pozostaje jednak ciągle niedokońca

poznana. Zostały natomiast

poznana. Zostały natomiast

określone czynniki ryzyka, które

określone czynniki ryzyka, które

wg.Salinga można podzielić:

wg.Salinga można podzielić:

Etiologia cd.

Etiologia cd.

I CZYNNIKI MEDYCZNE:

I CZYNNIKI MEDYCZNE:

A. Obciążony wywiad:

A. Obciążony wywiad:

-przebyte porody przedwczesne

-przebyte porody przedwczesne

-przebyte poronienia

-przebyte poronienia

- poród przedwczesny u matki ciężarnej

- poród przedwczesny u matki ciężarnej

B. Czynniki występujące w ciąży:

B. Czynniki występujące w ciąży:

-choroby infekcyjne

-choroby infekcyjne

1.układu moczowego

1.układu moczowego

2.pochwowe

2.pochwowe

3.infekcje wewnątrzmaciczne

3.infekcje wewnątrzmaciczne

4.inne

4.inne

Etiologia

Etiologia

-krwawienia z macicy

-krwawienia z macicy

-ciąże wielopłodowe

-ciąże wielopłodowe

-łożysko przodujące

-łożysko przodujące

-łożysko przedwcześnie oddzielające się

-łożysko przedwcześnie oddzielające się

-HA stan przedrzucawkowy w EPH gestozie

-HA stan przedrzucawkowy w EPH gestozie

-cukrzyca

-cukrzyca

-wielowodzie

-wielowodzie

-wady płodu

-wady płodu

-niewydolność cieśniowo-szyjkowa

-niewydolność cieśniowo-szyjkowa

-cholestaza

-cholestaza

-konflikt serologiczny

-konflikt serologiczny

-niedokrwistość

-niedokrwistość

-wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu

-wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu

-przedwczesne pęknięcie błon płodowych

-przedwczesne pęknięcie błon płodowych

C. Przyczyny ginekologiczne

C. Przyczyny ginekologiczne

-

Wady rozwojowe macicy

Wady rozwojowe macicy

-

Duże mięśniaki macicy

Duże mięśniaki macicy

II CZYNNIKI SOCJALNE:

II CZYNNIKI SOCJALNE:

-niski status socjalno-ekonomiczny

-niski status socjalno-ekonomiczny

-stan cywilny wolny

-stan cywilny wolny

-praca fizyczna

-praca fizyczna

-palenie tytoniu i inne używki

-palenie tytoniu i inne używki

-lęk, stres

-lęk, stres

III CZYNNIKI NIEPOZNANE

III CZYNNIKI NIEPOZNANE

W praktyce, w chwili pojawienia się

W praktyce, w chwili pojawienia się

pierwszych objawów klinicznych przyczyna

pierwszych objawów klinicznych przyczyna

porodu przedwczesnego w większości

porodu przedwczesnego w większości

przypadków nie jest znana ,a nawet mimo

przypadków nie jest znana ,a nawet mimo

wielu metod diagnostycznych pozostaje

wielu metod diagnostycznych pozostaje

nieustalona w trakcie hospitalizacji.

nieustalona w trakcie hospitalizacji.

Rozpoznanie porodu

Rozpoznanie porodu

przedwczesnego

przedwczesnego

1.Wywiad

1.Wywiad

2.Objawy:

2.Objawy:

a) czynność skurczowa

a) czynność skurczowa

-udokumentowane skurcze macicy 4/20min

-udokumentowane skurcze macicy 4/20min

lub 8/60min. Czas trwania skurczu powyżej

lub 8/60min. Czas trwania skurczu powyżej

30 sekund

30 sekund

b) przedwczesne dojrzewanie szyjki

b) przedwczesne dojrzewanie szyjki

macicy

macicy

-skracanie, rozpulchnienie i rozwieranie

-skracanie, rozpulchnienie i rozwieranie

kanału szyjki macicy. Oceniane badaniem

kanału szyjki macicy. Oceniane badaniem

wewnętrznym lub/i USG.

wewnętrznym lub/i USG.

c) pęknięcie błon płodowych.

c) pęknięcie błon płodowych.

