Różnicowanie
objawów ze strony
układu
oddechowego
Katedra i Klinika Chorób
Wewnętrznych i
Endokrynologii AM
Warszawa
Różnicowanie
objawów ze strony
układu
oddechowego
Katedra i Klinika Chorób
Wewnętrznych i
Endokrynologii AM
Warszawa
Chrypka:
Pierwotne choroby krtani:
Ostre – zapalenie gardła, krtani, nagłośni,
tchawicy
Przewlekłe – nadużywanie głosu, dym tytoniowy,
nowotwory gardła i krtani, refluks żołądkowo-
przełykowy, ciało obce
Chrypka:
Wtórne choroby krtani:
Osłabienie mięśni – niedoczynność tarczycy,
miastenia, przewlekłe stosowanie wziewnych leków
sterydowych
Zapaleni stawu pierścienno-nalewkowego – RZS, dna,
toczeń układowy
Uszkodzeni nerwu krtaniowego wstecznego –
jatrogenne (po strumektomii), nowotwory (przełyku,
płuca, śródpiersia, przerzuty do węzłów chłonnych),
neuropatie (cukrzycowa)
Czynnościowe (bez przyczyny organicznej)
Kaszel – najczęstszy objaw:
Podział kaszlu:
Ze względu na charakter:
•
Suchy
•
Produktywny (mokry, wilgotny)
Ze względu na czas trwania
•
Ostry – do 3 tygodni
•
Podostry – od 3 do 8 tygodni
•
Przewlekły – powyżej 8 tygodni
Przyczyny kaszlu:
Zmiany w górnych i dolnych drogach
oddechowych:
o
Zapalenie krtani i tchawicy – zwykle suchy,
męczący, nasila się po położeniu się do łóżka i
rozgrzaniu
o
Ostre i przewlekłe zapalenie oskrzeli – najczęściej
produktywny, najsilniejszy nad ranem, u palaczy
o
Rozstrzenie oskrzeli i mukowiscydoza – z b. dużą
ilością plwociny, cuchnącej, z domieszką krwi
Przyczyny kaszlu:
Zmiany w górnych i dolnych drogach
oddechowych:
o
Astma oskrzelowa – na zakończenia napadu duszności
lub tzw. wariant kaszlowy astmy
o
Ciało obce w drogach oddechowych – w tchawicy z
towarzyszącym stridorem, w dolnych z monofonicznym
świstem
o
Nowotwór oskrzela – przewlekły kaszel, zmiana
charakteru kaszlu, często nawracające zapalenia płuc o
tej samej lokalizacji
Przyczyny kaszlu
Zmiany w obrębie miąższu płucnego
Choroby opłucnej – z bólem o charakterze
opłucnowym
Choroby układu krążenia:
o
Zastój krwi
o
Zawał płuca
Kaszel psychogenny – rozpoznanie z
wykluczenia
Kaszel:
Ostry – zakażenie (zwykle wirusowe)
górnych dróg oddechowych, alergia,
zapalenie płuc, zatorowość płucna, obrzęk
płuc
Podostry – najczęściej na skutek
nadreaktywności oskrzeli po przebytej
infekcji wirusowej
Kaszel:
Przewlekły – spływanie wydzieliny po tylnej
ścianie gardła (przewlekły nieżyt nosa,
zapalenie zatok przynosowych), astma,
przewlekła obturacyjna choroba płucna,
refluks żołądkowo-przełykowy,
przyjmowanie ACE-I
Kaszel suchy:
Przyjmowanie ACE-I - ustępuje po odstawieniu leku,
choć czasem po kilku tygodniach
Zakażenia wirusowe
Astma
Choroby śródmiąższowe płuc
Niewydolność serca
Kaszel produktywny – rodzaj
wydzieliny:
Ropna (zielona, żółta) – bakteryjne zapalenie zatok
przynosowych, oskrzeli, płuc, rozstrzenie oskrzeli,
ewakuacja ropnia
Śluzowa, lepka, gęsta, zwykle pojawia się rano –
przewlekłe zapalenie oskrzeli, POChP
Grudki, czopy – grzybice, mukowiscydoza
Z cząstkami pokarmu – przetoki tchawiczo-
przełykowe, zaburzenia połykania
Krwista
Krwioplucie - przyczyny:
Pęknięcie luźno leżącego naczynia do jamy w
płucu (gruźlicza, ropień)
Otwarcie się fizjologicznie nieczynnych połączeń
między krążeniem oskrzelowym i płucnym
(rozstrzenie oskrzeli, zator płucny) lub rozplem
krążenia oskrzelowego (nowotwór)
Zastój krwi w żyłach oskrzelowych (np. wada
