Pielęgnacja i ocena 

stanu chorych 

leczonych w oddziale 

intensywnej terapii

Zadania pielęgniarki w 

opiece nad chorym 

• Ocena stanu ogólnego
• Toaleta ciała, jamy ustnej, gardła, nosa, 

uszu i oczu

• Profilaktyka przeciwodleżynowa
• Opieka na sztuczną drogą oddechową
• Opieka nad dojściem do żył obwodowych, 

centralnych i linią tętniczą

• Opieka nad drenami wyprowadzonymi z 

jam ciała

Zadania pielęgniarki c. 

d.

• Udział w prowadzeniu sztucznej 

wentylacji płuc

• Udział w prowadzeniu żywienia 

dojelitowego i pozajelitowego

• Udział w specjalistycznych zabiegach 

diagnostyczno – terapeutycznych

• Udział w usprawnianiu fizycznym i 

psychicznym chorego

• Rejestracja uzyskanych wyników

Ocena stanu ogólnego

• Ocena stanu przytomności
• Ocena skóry i błon śluzowych
• Ocena odżywienia
• Ocena sprawności ruchowej
• Ocena układu oddechowego
• Ocena układu krążenia
• Zapoznanie się z dokumentacją 

chorego

Ocena stanu 

przytomności

• Przytomność, to zdolność do prawidłowej 

percepcji, czyli odbierania bodźców 

zewnętrznych i reagowania na nie. Zaburzenia 

przytomności podzielić można na ilościowe i 

jakościowe.

• W zaburzeniach ilościowych, stopień łączności z 

otoczeniem zmniejsza się progresywnie aż do 

całkowitej utraty kontaktu

• Ilościowe zaburzenia świadomości występują 

pod postacią senności patologicznej, półśpiączki 

i śpiączki ( somnolentia, sopor, coma ).

Poziomy przytomności

• Przytomność   -  chory przebudzony i świadomy
• Senność            -  chory łatwy do obudzenia i 
                                 świadomy
• Stupor             -  chory trudny do obudzenia, z 
                                upośledzoną świadomością
• Śpiączka         -  chory niemożliwy do obudzenia,
                                nieświadomy
• Stan wegetatywny -  chory przebudzony, nie
                                        świadomy

Ocena przytomności - 

kryteria

• Do oceny stanu przytomności chorego, najbardziej 

przydatna jest skala Glasgow, pierwotnie 

opracowana z myślą o chorych z urazem głowy. 

• Z uwagi na jej znaczna obiektywność, znalazła 

ona również zastosowanie u chorych ze śpiączką 

nie urazową

• Suma punktów według tej skali wynosi 15, a chory 

otrzymujący tę ilość punktów jest osobą 

przytomną

• Chory otrzymujący według tej skali najniższą ilość 

punktów, która wynosi 3 – 4, jest osobą w 

głębokiej śpiączce

Przyczyny zaburzeń 

przytomności

• Długotrwałe zaburzenia przytomności
   1. Zatrucia – CO, barbiturany, opioidy, 
       benzodiazepiny, leki psychotropowe
   2. Szkodliwe działanie czynników
       fizycznych – hipertermia, hipotermia, 
       rażenie prądem elektrycznym
   3. Zaburzenia metaboliczne i 

endokrynologiczne :

       śpiączka hipoglikemiczna, hiperglikemiczna
       mocznicowa, tarczycowa, nadnerczowa

Zaburzenia 

przytomności  c.d.

• Niedobory pokarmowe, witamiowe, 

choroby wyniszczające, zaburzenia 
wodno – elektrolitowe i kwasowo – 
zasadowe

• Choroby O.U.N. – udar mózgu, krwotok 

podpajęczynówkowy, zapalenie mózgu i 
zapalenie opon mózgowo – 
rdzeniowych , uraz czaszkowo – 
mózgowy, guz mózgu, stan padaczkowy

Zaburzenia 

przytomności  c.d.