•

Różnicowanie porodu przedwczesnego:

Różnicowanie porodu przedwczesnego:

Bardzo ważne w rozpoznaniu porodu

Bardzo ważne w rozpoznaniu porodu

przedwczesnego jest przeprowadzenie

przedwczesnego jest przeprowadzenie

diagnostyki różnicowej. Należy w niej

diagnostyki różnicowej. Należy w niej

uwzględnić następujące schorzenia:

uwzględnić następujące schorzenia:

-

zakażenia układu moczowego

zakażenia układu moczowego

-

przedwczesne oddzielenie się łożyska

przedwczesne oddzielenie się łożyska

-

mięśniaki macicy

mięśniaki macicy

-

zapalenie wyrostka robaczkowego

zapalenie wyrostka robaczkowego

•

W przypadku podejrzenia porodu przedwczesnego diagnoza

W przypadku podejrzenia porodu przedwczesnego diagnoza

musi być jak najszybciej zweryfikowana w tym celu należy:

musi być jak najszybciej zweryfikowana w tym celu należy:

-

Hospitalizować ciężarną

Hospitalizować ciężarną

-

Przeprowadzić badanie położnicze przez pochwę, które powinno

Przeprowadzić badanie położnicze przez pochwę, które powinno

określić stopień zgładzenia szyjki macicy jej długość, pozycję

określić stopień zgładzenia szyjki macicy jej długość, pozycję

konsystencję, rozwarcie oraz stosunek części przodującej do

konsystencję, rozwarcie oraz stosunek części przodującej do

linii międzykolcowej. W przypadku przedwczesnego pęknięcia

linii międzykolcowej. W przypadku przedwczesnego pęknięcia

błon płodowych lub krwawienia z dróg rodnych należy odstąpić

błon płodowych lub krwawienia z dróg rodnych należy odstąpić

od badania palpacyjnego, zastępując je badanie we

od badania palpacyjnego, zastępując je badanie we

wziernikach poprzedzonym oceną ultrasonograficzną.

wziernikach poprzedzonym oceną ultrasonograficzną.

W trakcie badania przez pochwę wskazane jest pobranie wymazu

W trakcie badania przez pochwę wskazane jest pobranie wymazu

z pochwy szyjki macicy w celu wykrycia obecności:

z pochwy szyjki macicy w celu wykrycia obecności:

Paciorkowców Grupy B, Trichomonas vaginalis, Neisseria

Paciorkowców Grupy B, Trichomonas vaginalis, Neisseria

gonorrhoeae, Chlamydia trochomatis,lub tzw dysbakteriozy

gonorrhoeae, Chlamydia trochomatis,lub tzw dysbakteriozy

pochwy

pochwy

-

Zastosować reżim łóżkowy

Zastosować reżim łóżkowy

-

Zarejstrować czynność skurczową macicy

Zarejstrować czynność skurczową macicy

-

Wykonać badanie ultrasonograficzne, które

Wykonać badanie ultrasonograficzne, które

powinno pozwolić ocenić:

powinno pozwolić ocenić:

wiek ciążowy, masę płodu, położenie płodu,

wiek ciążowy, masę płodu, położenie płodu,

lokalizację łożyska, wskaźnik płynu owodniowego

lokalizację łożyska, wskaźnik płynu owodniowego

-

Wykonać badania dodatkowe:

Wykonać badania dodatkowe:

Badanie ogólne moczu, morfologię krwi

Badanie ogólne moczu, morfologię krwi

- Zastosować antybiotykoterapię ale jedynie w

- Zastosować antybiotykoterapię ale jedynie w

przypadkach udokumentowanej infekcji albo

przypadkach udokumentowanej infekcji albo

uzasadnionego podejrzenia infekcji

uzasadnionego podejrzenia infekcji

wewnątrzmacicznej

wewnątrzmacicznej

Leczenie porodu

Leczenie porodu

przedwczesnego

przedwczesnego

Przed podjęciem decyzji o wdrożeniu

Przed podjęciem decyzji o wdrożeniu

leczenia należy odpowiedzieć na dwie

leczenia należy odpowiedzieć na dwie

zasadnicze kwestie:

zasadnicze kwestie:

-

Czy przedłużenie ciąży nie niesie

Czy przedłużenie ciąży nie niesie

ryzyka dla matki?

ryzyka dla matki?

