Prawo medyczne

Prawo medyczne

Dokumentacja medyczna –

Dokumentacja medyczna –

jej znaczenie kliniczne i

jej znaczenie kliniczne i

prawne

prawne



Art. 31 ust. 1 Ustawy o zawodach lekarza

Art. 31 ust. 1 Ustawy o zawodach lekarza

i lekarza dentysty.

i lekarza dentysty.



Ustawa z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach

Ustawa z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach

opieki zdrowotnej (art. 19 ust. 1).

opieki zdrowotnej (art. 19 ust. 1).

Pacjent ma prawo do:

Pacjent ma prawo do:

-

informacji o swoim stanie zdrowia,

informacji o swoim stanie zdrowia,

-

wyrażenia zgody na udzielenie

wyrażenia zgody na udzielenie

określonych świadczeń zdrowotnych lub

określonych świadczeń zdrowotnych lub

ich odmowy, po uzyskaniu odpowiedniej

ich odmowy, po uzyskaniu odpowiedniej

informacji.

informacji.

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta

Lekarz powinien poinformować pacjenta

Lekarz powinien poinformować pacjenta

o (art.13 KEL):

o (art.13 KEL):



stopniu ewentualnego ryzyka zabiegów

stopniu ewentualnego ryzyka zabiegów

diagnostycznych i leczniczych

diagnostycznych i leczniczych



spodziewanych korzyściach

spodziewanych korzyściach

związanych z wykonywaniem tych

związanych z wykonywaniem tych

zabiegów,

zabiegów,



możliwościach zastosowania innego

możliwościach zastosowania innego

postępowania medycznego.

postępowania medycznego.

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta

Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub

Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub

jego ustawowemu przedstawicielowi

jego ustawowemu przedstawicielowi

przystępnej informacji (art. 31 ust. 1 Ustawy

przystępnej informacji (art. 31 ust. 1 Ustawy

o zawodach lekarza i lekarza dentysty):

o zawodach lekarza i lekarza dentysty):



o jego stanie zdrowia,

o jego stanie zdrowia,



rozpoznaniu,

rozpoznaniu,



proponowanych oraz możliwych metodach

proponowanych oraz możliwych metodach

diagnostycznych i leczniczych,

diagnostycznych i leczniczych,



dających się przewidzieć następstwach ich

dających się przewidzieć następstwach ich

zastosowania albo zaniechania,

zastosowania albo zaniechania,



wynikach leczenia,

wynikach leczenia,



rokowaniach.

rokowaniach.

Lekarz może udzielać informacji innym

Lekarz może udzielać informacji innym

osobom tylko za zgodą pacjenta. (art. 31 ust.

osobom tylko za zgodą pacjenta. (art. 31 ust.

2 Ustawy jw.)

2 Ustawy jw.)

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta



Obowiązek udzielenia informacji pacjentowi

Obowiązek udzielenia informacji pacjentowi

obciąża lekarza.

obciąża lekarza.



Na lekarzu spoczywa ciężar dowodu wykonania

Na lekarzu spoczywa ciężar dowodu wykonania

tego obowiązku (art. 6 k.c.).

tego obowiązku (art. 6 k.c.).



Dowodem mogą być odpowiednie zapisy w

Dowodem mogą być odpowiednie zapisy w

dokumentacji lekarskiej wraz z podpisem

dokumentacji lekarskiej wraz z podpisem

pacjenta, wręczone informacje pisemne lub

pacjenta, wręczone informacje pisemne lub

zeznania świadków.

zeznania świadków.

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

„

„

Lekarz ma obowiązek prowadzenia

Lekarz ma obowiązek prowadzenia

indywidualnej dokumentacji medycznej

indywidualnej dokumentacji medycznej

pacjenta”

pacjenta”

– art. 41 Ustawy o zawodzie lekarza i

– art. 41 Ustawy o zawodzie lekarza i

lekarza dentysty.

lekarza dentysty.

„

„

Lekarz musi czuwać nad prawidłowym

Lekarz musi czuwać nad prawidłowym

prowadzeniem dokumentacji lekarskiej oraz

prowadzeniem dokumentacji lekarskiej oraz

zabezpieczeniem przed jej ujawnieniem”

zabezpieczeniem przed jej ujawnieniem”

– art. 28

– art. 28

Kodeksu Etyki Lekarskiej.

Kodeksu Etyki Lekarskiej.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Wykonywaniu zawodu lekarza tj. rozpoznawaniu i

Wykonywaniu zawodu lekarza tj. rozpoznawaniu i

leczeniu chorób, a także zapobieganiu im

leczeniu chorób, a także zapobieganiu im

towarzyszyły zawsze czynności formalne, z których

towarzyszyły zawsze czynności formalne, z których

najważniejszym było i jest prowadzenie dokumentacji

najważniejszym było i jest prowadzenie dokumentacji

lekarskiej. Przez wiele lat był to obowiązek znany,

lekarskiej. Przez wiele lat był to obowiązek znany,

akceptowany, jednakże nie uregulowany przepisami.

akceptowany, jednakże nie uregulowany przepisami.

Dopiero po wejściu w życie Ustawy o zakładach

Dopiero po wejściu w życie Ustawy o zakładach

opieki zdrowotnej w 1991 roku stosunkowo szybko

opieki zdrowotnej w 1991 roku stosunkowo szybko

ukazało się stosowne rozporządzenie, obecnie w

ukazało się stosowne rozporządzenie, obecnie w

trzeciej już formie.

trzeciej już formie.

Art.18. Zakład opieki zdrowotnej jest obowiązany prowadzić

Art.18. Zakład opieki zdrowotnej jest obowiązany prowadzić

dokumentację medyczna osób korzystających ze świadczeń

dokumentację medyczna osób korzystających ze świadczeń

zdrowotnych zakładu.

zdrowotnych zakładu.

Rozporządzenie to szczegółowo reguluje wszelkie zagadnienia

Rozporządzenie to szczegółowo reguluje wszelkie zagadnienia

związane z dokumentacją lekarską, tworzoną w zakładach

związane z dokumentacją lekarską, tworzoną w zakładach

opieki zdrowotnej. Zawiera także definicję dokumentacji

opieki zdrowotnej. Zawiera także definicję dokumentacji

lekarskiej:

lekarskiej:

„dokumentacją lekarską są zbiory tworzonych

„dokumentacją lekarską są zbiory tworzonych

w zakładzie opieki zdrowotnej danych i informacji

w zakładzie opieki zdrowotnej danych i informacji

medycznych,

medycznych,

związanych z udzielanymi świadczeniami

związanych z udzielanymi świadczeniami

zdrowotnymi”.

zdrowotnymi”.

