1

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ

NEREK

2

ONN - definicja

Ostra niewydolność nerek (

Ostra niewydolność nerek (

ONN

ONN

) – to nagłe

) – to nagłe

upośledzenie czynności nerek, przede wszystkim

upośledzenie czynności nerek, przede wszystkim

przesączania kłębuszkowego ze wzrostem

przesączania kłębuszkowego ze wzrostem

stężenia kreatyniny we krwi o powyżej 25-50%

stężenia kreatyniny we krwi o powyżej 25-50%

wartości wyjściowej lub o powyżej 44μmol/l

wartości wyjściowej lub o powyżej 44μmol/l

(0,5mg/dl), któremu

(0,5mg/dl), któremu

może

może

towarzyszyć

towarzyszyć

zmniejszenie objętości wydalanego moczu.

zmniejszenie objętości wydalanego moczu.

ONN może wystąpić u chorych z zupełnie

ONN może wystąpić u chorych z zupełnie

zdrowymi nerkami lub nałożyć się na

zdrowymi nerkami lub nałożyć się na

wcześniejszą nefropatię.

wcześniejszą nefropatię.

3

ONN

Oliguria – dobowa ilość moczu

Oliguria – dobowa ilość moczu

<400ml

<400ml

Anuria – dobowa ilość moczu <100ml

Anuria – dobowa ilość moczu <100ml

Jeżeli w ONN występuje wielomocz,

Jeżeli w ONN występuje wielomocz,

mocz jest izostenuryczny (c.wł.

mocz jest izostenuryczny (c.wł.

1,010 g/ml)

1,010 g/ml)

4

ONN

Występuje u około 5% chorych w

Występuje u około 5% chorych w

oddziałach internistycznych i 30%

oddziałach internistycznych i 30%

na OIOM-ach

na OIOM-ach

Wyróżnia się:

Wyróżnia się:

1.

1.

ONN przednerkową

ONN przednerkową

2.

2.

ONN nerkową

ONN nerkową

3.

3.

ONN pozanerkową

ONN pozanerkową

5

ONN przednerkowa

Upośledzenie perfuzji nerek wskutek:

Upośledzenie perfuzji nerek wskutek:

1.

1.

Zmniejszenia efektywnej objętości

Zmniejszenia efektywnej objętości

krwi krążącej (hipowolemii):

krwi krążącej (hipowolemii):

- krwotok

- krwotok

- utrata płynów przez p.pok. –

- utrata płynów przez p.pok. –

wymioty, biegunki, drenaż

wymioty, biegunki, drenaż

- utrata płynów do trzeciej

- utrata płynów do trzeciej

przestrzeni

przestrzeni

6

ONN przednerkowa cd.

2. Małego rzutu serca:

2. Małego rzutu serca:

- zaburzenia rytmu

- zaburzenia rytmu

- ostra niewydolność lewokomorowa

- ostra niewydolność lewokomorowa

- masywna zatorowość płucna

- masywna zatorowość płucna

3. Zaburzenia napięcia naczyń

3. Zaburzenia napięcia naczyń

krwionośnych:

krwionośnych:

- sepsa

- sepsa

- wstrząs anafilaktyczny

- wstrząs anafilaktyczny

7

ONN nerkowa (miąższowa)

Uszkodzenie struktur nerek przez

Uszkodzenie struktur nerek przez

przyczyny niezapalne i zapalne:

przyczyny niezapalne i zapalne:

1.

1.

Choroby kłębuszków i małych naczyń

Choroby kłębuszków i małych naczyń

nerkowych:

nerkowych:

- KZN

- KZN

- układowe zapalenia naczyń

- układowe zapalenia naczyń

- zespół hemolityczno-mocznicowy

- zespół hemolityczno-mocznicowy

- DIC

- DIC

- rzucawka

- rzucawka

8

ONN nerkowa (miąższowa)

2. Ostre uszkodzenie cewek nerkowych:

2. Ostre uszkodzenie cewek nerkowych:

- toksyny egzogenne: radiologiczne

- toksyny egzogenne: radiologiczne

środki cieniujące, antybiotyki

środki cieniujące, antybiotyki

(aminoglikozydy), cyklosporyna,

(aminoglikozydy), cyklosporyna,

chemioterapia (cisplatyna), metanol,

chemioterapia (cisplatyna), metanol,

glikol etylenowy, NLPZ

glikol etylenowy, NLPZ

- toksyny endogenne: mioglobina,

- toksyny endogenne: mioglobina,

hemoglobina, białko monoklonalne

hemoglobina, białko monoklonalne

(np. łańcuchy lekkie w szpiczaku)

(np. łańcuchy lekkie w szpiczaku)

9

ONN nerkowa (miąższowa)

3. Cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek:

3. Cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek:

- alergiczne (np. β-laktamy)

- alergiczne (np. β-laktamy)

- zakażenia (ostre odmiedniczkowe

- zakażenia (ostre odmiedniczkowe

zapalenie nerek)

zapalenie nerek)

- nacieki z komórek nowotworowych

- nacieki z komórek nowotworowych

4. Inne: nefropatia po ziołach chińskich

4. Inne: nefropatia po ziołach chińskich

5. Ostre odrzucenie nerki przeszczepionej

5. Ostre odrzucenie nerki przeszczepionej

.