-

Czy nie wpłynie to niekorzystnie na

Czy nie wpłynie to niekorzystnie na

stan płodu?

stan płodu?

Leczenie cd.

Leczenie cd.

Czynniki wpływające na decyzję włączenia

Czynniki wpływające na decyzję włączenia

tokolizy:

tokolizy:

-wiek ciążowy

-wiek ciążowy

-zawansowanie porodu

-zawansowanie porodu

-towarzyszące powikłania w przebiegu ciąży

-towarzyszące powikłania w przebiegu ciąży

-stan błon płodowych (przedwczesne pęknięcie

-stan błon płodowych (przedwczesne pęknięcie

błon PROM)

błon PROM)

-dobrostan płodu( oceniany za pomocą badań

-dobrostan płodu( oceniany za pomocą badań

USG i kardiotokografii.)

USG i kardiotokografii.)

Leczenie cd.

Leczenie cd.

Postępowanie lecznicze:

Postępowanie lecznicze:

1.Hamowanie czynności skurczowej

1.Hamowanie czynności skurczowej

mięśnia macicy.

mięśnia macicy.

2.Stymulacja dojrzewania płuc płodu.

2.Stymulacja dojrzewania płuc płodu.

3.Wybór sposobu rozwiązania ciąży.

3.Wybór sposobu rozwiązania ciąży.

4.Postępowanie z wcześniakami

4.Postępowanie z wcześniakami

współpraca położników z zespołem

współpraca położników z zespołem

neonatologów.

neonatologów.

W hamowaniu czynności skurczowej macicy zastosowanie

W hamowaniu czynności skurczowej macicy zastosowanie

znajdują obecnie następujące grupy leków:

znajdują obecnie następujące grupy leków:

-betamimetyki (fenoterol, rytodryna,salbutamol)

-betamimetyki (fenoterol, rytodryna,salbutamol)

-siarczan magnezu

-siarczan magnezu

-antagoniści wapnia

-antagoniści wapnia

-inhibitory syntezy prostaglandyn (indometacyna, ASA)

-inhibitory syntezy prostaglandyn (indometacyna, ASA)

-antagoniści oksytocyny (tractocil)

-antagoniści oksytocyny (tractocil)

-progesteron i jego pochodne

-progesteron i jego pochodne

-leki psychotropowe (diazepam)

-leki psychotropowe (diazepam)

Betamimetyki

Betamimetyki

- najsilniejsze działanie hamujące na czynność skurczową

- najsilniejsze działanie hamujące na czynność skurczową

- działają wybiórczo na receptory beta2-adrenergiczne

- działają wybiórczo na receptory beta2-adrenergiczne

- działanie jest krótkotrwałe

- działanie jest krótkotrwałe

- dają wiele efektów ubocznych:

- dają wiele efektów ubocznych:

-

1. Ze strony układu krążenia: kołatanie serca,

1. Ze strony układu krążenia: kołatanie serca,

tachykardia, wzrost ciśnienia skurczowego i spadek

tachykardia, wzrost ciśnienia skurczowego i spadek

rozkurczowego, zwiększenie objętości wyrzutowej i

rozkurczowego, zwiększenie objętości wyrzutowej i

pojemności minutowej .

pojemności minutowej .

-

2. Hamują skurcze mięśni gładkich oskrzeli,

2. Hamują skurcze mięśni gładkich oskrzeli,

moczowodów i przewodu pokarmowego.

moczowodów i przewodu pokarmowego.

-

3.Aktywują glukoneogenezę powodując wzrost

3.Aktywują glukoneogenezę powodując wzrost

stężenia glukozy

stężenia glukozy

Betamimetyki

Betamimetyki

4.Hipokaliemia

4.Hipokaliemia

-

przenikają przez łożysko

przenikają przez łożysko

-

mają liczne przeciwwskazania do

mają liczne przeciwwskazania do

zastosowania: hipertyreoza, HA,

zastosowania: hipertyreoza, HA,

niewyrównana cukrzyca, choroby serca,

niewyrównana cukrzyca, choroby serca,

jaskra i inne.

jaskra i inne.