•

Krótkotrwałe zaburzenia przytomności

   1. Padaczka, napady snu ( narkolepsja )
   2. Zaburzenia układu krążenia ( omdlenie, 
       zespół zatoki szyjnej, zespół MAS, 
       hipoglikemia, tężyczka, przedawkowanie
       leków anestetycznych, upojenie 

alkoholowe, 

       napady psychogenne 

Ocena skóry i błon 

śluzowych

• Stan ogólny chorych jest źródłem informacji 

o stanie zdrowia całego ustroju

• Obserwacja powłok skórnych jest głównie 

ukierunkowana na zabarwienie i ucieplenie 

skóry, jej uszkodzenia, owrzodzenia i 

wykwity oraz rany pooperacyjne

• Bladość skóry i błon śluzowych
• Zaczerwienienie skóry ( ogólne, miejscowe )
• Sinica, żółtaczka, wykwity skórne
• Odleżyna, obrzęki

Ocena stanu odżywienia

• Orientacyjnej oceny stanu odżywienia 

dokonuje się w oparciu o wygląd chorego

• O znacznym upośledzeniu odżywienia 

świadczą silnie zaznaczone dołki nad, i 

podobojczykowe, zapadnięte przestrzenie 

międzyżebrowe oraz zaniki mięśniowe

• Prawidłową masę ciała można orientacyjnie 

określić stosując regułę Broca

    Prawidłowa masa ciała( kg ) = wzrost 

( cm )- 100

Ocena odżywienia  c. d.

• Najbardziej miarodajnym wskaźnikiem 

odżywienia jest wskaźnik BMI ( body mass 

index ) w oparciu o który przyjęto następujące 

normy:

- prawidłowa masa ciała  -  BMI=  20 – 25
- Nadwaga                        -  BMI =  25 – 30
- Otyłość                           -  BMI =  30 – 40
- Niedowaga                     -  BMI =   < 20
- Wyniszczenie                 -  BMI
          BMI = masa ciała ( kg ) / wzrost ( m )2

Przyczyny 

niedożywienia

• Zmniejszony pobór składników odżywczych ( 

brak łaknienia, przyczyny mechaniczne )

• Wzrost zapotrzebowania na składniki 

odżywcze ( hiperkatabolizm, rozległe 
operacje, chemio, - i radoterapia )

• Utrata składników odżywczych 

( upośledzone wchłanianie, uporczywe 
biegunki i wymioty, przetoki jelitowe, 
odleżyny, oparzenia, krwawienie z przewodu 
pokarmowego

Następstwa 

niedożywienia

• Zmniejszenie masy ciała
• Utrata siły mięśniowej ( upośledzenie 

czynności mięśni oddechowych, 
skłonności do powikłań płucnych )

• Zmniejszona odporność ze skłonnością do 

infekcji

• Utrudnione gojenie się ran oraz 

zwiększone ryzyko powstawania odleżyn 

• Upośledzony zrost kostny

Ocena narządu ruchu

• Ocena narządu ruchu ma na celu stwierdzenie 

odchyleń w jego budowie i czynności i obejmuje 

stan statyczny i dynamiczny narządu ruchu.

• W stanie statycznym bada się budowę ciała, 

proporcje, symetrię i postawę

• W stanie dynamicznym określa się czynności 

narządu ruchu jako całości – sposób poruszania 

się, cechy chodu oraz zakres ruchów 

wykonywanych przez chorego.

• Ocena napięcia i siły mięśniowej ( test Lovetta )

Ocena i monitorowanie 

układu oddechowego

• Monitorowania układu oddechowego 

dokonuje się przy pomocy metod 
bezprzyrządowych i przyrządowych

• Metody bezprzyrządowe
- częstość oddechów ( 12 – 16/ min )
- jakość oddechów
- rytm oddychania

Cechy oddechu 

prawidłowego

• Regularny rytm oddechowy ( 12 – 16 / min )
• Równomierna głębokość ( Vt = 7 – 8 ml / kg 

m.c )