Przepis ten, jako dotyczący wyłącznie

Przepis ten, jako dotyczący wyłącznie

zakładów opieki zdrowotnej nie stwarzał prawnego obowiązku

zakładów opieki zdrowotnej nie stwarzał prawnego obowiązku

prowadzenia dokumentacji lekarskiej w prywatnych

prowadzenia dokumentacji lekarskiej w prywatnych

gabinetach lekarskich. Obowiązek taki nałożyła dopiero

gabinetach lekarskich. Obowiązek taki nałożyła dopiero

ustawa o zawodzie lekarza z 1996 roku stanowiąc, że „Lekarz

ustawa o zawodzie lekarza z 1996 roku stanowiąc, że „Lekarz

ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji

ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji

medycznej pacjenta”.

medycznej pacjenta”.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Stosowne rozporządzenie ukazało się w 2001 roku, a

Stosowne rozporządzenie ukazało się w 2001 roku, a

jego brak przez kilka lat oznaczał dowolność w

jego brak przez kilka lat oznaczał dowolność w

prowadzeniu dokumentacji w gabinecie prywatnym.

prowadzeniu dokumentacji w gabinecie prywatnym.

Jednakże lekarz mógł w tym czasie i powinien

Jednakże lekarz mógł w tym czasie i powinien

kierować się wymogami stawianymi dokumentacji w

kierować się wymogami stawianymi dokumentacji w

zakładach opieki zdrowotnej i przepisami Ustawy o

zakładach opieki zdrowotnej i przepisami Ustawy o

zawodzie lekarza. Od tego zatem roku sytuacja

zawodzie lekarza. Od tego zatem roku sytuacja

prawna, dotycząca dokumentacji lekarskiej jest

prawna, dotycząca dokumentacji lekarskiej jest

stabilna; prowadzenie jej we wszystkich rodzajach

stabilna; prowadzenie jej we wszystkich rodzajach

placówek służby zdrowia jest uregulowane. Przepisy

placówek służby zdrowia jest uregulowane. Przepisy

są bardzo szczegółowe, każdy lekarz musi je znać.

są bardzo szczegółowe, każdy lekarz musi je znać.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

W 2003 r. ukazało się rozporządzenie szczegółowo
regulujące sposób prowadzenia, przechowywania oraz
udostępniania dokumentacji medycznej przez pielęgniarki
i położne udzielające świadczeń zdrowotnych. (Dz. U.
2003 r., nr 147, poz. 1437)

W 2004 r. znowelizowano rozporządzenie dotyczące
dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej:

• wprowadzono wymóg pisemnego oświadczenia pacjenta
o upoważnieniu konkretnej osoby do uzyskiwania
dokumentacji medycznej w przypadku jego śmierci, lub
oświadczenia o braku takiego upoważnienia zarówno w
zakładach sprawujących opiekę ambulatoryjną jak i
całodobową,

• możliwość dołączenia do historii zdrowia lub choroby w
zakładach sprawujących opiekę ambulatoryjną danych
dotyczących osoby upoważnionej do otrzymywania
informacji o stanie jego zdrowia lub udzielanych
świadczeniach.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Na podstawie art.18 ust. 7 ustawy o ZOZ wydano

Na podstawie art.18 ust. 7 ustawy o ZOZ wydano

rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia

rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia

2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej

2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej

w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej

w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej

prowadzenia oraz szczegółowych warunków

prowadzenia oraz szczegółowych warunków

udostępniania. (Dz. U. N 2001 r., nr 88, poz. 966 z

udostępniania. (Dz. U. N 2001 r., nr 88, poz. 966 z

późń. zm.).

późń. zm.).

Wyrokiem z dnia 28.11.2005 r. TK uznał jednak, że

Wyrokiem z dnia 28.11.2005 r. TK uznał jednak, że

m.in. art.18 ust. 7 ustawy o ZOZ jest niezgodny z art.

m.in. art.18 ust. 7 ustawy o ZOZ jest niezgodny z art.

92 ust. 1 Konstytucji (sygn. akt K 22/05 – Dz. U. nr

92 ust. 1 Konstytucji (sygn. akt K 22/05 – Dz. U. nr

239, poz. 2020). Zaskarżone przepisy utraciły moc

239, poz. 2020). Zaskarżone przepisy utraciły moc

obowiązującą w dn. 31.05.2006 r.

obowiązującą w dn. 31.05.2006 r.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Obecnie obowiązują:

Obecnie obowiązują:

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21

grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i

grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i

zakresu

zakresu

dokumentacji medycznej w

dokumentacji medycznej w

zakładach opieki zdrowotnej

zakładach opieki zdrowotnej

oraz

oraz

sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z dnia

sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z dnia

28 grudnia 2006 r. nr 247, poz. 1819).

28 grudnia 2006 r. nr 247, poz. 1819).

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30

lipca 2001 r. w sprawie rodzajów

lipca 2001 r. w sprawie rodzajów

indywidualnej dokumentacji

indywidualnej dokumentacji

medycznej

medycznej

, sposobu jej prowadzenia oraz

, sposobu jej prowadzenia oraz

szczegółowych warunków jej

szczegółowych warunków jej

udostępniania (Dz. U. 2001 r., nr 83 poz.

udostępniania (Dz. U. 2001 r., nr 83 poz.

903).

903).

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Ogólny podział dokumentacji medycznej:

Ogólny podział dokumentacji medycznej:

1) Dokumentacja indywidualna, odnosząca się po

1) Dokumentacja indywidualna, odnosząca się po

poszczególnych pacjentów i dzieląca się na:

poszczególnych pacjentów i dzieląca się na:

•

wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby placówki

wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby placówki

i lekarza (historie choroby i historie zdrowia),

i lekarza (historie choroby i historie zdrowia),

•

zewnętrzna, przeznaczoną na potrzeby pacjenta

zewnętrzna, przeznaczoną na potrzeby pacjenta

(skierowania do szpitala, laboratorium, innego

(skierowania do szpitala, laboratorium, innego

lekarza, zaświadczenia, orzeczenia, karta

lekarza, zaświadczenia, orzeczenia, karta

przebiegu ciąży, karty informacyjne itp.).

przebiegu ciąży, karty informacyjne itp.).