Dawkowanie:

Dawkowanie:

-dawkę dobieramy w oparciu o stan kliniczny

-dawkę dobieramy w oparciu o stan kliniczny

-rozpoczynamy od podania preparatu drogą

-rozpoczynamy od podania preparatu drogą

dożylną

dożylną

Fenoterol(Partusisten) 1-4 ug/min

Fenoterol(Partusisten) 1-4 ug/min

Ritodryna(Pre-Par) 100-400ug/min

Ritodryna(Pre-Par) 100-400ug/min

Salbutamol(Salbupart) 20-50ug/min

Salbutamol(Salbupart) 20-50ug/min

Terbutalina(Brethine) 10-20ug/min

Terbutalina(Brethine) 10-20ug/min

Izoksupryna(Duvadilan)

Izoksupryna(Duvadilan)

Siarczan magnezu

Siarczan magnezu

Siarczan magnezu

Siarczan magnezu

-zmniejsza stężenie wewnątrzkomórkowego Ca

-zmniejsza stężenie wewnątrzkomórkowego Ca

-wydalany jest wyłącznie przez nerki

-wydalany jest wyłącznie przez nerki

-objawy uboczne: atonia jelit, utrata odruchu

-objawy uboczne: atonia jelit, utrata odruchu

rzepkowego, duszność , depresja ośrodka

rzepkowego, duszność , depresja ośrodka

oddechowego

oddechowego

-przeciwwskazania: niewydolność nerek, spowolniona

-przeciwwskazania: niewydolność nerek, spowolniona

czynność oddechowa, miastenia, zaburzenia układu

czynność oddechowa, miastenia, zaburzenia układu

bodźcoprzewodzącego serca

bodźcoprzewodzącego serca

Dawkowanie:

Dawkowanie:

4-6 g w ciągu 20 min a następnie we wlewie

4-6 g w ciągu 20 min a następnie we wlewie

dawkę podtrzymującą 1-2 g /h

dawkę podtrzymującą 1-2 g /h

-

W czasie infuzji siarczanu magnezu należy

W czasie infuzji siarczanu magnezu należy

mieć stalą możliwość dożylnego podania

mieć stalą możliwość dożylnego podania

glukonianu wapnia, który jest antidotum na

glukonianu wapnia, który jest antidotum na

toksyczne skutki działania siarczanu

toksyczne skutki działania siarczanu

magnezu.

magnezu.

1g glukonianu wapnia w rozcieńczeniu

1g glukonianu wapnia w rozcieńczeniu

10%

10%

Antagoniści wapnia

Antagoniści wapnia

Nifedypina(Cordafen)

Nifedypina(Cordafen)