.

10

ONN zanerkowa

Wskutek niedrożności dróg moczowych:

Wskutek niedrożności dróg moczowych:

1.

1.

Niedrożność moczowodów lub

Niedrożność moczowodów lub

moczowodu jedynej nerki:

moczowodu jedynej nerki:

- zatkanie – konkrement, skrzepy krwi

- zatkanie – konkrement, skrzepy krwi

- ucisk z zewnątrz przez nowotwór

- ucisk z zewnątrz przez nowotwór

- przerwanie ciągłości moczowodów –

- przerwanie ciągłości moczowodów –

omyłkowe podwiązanie lub przecięcie

omyłkowe podwiązanie lub przecięcie

2. Choroby pęcherza moczowego

2. Choroby pęcherza moczowego

11

ONN zanerkowa cd.

3. Choroby gruczołu krokowego – rak

3. Choroby gruczołu krokowego – rak

lub łagodny rozrost

lub łagodny rozrost

4. Niedrożność lub przerwanie

4. Niedrożność lub przerwanie

ciągłości cewki moczowej

ciągłości cewki moczowej

12

ONN - objawy

1.

1.

Objawy ogólne NN:

Objawy ogólne NN:

- osłabienie, brak łaknienia

- osłabienie, brak łaknienia

- nudności wymioty

- nudności wymioty

2. Oliguria u 50% chorych

2. Oliguria u 50% chorych

- anuria – często w zanerkowej ONN, we

- anuria – często w zanerkowej ONN, we

wstrząsie, obustronnym zatorze tętnicy

wstrząsie, obustronnym zatorze tętnicy

nerkowej, mikroangiopatii zakrzepowej

nerkowej, mikroangiopatii zakrzepowej

- prawidłowa lub zwiększona objętość

- prawidłowa lub zwiększona objętość

moczu – nerkowa ONN

moczu – nerkowa ONN

3. Objawy zależne od przyczyny ONN

3. Objawy zależne od przyczyny ONN

13

ONN - badania

1.

1.

Gęstość względna moczu:

Gęstość względna moczu:

- powyżej 1,025 g/ml w przednerkowej

- powyżej 1,025 g/ml w przednerkowej

ONN

ONN

- izostenuria w nerkowej ONN

- izostenuria w nerkowej ONN

2. Białkomocz – KZN

2. Białkomocz – KZN

3. Osad moczu:

3. Osad moczu:

- komórki cewek i wałeczki ziarniste –

- komórki cewek i wałeczki ziarniste –

nerkowa ONN

nerkowa ONN

- erytrocyty wyługowane i wałeczki

- erytrocyty wyługowane i wałeczki

erytrocytowe – nerkowa ONN

erytrocytowe – nerkowa ONN

14

ONN - badania

3. Osad moczu cd.:

3. Osad moczu cd.:

- erytrocyty świeże i leukocyty –

- erytrocyty świeże i leukocyty –

zanerkowa ONN

zanerkowa ONN

- ropomocz – odmiedniczkowe ZN

- ropomocz – odmiedniczkowe ZN

4. Stężenie sodu Na w moczu:

4. Stężenie sodu Na w moczu:

- <20 mmol/l – przednerkowa

- <20 mmol/l – przednerkowa

- >40 mmol/l – nerkowa

- >40 mmol/l – nerkowa

15

ONN - badania

5. Krew:

5. Krew:

- niedokrwistość – hemoliza, krwotok

- niedokrwistość – hemoliza, krwotok

- małopłytkowość – DIC

- małopłytkowość – DIC

- hiperkaliemia

- hiperkaliemia

- kwasica metaboliczna

- kwasica metaboliczna

- natremia: wysoka przy odwodnieniu,

- natremia: wysoka przy odwodnieniu,

niska przy przewodnieniu

niska przy przewodnieniu

16

ONN – badania cd.

6. Badania obrazowe:

6. Badania obrazowe:

USG – nerki powiększone, hiperechogenne

USG – nerki powiększone, hiperechogenne

W zanerkowej zastój w Układzie

W zanerkowej zastój w Układzie

Kielichowo-miedniczkowym i

Kielichowo-miedniczkowym i

poszerzenie moczowodu

poszerzenie moczowodu

7. Biopsja nerki – gdy podejrzenie KZN

7. Biopsja nerki – gdy podejrzenie KZN

17

ONN – przebieg naturalny

4 okresy ONN:

4 okresy ONN:

1.

1.

Wstępny – od zadziałania

Wstępny – od zadziałania

czynnika szkodliwego do

czynnika szkodliwego do

uszkodzenia nerek

uszkodzenia nerek

2.

2.