W kartach informacyjnych – rozpoznania choroby w

W kartach informacyjnych – rozpoznania choroby w

języku polskim (§ 16 ust. 2 pkt. 1).

języku polskim (§ 16 ust. 2 pkt. 1).

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

2) dokumentacja zbiorcza (księgi, rejestry,

2) dokumentacja zbiorcza (księgi, rejestry,

formularze, kartoteki)

formularze, kartoteki)

W ZOZ-ach najważniejsze to: księga przyjęć,

W ZOZ-ach najważniejsze to: księga przyjęć,

księga odmów przyjęć i porad

księga odmów przyjęć i porad

ambulatoryjnych wykonywanych w izbie

ambulatoryjnych wykonywanych w izbie

przyjęć, księgi raportów lekarskich i

przyjęć, księgi raportów lekarskich i

pielęgniarskich, księgi sali operacyjnej.

pielęgniarskich, księgi sali operacyjnej.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Najważniejsze wymogi odnośnie dokumentacji medycznej

Najważniejsze wymogi odnośnie dokumentacji medycznej

w zakładach opieki zdrowotnej

w zakładach opieki zdrowotnej

(z przywołaniem

(z przywołaniem

stosownych paragrafów rozporządzenia):

stosownych paragrafów rozporządzenia):

Dokumentację należy prowadzić czytelnie (§ 5).

Dokumentację należy prowadzić czytelnie (§ 5).

Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym,

Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym,

zaznaczając koniec każdego wpisu i opatrując podpisem

zaznaczając koniec każdego wpisu i opatrując podpisem

osoby je sporządzającej z podaniem danym

osoby je sporządzającej z podaniem danym

identyfikujących ja (pieczątkę).

identyfikujących ja (pieczątkę).

Wpis dokonany nie może być usunięty. Błędny wpis należy

Wpis dokonany nie może być usunięty. Błędny wpis należy

skreślić, oznaczyć datą i danymi osoby dokonującej tą

skreślić, oznaczyć datą i danymi osoby dokonującej tą

czynność.

czynność.

Każda strona dokumentacji indywidualnej winna być

Każda strona dokumentacji indywidualnej winna być

oznaczona co najmniej nazwiskiem i imieniem pacjenta.

oznaczona co najmniej nazwiskiem i imieniem pacjenta.

Każdy dokument musi być jednoznacznie oznakowany,

Każdy dokument musi być jednoznacznie oznakowany,

wskazywać na pacjenta i lekarza.

wskazywać na pacjenta i lekarza.

Dokumentacja może być sporządzana i utrwalana na

Dokumentacja może być sporządzana i utrwalana na

komputerowych nośnikach informacji przy odpowiednim

komputerowych nośnikach informacji przy odpowiednim

zabezpieczeniu zbiorów, prowadzeniu jej w postaci

zabezpieczeniu zbiorów, prowadzeniu jej w postaci

formularzy lub druków oraz

formularzy lub druków oraz

sporządzaniu i

sporządzaniu i

przechowywaniu wydruków podpisanych przez osoby

przechowywaniu wydruków podpisanych przez osoby

uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych.

uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Historia choroby składa się (par. 11):

Historia choroby składa się (par. 11):

formularza historii choroby,

formularza historii choroby,

dokumentów dodatkowych:

dokumentów dodatkowych:

–

kart indywidualnej pielęgnacji,

kart indywidualnej pielęgnacji,

–

kart obserwacji w tym karty gorączkowej,

kart obserwacji w tym karty gorączkowej,

–

kart zleceń lekarskich,

kart zleceń lekarskich,

–

wyników badań diagnostycznych,

wyników badań diagnostycznych,

–

wyników konsultacji,

wyników konsultacji,

–

karty znieczulenie i opisy zabiegów.

karty znieczulenie i opisy zabiegów.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Formularz historii choroby zawiera

Formularz historii choroby zawiera

pogrupowane informacje,

pogrupowane informacje,

dotyczące:

dotyczące:

–

przyjęcia pacjenta do szpitala,

przyjęcia pacjenta do szpitala,

–

przebiegu hospitalizacji,

przebiegu hospitalizacji,

–

wypisania pacjenta ze szpitala.

wypisania pacjenta ze szpitala.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia

Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia

pacjenta do szpitala zawiera dane formalne

pacjenta do szpitala zawiera dane formalne

oraz m.in. (par. 13):

oraz m.in. (par. 13):

- dane dotyczące przedstawiciela ustawowego,

- dane dotyczące przedstawiciela ustawowego,

opiekuna lub innej osoby wskazanej przez

opiekuna lub innej osoby wskazanej przez

pacjenta oraz osoby upoważnionej przez

pacjenta oraz osoby upoważnionej przez

pacjenta do otrzymania informacji o jego

pacjenta do otrzymania informacji o jego

stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach

stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach

zdrowotnych. (Ten zapis umożliwia

zdrowotnych. (Ten zapis umożliwia

realizację art. 20.2. ustawy o zakładach

realizację art. 20.2. ustawy o zakładach

opieki zdrowotnej: W razie pogorszenia się

opieki zdrowotnej: W razie pogorszenia się

stanu zdrowia chorego powodującego

stanu zdrowia chorego powodującego

zagrożenie życia lub w razie jego śmierci,

zagrożenie życia lub w razie jego śmierci,

szpital jest obowiązany niezwłocznie

szpital jest obowiązany niezwłocznie

zawiadomić wskazaną przez chorego osobę

zawiadomić wskazaną przez chorego osobę

lub instytucję, przedstawiciela ustawowego

lub instytucję, przedstawiciela ustawowego

lub opiekuna faktycznego”.)

lub opiekuna faktycznego”.)