-hamują napływ jonów wapnia z przestrzeni

-hamują napływ jonów wapnia z przestrzeni

zewnątrzkomórkowej

zewnątrzkomórkowej

-głównie zmniejszają siłę skurczów bez

-głównie zmniejszają siłę skurczów bez

wyraźnego wpływu na częstość

wyraźnego wpływu na częstość

-objawy uboczne: obniżenie RR ,

-objawy uboczne: obniżenie RR ,

przyśpieszenie czynności serca, bóle głowy

przyśpieszenie czynności serca, bóle głowy

Dawkowanie: Nifedypina 10-20 mg co 4-6h

Dawkowanie: Nifedypina 10-20 mg co 4-6h

Inhibitory syntezy

Inhibitory syntezy

prostaglandyn

prostaglandyn

-hamują syntezę kwasu arachidonowego substratu do

-hamują syntezę kwasu arachidonowego substratu do

produkcji PGE

produkcji PGE

kwas acetylosalicylowy : 0,3-0,5g/dobę

kwas acetylosalicylowy : 0,3-0,5g/dobę

indometacyna: 0,025-0,5g/dobę

indometacyna: 0,025-0,5g/dobę

naproksen: 0,75-1,2g/dobę

naproksen: 0,75-1,2g/dobę

-objawy uboczne: zaburzenia krzepnięcia, przedwczesne

-objawy uboczne: zaburzenia krzepnięcia, przedwczesne

zamknięcie przewodu tętniczego, zmniejszenie

zamknięcie przewodu tętniczego, zmniejszenie

przepływu mózgowego, wylewy krwi do OUN, zgony

przepływu mózgowego, wylewy krwi do OUN, zgony

wewnątrzmaciczne płodów

wewnątrzmaciczne płodów

Przeciwwskazania: choroby nerek i

Przeciwwskazania: choroby nerek i

wątroby,przedwczesne odzielenie łożyska i inne

wątroby,przedwczesne odzielenie łożyska i inne

krwawienia w ciąży, małowodzie, HA

krwawienia w ciąży, małowodzie, HA

Antagoniści oksytocyny

Antagoniści oksytocyny

Ich kliniczna skuteczność i

Ich kliniczna skuteczność i

bezpieczeństwo są nadal

bezpieczeństwo są nadal

przedmiotem badań klinicnych.

przedmiotem badań klinicnych.

Tractocil

Tractocil

Przeciwskazania:

Przeciwskazania:

Wiek ciążowy<24 i >33

Wiek ciążowy<24 i >33

PROM>30 tygodnia ciąży

PROM>30 tygodnia ciąży

Progesteron i jego pochodne

Progesteron i jego pochodne

-

Powoduje hiperpolaryzację błony

Powoduje hiperpolaryzację błony

komórkowej komórek mięśnia macicy,

komórkowej komórek mięśnia macicy,

wynikiem czego jest zmniejszenie jego

wynikiem czego jest zmniejszenie jego

pobudliwości i przewodnictwa.

pobudliwości i przewodnictwa.

-

Zmniejsza wrażliwość macicy na oksytocynę

Zmniejsza wrażliwość macicy na oksytocynę

-

Jest szybko metabolizowany w związku z

Jest szybko metabolizowany w związku z

czym trudne jest uzyskanie stężenia o

czym trudne jest uzyskanie stężenia o

tokolitycznym efekcie

tokolitycznym efekcie

-

Zwiększa wrażliwość receptorów

Zwiększa wrażliwość receptorów

adrenergiczych na działanie betamimetyków.

adrenergiczych na działanie betamimetyków.

Prgesteron cd.

Prgesteron cd.

-Objawy uboczne: zaburzenia ze strony

-Objawy uboczne: zaburzenia ze strony

układu pokarmowego, hyperkalcemia,

układu pokarmowego, hyperkalcemia,

czasami żółtaczka zastoinowa, opisywano

czasami żółtaczka zastoinowa, opisywano

także przypadki maskulinizacji płodów.

także przypadki maskulinizacji płodów.

Preparaty :

Preparaty :

-Progesteron (Luteina)

-Progesteron (Luteina)

-Alliloestranol (Turinal)

-Alliloestranol (Turinal)

-Hydroksyprogesteron (Kaprogest)

-Hydroksyprogesteron (Kaprogest)

Ogólne zalecenia

Ogólne zalecenia

-

U pacjentek z regularną czynnością

U pacjentek z regularną czynnością

skurczową po 23 tygodniu ciąży

skurczową po 23 tygodniu ciąży

tokolizę rozpoczynamy od dożylnego

tokolizę rozpoczynamy od dożylnego

wlewu betamimetyku lub siarczanu

wlewu betamimetyku lub siarczanu

magnezu przez 48 h.

magnezu przez 48 h.

-

Po 27 tygodniu ciąży można Tractocile

Po 27 tygodniu ciąży można Tractocile

-

Po zahamowaniu czynności skurczowej

Po zahamowaniu czynności skurczowej

należy rozważyć terapię doustną.

należy rozważyć terapię doustną.

