1

PORZETOCZENIOWA CHOROBA „PRZESZCZEP

PRZECIWKO GOSPODARZOWI”

 Rzadko.

 Śmiertelna u ± 90%

pacjentów.

 Ryzyko związane z:

- Ilością przetoczonych żywych leukocytów T

-

stanem odpornościowym biorcy (brak odporności, zmniejszona odporność u

pacjentów)

- niezgodność w zakresie HLA między dawcą/biorcą (haplotypy HLA)

 Wszczepienie i rozrost klonalny komórek immunokompetentnych T i NK dawcy.

 Leczenie Immunosupresyjne

:

kortykosteroidy, Cy A, przeciwciało

monoklonalne anty-CD3 (OKT3).

 Profilaktyka

:

napromieniowanie



(2500 cGy)

składników komórkowych krwi /

terapia fotochemiczna

 Ostry początek

:

gorączka, wysypka, ból brzucha, biegunka, zaburzenie czynności

wątroby, hipoplazja szpiku kostnego (pancytopenia)

< 30 dni po transfuzji.



Rozpoznanie

:

biopsja skóry / szpiku kostnego, potwierdzona poprzez identyfikację

komórek dawcy, chromosomów lub DNA w krwi pacjenta lub zaatakowanych tkankach.

2

PORZETOCZENIOWA CHOROBA „PRZESZCZEP

PRZECIWKO BIORCY”

Niemowlęta < 1250 g

Transfuzje wewnątrzmaciczne

Transfuzje wymienne u

noworodków

Noworodki z pozaustrojowym

natlenowaniem krwi (ECMO)

Wrodzony niedobór odporności

Wskazania ogólne do przetaczania napromieniowanych
składników krwi

Autologiczny i allogeniczny
przeszczep krwiotwórczych komórek
macierzystych szpiku kostnego -
pacjenci i kandydaci

Rozrostowe choroby układu

krwiotwórczego (białaczka, chłoniak,

anemia aplastyczna)

Guz lity leczony wysokodawkową

chemioterapią (neuroblastoma,

rdzeniak, mięsak

prążkowanokomórkowy)

Krew pobrana od krewnego

pierwszego stopnia

Leukocyty < 1.000

AIDS

3

POPRZETOCZENIOWA SKAZA

MAŁOPŁYTKOWA (PTP)

 Rzadka. Często nierozpoznana od razu

 Ostra małopłytkowość: - ↓ ilość płytek > 50%

- występuje 5-12 dni po transfuzji krwinek

czerwonych



Leczenie:

duże dawki IVIG

(↑ ilość płytek w ciągu 4-5 dni,

odsetek reakcji 85%).

 Zazwyczaj ustępowanie objawów bez leczenia i dobre

prognozowanie.

 Przeciwciała przeciwypłytkowe

u biorcy (+++ anty-HPA-Ia, lecz

również anty-GPIIb/IIIa)

 Głównie

u kobiet po ciąży lub u mężczyzn, którym wcześniej

przetoczono krew

4

IMMUNOMODULACJA

• Kliniczne istotna w przypadku

transplantacji nerek

1

i u

kobiet po wielu

poronieniach

2

• Każda transfuzja homologiczna ma wpływ immunologiczny; wpływa
modulująco na układ odpornościowy.

• Koncepcja

TRIM –

Transfusion Related Immune Modulation

1. Opelz G et al. (1997), Transplantation; 63: 964-7
2. Gatenby PA et al. (1993), Am J Reprod Immunol, 29:88-94
3. Blajchman MA.(1999). Transfusion; 39:665-70 & Vamvakas EC. (2007), Blood;

21:327-48)

• Wiele obserwacji klinicznych przypisano TRIM:

•

Zwiększone ryzyko infekcji pooperacyjnej

•

Wzrost guzów

•

Uszkodzenia wielonarządowe

•

Śmierć

• Badania kliniczne wykazały sprzeczne wyniki

Uniwersalna metoda redukcji leukocytów w przypadku składników krwi

zmniejsza te potencjalne efekty

5

• Hemoliza nieimmunologiczna krwinek czerwonych

• Poprzetoczeniowe przeciążenie krążenia (TACO)

• Przeciążenie żelazem

• Zaburzenia metaboliczne

• Zator powietrzny

• Hipotermia

• Hipotensja

INNE

6

NIEIMMUNOLOGICZNA HEMOLIZA KRWINEK

CZERWONYCH

 Przegrzanie KKCz
 Podawanie dużych objętości długo przechowywanych jednostek krwinek

czerwonych

 Dodawanie płynów lub leków do KKCz



Nigdy nie należy dodawać leków

 Niewłaściwe zamrażanie i rozmrażanie krwinek czerwonych



Ogrzewać krew wyłącznie za pomocą właściwych urządzeń

 Mechaniczne rozerwanie krwinek czerwonych przez przyrządy

zewnątrzustrojowe



Średnica igły, ciśnienie i prędkość infuzji, kształt końcówki igły, wiek koncentratu krwinek
czerwonych

 Zakażenie bakteryjne krwinek czerwonych
 Wcześniejszy defekt błony erytrocyta lub enzymopatie.

Zapobieganie – przestrzeganie właściwych procedur

POBIERANIA, PREPARATYKI, SKŁADOWANIA I PRZETACZANIA

składników krwi.

7

POPRZETOCZENIOWE PRZECIĄŻENIE

KRĄŻENIA (TACO)

 Jeżeli którykolwiek z poniższych objawów wystąpi w

ciągu 6 godzin po transfuzji:

 Ostre zaburzenia oddychania

 Tachykardia

 Podwyższone ciśnienie krwi

 Ostry lub nasilający się obrzęk płuc

 Objawy dodatniego bilansu płynów

 Profilaktyka

: dodatkowe

diuretyki

, wolniejsze tempo transfuzji

(pojedyncza jednostka KKCz na każde 12 h, przetaczana przez 4 h)

 Leczenie:

leczenie standardowe, łącznie z diuretykami i tlenoterapią

 Szczególne zagrożeni są pacjenci z: uszkodzeniem serca lub nerek oraz

chorobami neurologicznymi z dysfunkcją autonomiczną

8

PRZECIĄŻENIE ŻELAZEM



Każda jednostka koncentratu krwinek czerwonych: 250 mg żelaza (dzienne wydzielanie ok. 1 mg)



Po 10-15 jednostkach → dochodzi do wysycenia transferryny→ żelazo odkłada się w tkance miąższowej



Żelazo w wątrobie:

zwłóknienie

→ marskość, rak

; Uszkodzenie mięśnia serca

:

kardiomiopatia

i

zaburzenia r

ytmu, Trzustka

: cukrzyca

; nerki

: Przyspieszona nefropatia cukrzycowa

, Układ

odpornościowy: zwiększona podatność na choroby zakaźne

 Poziom Ferrytyny może nie sygnalizować uszkodzenia narządów

docelowych;

 Biopsja wątroby z ilościowym określeniem żelaza; Badanie RM

 Leczenie:

usuwanie żelaza

:

s.c. deferoksamina

(25-60 mg/kg/d),

doustnie: aktywne związki chelatujące żelazo: deferipron

(75 mg/Kg/d);

deferasirox

(20-30 mg/kg/d)



Najczęściej u pacjentów z chorobami takimi jak:

talasemia,

hemoglobinopatia, anemia aplastyczna; również u pacjentów

leczonych przewlekle krwią

9

ZABURZENIA METABOLICZNE



Zaburzenia równowagi elektrolitowej

: kwasica i hiperkalemia oraz

zwiększony poziom amoniaku



Spowodowane przechowywaniem krwi: ↓ ATP, ↓ 2,3-DPG, ↑ hemolizy, ↑ mleczanów, ↑

amoniaku, ↑ potasu, ↓ pH, ↓ sodu, ↓ glukozy



Może wystąpić u pacjentów po

masywnych transfuzjach,

u małych dzieci i

noworodków

Toksyczność cytrynianu



hipokalcemia

: potencjalny negatywny wpływ na kurczliwość mięśnia serca,

jednak realne zagrożenie u dorosłych bardzo niskie.