Dokumentacja lekarska – znaczenie

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

- pisemne oświadczenie pacjenta lub jego

- pisemne oświadczenie pacjenta lub jego

przedstawiciela ustawowego albo osoby

przedstawiciela ustawowego albo osoby

upoważnionej o wyrażeniu zgody na przyjęcie do

upoważnionej o wyrażeniu zgody na przyjęcie do

szpitala w formie wymaganej odrębnymi

szpitala w formie wymaganej odrębnymi

przepisami,

przepisami,

- adnotację o poinformowaniu pacjenta lub innych

- adnotację o poinformowaniu pacjenta lub innych

uprawnionych osób o prawach pacjenta,

uprawnionych osób o prawach pacjenta,

- rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego,

- rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego,

- dokładna datę przyjęcia do szpitala (godzina,

- dokładna datę przyjęcia do szpitala (godzina,

dzień, miesiąc, rok),

dzień, miesiąc, rok),

- wywiad, wyniki badania fizykalnego, wyniki badań

- wywiad, wyniki badania fizykalnego, wyniki badań

dodatkowych, uzasadnienie przyjęcia, wszczęty

dodatkowych, uzasadnienie przyjęcia, wszczęty

tryb postępowania,

tryb postępowania,

- rozpoznanie wstępne lekarza przyjmującego.

- rozpoznanie wstępne lekarza przyjmującego.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Historia choroby w części dotyczącej przebiegu

Historia choroby w części dotyczącej przebiegu

hospitalizacji zawiera (par. 14):

hospitalizacji zawiera (par. 14):

- dane uzyskane z wywiady i badania,

- dane uzyskane z wywiady i badania,

- wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta,

- wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta,

- zalecenia lekarskie,

- zalecenia lekarskie,

- wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych.

- wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych.

Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są

Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są

dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego

dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego

i okresowo kontrolowane przez ordynatora.

i okresowo kontrolowane przez ordynatora.

Wpisy w kartach zleceń dokonywane są przez lekarza

Wpisy w kartach zleceń dokonywane są przez lekarza

prowadzącego.

prowadzącego.

Wpisy innych lekarzy – dyżurnych, konsultantów winne

Wpisy innych lekarzy – dyżurnych, konsultantów winne

być wpisywane na oddzielnych kartach. Każdy wpis

być wpisywane na oddzielnych kartach. Każdy wpis

musi być podpisany przez lekarza i podbity

musi być podpisany przez lekarza i podbity

pieczątką - wpisy nie mogą być anonimowe.

pieczątką - wpisy nie mogą być anonimowe.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Historia choroby w części dotyczącej wypisania ze

Historia choroby w części dotyczącej wypisania ze

szpitala (par. 15) zawiera poza danymi

szpitala (par. 15) zawiera poza danymi

osobowymi:

osobowymi:

- rozpoznanie kliniczne składające się z określenia

- rozpoznanie kliniczne składające się z określenia

choroby zasadniczej, chorób współistniejących i

choroby zasadniczej, chorób współistniejących i

powikłań,

powikłań,

- rodzaj leczenia,

- rodzaj leczenia,

- epikryzę.

- epikryzę.

Wypisu dokonuje lekarz prowadzący – zakończoną i

Wypisu dokonuje lekarz prowadzący – zakończoną i

podpisana przez niego historię choroby ocenia i

podpisana przez niego historię choroby ocenia i

podpisuje ordynator oddziału.

podpisuje ordynator oddziału.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Karta informacyjna winna zawierać:

Karta informacyjna winna zawierać:

- rozpoznanie choroby,

- rozpoznanie choroby,

- wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych,

- wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych,

- zastosowane leczenie,

- zastosowane leczenie,

- wskazówki lecznicze, okres niezdolności do pracy,

- wskazówki lecznicze, okres niezdolności do pracy,

terminy konsultacji,

terminy konsultacji,

Wypisanie się pacjenta ze szpitala na żądanie

Wypisanie się pacjenta ze szpitala na żądanie

uregulowane jest treścią art. 22 ust.3 ustawy o

uregulowane jest treścią art. 22 ust.3 ustawy o

zakładach opieki zdrowotnej:

zakładach opieki zdrowotnej:

Osoba występująca o wypisanie ze szpitala na własne

Osoba występująca o wypisanie ze szpitala na własne

żądanie jest informowana przez lekarza o

żądanie jest informowana przez lekarza o

możliwych następstwach zaprzestania leczenia w

możliwych następstwach zaprzestania leczenia w

szpitalu. Osoba ta składa pisemne oświadczenie o

szpitalu. Osoba ta składa pisemne oświadczenie o

wypisaniu ze szpitala na własne żądanie. W

wypisaniu ze szpitala na własne żądanie. W

przypadku braku takiego oświadczenia lekarz

przypadku braku takiego oświadczenia lekarz

sporządza adnotację w dokumentacji medycznej”.

sporządza adnotację w dokumentacji medycznej”.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Dokumentacja medyczna w przychodniach:

Dokumentacja medyczna w przychodniach:

Historie zdrowia i choroby winne zawierać

Historie zdrowia i choroby winne zawierać

informacje o (par. 33):

informacje o (par. 33):

•

przebytych poważnych chorobach,

przebytych poważnych chorobach,

•

chorobach przewlekłych,

chorobach przewlekłych,

•

pobytach w szpitalach,

pobytach w szpitalach,

•

zabiegach chirurgicznych,

zabiegach chirurgicznych,

•

szczepieniach i podanych surowiczych,

szczepieniach i podanych surowiczych,

•

uczuleniach,

uczuleniach,

•

obciążeniach dziedzicznych.

obciążeniach dziedzicznych.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

W trakcie każdej wizyty lekarz winien odnotować:

W trakcie każdej wizyty lekarz winien odnotować:

- datę,

- datę,

- wywiad i wynik badania przedmiotowego,

- wywiad i wynik badania przedmiotowego,

- rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub

- rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub

urazu,

urazu,

- zlecone badania dodatkowe lub konsultacje, ich

- zlecone badania dodatkowe lub konsultacje, ich

wyniki,

wyniki,

- rodzaj i tryb zalecanego leczenia,

- rodzaj i tryb zalecanego leczenia,

- orzeczenie o czasowej niezdolności do pracy.

- orzeczenie o czasowej niezdolności do pracy.