-

Każda ciężarna leczona tokolitykami

Każda ciężarna leczona tokolitykami

dożylnymi powinna być poddawana

dożylnymi powinna być poddawana

codziennej kontroli w zakresie:

codziennej kontroli w zakresie:



Gospodarki płynami ( ilość przyjmowanych

Gospodarki płynami ( ilość przyjmowanych

płynów nie może przekraczać 2500-

płynów nie może przekraczać 2500-

3000ml /dobę)

3000ml /dobę)



Stężenia potasu i glukozy

Stężenia potasu i glukozy



Stanu ogólnego (pomiar RR, tętna,

Stanu ogólnego (pomiar RR, tętna,

odruchów ścięgnistych i liczby oddechów,

odruchów ścięgnistych i liczby oddechów,

pomiar masy ciała)

pomiar masy ciała)

- Tokolizę należy natychmiast przerwać w

- Tokolizę należy natychmiast przerwać w

razie wystąpienia:

razie wystąpienia:



bólu w klatce piersiowej

bólu w klatce piersiowej



skrócenia oddechu

skrócenia oddechu



spadku liczby oddechów poniżej 14/minutę

spadku liczby oddechów poniżej 14/minutę



klinicznych objawów obrzęku

klinicznych objawów obrzęku

płuc( krwioplucie, duszność)

płuc( krwioplucie, duszność)



zaniku odruchów ścięgnistych

zaniku odruchów ścięgnistych

Stymulacja dojrzewania płuc

Stymulacja dojrzewania płuc

płodu

płodu

Stosowane leki:

Stosowane leki:

1.

1.

Glikokortykosterydy :

Glikokortykosterydy :

-deksametazon

-deksametazon

-betametazon

-betametazon

2. Mukolityki:

2. Mukolityki:

-ambroksol

-ambroksol

3. Metyloksantyny:

3. Metyloksantyny:

-aminofilina

-aminofilina

-

Glikokortykoidy należą do najważniejszych

Glikokortykoidy należą do najważniejszych

hormonów stymulujących dojrzewanie płuc

hormonów stymulujących dojrzewanie płuc

płodu.

płodu.

-

Hormony steroidowe działają na dwie

Hormony steroidowe działają na dwie

podstawowe komórki płuc płodu: komórki

podstawowe komórki płuc płodu: komórki

nabłonka oddechowego i fibroblasty.

nabłonka oddechowego i fibroblasty.

Pneumocyty II typu, wchodzące w skład

Pneumocyty II typu, wchodzące w skład

nabłonka wyścielającego pęcherzyki są

nabłonka wyścielającego pęcherzyki są

głównym miejscem biosyntezy surfaktantu.

głównym miejscem biosyntezy surfaktantu.

•

Rekomendacje amerykańskie dotyczące

Rekomendacje amerykańskie dotyczące

zastosowania steroidoterapii w zagrażającym

zastosowania steroidoterapii w zagrażającym

porodzie przedwczesnym:

porodzie przedwczesnym:

1. Pojedynczy kurs steroidoterapii należy rozważyć u

1. Pojedynczy kurs steroidoterapii należy rozważyć u

wszystkich kobiet ciężarnych pomiędzy 24 a 34

wszystkich kobiet ciężarnych pomiędzy 24 a 34

tygodniem ciąży, z ryzykiem porodu

tygodniem ciąży, z ryzykiem porodu

przedwczesnego w ciągu 7 dni

przedwczesnego w ciągu 7 dni

2. Przez pojedynczy kurs steroidoterapii rozumie się

2. Przez pojedynczy kurs steroidoterapii rozumie się

podanie domięśniowe dwóch 12 mg dawek

podanie domięśniowe dwóch 12 mg dawek

betametazonu w odstępach 24-godzinnych lub 6

betametazonu w odstępach 24-godzinnych lub 6

mg dawek deksametazonu w odstępach 12-

mg dawek deksametazonu w odstępach 12-

godzinnych

godzinnych

-

Dodatkowym korzystnym działaniem

Dodatkowym korzystnym działaniem

glikokortykosterydów jest zapobieganie

glikokortykosterydów jest zapobieganie

krwawieniom dokomorowym

krwawieniom dokomorowym

-

Prowadzenie terapii stymulującej

Prowadzenie terapii stymulującej

dojrzewanie płuc nie ma uzasadnienia w

dojrzewanie płuc nie ma uzasadnienia w

sytuacjach położniczych wymagających

sytuacjach położniczych wymagających

niezwłocznego zakończenia ciąży:

niezwłocznego zakończenia ciąży:

niedotlenienie płodu, zakażenie

niedotlenienie płodu, zakażenie

wewnątrzmaciczne, krwotok z dróg rodnych

wewnątrzmaciczne, krwotok z dróg rodnych

Decyzja o sposobie rozwiązania

Decyzja o sposobie rozwiązania

ciąży

ciąży

-

Należy uwzględnić wrażliwy na urazy

Należy uwzględnić wrażliwy na urazy

biochemiczny niedojrzały mózg płodu i unikać

biochemiczny niedojrzały mózg płodu i unikać

niedotlenienia.

niedotlenienia.

