Prawo medyczne



Art. 31 ust. 1 Ustawy o zawodach lekarza

i lekarza dentysty.



Ustawa z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach

opieki zdrowotnej (art. 19 ust. 1).

Pacjent ma prawo do:

informacji o swoim stanie zdrowia,

wyrażenia zgody na udzielenie

określonych świadczeń zdrowotnych lub

ich odmowy, po uzyskaniu odpowiedniej

informacji.

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta

Lekarz powinien poinformować pacjenta

o (art.13 KEL):



stopniu ewentualnego ryzyka zabiegów

diagnostycznych i leczniczych



spodziewanych korzyściach

związanych z wykonywaniem tych

zabiegów,



możliwościach zastosowania innego

postępowania medycznego.

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta

Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub

jego ustawowemu przedstawicielowi

przystępnej informacji (art. 31 ust. 1 Ustawy

o zawodach lekarza i lekarza dentysty):



o jego stanie zdrowia,



rozpoznaniu,



proponowanych oraz możliwych metodach

diagnostycznych i leczniczych,



dających się przewidzieć następstwach ich

zastosowania albo zaniechania,



wynikach leczenia,



rokowaniach.

Lekarz może udzielać informacji innym

osobom tylko za zgodą pacjenta. (art. 31 ust.

2 Ustawy jw.)

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta



Obowiązek udzielenia informacji pacjentowi

obciąża lekarza.



Na lekarzu spoczywa ciężar dowodu wykonania

tego obowiązku (art. 6 k.c.).



Dowodem mogą być odpowiednie zapisy w

dokumentacji lekarskiej wraz z podpisem

pacjenta, wręczone informacje pisemne lub

zeznania świadków.

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

„

Lekarz ma obowiązek prowadzenia

indywidualnej dokumentacji medycznej

pacjenta”

– art. 41 Ustawy o zawodzie lekarza i

lekarza dentysty.

„

Lekarz musi czuwać nad prawidłowym

prowadzeniem dokumentacji lekarskiej oraz

zabezpieczeniem przed jej ujawnieniem”

– art. 28

Kodeksu Etyki Lekarskiej.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Wykonywaniu zawodu lekarza tj. rozpoznawaniu i

leczeniu chorób, a także zapobieganiu im

towarzyszyły zawsze czynności formalne, z których

najważniejszym było i jest prowadzenie dokumentacji

lekarskiej. Przez wiele lat był to obowiązek znany,

akceptowany, jednakże nie uregulowany przepisami.

Dopiero po wejściu w życie Ustawy o zakładach

opieki zdrowotnej w 1991 roku stosunkowo szybko

ukazało się stosowne rozporządzenie, obecnie w

trzeciej już formie.

Art.18. Zakład opieki zdrowotnej jest obowiązany prowadzić

dokumentację medyczna osób korzystających ze świadczeń

zdrowotnych zakładu.

Rozporządzenie to szczegółowo reguluje wszelkie zagadnienia

związane z dokumentacją lekarską, tworzoną w zakładach

opieki zdrowotnej. Zawiera także definicję dokumentacji

lekarskiej:

„dokumentacją lekarską są zbiory tworzonych

w zakładzie opieki zdrowotnej danych i informacji

medycznych,

związanych z udzielanymi świadczeniami

zdrowotnymi”.

Przepis ten, jako dotyczący wyłącznie

zakładów opieki zdrowotnej nie stwarzał prawnego obowiązku

prowadzenia dokumentacji lekarskiej w prywatnych

gabinetach lekarskich. Obowiązek taki nałożyła dopiero

ustawa o zawodzie lekarza z 1996 roku stanowiąc, że „Lekarz

ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji

medycznej pacjenta”.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Stosowne rozporządzenie ukazało się w 2001 roku, a

jego brak przez kilka lat oznaczał dowolność w

prowadzeniu dokumentacji w gabinecie prywatnym.