Każdy wpis musi być podpisany przez lekarza oraz

Każdy wpis musi być podpisany przez lekarza oraz

podbity pieczątką.

podbity pieczątką.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Udostępnianie dokumentacji medycznej (par. 53):

Udostępnianie dokumentacji medycznej (par. 53):

Dokumentacja indywidualna wewnętrzna jest

Dokumentacja indywidualna wewnętrzna jest

udostępniana na wniosek pacjenta, którego

udostępniana na wniosek pacjenta, którego

dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub

dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub

osoby przez niego upoważnionej, a w razie

osoby przez niego upoważnionej, a w razie

śmierci pacjenta – osobie przez niego

śmierci pacjenta – osobie przez niego

upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w

upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w

przypadku jego zgonu, na miejscu w zakładzie,

przypadku jego zgonu, na miejscu w zakładzie,

za pośrednictwem lekarza prowadzącego.

za pośrednictwem lekarza prowadzącego.

Dokumentacja zbiorcza jest udostępniana osobom

Dokumentacja zbiorcza jest udostępniana osobom

jak wyżej jedynie w zakresie wpisów

jak wyżej jedynie w zakresie wpisów

dotyczących pacjenta, za pośrednictwem

dotyczących pacjenta, za pośrednictwem

lekarza prowadzącego.

lekarza prowadzącego.

Wyżej wymienione osoby mogą wystąpić do

Wyżej wymienione osoby mogą wystąpić do

zakładu opieki zdrowotnej o sporządzenie

zakładu opieki zdrowotnej o sporządzenie

wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji

wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji

dotyczącej pacjenta (na koszt wnioskodawcy)

dotyczącej pacjenta (na koszt wnioskodawcy)

.

.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Dokumentacja wewnętrzna może w

Dokumentacja wewnętrzna może w

razie konieczności być

razie konieczności być

udostępniona innym zakładom

udostępniona innym zakładom

lub lekarzom.

lub lekarzom.

Udostępnianie dokumentacji musi

Udostępnianie dokumentacji musi

zapewniać ochronę danych

zapewniać ochronę danych

osobowych i medycznych. W

osobowych i medycznych. W

razie konieczności wydania

razie konieczności wydania

oryginałów, należy pozostawić

oryginałów, należy pozostawić

kopię lub odpis.

kopię lub odpis.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Osoby lub instytucje upoważnione do wglądu w

Osoby lub instytucje upoważnione do wglądu w

dokumentacje medyczną

dokumentacje medyczną

(art. 18 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej):

(art. 18 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej):

•

pacjent, przedstawiciel ustawowy, upoważniona przez

pacjent, przedstawiciel ustawowy, upoważniona przez

pacjenta osoba,

pacjenta osoba,

•

jednostki organizacyjne opieki zdrowotnej i osoby

jednostki organizacyjne opieki zdrowotnej i osoby

wykonujące zawody medyczne kontynuujące leczenie,

wykonujące zawody medyczne kontynuujące leczenie,

•

właściwe do spraw zdrowia organy państwowe i organy

właściwe do spraw zdrowia organy państwowe i organy

samorządu lekarskiego w zakresie niezbędnym do

samorządu lekarskiego w zakresie niezbędnym do

wykonywania kontroli i nadzoru,

wykonywania kontroli i nadzoru,

•

Minister Zdrowia, sądy, prokuratury, sądy i rzecznicy

Minister Zdrowia, sądy, prokuratury, sądy i rzecznicy

odpowiedzialności zawodowej,

odpowiedzialności zawodowej,

•

uprawnione ustawowo organy i instytucje, jeżeli

uprawnione ustawowo organy i instytucje, jeżeli

badania zostały przeprowadzone na ich wniosek,

badania zostały przeprowadzone na ich wniosek,

•

organy rentowe i zakłady ubezpieczeniowe,

organy rentowe i zakłady ubezpieczeniowe,

•

szkoły wyższe lub jednostki badawczo-rozwojowe dla

szkoły wyższe lub jednostki badawczo-rozwojowe dla

celów naukowych (bez ujawniana danych osobowych).

celów naukowych (bez ujawniana danych osobowych).

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Czas przechowania dokumentacji (Art. 18 ust 4f

Czas przechowania dokumentacji (Art. 18 ust 4f

ustawy o ZOZ):

ustawy o ZOZ):



20 lat

20 lat

– licząc od końca roku kalendarzowego,

– licząc od końca roku kalendarzowego,

w którym dokonano ostatniego zapisu, z

w którym dokonano ostatniego zapisu, z

wyjątkiem:

wyjątkiem:



30 lat – w przypadku zgonu na skutek

30 lat – w przypadku zgonu na skutek

uszkodzenia ciała lub zatrucia,

uszkodzenia ciała lub zatrucia,



10 lat – zdjęć rentgenowskich

10 lat – zdjęć rentgenowskich

przechowywanych poza dokumentacją

przechowywanych poza dokumentacją

medyczną pacjenta,

medyczną pacjenta,



5 lat – skierowań na badania lub zleceń lekarza.

5 lat – skierowań na badania lub zleceń lekarza.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Wymogi stawiane indywidualnej dokumentacji

Wymogi stawiane indywidualnej dokumentacji

medycznej (w gabinetach prywatnych) są

medycznej (w gabinetach prywatnych) są

takie same jak w przychodniach zakładów

takie same jak w przychodniach zakładów

opieki zdrowotnej. W obu rozporządzeniach

opieki zdrowotnej. W obu rozporządzeniach

brakuje wpisanego wymogu uzyskiwania w

brakuje wpisanego wymogu uzyskiwania w

warunkach ambulatoryjnych oświadczenia

warunkach ambulatoryjnych oświadczenia

pacjenta o upoważnieniu bądź nie innych osób

pacjenta o upoważnieniu bądź nie innych osób

do informowania o jego stanie zdrowia. Moim

do informowania o jego stanie zdrowia. Moim

zdaniem wpisu takiego należy dokonywać.

zdaniem wpisu takiego należy dokonywać.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Prawidłowo prowadzona dokumentacji medyczna

Prawidłowo prowadzona dokumentacji medyczna

winna odzwierciedlać:

winna odzwierciedlać:

•

formalny tryb postępowania z pacjentem,

formalny tryb postępowania z pacjentem,

•

stan zdrowia ogólnego i miejscowego pacjenta

stan zdrowia ogólnego i miejscowego pacjenta

na każdym etapie udzielania świadczeń

na każdym etapie udzielania świadczeń

zdrowotnych,

zdrowotnych,

•

zastosowane procedury diagnostyczne i

zastosowane procedury diagnostyczne i

lecznicze,

lecznicze,

•

tryb postępowania w razie śmierci pacjenta.