• Wykonywany bez wysiłku i przez nos
• Towarzyszące mu równomierne unoszenie 

się klatki piersiowej w fazie wdechu z 
obecnością szmeru pęcherzykowego nad 
płucami oraz opadanie klatki piersiowej 
podczas wydechu

Oddech patologiczny

• Oddech wysiłkowy – z uruchomieniem dodatkowych 

mięśni oddechowych

• Oddech Biota – po kilku głębokich oddechach 

następuje krótkotrwały bezdech

• Oddech Cheyne’a – Stokesa  -  po coraz głębszych 

oddechach następują oddechy coraz płytsze 

zakończone krótkotrwałym bezdechem

• Oddech Kussmaula – bardzo głębokie, regularne 

oddechy z krótkotrwałymi bezdechami ( „{oddech 

gonionego psa” – kwasica metaboliczna )

• Oddech paradoksalny – unoszenie klatki piersiowej 

podczas wydechu i zapadanie się podczas wdechu 

( mnogie złamanie żeber )

Duszność

• Duszność ( dyspnoe ) jest objawem 

subiektywnym, polegającym na uczuciu „braku 

powietrza, któremu towarzyszy uczucie lęku, a  

nawet zbliżającej się śmierci”.

• Chory zaczyna odczuwać duszność wówczas, gdy 

rezerwa oddechowa spada poniżej 60 % 

wentylacji minutowej   ( MV = Vt x f )

• Dalsze obniżenie rezerwy oddechowej potęguje 

uczucie duszności, która objawia się 

przyspieszeniem rytmu oddechowego, i 

pogłębieniem oddechów z uruchomieniem 

mięśni dodatkowych.

Przyczyny duszności

• Przyczynami duszności mogą  być zmiany w 

układzie oddechowym oraz zmiany w układzie 

krążenia

• W zależności od przyczyny dzielimy ją na :
- duszność wysiłkową ( oddechowa i krążeniowa )
- duszność spoczynkową
- duszność wdechowo – wydechową ( pochodzenia 

oddechowego )

- duszność napadową wdechową ( pochodzenia  

lewokomorowego )

-  duszność napadową wydechową – w przebiegu 

napadu astmy oskrzelowej

Przyrządowe metody 

oceny  układu 

oddechowegoi układu 

krążenia

• Pulsoksymetria – pomiar saturacji O2 z opuszki
• Ekg 
• Kapnometria – PetC02 
• Badanie gazometryczne krwi tętniczej
• Ciśnienie tętnicze krwi metodą bezpośrednią
• OCŻ  
• Badanie gazometryczne  mieszanej krwi żylnej 

pobranej z tętnicy płucnej przy pomocy cewnika 

Swan – Ganza

• Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej, rzut 

minutowy serca

Prawidłowe parametry 

gazometryczne we krwi 

tętniczej

• PaO2        -   > 80 mmHg
• PaCO2     -      35 – 45 mmHg
• SaO2        -   > 95 %
• pH            -       7,35 – 7,45
• HCO3       -       21,0 – 27,0 mEq/ l
• BE            -       - 2,1 do + 2,1 

mEq/l

Opieka na sztuczną 

drogą oddechową

• Opieka nad sztuczną drogą oddechową ma na celu 

utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz 

profilaktykę zakażenia

• Do podstawowych zasad profilaktyki zakażenia 

sztucznej drogi  oddechowej należy:

- higieniczne mycie rąk przed i po kontakcie z 

chorym

- stosowanie jałowych cewników i rękawiczek w 

czasie odsysania wydzieliny z dróg oddechowych

- toaleta jamy ustnej, gardła i drzewa oskrzelowego
- nawilżanie i ogrzewanie gazów oddechowych

Czynności 

pielęgnacyjne

• Zapobieganie powstawaniu i rozwojowi odleżyn
• Pielęgnacja obwodowego i centralnego dostępu 

naczyniowego

• Pielęgnacja drenów wyprowadzonych z jam 

ciała

• Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo 

-zatorowej

• Zapobieganie hipo, i hipertermii
• Udział w żywieniu
• Udział w leczeniu usprawniającym