Jednakże lekarz mógł w tym czasie i powinien

kierować się wymogami stawianymi dokumentacji w

zakładach opieki zdrowotnej i przepisami Ustawy o

zawodzie lekarza. Od tego zatem roku sytuacja

prawna, dotycząca dokumentacji lekarskiej jest

stabilna; prowadzenie jej we wszystkich rodzajach

placówek służby zdrowia jest uregulowane. Przepisy

są bardzo szczegółowe, każdy lekarz musi je znać.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

W 2003 r. ukazało się rozporządzenie szczegółowo
regulujące sposób prowadzenia, przechowywania oraz
udostępniania dokumentacji medycznej przez pielęgniarki
i położne udzielające świadczeń zdrowotnych. (Dz. U.
2003 r., nr 147, poz. 1437)

W 2004 r. znowelizowano rozporządzenie dotyczące
dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej:

• wprowadzono wymóg pisemnego oświadczenia pacjenta
o upoważnieniu konkretnej osoby do uzyskiwania
dokumentacji medycznej w przypadku jego śmierci, lub
oświadczenia o braku takiego upoważnienia zarówno w
zakładach sprawujących opiekę ambulatoryjną jak i
całodobową,

• możliwość dołączenia do historii zdrowia lub choroby w
zakładach sprawujących opiekę ambulatoryjną danych
dotyczących osoby upoważnionej do otrzymywania
informacji o stanie jego zdrowia lub udzielanych
świadczeniach.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Na podstawie art.18 ust. 7 ustawy o ZOZ wydano

rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia

2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej

w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej

prowadzenia oraz szczegółowych warunków

udostępniania. (Dz. U. N 2001 r., nr 88, poz. 966 z

późń. zm.).

Wyrokiem z dnia 28.11.2005 r. TK uznał jednak, że

m.in. art.18 ust. 7 ustawy o ZOZ jest niezgodny z art.

92 ust. 1 Konstytucji (sygn. akt K 22/05 – Dz. U. nr

239, poz. 2020). Zaskarżone przepisy utraciły moc

obowiązującą w dn. 31.05.2006 r.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Obecnie obowiązują:

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21

grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i

zakresu

dokumentacji medycznej w

zakładach opieki zdrowotnej

oraz

sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z dnia

28 grudnia 2006 r. nr 247, poz. 1819).

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30

lipca 2001 r. w sprawie rodzajów

indywidualnej dokumentacji

medycznej

, sposobu jej prowadzenia oraz

szczegółowych warunków jej

udostępniania (Dz. U. 2001 r., nr 83 poz.

903).

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Ogólny podział dokumentacji medycznej:

1) Dokumentacja indywidualna, odnosząca się po

poszczególnych pacjentów i dzieląca się na:

•

wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby placówki

i lekarza (historie choroby i historie zdrowia),

•

zewnętrzna, przeznaczoną na potrzeby pacjenta

(skierowania do szpitala, laboratorium, innego

lekarza, zaświadczenia, orzeczenia, karta

przebiegu ciąży, karty informacyjne itp.).

W kartach informacyjnych – rozpoznania choroby w

języku polskim (§ 16 ust. 2 pkt. 1).

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

2) dokumentacja zbiorcza (księgi, rejestry,

formularze, kartoteki)

W ZOZ-ach najważniejsze to: księga przyjęć,

księga odmów przyjęć i porad

ambulatoryjnych wykonywanych w izbie

przyjęć, księgi raportów lekarskich i

pielęgniarskich, księgi sali operacyjnej.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Najważniejsze wymogi odnośnie dokumentacji medycznej

w zakładach opieki zdrowotnej

(z przywołaniem

stosownych paragrafów rozporządzenia):

Dokumentację należy prowadzić czytelnie (§ 5).

Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym,

zaznaczając koniec każdego wpisu i opatrując podpisem

osoby je sporządzającej z podaniem danym

identyfikujących ja (pieczątkę).

Wpis dokonany nie może być usunięty. Błędny wpis należy

skreślić, oznaczyć datą i danymi osoby dokonującej tą

czynność.

Każda strona dokumentacji indywidualnej winna być

oznaczona co najmniej nazwiskiem i imieniem pacjenta.

Każdy dokument musi być jednoznacznie oznakowany,

wskazywać na pacjenta i lekarza.