tryb postępowania w razie śmierci pacjenta.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Winna także zawierać:

Winna także zawierać:

•

wyniki wszystkich zlecanych i wykonywanych

wyniki wszystkich zlecanych i wykonywanych

badań dodatkowych,

badań dodatkowych,

•

wyniki wszelkich specjalistycznych konsultacji,

wyniki wszelkich specjalistycznych konsultacji,

•

wskazania do zabiegów i ich opis,

wskazania do zabiegów i ich opis,

•

rozpoznania stanów chorobowych i urazowych

rozpoznania stanów chorobowych i urazowych

oraz ich powikłań, a także ewentualnie

oraz ich powikłań, a także ewentualnie

trwałych następstw,

trwałych następstw,

•

zalecenia lekarskie,

zalecenia lekarskie,

•

opis zdarzeń związanych z udzielaniem

opis zdarzeń związanych z udzielaniem

świadczeń zdrowotnych (np. interwencje

świadczeń zdrowotnych (np. interwencje

rodziny, skargi, itp...),

rodziny, skargi, itp...),

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Dokumentacja medyczna ma znaczenie:

Dokumentacja medyczna ma znaczenie:

•

kliniczne – dane w niej zawarte są

kliniczne – dane w niej zawarte są

wykorzystywane przez innych lekarzy i inne

wykorzystywane przez innych lekarzy i inne

placówki służby zdrowia jako niezbędny

placówki służby zdrowia jako niezbędny

element prawidłowości kontynuacji leczenia,

element prawidłowości kontynuacji leczenia,

•

ekonomiczne – na jej podstawie opłacane są

ekonomiczne – na jej podstawie opłacane są

świadczenia zdrowotne, ponadto organa

świadczenia zdrowotne, ponadto organa

rentowe i ubezpieczeniowe ustalają

rentowe i ubezpieczeniowe ustalają

powypadkowy stały uszczerbek na zdrowiu i

powypadkowy stały uszczerbek na zdrowiu i

stopień niepełnosprawności, co przekładane

stopień niepełnosprawności, co przekładane

jest na świadczenia pieniężne,

jest na świadczenia pieniężne,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

kontrolne – dokumentacja medyczna jest

kontrolne – dokumentacja medyczna jest

dowodem dla uprawnionych organów

dowodem dla uprawnionych organów

państwowych oraz organów samorządu

państwowych oraz organów samorządu

lekarskiego oceniających prawidłowość

lekarskiego oceniających prawidłowość

funkcjonowania placówki służby zdrowia jak i

funkcjonowania placówki służby zdrowia jak i

poszczególnych lekarzy,

poszczególnych lekarzy,

•

naukowe,

naukowe,

•

medyczno-sądowe,

medyczno-sądowe,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Dokumentacja medyczna ma zatem duże

Dokumentacja medyczna ma zatem duże

znaczenie, jest niezbędna dla prawidłowego

znaczenie, jest niezbędna dla prawidłowego

funkcjonowania szeregu instytucji, których

funkcjonowania szeregu instytucji, których

zadaniem jest nie tylko leczenie, lecz także

zadaniem jest nie tylko leczenie, lecz także

ustalanie stanu zdrowia ludzi dla różnych

ustalanie stanu zdrowia ludzi dla różnych

celów. Ma ona również olbrzymie znaczenie dla

celów. Ma ona również olbrzymie znaczenie dla

opiniowania sądowo-lekarskiego.

opiniowania sądowo-lekarskiego.

Wartość dokumentacji w wielu przypadkach jest

Wartość dokumentacji w wielu przypadkach jest

niweczona, a co najmniej znacząco

niweczona, a co najmniej znacząco

zmniejszana, w związku z nieprawidłowościami

zmniejszana, w związku z nieprawidłowościami

w jej prowadzeniu.

w jej prowadzeniu.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Uwaga ogólna: mimo szczegółowego rozporządzenia o

Uwaga ogólna: mimo szczegółowego rozporządzenia o

rodzajach dokumentacji lekarskiej, brak jest

rodzajach dokumentacji lekarskiej, brak jest

opracowanego przez fachowców jednolitego wzoru

opracowanego przez fachowców jednolitego wzoru

historii choroby dla poszczególnych rodzajów

historii choroby dla poszczególnych rodzajów

zakładów opieki zdrowotnej. Stąd też olbrzymia ich

zakładów opieki zdrowotnej. Stąd też olbrzymia ich

różnorodność co do formy i treści. Jedne są pisane

różnorodność co do formy i treści. Jedne są pisane

ręcznie, inne są wydrukami komputerowymi, a

ręcznie, inne są wydrukami komputerowymi, a

wszystkie zawierają co najmniej kilka załączników

wszystkie zawierają co najmniej kilka załączników

(część związanych z finansowym rozliczaniem

(część związanych z finansowym rozliczaniem

świadczeń jest jednolita), oświadczeń, analiz, zgody

świadczeń jest jednolita), oświadczeń, analiz, zgody

pacjenta itp. Większość daje swobodę lekarzowi w

pacjenta itp. Większość daje swobodę lekarzowi w

dokonywaniu wpisów. Są jednak i takie, w których

dokonywaniu wpisów. Są jednak i takie, w których

lekarz podkreśla jedną z zapisanych możliwości np.

lekarz podkreśla jedną z zapisanych możliwości np.

stan ogólny dobry, średni, ciężki- właściwe

stan ogólny dobry, średni, ciężki- właściwe

podkreślić. Osobiście nie jestem zwolenniczką tej

podkreślić. Osobiście nie jestem zwolenniczką tej

formy, choć jest chyba lepsza od zapisu w rubryce

formy, choć jest chyba lepsza od zapisu w rubryce

„stan ogólny”: badanie fizykalne bez zmian.

„stan ogólny”: badanie fizykalne bez zmian.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

NIEPRAWIDŁOWOŚĆI W PROWADZENIU

NIEPRAWIDŁOWOŚĆI W PROWADZENIU

DOKUMENTACJI LEKARSKIEJ O

DOKUMENTACJI LEKARSKIEJ O

CHARAKTERZE MERYTORYCZNYM:

CHARAKTERZE MERYTORYCZNYM:

•

brak dokładnego opisu stanu zdrowia pacjenta

brak dokładnego opisu stanu zdrowia pacjenta

przy przyjęciu do szpitala.

przy przyjęciu do szpitala.