Pielęgnacja 

obwodowego dostępu 

naczyniowego

• Wybór nakłucia żyły obwodowej
- żyła widoczna, głównie grzbietu ręki, 

przedramienia i zgięcia łokciowego, a u 

niemowląt żyły głowy

- unikanie nakłucia żył stopy z uwagi na duże 

ryzyko występowania zakrzepicy żylnej

- zakaz nakłuwania okolic bolesnych, z 

widocznymi stwardnieniami i naciekiem oraz 

wypryskami, znamionami,przebarwieniami i 

zmianami zapalnymi i ropnymi

Pielęgnacja 

obwodowego dostępu 

naczyniowego c.d.

• Mocowanie kaniuli przy pomocy jałowego 

gazika i przylepca

• Kontrola kaniuli i miejsca nakłucia
• Stosowanie jałowych połączeń, przedłużeń i 

kraników

• Codzienna zmiana opatrunku wokół kaniuli
• Unikanie zbędnych połączeń z kaniulą
• Unikanie pozostawiania pustych zestawów 

do przetaczań

• Przestrzeganie prawidłowej temp. płynów

Pielęgnacja dostępu 

obwodowego c.d.

• Delikatne obchodzenie się z kaniulą chroniące 

ja przed zagięciem, pęknięciem oraz 

wysunięciem ze światła naczynia

• Regularne przepłukiwanie kaniuli roztworem 

heparyny

• Pobieranie materiału do badań 

bakteriologicznych w przypadku widocznego 

miejscowego zakażenia

• Usunięcie kaniuli ze światła naczynia w razie 

infekcji miejscowej

• Zmiana kaniuli w żyle obwodowej co 48 -72 god

Wskazania do 

kaniulacji żyły 

centralnej

• Brak możliwości uzyskania dostępu do 

żyły obwodowej

• Konieczność prowadzenia 

długoterminowej farmakoterapii dożylnej

• Konieczność prowadzenia inwazyjnego 

monitorowania hemodynamiki

• Prowadzenie żywienia pozajelitowego
• Stosowanie czasowej stymulacji serca
• Stosowanie hemofiltracji i hemodializy

Pielęgnacja centralnego 

dostępu naczyniowego

• Zapewnienie stałego, całodobowego przepływu 

przez cewnik

• Stosowanie kraników trójdrożnych 

zabezpieczających przed dostaniem się 

powietrza do naczynia

• Unikanie pustych zestawów do przetaczań
• Każdorazowe zamykanie wejścia do cewnika
• Wymiana zestawu do przetaczań co 72 godziny
• Pobieranie posiewu z cewnika w razie gorączki

Zasady pielęgnacji linii 

tętniczej

• Oznakowanie opatrunku napisem 

ARTERIA lub TĘTNICA

• Zaopatrzenie kaniuli w trójdrożny kranik 

ułatwiający pobieranie krwi do badań 

laboratoryjnych

• Przepłukiwanie kaniuli roztworem 

heparyny ( 1 jedn. heparyny / 1ml 0,9% 

NaCl )

• Zapobieganie odłączeniu się linii tętniczej

Pielęgnacja drenów 

wyprowadzonych z jam 

ciała

• W celu prawidłowo prowadzonej pielęgnacji 

drenów, pielęgniarka musi otrzymać od lekarza 

jasne zlecenia ( drenaż bierny, czynny, 

przedłużenie drenu, jego przepłukiwanie)

• Zalecana jest rzadka zmiana opatrunku wokół 

drenu, lecz zawsze gdy jest on przesiąknięty 

krwią, żółcią, ropą czy moczem

• W czasie zmiany opatrunku skórę należy przemyć 

roztworem antyseptycznym

• Przy drażnieniu skóry wydobywająca się 

wydzieliną , skórę należy ochraniać przy pomocy 

wazeliny, maści cynkowej lub parafiny

Pielęgnacja drenów  

c.d.