Dokumentacja może być sporządzana i utrwalana na

komputerowych nośnikach informacji przy odpowiednim

zabezpieczeniu zbiorów, prowadzeniu jej w postaci

formularzy lub druków oraz

sporządzaniu i

przechowywaniu wydruków podpisanych przez osoby

uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Historia choroby składa się (par. 11):

formularza historii choroby,

dokumentów dodatkowych:

–

kart indywidualnej pielęgnacji,

–

kart obserwacji w tym karty gorączkowej,

–

kart zleceń lekarskich,

–

wyników badań diagnostycznych,

–

wyników konsultacji,

–

karty znieczulenie i opisy zabiegów.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Formularz historii choroby zawiera

pogrupowane informacje,

dotyczące:

–

przyjęcia pacjenta do szpitala,

–

przebiegu hospitalizacji,

–

wypisania pacjenta ze szpitala.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia

pacjenta do szpitala zawiera dane formalne

oraz m.in. (par. 13):

- dane dotyczące przedstawiciela ustawowego,

opiekuna lub innej osoby wskazanej przez

pacjenta oraz osoby upoważnionej przez

pacjenta do otrzymania informacji o jego

stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach

zdrowotnych. (Ten zapis umożliwia

realizację art. 20.2. ustawy o zakładach

opieki zdrowotnej: W razie pogorszenia się

stanu zdrowia chorego powodującego

zagrożenie życia lub w razie jego śmierci,

szpital jest obowiązany niezwłocznie

zawiadomić wskazaną przez chorego osobę

lub instytucję, przedstawiciela ustawowego

lub opiekuna faktycznego”.)

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

- pisemne oświadczenie pacjenta lub jego

przedstawiciela ustawowego albo osoby

upoważnionej o wyrażeniu zgody na przyjęcie do

szpitala w formie wymaganej odrębnymi

przepisami,

- adnotację o poinformowaniu pacjenta lub innych

uprawnionych osób o prawach pacjenta,

- rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego,

- dokładna datę przyjęcia do szpitala (godzina,

dzień, miesiąc, rok),

- wywiad, wyniki badania fizykalnego, wyniki badań

dodatkowych, uzasadnienie przyjęcia, wszczęty

tryb postępowania,

- rozpoznanie wstępne lekarza przyjmującego.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Historia choroby w części dotyczącej przebiegu

hospitalizacji zawiera (par. 14):

- dane uzyskane z wywiady i badania,

- wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta,

- zalecenia lekarskie,

- wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych.

Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są

dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego

i okresowo kontrolowane przez ordynatora.

Wpisy w kartach zleceń dokonywane są przez lekarza

prowadzącego.

Wpisy innych lekarzy – dyżurnych, konsultantów winne

być wpisywane na oddzielnych kartach. Każdy wpis

musi być podpisany przez lekarza i podbity

pieczątką - wpisy nie mogą być anonimowe.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Historia choroby w części dotyczącej wypisania ze

szpitala (par. 15) zawiera poza danymi

osobowymi:

- rozpoznanie kliniczne składające się z określenia

choroby zasadniczej, chorób współistniejących i

powikłań,

- rodzaj leczenia,

- epikryzę.

Wypisu dokonuje lekarz prowadzący – zakończoną i

podpisana przez niego historię choroby ocenia i

podpisuje ordynator oddziału.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Karta informacyjna winna zawierać:

- rozpoznanie choroby,

- wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych,

- zastosowane leczenie,

- wskazówki lecznicze, okres niezdolności do pracy,

terminy konsultacji,

Wypisanie się pacjenta ze szpitala na żądanie

uregulowane jest treścią art. 22 ust.3 ustawy o

zakładach opieki zdrowotnej:

Osoba występująca o wypisanie ze szpitala na własne

żądanie jest informowana przez lekarza o

możliwych następstwach zaprzestania leczenia w

szpitalu. Osoba ta składa pisemne oświadczenie o

wypisaniu ze szpitala na własne żądanie. W

przypadku braku takiego oświadczenia lekarz

sporządza adnotację w dokumentacji medycznej”.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Dokumentacja medyczna w przychodniach:

Historie zdrowia i choroby winne zawierać

informacje o (par. 33):

•

przebytych poważnych chorobach,

•

chorobach przewlekłych,

•

pobytach w szpitalach,

•

zabiegach chirurgicznych,

•

szczepieniach i podanych surowiczych,

•

uczuleniach,

•

obciążeniach dziedzicznych.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

W trakcie każdej wizyty lekarz winien odnotować:

- datę,

- wywiad i wynik badania przedmiotowego,

- rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub

urazu,

- zlecone badania dodatkowe lub konsultacje, ich

wyniki,

- rodzaj i tryb zalecanego leczenia,

- orzeczenie o czasowej niezdolności do pracy.