mitralna)
Krwioplucie - przyczyny:
Bierne nadciśnienie w krążeniu płucnym
(lewokomorowa niewydolność serca)
Zmiany w miąższu płucnym (zapalenie, ropień,
zawał płuca)
Zapalenie naczyń płucnych (vasculitis)
Skaza krwotoczna
Uraz
Inne
Krwioplucie – podział pod względem
lokalizacji źródła krwawienia:
Choroby oskrzeli – zapalenie, nowotwór, ciało
obce, rozstrzenie
Choroby miąższu płucnego – zapalenie, uraz,
jama nowotworowa, gruźlicza, ropień, grzybniak
kropidlakowy, zawał płuca
Choroby serca – wada mitralna, niewydolność LK,
przetoki tętniczo-żylne
Choroby ogólnoustrojowe – zespół Goodpasture’a,
hemosyderoza, ziarniniak Wegenera
skazy krwotoczne
endometrioza
Duszność nagła:
Duszność pojawiająca się
gwałtownie, często z
bólem w klp
Odma opłucnowa
Zawał serca
Aspiracja ciała obcego
Zatorowość płucna
Duszność narastająca w
ciągu minut-godzin,
często z towarzyszącymi
świstami
Astma oskrzelowa
Ostra niewydolność
lewokomorowa
Duszność narastająca w
ciągu dni, często z
gorączką i
odkrztuszaniem plwociny
Zapalenie płuc
Zapalenie oskrzeli
Duszność nagła – objawy
towarzyszące:
Świst wdechowy (stridor)
Aspiracja ciała obcego
Guz w tchawicy
Ból zamostkowy
ChNS, zawał serca
Masywna zatorowość płucna
Rozwarstwienie aorty
Tamponada serca
Ból opłucnowy
Odma opłucnowa
Zapalenie płuc i opłucnej
Zatorowość płucna
Wykrztuszanie plwociny
Zapalenie oskrzeli
Zaostrzenie PZO
Niewydolność lewokomorowa
Krwioplucie
Guz
Zatorowość płucna
PZO
Zapalenie naczyń
Osłabienie siły
mięśniowej, obj.
neurologiczne
Miastenia gravis
Choroby neuronu ruchowego (np. SLA)
Świsty wydechowe
Astma
POChP
Rozstrzenie oskrzeli
Niewydolność lewokomorowa
Duszność przewlekła (zwykle
najpierw wysiłkowa, potem
spoczynkowa):
POChP
Przewlekła niewydolność serca
Choroby śródmiąższowe płuc
Niedokrwistość
Choroby układu nerwowo-mięśniowego
Sinica - podział:
PRAWDZIWA
CENTRALNA
Przyczyny płucne
•
Zaburzony stosunek wentylacji do perfuzji
•
Zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej
•
Zaburzenia wentylacji
•
Zaburzenia dyfuzji
•
Przecieki tętniczo-żylne w krążeniu małym
Przyczyny sercowe i naczyniowe
•
Niewydolność serca
•
Przeciek krwi prawo-lewo
•
Przetrwały przewód Botalla
Obniżone ciśnienie parcjalne tlenu w powietrzu oddechowym
Zmieniona struktura hemoglobiny (methemoglobina, sulfhemoglobina)
Sinica - podział:
OBWODOWA
Zmniejszenie obj. minutowej serca
Zwolnienie przepływu krwi przez naczynia włosowate
(zmiany zapalne, skurcz naczyń tętniczych i żylnych,
zmiany we krwi – poliglobulia, krioglobulinemia)
RZEKOMA (np. srebrzyca, hemochromatoza)
Sinica pochodzenia płucnego –
przyczyny:
Zaburzenia wentylacji – np. zatkanie dróg
oddechowych, zmniejszenie elastyczności
tkanki płucnej, nacieczenia zapalne i
nowotworowe tkanki płucnej, zmiany
kostno-mięśniowe tkanki płucnej, otyłość,
zaburzenia czynności ośrodka oddechowego
Zaburzenia dyfuzji – np. gruźlica
prosówkowa, sarkoidoza, twardzina,
lymphangitis carcinomatosa
Zaburzenia cyklu oddychania:
Prawidłowa częstość oddechów: 12-15/min
Tachypnoe – duszność, gorączka, emocje, wysiłek fizyczny
Bradypnoe – leki narkotyczne, zab. ośrodka oddechowego
Oddech pogłębiony (Kussmaula) – w kwasicy metabolicznej
Oddech Cheyne’a i Stokesa (nieregularny oddech
polegający na stopniowym przyspieszaniu i pogłębianiu
oddechów a następnie ich zwalnianiu i spłycaniu aż do