Dotyczy to zwłaszcza

Dotyczy to zwłaszcza

stanów urazowych, przy których bardzo duże

stanów urazowych, przy których bardzo duże

znaczenie ma stan miejscowy jak i opis zaburzeń

znaczenie ma stan miejscowy jak i opis zaburzeń

czynnościowych uszkodzonego narządu.

czynnościowych uszkodzonego narządu.

Niejednokrotnie opis przebiera formę stwierdzeń

Niejednokrotnie opis przebiera formę stwierdzeń

ogólnych np. potłuczenie ogólne, uraz uogólniony,

ogólnych np. potłuczenie ogólne, uraz uogólniony,

rzadziej bardziej szczegółowo np. liczne sińce i

rzadziej bardziej szczegółowo np. liczne sińce i

otarcia naskórka, rany na głowie itp.

otarcia naskórka, rany na głowie itp.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

brak chronologicznych zapisów stanu zdrowia ogólnego i

brak chronologicznych zapisów stanu zdrowia ogólnego i

stanu miejscowego w kolejnych dniach hospitalizacji;

stanu miejscowego w kolejnych dniach hospitalizacji;

czasami ma to miejsce przez wiele dni. Jest to niezgodne

czasami ma to miejsce przez wiele dni. Jest to niezgodne

z zapisem rozporządzenia, które stanowi:

z zapisem rozporządzenia, które stanowi:

•

wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane

wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane

na bieżąco przez lekarza prowadzącego i okresowo

na bieżąco przez lekarza prowadzącego i okresowo

kontrolowane przez ordynatora,

kontrolowane przez ordynatora,

•

brak wpisów o decyzji wykonania badań dodatkowych, a

brak wpisów o decyzji wykonania badań dodatkowych, a

następnie – przy nieprawidłowych wynikach – danych

następnie – przy nieprawidłowych wynikach – danych

świadczących o reakcji ze strony lekarzy. W jednej ze

świadczących o reakcji ze strony lekarzy. W jednej ze

spraw przeciwko lekarzom lekarka zeznała, że

spraw przeciwko lekarzom lekarka zeznała, że

„pacjentka chyba skarżyła się na coś, bo był badany

„pacjentka chyba skarżyła się na coś, bo był badany

mocz”. Nagminne np. jest wykonywanie zapisów KTG w

mocz”. Nagminne np. jest wykonywanie zapisów KTG w

okresie porodu bez jakiejkolwiek ich pisemnej

okresie porodu bez jakiejkolwiek ich pisemnej

interpretacji, nawet gdy są w nim nieprawidłowości,

interpretacji, nawet gdy są w nim nieprawidłowości,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

niestaranne bądź niepełne prowadzenie Kart

niestaranne bądź niepełne prowadzenie Kart

Zleceń lekarskich, uniemożliwiające dokładną

Zleceń lekarskich, uniemożliwiające dokładną

analizę prowadzonego leczenia,

analizę prowadzonego leczenia,

•

bardzo często, w sytuacjach bezpośredniego

bardzo często, w sytuacjach bezpośredniego

zagrożenia życia pacjenta, kiedy każda

zagrożenia życia pacjenta, kiedy każda

czynność, każda decyzja musi być realizowana

czynność, każda decyzja musi być realizowana

w stosownym czasie, brak jest niestety, nawet

w stosownym czasie, brak jest niestety, nawet

przy istnieniu zapisów o stanie pacjenta,

przy istnieniu zapisów o stanie pacjenta,

godzinnego oznaczenia przy badaniach,

godzinnego oznaczenia przy badaniach,

dokonywanych czynnościach, konsultacjach,

dokonywanych czynnościach, konsultacjach,

itp.

itp.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

Także przy stwierdzeniu „stan ogólny ciężki”

Także przy stwierdzeniu „stan ogólny ciężki”

niejednokrotnie brak jest w opisie uzasadnienia

niejednokrotnie brak jest w opisie uzasadnienia

takiego rozpoznania, choć właśnie znaczenia

takiego rozpoznania, choć właśnie znaczenia

klinicznego i sądowo-lekarskiego takiego

klinicznego i sądowo-lekarskiego takiego

rozpoznania – ale uzasadnionego obiektywnymi

rozpoznania – ale uzasadnionego obiektywnymi

objawami – przecenić nie można,

objawami – przecenić nie można,

•

dokonywanie w historii choroby adnotacji o

dokonywanie w historii choroby adnotacji o

stanie zdrowia pacjenta przez różnych lekarzy,

stanie zdrowia pacjenta przez różnych lekarzy,

a nawet personel pomocniczy. Jest to

a nawet personel pomocniczy. Jest to

spowodowane brakiem na wielu oddziałach,

spowodowane brakiem na wielu oddziałach,

zwłaszcza zabiegowych „lekarzy prowadzących”

zwłaszcza zabiegowych „lekarzy prowadzących”

(wymagają tego przepisy).

(wymagają tego przepisy).

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

wyniki badań są nieoznaczone datą, a

wyniki badań są nieoznaczone datą, a

wykonywane kilkakrotne w ciągu dnia

wykonywane kilkakrotne w ciągu dnia

nieoznaczone godziną. Zdarza się nawet (np. w

nieoznaczone godziną. Zdarza się nawet (np. w

badaniach bakteriologicznych), że data na

badaniach bakteriologicznych), że data na

wyniku jest datą pobrania materiału, a nie

wyniku jest datą pobrania materiału, a nie

uzyskania wyniku (data wpisywana jest przy

uzyskania wyniku (data wpisywana jest przy

pobieraniu materiału na blankiecie wyniku,

pobieraniu materiału na blankiecie wyniku,

który jest przesyłany z materiałem).

który jest przesyłany z materiałem).