Wskazania do cięcia:

Wskazania do cięcia:

-nieprawidłowe położenie płodu

-nieprawidłowe położenie płodu

-przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko

-przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko

przodujące

przodujące

-objawy niedotlenienia

-objawy niedotlenienia

- przedłużający się poród, PROM

- przedłużający się poród, PROM

Zapobieganie:

Zapobieganie:

Długofalowemu zmniejszeniu liczby porodów

Długofalowemu zmniejszeniu liczby porodów

przedwczesnych służy odpowiednia

przedwczesnych służy odpowiednia

świadomość społeczna i zmiana stylu życia.

świadomość społeczna i zmiana stylu życia.

Należy podkreślić konieczność:

Należy podkreślić konieczność:

-częstszych badań kontrolnych

-częstszych badań kontrolnych

-wcześniejszego wystawiania zaświadczeń o

-wcześniejszego wystawiania zaświadczeń o

niezdolności do pracy

niezdolności do pracy

-ewentualnie wcześniejszego kierowania do

-ewentualnie wcześniejszego kierowania do

leczenia szpitalnego

leczenia szpitalnego

Przedwczesne pęknięcie błon

Przedwczesne pęknięcie błon

plodowych

plodowych

•

PROM - przedwczesne pęknięcie błon

PROM - przedwczesne pęknięcie błon

płodowych:

płodowych:

- Nastąpiło prze rozpoczęciem czynności

- Nastąpiło prze rozpoczęciem czynności

skurczowej

skurczowej

-

Należy do częstych patologii położniczych-

Należy do częstych patologii położniczych-

występuje w 2-4 % wszystkich ciąż i jest

występuje w 2-4 % wszystkich ciąż i jest

przyczyną około 1/3 porodów przedwczesnych.

przyczyną około 1/3 porodów przedwczesnych.

-

Ryzyko dla matki jest najczęściej konsekwencją

Ryzyko dla matki jest najczęściej konsekwencją

rozwijającej się infekcji wewnątrzmacicznej,

rozwijającej się infekcji wewnątrzmacicznej,

natomiast dla płodu i noworodka-

natomiast dla płodu i noworodka-

wcześniactwa i wszystkich jego następstw

wcześniactwa i wszystkich jego następstw

- Przedwczesne pęknięcie błon płodowych

- Przedwczesne pęknięcie błon płodowych

pozalożyskowych jest przerwaniem ciągłości

pozalożyskowych jest przerwaniem ciągłości

wszystkich trzech ich warstw ( owodni, kosmówki i

wszystkich trzech ich warstw ( owodni, kosmówki i

doczesnej).

doczesnej).

Przerwanie ciągłości błon płodowych może nastąpić :

Przerwanie ciągłości błon płodowych może nastąpić :

-

przed rozpoczęciem czynności skurczowej

przed rozpoczęciem czynności skurczowej

-

niezależnie od czasu trwania ciąż

niezależnie od czasu trwania ciąż

-

w obrębie ujścia wewnętrznego kanału szyjki

w obrębie ujścia wewnętrznego kanału szyjki

macicy( nad ujściem znajduje się tylko owodnia i

macicy( nad ujściem znajduje się tylko owodnia i

kosmówka jest to typowe miejsce pękania błon

kosmówka jest to typowe miejsce pękania błon

płodowych.)

płodowych.)

-

W prawidłowych warunkach błony

W prawidłowych warunkach błony

płodowe tworzą sterylny zbiornik,

płodowe tworzą sterylny zbiornik,

którego środowisko umożliwia wzrost

którego środowisko umożliwia wzrost

i rozwój płodu.

i rozwój płodu.

-

Najkorzystniejszym momentem

Najkorzystniejszym momentem

odpłynięcia płynu owodniowego jest

odpłynięcia płynu owodniowego jest

początek drugiego okresu porodu.

początek drugiego okresu porodu.