• Stosowanie ochronnych maści i past  w 

przypadku gastro, i jejunostomii

• Dwa razy dziennie sprawdzanie 

mocowania zgłębnika oraz wypełnienia 

mankietu uszczelniającego

• Przepłukiwanie zgłębnika żołądkowego i 

dojelitowego po każdej zmianie pojemnika

• Zmiana zestawu do żywienia 1 x / dobę
• Opieka nad cewnikiem z.o. według 

standardu

Powikłania kaniulacji 

żyły centralnej

• Powikłania wczesne :
- niemożność nakłucia żyły
- przypadkowe nakłucie tętnicy
- niewłaściwe umieszczenie cewnika w naczyniu
- Zator powietrzny
- Odma opłucnowa i krwiak jamy opłucnowej
- Uszkodzenie tchawicy
- Uszkodzenie przewodu piersiowego
- Uszkodzenie nerwu przeponowego, błędnego, 

krtaniowego wstecznego i splotu ramiennego

Powikłania kaniulacji  

c.d.

• Powikłania późne
1. Zapalenie żyły
2. Zakrzepica żylna
3. Zakażenie odcewnikowe
4. Przemieszczenie się cewnika 

naczyniowego z następowym 
przebiciem naczynia żylnego oraz 
zaburzeniami rytmu serca

Powikłania 

towarzyszące kaniulacji 

żyły obwodowej

• Przekłucie oraz pęknięcie żyły
• Przetoczenie płynu poza żyłę
• Przypadkowe nakłucie tętnicy
• Zapalenie tkanek w miejscu wkłucia
• Niedrożność kaniuli
• Zakrzepowe zapalenie nakłutej żyły
• Odczyn zapalny na tworzywo oraz 

przylepiec

Zapobieganie żylnej 

chorobie zakrzepowo - 

zatorowej

• aktywność fizyczna
•  stosowanie pończoch elastycznych
• Przeciwzakrzepowa profilaktyka 

farmakologiczna

1. heparyna niefrakcjonowana ( Heparin S)
2. heparyny drobnoczastkowe ( Fraxiparin, 

Clexane ) podawane podskórnie

3. dextran
4. pochodne kwasy acetylosalicylowego

Niekorzystne 

następstwa 

długotrwałego 

unieruchomienia

*Ze strony układu oddechowego

-

zmniejszenie czynnościowej pojemności 

zalegającej ( FRC )

-

Pogorszenie podatności płuc

-

Upośledzenie odruchu kaszlowego

-

Zaleganie wydzieliny w drzewie 

oskrzelowym

-

Upośledzenie wentylacji dolnych partii płuc 

ze skłonnością do niedodmy i zapalenia płuc

Długotrwałe 

unieruchomienie c.d.

• Ze strony układu krążenia 
1. Upośledzenie nawrotu krwi żylnej do 

serca z następową hipotensją i zapaścią 
ortostatyczną

2. Skłonności do zastoju żylnego w 

kończynach dolnych – obrzęki dolnej 
połowy ciała

3. Skłonności do zatorowości płuc, oraz 

krezki

Ze strony układu 

kostno – stawowego i 

inne

• Ograniczenie ruchomości stawów
• Zaniki i przykurcze mięśniowe
• Powstawanie odleżyn
• Spadek zagęszczenia kości ze 

skłonnościami do przez nerki  azotu, 

wapnia  magnezu i fosforanów 

• Skłonności do osteoporezy
• Skłonność do kamicy nerkowej

Udział pielęgniarki w 

usprawnianiu ruchowym

• Ułożenie pod kątem 30st.podczas karmienia 

dojelitowego przez zgłębnik żołądkowy

• Pozycja półsiedząca w obrzęku płuc i 

napadzie astmy oskrzelowej

• Obniżenie kończyn dolnych w obrzęku płuc i 

zmianach niedokrwiennych kończyn dolnych

• Ułożenie w pozycji bocznej oraz ułożenie na 

brzuchu podczas wentylacji chorych z ARDS