Skąpomoczu (lub bezmoczu) – u

Skąpomoczu (lub bezmoczu) – u

50% (u pozostałych

50% (u pozostałych

nieoliguryczna ONN) – 10-14 dni

nieoliguryczna ONN) – 10-14 dni

18

ONN – przebieg naturalny

We wszystkich postaciach przyrost

We wszystkich postaciach przyrost

kreatyninemii:

kreatyninemii:

- w nerkowej 0,5-1 mg/dl dziennie

- w nerkowej 0,5-1 mg/dl dziennie

- mniejsze przyrosty oraz wahania

- mniejsze przyrosty oraz wahania

kreatyninemii (zależne od ukrwienia nerek)

kreatyninemii (zależne od ukrwienia nerek)

– w przednerkowej

– w przednerkowej

- przyrost >2 mg/dl wskazuje na wzmożony

- przyrost >2 mg/dl wskazuje na wzmożony

katabolizm, występuje w zespole

katabolizm, występuje w zespole

zmiażdżenia i sepsie. Charakterystyczny

zmiażdżenia i sepsie. Charakterystyczny

bardzo wysoki poziom potasu i duża kwasica

bardzo wysoki poziom potasu i duża kwasica

19

ONN – przebieg naturalny

3. Wielomoczu – proporcjonalny do czasu

3. Wielomoczu – proporcjonalny do czasu

trwania skąpomoczu

trwania skąpomoczu

UWAGA – łatwo o odwodnienie i utratę

UWAGA – łatwo o odwodnienie i utratę

potasu

potasu

4. Zdrowienia – kilka miesięcy

4. Zdrowienia – kilka miesięcy

20

ONN - leczenie

1.

1.

Usunięcie przyczyny, np.:

Usunięcie przyczyny, np.:

- w przednerkowej przetaczanie ME,

- w przednerkowej przetaczanie ME,

płynów

płynów

- w zanerkowej – uzyskanie odpływu

- w zanerkowej – uzyskanie odpływu

moczu

moczu

2. Kontrola bilansu płynów i gospodarki

2. Kontrola bilansu płynów i gospodarki

elektrolitowej

elektrolitowej

3. Odstawienie nefrotoksycznych leków

3. Odstawienie nefrotoksycznych leków

4. W razie potrzeby - dializa

4. W razie potrzeby - dializa

21

ONN –

leczenie

nerkozastępcze

Wskazania:

Wskazania:

1.

1.

Kliniczne

Kliniczne

- obrzęk płuc

- obrzęk płuc

- encefalopatia mocznicowa

- encefalopatia mocznicowa

(zaburzenia świadomości, drgawki)

(zaburzenia świadomości, drgawki)

- mocznicowe zapalenie osierdzia

- mocznicowe zapalenie osierdzia

- skaza krwotoczna

- skaza krwotoczna

22

ONN –

leczenie

nerkozastępcze

2. Wskazania biochemiczne:

2. Wskazania biochemiczne:

- mocznik w surowicy >200 mg/dl

- mocznik w surowicy >200 mg/dl

- kreatynina >10 mg/dl

- kreatynina >10 mg/dl

- potas >6,5 mmol/l

- potas >6,5 mmol/l

- HCO

- HCO

3

3

-

-

we krwi tętniczej <13 mmol/l

we krwi tętniczej <13 mmol/l

- pH we krwi tętniczej <7,2

- pH we krwi tętniczej <7,2

- sód >155 mmol/l lub <120 mmol/l

- sód >155 mmol/l lub <120 mmol/l

23

ONN – rokowanie

Śmiertelność w ONN wynosi około

Śmiertelność w ONN wynosi około

50%, w niewydolności

50%, w niewydolności

wielonarządowej nawet 80%.

wielonarządowej nawet 80%.

U połowy chorych, którzy przeżyli

U połowy chorych, którzy przeżyli

ONN dochodzi do przewlekłej NN;

ONN dochodzi do przewlekłej NN;

5% wymaga stałego leczenia

5% wymaga stałego leczenia

nerkozastępczego.

nerkozastępczego.

24

ONN - zapobieganie

1.

1.

Monitorowanie diurezy i kreatyniny u

Monitorowanie diurezy i kreatyniny u

chorych obciążonych większym

chorych obciążonych większym

ryzykiem ONN:

ryzykiem ONN:

- w podeszłym wieku

- w podeszłym wieku

- z już upośledzoną funkcją nerek

- z już upośledzoną funkcją nerek

- z cukrzycą, niewydolnością serca,

- z cukrzycą, niewydolnością serca,

szpiczakiem, u odwodnionych

szpiczakiem, u odwodnionych

2. Ostrożne stosowanie leków

2. Ostrożne stosowanie leków

nefrotoksycznych u tych chorych

nefrotoksycznych u tych chorych

25

ONN – zapobieganie cd.

3. Zapobieganie nefropatii

3. Zapobieganie nefropatii

kontrastowej:

kontrastowej:

- użycie niejonowego środka

- użycie niejonowego środka

kontrastowego w minimalnej

kontrastowego w minimalnej

objętości

objętości

- N-acetylocysteina 2 x 600 mg

- N-acetylocysteina 2 x 600 mg

przez 2 dni

przez 2 dni

- nawodnienie przed badaniem

- nawodnienie przed badaniem