Każdy wpis musi być podpisany przez lekarza oraz

podbity pieczątką.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Udostępnianie dokumentacji medycznej (par. 53):

Dokumentacja indywidualna wewnętrzna jest

udostępniana na wniosek pacjenta, którego

dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub

osoby przez niego upoważnionej, a w razie

śmierci pacjenta – osobie przez niego

upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w

przypadku jego zgonu, na miejscu w zakładzie,

za pośrednictwem lekarza prowadzącego.

Dokumentacja zbiorcza jest udostępniana osobom

jak wyżej jedynie w zakresie wpisów

dotyczących pacjenta, za pośrednictwem

lekarza prowadzącego.

Wyżej wymienione osoby mogą wystąpić do

zakładu opieki zdrowotnej o sporządzenie

wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji

dotyczącej pacjenta (na koszt wnioskodawcy)

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Dokumentacja wewnętrzna może w

razie konieczności być

udostępniona innym zakładom

lub lekarzom.

Udostępnianie dokumentacji musi

zapewniać ochronę danych

osobowych i medycznych. W

razie konieczności wydania

oryginałów, należy pozostawić

kopię lub odpis.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Osoby lub instytucje upoważnione do wglądu w

dokumentacje medyczną

(art. 18 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej):

•

pacjent, przedstawiciel ustawowy, upoważniona przez

pacjenta osoba,

•

jednostki organizacyjne opieki zdrowotnej i osoby

wykonujące zawody medyczne kontynuujące leczenie,

•

właściwe do spraw zdrowia organy państwowe i organy

samorządu lekarskiego w zakresie niezbędnym do

wykonywania kontroli i nadzoru,

•

Minister Zdrowia, sądy, prokuratury, sądy i rzecznicy

odpowiedzialności zawodowej,

•

uprawnione ustawowo organy i instytucje, jeżeli

badania zostały przeprowadzone na ich wniosek,

•

organy rentowe i zakłady ubezpieczeniowe,

•

szkoły wyższe lub jednostki badawczo-rozwojowe dla

celów naukowych (bez ujawniana danych osobowych).

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Czas przechowania dokumentacji (Art. 18 ust 4f

ustawy o ZOZ):



20 lat

– licząc od końca roku kalendarzowego,

w którym dokonano ostatniego zapisu, z

wyjątkiem:



30 lat – w przypadku zgonu na skutek

uszkodzenia ciała lub zatrucia,



10 lat – zdjęć rentgenowskich

przechowywanych poza dokumentacją

medyczną pacjenta,



5 lat – skierowań na badania lub zleceń lekarza.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Wymogi stawiane indywidualnej dokumentacji

medycznej (w gabinetach prywatnych) są

takie same jak w przychodniach zakładów

opieki zdrowotnej. W obu rozporządzeniach

brakuje wpisanego wymogu uzyskiwania w

warunkach ambulatoryjnych oświadczenia

pacjenta o upoważnieniu bądź nie innych osób

do informowania o jego stanie zdrowia. Moim

zdaniem wpisu takiego należy dokonywać.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Prawidłowo prowadzona dokumentacji medyczna

winna odzwierciedlać:

•

formalny tryb postępowania z pacjentem,

•

stan zdrowia ogólnego i miejscowego pacjenta

na każdym etapie udzielania świadczeń

zdrowotnych,

•

zastosowane procedury diagnostyczne i

lecznicze,

•

tryb postępowania w razie śmierci pacjenta.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Winna także zawierać:

•

wyniki wszystkich zlecanych i wykonywanych

badań dodatkowych,

•

wyniki wszelkich specjalistycznych konsultacji,

•

wskazania do zabiegów i ich opis,

•

rozpoznania stanów chorobowych i urazowych

oraz ich powikłań, a także ewentualnie

trwałych następstw,

•

zalecenia lekarskie,

•

opis zdarzeń związanych z udzielaniem

świadczeń zdrowotnych (np. interwencje

rodziny, skargi, itp...),

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Dokumentacja medyczna ma znaczenie:

•

kliniczne – dane w niej zawarte są

wykorzystywane przez innych lekarzy i inne

placówki służby zdrowia jako niezbędny

element prawidłowości kontynuacji leczenia,

•

ekonomiczne – na jej podstawie opłacane są

świadczenia zdrowotne, ponadto organa

rentowe i ubezpieczeniowe ustalają

powypadkowy stały uszczerbek na zdrowiu i

stopień niepełnosprawności, co przekładane

jest na świadczenia pieniężne,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

kontrolne – dokumentacja medyczna jest

dowodem dla uprawnionych organów

państwowych oraz organów samorządu

lekarskiego oceniających prawidłowość

funkcjonowania placówki służby zdrowia jak i

poszczególnych lekarzy,

•

naukowe,

•

medyczno-sądowe,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Dokumentacja medyczna ma zatem duże

znaczenie, jest niezbędna dla prawidłowego

funkcjonowania szeregu instytucji, których

zadaniem jest nie tylko leczenie, lecz także

ustalanie stanu zdrowia ludzi dla różnych

celów. Ma ona również olbrzymie znaczenie dla

opiniowania sądowo-lekarskiego.

Wartość dokumentacji w wielu przypadkach jest

niweczona, a co najmniej znacząco

zmniejszana, w związku z nieprawidłowościami

w jej prowadzeniu.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Uwaga ogólna: mimo szczegółowego rozporządzenia o

rodzajach dokumentacji lekarskiej, brak jest

opracowanego przez fachowców jednolitego wzoru

historii choroby dla poszczególnych rodzajów

zakładów opieki zdrowotnej. Stąd też olbrzymia ich

różnorodność co do formy i treści. Jedne są pisane

ręcznie, inne są wydrukami komputerowymi, a

wszystkie zawierają co najmniej kilka załączników

(część związanych z finansowym rozliczaniem

świadczeń jest jednolita), oświadczeń, analiz, zgody

pacjenta itp. Większość daje swobodę lekarzowi w

dokonywaniu wpisów. Są jednak i takie, w których

lekarz podkreśla jedną z zapisanych możliwości np.

stan ogólny dobry, średni, ciężki- właściwe

podkreślić. Osobiście nie jestem zwolenniczką tej

formy, choć jest chyba lepsza od zapisu w rubryce

„stan ogólny”: badanie fizykalne bez zmian.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

NIEPRAWIDŁOWOŚĆI W PROWADZENIU

DOKUMENTACJI LEKARSKIEJ O

CHARAKTERZE MERYTORYCZNYM:

•

brak dokładnego opisu stanu zdrowia pacjenta

przy przyjęciu do szpitala.

Dotyczy to zwłaszcza

stanów urazowych, przy których bardzo duże

znaczenie ma stan miejscowy jak i opis zaburzeń

czynnościowych uszkodzonego narządu.

Niejednokrotnie opis przebiera formę stwierdzeń

ogólnych np. potłuczenie ogólne, uraz uogólniony,

rzadziej bardziej szczegółowo np. liczne sińce i

otarcia naskórka, rany na głowie itp.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

brak chronologicznych zapisów stanu zdrowia ogólnego i

stanu miejscowego w kolejnych dniach hospitalizacji;

czasami ma to miejsce przez wiele dni. Jest to niezgodne

z zapisem rozporządzenia, które stanowi:

•

wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane

na bieżąco przez lekarza prowadzącego i okresowo

kontrolowane przez ordynatora,

•

brak wpisów o decyzji wykonania badań dodatkowych, a

następnie – przy nieprawidłowych wynikach – danych

świadczących o reakcji ze strony lekarzy. W jednej ze

spraw przeciwko lekarzom lekarka zeznała, że

„pacjentka chyba skarżyła się na coś, bo był badany

mocz”. Nagminne np. jest wykonywanie zapisów KTG w

okresie porodu bez jakiejkolwiek ich pisemnej

interpretacji, nawet gdy są w nim nieprawidłowości,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