zupełnego bezdechu) – w chorobach OUN (stan po udarze
mózgu, w encefalopatii metabolicznej)
Zaburzenia cyklu oddychania:
Oddech Biota (szybki, płytki, nieregularny, z pogłebiajacymi
się okresami bezdechu od 10 do > 30 sek)– wzrost ciśnienia
śródczaszkowego, uszkodzenie OUN na poziomie rdzenia
przedłużonego, w śpiączce polekowej
Oddech wzdychający
Bezdech podczas snu (obturacyjny i centralny)
Zaburzenie toru oddychania:
Piersiowy tor oddychania:
o
Wodobrzusze
o
Ciąża
o
Duży guz w brzuchu
o
Porażenie przepony
Brzuszny tor oddychania
o
ZZSK
o
Ból opłucnowy
o
Porażenie mięśni międzyżebrowych
Praca dodatkowych mięśni oddechowych (mostkowo-
obojczykowo-sutkowych, czworobocznych, pochyłych)
Zaburzenie toru oddychania:
Jednostronne osłabienie ruchów klp:
o
Odma
o
Płyn w jamie opłucnej
o
Fibrothorax
Ruchy paradoksalne (zapadanie się klp podczas wdechu) –
po urazie ze złamaniem żeber (kilku w co najmniej dwóch
miejscach)
Zmiany stwierdzane
obmacywaniem klatki piersiowej:
Badanie ustawienia tchawicy
Badanie drżenia piersiowego (głosowego):
•
Wzmożenie drżenia – w stanach zmniejszonego
upowietrznienia tkanki płucnej z drożnym
oskrzelem (np. zapalenia płuc, niedodma z ucisku)
•
Osłabienie drżenia – obecność powietrza (odma)
lub płynu w jamie opłucnej, rozedma, znaczna
otyłość
Zmiany stwierdzane opukiwaniem
klatki piersiowej:
Stłumienie odgłosu opukowego – przy zmniejszonej
powietrzności płuc (płyn w opłucnej, zapalenie,
niedodma)
Odgłos bębenkowy – przy zwiększonej powietrzności
(odma, rozedma, rozdęcie płuc, np. przy napadzie
astmy)
Badanie symetrii odgłosu opukowego
Badanie dolnych granic płuc i ich ruchomości
oddechowej (rozedma, płyn w opłucnej, zrosty,
porażenie przepony)
Zmiany stwierdzane osłuchiwaniem
klatki piersiowej - świsty i furczenia
:
Monofoniczny świst - organiczne zwężenie
oskrzela
Polifoniczne świsty w fazie wydechowej–
napad astmy (bardzo ciche świsty mogą
świadczyć o bardzo dużym zwężeniu oskrzela)
Polifoniczne świsty i furczenia w fazie wdechu
i wydechu – zapalenie oskrzeli
„Wskaźnik astmatyczny”
0 – nie ma świstów i furczeń w pozycji
stojącej, leżącej i po hiperwentylacji
+ - świsty słyszalne na powierzchni klp w
pozycji leżącej lub po hiperwentylacji
++ - świsty słyszalne na powierzchni klp
przy spokojnym oddychaniu
+++ - świsty słyszalne z daleka
Zmiany stwierdzane
osłuchiwaniem klatki piersiowej -
trzeszczenia :
Niedodmowe – zanikają po głębokim oddychaniu
Włóknienie płuc – słyszalne w miejscu
największego ukrwienia, np. w pozycji stojącej
w dolnych polach
Niewydolność lewokomorowa/obrzęk płuc
Zapalenie płuc
Zmiany stwierdzane
osłuchiwaniem klatki piersiowej –
tarcie opłucnej :
„chrzęst kroków na śniegu”
Najgłośniejsze na szczycie wdechu
Powstaje w „suchym” zapaleniu opłucnej, kiedy
obie blaszki trą o siebie
Różnicowanie chorób układu oddechowego
na podstawie objawów przedmiotowych -
podsumowanie:
Zmiana
patologiczna
:
Ruchy klatki
piersiowej:
Wypuk:
Drżenie
głosowe:
Szmery
oddechowe:
Przesunięcie
śródpiersia:
Naciek
Asymetryczne,
słabsze po stronie
nacieku
Stłumiony
Wzmożone
Szmer oskrzelowy,
rzężenia
Nie
Niedodma
Asymetryczne,
znacznie słabszy po
stronie niedodmy
Stłumiony
Osłabione
(niedodma z
zatkania)
Wzmożone
(niedodma z
zatkania)
Szmer
pęcherzykowy
znacznie osłabiony,
pojedyncze
rzężenia, może być
szmer oskrzelowy