Nie trzeba podawać

egzogennego wapnia.

Zwykle u pacjentów z chorobami wątroby lub po przeszczepie wątroby.

 ↓ zjonizowany magnez

: niejasne znaczenie kliniczne

10

ZATOR POWIETRZNY

 Niemal wyeliminowany dzięki stosowaniu zestawów z tworzyw sztucznych

 Małe ilości powietrza - Nie usunięto powietrza z drenu

- Zmiana zestawu do przetaczania
- Okołooperacyjne przetoczenie krwi (niewłaściwie

wykonane)

 Można uniknąć przez

: właściwe stosowanie pomp infuzyjnych, urządzeń do

aferezy, urządzeń do odzyskiwania krwi autologicznej i łączników

 Leczenie

:

należy zidentyfikować źródło powietrza i usunąć

je kontrolując

podstawowe czynności życiowe;

położyć pacjenta

na

lewym boku, z głową w dół

;

tlen

lub wentylacja mechaniczna

; rozważyć

hiperbaryczną

terapię tlenową;

emulsje perfluorokarbonowe

mogą poprawić natlenianie tkanek

 Objawy sercowo-płucne:

duszność, ból klatki piersiowej, kaszel i

wstrząs

 Nagłe zaburzenie neurologiczne lub nagła utrata przytomności

11

HIPOTERMIA



Najpowszechniejsza na

oddziale intensywnej terapii lub na sali operacyjnej

(duże objętości zimnych składników krwi w krótkim czasie); również u małych dzieci

i noworodków, u których wykonuje się transfuzję wymienną



Wpływa na

transport tlenu i natlenianie tkanek

(↑ powinowactwo Hb do O

2

przy <

temp).

 Środki ostrożności na salach operacyjnych

: -

zwolnić

szybkość

przetaczania

,

- stosować

urządzenia

ogrzewające krew

- ciepłe roztwory soli

 Ryzyko krwawienia

(↓ krzepnięcie i działanie płytek krwi, ↓ metabolizm

cytrynianu)

 Zwiększona podatność na

zakażenie ran

 Komorowe

zaburzenia rytmu (+++ CVC, współistniejąca hipokalcemia i

hiperkalemia

12

HIPOTENSJA



Zmniejszone ciśnienie krwi

(> 30 mm Hg wartości RR skurczowego i

rozkurczowego)

zazwyczaj wkrótce po rozpoczęciu przetoczenia, < 1 h po

zakończeniu.



Inne objawy:

zaczerwienienie twarzy, duszność, bóle brzucha

.

Recovery is rapid once the transfusion has been
stopped

 Mechanizm: wazodylatacyjne białko

bradykinina (BK)

, uwalnia się, gdy

przepływająca krew kontaktuje się z ujemnie naładowanymi sztucznymi

powierzchniami (aktywacja układu kalikreina-kininy).

 np. ujemnie naładowane filtry anty-leukocytarne

 Zazwyczaj BK ulega gwałtownej degradacji (drogi wykorzystujące enzym

konwertujący angiotensynę), pacjenci przyjmujący

inhibitory ACE

mogą

być narażeni na wystąpienie hipotensji.

 Inne czynniki: zakłócenia metabolizmu szlaków degradujących peptydy

rozszerzające naczynia (np. des-Arg

9

-BK).