niestaranne bądź niepełne prowadzenie Kart

Zleceń lekarskich, uniemożliwiające dokładną

analizę prowadzonego leczenia,

•

bardzo często, w sytuacjach bezpośredniego

zagrożenia życia pacjenta, kiedy każda

czynność, każda decyzja musi być realizowana

w stosownym czasie, brak jest niestety, nawet

przy istnieniu zapisów o stanie pacjenta,

godzinnego oznaczenia przy badaniach,

dokonywanych czynnościach, konsultacjach,

itp.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

Także przy stwierdzeniu „stan ogólny ciężki”

niejednokrotnie brak jest w opisie uzasadnienia

takiego rozpoznania, choć właśnie znaczenia

klinicznego i sądowo-lekarskiego takiego

rozpoznania – ale uzasadnionego obiektywnymi

objawami – przecenić nie można,

•

dokonywanie w historii choroby adnotacji o

stanie zdrowia pacjenta przez różnych lekarzy,

a nawet personel pomocniczy. Jest to

spowodowane brakiem na wielu oddziałach,

zwłaszcza zabiegowych „lekarzy prowadzących”

(wymagają tego przepisy).

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

wyniki badań są nieoznaczone datą, a

wykonywane kilkakrotne w ciągu dnia

nieoznaczone godziną. Zdarza się nawet (np. w

badaniach bakteriologicznych), że data na

wyniku jest datą pobrania materiału, a nie

uzyskania wyniku (data wpisywana jest przy

pobieraniu materiału na blankiecie wyniku,

który jest przesyłany z materiałem).

•

używanie skrótów, niejednokrotnie

wieloliterowych, których znaczenie zna jedynie

ich twórca i – mam nadzieję – inni pracownicy

szpitala,

•

brak pełnego rozpoznania tj. nie tylko

zasadniczego schorzenia, czy stanu

pourazowego, ale także innych zmian

samoistnych lub powikłań. Dotyczy to

zwłaszcza powikłań jatrogennych; wyjątkowo

rzadko znajdują odzwierciedlenie w

dokumentach lekarskich i rozpoznaniu,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

bardzo często jest brak epikryzy, a wyjątkową rzadkością

jest adnotacja o podjętym trybie postępowania w razie

śmierci chorego (np. zawiadomienie prokuratora,

podjęcie decyzji o sekcji patomorfologicznej z jej

uzasadnieniem itp.),

•

brak w przekazanych do archiwum historiach chorób

wyników badań np. histopatologicznych, protokołów

sekcyjnych itp.,

•

Karty Informacyjne nie zawierają wymaganych przez

rozporządzenie danych względnie dane niepełne. Złą

praktyką jest wpisywanie do karty wyłącznie wyników

ostatnich, wykonywanych przed wypisaniem ze szpitala

badań dodatkowych, zazwyczaj prawidłowych, nie

uzasadniających postawionych rozpoznań. Rażącą

nieprawidłowością jest brak wpisu zmian, mających

znaczenie dla późniejszego postępowania lekarskiego np.

o wadach rozwojowych macicy czy uczuleniu na lek,

reakcji poprzetoczeniowej itp.,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

NIEPROWIDŁOWOŚĆI O CHARAKTERZE FORMALNYM:

•

opracowanie nie obejmuje nieprawidłowości, związanych

z formalnym potwierdzeniem realizacji praw pacjentów,

•

trudny w odczycie wzór pierwszej (formalnej) strony

historii choroby, co jest także przyczyną trudności w jej

wypełnianiu, sądząc po ilości poprawek i pomyłek (np.

data urodzenia w miejsce daty przyjęcia),

•

brak możliwości identyfikacji lekarza dokonującego

wpisów (winien być podpis z pieczątką). Niejednokrotnie

w sprawach tzw. lekarskich prokurator identyfikować

musi autora wpisów po charakterze pisma,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