Czynniki ryzyka PROM:

Czynniki ryzyka PROM:

- Infekcje

- Infekcje

- Rozciągnięcie ściany macicy ( na skutek

- Rozciągnięcie ściany macicy ( na skutek

wielowodzia, ciąży bliźniaczej)

wielowodzia, ciąży bliźniaczej)

- Niski status socjoekonomiczny

- Niski status socjoekonomiczny

-

Choroby przenoszone drogą płciową

Choroby przenoszone drogą płciową

-

Poród przedwczesny w wywiadzie

Poród przedwczesny w wywiadzie

-

Obecność szwu okrężnego na szyjce macicy

Obecność szwu okrężnego na szyjce macicy

Diagnostyka :

Diagnostyka :

-

Badanie położnicze we wziernikach

Badanie położnicze we wziernikach

-

ultrasonograficzna ocena ilości płynu

ultrasonograficzna ocena ilości płynu

owodniowego ( AFI)

owodniowego ( AFI)

-

Określenie odczynu treści pochwy

Określenie odczynu treści pochwy

( pH płynu owodniowego jest zwykle

( pH płynu owodniowego jest zwykle

bliskie 6,5-7,5 )

bliskie 6,5-7,5 )

Różnicowanie:

Różnicowanie:

-

Niekontrolowane oddawanie moczu

Niekontrolowane oddawanie moczu

-

Obfite upławy

Obfite upławy

-

Obfite wydzielanie śluzu przy

Obfite wydzielanie śluzu przy

zwiększonym rozwarciu szyjki macicy

zwiększonym rozwarciu szyjki macicy

Powikłania:

Powikłania:

Stopień ryzyka zależy od czasu , jaki

Stopień ryzyka zależy od czasu , jaki

upływa od momentu pęknięcia błon do

upływa od momentu pęknięcia błon do

chwili porodu, oraz od zaawansowania

chwili porodu, oraz od zaawansowania

ciąży

ciąży

-

Infekcja wewnątrzmaciczna

Infekcja wewnątrzmaciczna

-

Niedotlenienie płodu ze wszystkim

Niedotlenienie płodu ze wszystkim

konsekwencjami wcześniactwa

konsekwencjami wcześniactwa

Postępowanie:

Postępowanie:

1.

1.

ZACHOWAWCZE:

ZACHOWAWCZE:

-hospitalizacja z ograniczeniem

-hospitalizacja z ograniczeniem

aktywności fizycznej

aktywności fizycznej

-nadzór nad przebiegiem ciąży( KTG,

-nadzór nad przebiegiem ciąży( KTG,

USG)

USG)

-obowiązuje obserwacja w kierunku

-obowiązuje obserwacja w kierunku

zakażenia wewnątrzmacicznego

zakażenia wewnątrzmacicznego

2. Czynne:

2. Czynne:

-

ewentualne leczenie tokolityczne,

ewentualne leczenie tokolityczne,

podawanie kortykosteroidów

podawanie kortykosteroidów

-

profilaktyczna antybiotykoterapia

profilaktyczna antybiotykoterapia

zaleca się podawanie antybiotyków o

zaleca się podawanie antybiotyków o

szerokim spektrum działania: terapię

szerokim spektrum działania: terapię

rozpoczyna się 6 godzin od pęknięcia

rozpoczyna się 6 godzin od pęknięcia

błon płodowych.

błon płodowych.

3. Inwazyjne:

3. Inwazyjne:

Wskazaniem są najczęściej objawy

Wskazaniem są najczęściej objawy

zagrażającego zakażenia

zagrażającego zakażenia

wewnątrzmacicznego i niedotlenienia plodu.

wewnątrzmacicznego i niedotlenienia plodu.

Sposób zakończenia ciąży powinien zawsze

Sposób zakończenia ciąży powinien zawsze

uwzględnić wiek ciąży i stan kliniczny matki.

uwzględnić wiek ciąży i stan kliniczny matki.

Poród powinien odbyć się w ośrodku o

Poród powinien odbyć się w ośrodku o

najwyższych referencjach opieki

najwyższych referencjach opieki

neonatologicznej.

neonatologicznej.

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