W stronę niedodmy
Włóknienie
(obustronne)
Symetrycznie
nieznacznie
zmniejszone
Nieznacznie
osłabiony
Nieco osłabione
Szmer
pęcherzykowy
osłabiony,
trzeszczenia
Nie
Płyn w jamie
opłucnej
Asymetryczne,
słabsze po stronie
płynu
Stłumiony
Osłabione
Szmer
pęcherzykowy
nieobecny, przy
niewielkiej ilości
płynu może być
tarcie opłucnej
W stronę przeciwną
Odma
opłucnowa
Asymetryczne,
słabsze po stronie
odmy
Bębenkowy
Brak
Nieobecne
W stronę przeciwą
Obturacja
dróg
oddechowych
Symetrycznie
zwiększone, zwykle
udział dodatkowych
mięśni
oddechowych
Zwykle prawidłowy
Bez zmian lub
osłabione
Świsty i furczenia
Wydłużenie fazy
wydechu
Szmer
pęcherzykowy
może być osłabiony
Nie
Objawy pozapłucne chorób układu
oddechowego
Palce pałeczkowate
Osteoartropatia przersotowa
Zespół Hornera
Zespół żyły głównej górnej
Zespoły paraendokrynologiczne
Tętno dziwaczne
Palce pałeczkowate,
osteoartropatia przerostowa:
Występują w raku płuca, rozstrzeniach oskrzeli,
włóknieniu płuc, ropniu, mukowiscydozie
W marskości wątroby, w siniczych wadach serca
Osteoartropatia – objaw bardzo późny - dotyczy
stawów nadgarstkowych i skokowych z
równoczesnym zajęciem okostnej dystalnych
części kości długich przedramienia i podudzia
Zespół Hornera:
Rak szczytu płuca (nieoperacyjny)
Zapadnięcie gałki ocznej
Opadnięcie powieki górnej
Zwężenie źrenicy
Zespół żyły głównej górnej
Obrzęk, zasinienie i
rozszerzenie żył górnej
części klatki piersiowej,
szyi i twarzy
W raku płuca
wystąpienie tego objawu
świadczy o
nieoperacyjności guza
Zespoły paranedokrynologiczne:
Rak drobnokomórkowy może wydzielać
ACTH, PTH, AVP, TSH, FSH, LH
Objawy zespołu Cushinga
Hiperkalcemia
Hiponatremia
Ginekomastia itp.
Tętno dziwaczne (paradoksalne):
Występuje w stanie astmatycznym
Polega na nadmiernym spadku wypełnienia
tętna i obniżeniu ciśnienia skurczowego o
ponad 10 mmHg w czasie wdechu
Diagnostyka płynu opłucnowego:
Badanie przedmiotowe – opukiwanie,
osłuchiwanie
RTG, USG, TK
Nakłucie jamy opłucnej
wysięk
przesięk
Białko w płynie/białko w
surowicy
> 0,5
< 0,5
LDH w płynie/LDH w surowicy
> 0,6
< 0,6
Stężenie cholesterolu w płynie
> 1,55 mmol/l < 1,55
mmol/l
Badanie płynu z opłucnej:
Barwa – krwista, ropna, mleczna itp.
Skład jonowy
Stężenie białka
Stężenie glukozy
Stężenie cholesterolu (w chyothorax > 3-5 mmol/l, TG
> 1,25 mmol/l)
Aktywność amylazy (OZT, przetoka przełykowo-
opłucnowa)
Aktywność lizozymu i deaminazy adenozynowej (tbc)
Markery nowotworowe
Badania immunologiczne
Badanie cytologiczne
Badania bakteriologiczne
Przypadek 1 - objawy:
Gorączka
Kaszel przewlekły– zmiana
charakteru kaszlu
Krwioplucie
Przypadek 1 – prawdopodobne
rozpoznania:
Przewlekłe zapalenie oskrzeli – zapalenie płuc –
rozstrzenia oskrzeli
Zapalenie płuc - rak płuca
Gruźlica
Zapalenie płuc – ropień płuca
Przypadek 2 – objawy:
Nagły początek
Ból w klatce piersiowej
Duszność
Tachykardia
Hipotonia
Przypadek 2 – prawdopodobne
rozpoznania:
Zawał serca
Odma opłucnowa
Zator płucny
Przypadek 3 – objawy:
Duszność
Opukowo - stłumienie
Osłuchowo cichy szmer oskrzelowy
Przypadek 3 – prawdopodobne
rozpoznania:
Płyn w jamie opłucnej
Niedodma
Zapalenie płuca
Przypadek 4 – objawy:
Duszność spoczynkowa i napadowa
Osłuchowo liczne świsty i furczenia
Przypadek 4 – prawdopodobne
rozpoznania:
Astma oskrzelowa
Spastyczne zapalenie oskrzeli
Zaostrzenie POChP