13

CZUWANIE NAD BEZPIECZEŃSTWEM KRWI

Nasilenie

:

(0): bez objawów
(1): nagłe objawy bez zagrożenia życia i powrót
do zdrowia
(2): nagłe objawy z zagrożeniem życia
(3): długotrwały stan chorobowy
(4): śmierć pacjenta

Ocena

związku

z

transfuzją

Wykluczono

Jeśli istnieją spójne, nie pozostawiające wątpliwości dowody
pozwalające przypisać niepożądaną reakcję innym czynnikom.

Mało
prawdopodob
ny

Jeśli dowody wyraźnie wskazują na inne przyczyny niż związane z
przetoczeniem krwi lub jej składników.

Niemożliwy do
oceny

Jeśli nie ma wystarczających dowodów do oceny danego przypadku

Możliwy

Jeśli wystąpienie niepożądanej reakcji nie można przypisać
przetoczeniu krwi i jej składników ani też innym czynnikom.

Prawdopodob
ny

Jeśli dowody wyraźnie wskazują, iż niepożądana reakcja
spowodowana została przez przetoczenie krwi lub jej składników.

Pewny

Jeśli istnieją spójne, nie pozostawiające wątpliwości dowody
pozwalające przypisać niepożądaną reakcję przetoczeniu krwi lub
jej składników.

14

• Wdrożenie systemu

HEMOVIGILANCE

przy ścisłej

współpracy z Portuguese Competent Authority for Blood
Establishments and Ttansplantation (ASST)

• Często zgłaszano niepożądane reakcje u biorców krwi, ale nie

powiadamiano ASST.

W PORTUGALII

• Utworzenie

STRONY INTERNETOWEJ

w 2008 ułatwiającej takie powiadomienie (2007,

2008)

•

Kwiecień 2009

- powiadamianie o niepożądanych reakcjach u biorców krwi

•

Lipiec 2009

– powiadamianie o zdarzeniach bliskich celu ( near-miss)

• System powiadamiania o niepożądanych reakcjach jest coraz lepszy, a świadomość
personelu wzrasta

15

W PORTUGALII

Odsetek powikłań

poprzetoczeniowych w 2008

Niehemolityczny odczyn gorączkowy

41%

Reakcje alergiczne/pokrzywka

33%

Inne

12%

Niezgodnoś

ć ABO

3%

Duszność

Anafilaksj

a

2%

Niezgodnoś

ć Rh

16

W PORTUGALII

Odczyny
alergiczne/
pokrzywka

TACO

Duszność

TRALI

Niezgodno
ść innych
antygenów

Zakażenie
bakteryjne

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Inne

Niezgodnoś
ć ABO

Anafilaksja

Niezgodność Rh

Opóźniony
odczyn
hemolityczn
y

Powikłania poprzetoczeniowe u pacjentów

2008 N. of reports

2007 N. of reports

Niehemolityczny
odczyn
gorączkowy

17

W PORTUGALII

FNHR

8

Alergiczne /
pokrzywka

8

Inne

5

TACO

6

Niezgodność
ABO

4

Duszność

5

Anafilaksja

3

TRALI

2

Brak

zagrożenia

Natychmiastowe wystąpienie

poważnych powikłań

poprzetoczeniowych

Opóźnione wystąpienie

poważnych powikłań

poprzetoczeniowych

Przypadki

śmiertelne

18

W PORTUGALII

Odsetek powikłań

poprzetoczeniowych/

miejsce

Oddział

wewnętrzny

15%

Inne

17%

Oddział ratunkowy

18%

Przychodnia

13%

Hematologia

9%

Położnictwo

2%

Ortopedia

3%

Blok operacyjny

4%

Intensywna

terapia

5%

Oddział

chirurgiczny

14%

19

WNIOSEK

Lepsze
przetoczenie
gdy BRAK
reakcji
niepożądanyc
h

Transfuzja
krwi to
najbardziej
intymny
kontakt z
obcą osobą

DZIĘKUJEMY ZA
UWAGĘ