wpisywanie adnotacji o stanie zdrowia chorego

przez nieupoważnione,

•

osoby: położne, pielęgniarki, a także lekarzy

dyżurnych i konsultantów. Tylko bowiem lekarz

prowadzący ma prawo do takich wpisów,

pozostali winni swe obserwacje odnotowywać

na oddzielnych kartach,

•

brak numeracji stron przy dłuższym pobycie

chorego w szpitalu, a także brak

chronologicznego uporządkowania wyników

badań dodatkowych. Jest to niedopuszczalne

przy historii choroby znajdującej się już w

archiwach; bardziej zrozumiałe, gdy prokurator

zabezpieczy dokumentacje przed jej

uporządkowaniem,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

brak w historiach choroby okresowych

adnotacji ordynatora, świadczących o

kontrolowaniu jakości prowadzenia historii

choroby,

•

wpisy do dokumentacji lekarskiej są nadal

nieczytelne i sytuacji nie zmienił stosowny

zapis w rozporządzeniu. Bardzo często jestem

zmuszona odesłać akta sprawy Prokuraturze

lub Sądom z wnioskiem o dokonanie

„odczytania” zapisów przez autora i dokonania

czytelnego odpisu,

•

W jednej ze spraw „przeciwko lekarzom”

znajdował się oryginał historii choroby,

kserokopia oryginału oraz jego odpis.

Problemem, poza miejscami nieczytelnością

oryginału, było to, że w odpisie (sporządzonym

odręcznie, czytelnym) znajdowały się zapisy

lekarskie o innej treści niż w oryginale

(dotyczyło to akurat wpisów w pełni

czytelnych). Nie wiem, czy prokurator uznał to

za błąd formalny, czy sfałszowanie

dokumentacji lekarskiej,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

nie ma powszechnego zwyczaju

wpisywania jako dodatkowej notatki,

adnotacji o nietypowych zdarzeniach,

które w późniejszym okresie mogą mieć

bardzo duże znaczenie prawne, np. opis

interwencji rodziny, nieodpowiednie

zachowania się pacjentów, spisywanie

testamentu, a nawet zawarcie związku

małżeńskiego.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Wymienione powyżej nieprawidłowości, zarówno

merytoryczne jak i formalne nie wyczerpują

wszystkich, spotykanych w praktyce. Stanowią

one poważne utrudnienie w dokonywanej przez

biegłych, na zlecenie prokuratury lub sądu,

oceny prawidłowości postępowania lekarskiego.

Zakres takiej oceny zależy od pytań, stawianych

biegłemu. Pytania te są bardzo często

szczegółowe niekiedy dotyczą każdego,

kolejnego dnia pobytu chorego w szpitalu i

każdego mającego kontakt z chorym, lekarza.

Jakże często biegły zmuszony jest stwierdzić, że

„... dane zawarte w historii choroby nie

pozwalają na...”.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Czy w ogóle, jaka i na kim spoczywa

odpowiedzialność za nieprawidłowe

prowadzenie dokumentacji lekarskiej? Na

pewno na ordynatorze, który może zostać

oskarżony – jako funkcjonariusz publiczny

za niedopełnienie obowiązków służbowych.

Lekarze mogą ponosić odpowiedzialność

służbową, związaną z nieprzestrzeganiem

regulaminu szpitala i oddziału, gdyż mam

nadzieję, że w tworzonych przez rady

nadzorcze zakładów opieki zdrowotnej

regulaminy zawierają dobitnie wyrażony

obowiązek zgodnego z przepisami i

rzetelnego prowadzenia dokumentacji

lekarskiej.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Ustawa o Zakładach Opieki Zdrowotnej
Art. 19 a.
1. W razie zawinionego naruszenia praw pacjenta, o

których mowa w art. 18. ust. 2 [

Ochrona danych

zawartych w dokumentacji medycznej

]

i ust. 3

pkt. 1 [

Udostępnienie dokumentacji osobom nie

upoważnionym

]

oraz w art. 19 ust.1. pkt. 1 – 4 i

ust. 3 [

Złamanie praw pacjenta

], sąd może

przyznać poszkodowanemu odpowiednia sumę
tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną
krzywdę na podstawie art. 448 k.c.

2. W razie zawinionego naruszenia prawa pacjenta

umierania w spokoju i godności

sąd może, na

żądanie najbliższego członka rodziny, innego
przedstawiciela ustawowego lub opiekuna
faktycznego, zasądzić odpowiednia sumę
pieniężną na wskazany przez nich cel społeczny
na podstawie art. 448 k.c.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Document Outline