•

używanie skrótów, niejednokrotnie

używanie skrótów, niejednokrotnie

wieloliterowych, których znaczenie zna jedynie

wieloliterowych, których znaczenie zna jedynie

ich twórca i – mam nadzieję – inni pracownicy

ich twórca i – mam nadzieję – inni pracownicy

szpitala,

szpitala,

•

brak pełnego rozpoznania tj. nie tylko

brak pełnego rozpoznania tj. nie tylko

zasadniczego schorzenia, czy stanu

zasadniczego schorzenia, czy stanu

pourazowego, ale także innych zmian

pourazowego, ale także innych zmian

samoistnych lub powikłań. Dotyczy to

samoistnych lub powikłań. Dotyczy to

zwłaszcza powikłań jatrogennych; wyjątkowo

zwłaszcza powikłań jatrogennych; wyjątkowo

rzadko znajdują odzwierciedlenie w

rzadko znajdują odzwierciedlenie w

dokumentach lekarskich i rozpoznaniu,

dokumentach lekarskich i rozpoznaniu,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

bardzo często jest brak epikryzy, a wyjątkową rzadkością

bardzo często jest brak epikryzy, a wyjątkową rzadkością

jest adnotacja o podjętym trybie postępowania w razie

jest adnotacja o podjętym trybie postępowania w razie

śmierci chorego (np. zawiadomienie prokuratora,

śmierci chorego (np. zawiadomienie prokuratora,

podjęcie decyzji o sekcji patomorfologicznej z jej

podjęcie decyzji o sekcji patomorfologicznej z jej

uzasadnieniem itp.),

uzasadnieniem itp.),

•

brak w przekazanych do archiwum historiach chorób

brak w przekazanych do archiwum historiach chorób

wyników badań np. histopatologicznych, protokołów

wyników badań np. histopatologicznych, protokołów

sekcyjnych itp.,

sekcyjnych itp.,

•

Karty Informacyjne nie zawierają wymaganych przez

Karty Informacyjne nie zawierają wymaganych przez

rozporządzenie danych względnie dane niepełne. Złą

rozporządzenie danych względnie dane niepełne. Złą

praktyką jest wpisywanie do karty wyłącznie wyników

praktyką jest wpisywanie do karty wyłącznie wyników

ostatnich, wykonywanych przed wypisaniem ze szpitala

ostatnich, wykonywanych przed wypisaniem ze szpitala

badań dodatkowych, zazwyczaj prawidłowych, nie

badań dodatkowych, zazwyczaj prawidłowych, nie

uzasadniających postawionych rozpoznań. Rażącą

uzasadniających postawionych rozpoznań. Rażącą

nieprawidłowością jest brak wpisu zmian, mających

nieprawidłowością jest brak wpisu zmian, mających

znaczenie dla późniejszego postępowania lekarskiego np.

znaczenie dla późniejszego postępowania lekarskiego np.

o wadach rozwojowych macicy czy uczuleniu na lek,

o wadach rozwojowych macicy czy uczuleniu na lek,

reakcji poprzetoczeniowej itp.,

reakcji poprzetoczeniowej itp.,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

NIEPROWIDŁOWOŚĆI O CHARAKTERZE FORMALNYM:

NIEPROWIDŁOWOŚĆI O CHARAKTERZE FORMALNYM:

•

opracowanie nie obejmuje nieprawidłowości, związanych

opracowanie nie obejmuje nieprawidłowości, związanych

z formalnym potwierdzeniem realizacji praw pacjentów,

z formalnym potwierdzeniem realizacji praw pacjentów,

•

trudny w odczycie wzór pierwszej (formalnej) strony

trudny w odczycie wzór pierwszej (formalnej) strony

historii choroby, co jest także przyczyną trudności w jej

historii choroby, co jest także przyczyną trudności w jej

wypełnianiu, sądząc po ilości poprawek i pomyłek (np.

wypełnianiu, sądząc po ilości poprawek i pomyłek (np.

data urodzenia w miejsce daty przyjęcia),

data urodzenia w miejsce daty przyjęcia),

•

brak możliwości identyfikacji lekarza dokonującego

brak możliwości identyfikacji lekarza dokonującego

wpisów (winien być podpis z pieczątką). Niejednokrotnie

wpisów (winien być podpis z pieczątką). Niejednokrotnie

w sprawach tzw. lekarskich prokurator identyfikować

w sprawach tzw. lekarskich prokurator identyfikować

musi autora wpisów po charakterze pisma,

musi autora wpisów po charakterze pisma,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

wpisywanie adnotacji o stanie zdrowia chorego

wpisywanie adnotacji o stanie zdrowia chorego

przez nieupoważnione,

przez nieupoważnione,

•

osoby: położne, pielęgniarki, a także lekarzy

osoby: położne, pielęgniarki, a także lekarzy

dyżurnych i konsultantów. Tylko bowiem lekarz

dyżurnych i konsultantów. Tylko bowiem lekarz

prowadzący ma prawo do takich wpisów,

prowadzący ma prawo do takich wpisów,

pozostali winni swe obserwacje odnotowywać

pozostali winni swe obserwacje odnotowywać

na oddzielnych kartach,

na oddzielnych kartach,

•

brak numeracji stron przy dłuższym pobycie

brak numeracji stron przy dłuższym pobycie

chorego w szpitalu, a także brak

chorego w szpitalu, a także brak

chronologicznego uporządkowania wyników

chronologicznego uporządkowania wyników

badań dodatkowych. Jest to niedopuszczalne

badań dodatkowych. Jest to niedopuszczalne

przy historii choroby znajdującej się już w

przy historii choroby znajdującej się już w

archiwach; bardziej zrozumiałe, gdy prokurator

archiwach; bardziej zrozumiałe, gdy prokurator

zabezpieczy dokumentacje przed jej

zabezpieczy dokumentacje przed jej

uporządkowaniem,

uporządkowaniem,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

brak w historiach choroby okresowych

brak w historiach choroby okresowych

adnotacji ordynatora, świadczących o

adnotacji ordynatora, świadczących o

kontrolowaniu jakości prowadzenia historii

kontrolowaniu jakości prowadzenia historii

choroby,

choroby,

•

wpisy do dokumentacji lekarskiej są nadal

wpisy do dokumentacji lekarskiej są nadal

nieczytelne i sytuacji nie zmienił stosowny

nieczytelne i sytuacji nie zmienił stosowny

zapis w rozporządzeniu. Bardzo często jestem

zapis w rozporządzeniu. Bardzo często jestem

zmuszona odesłać akta sprawy Prokuraturze

zmuszona odesłać akta sprawy Prokuraturze

lub Sądom z wnioskiem o dokonanie

lub Sądom z wnioskiem o dokonanie

„odczytania” zapisów przez autora i dokonania

„odczytania” zapisów przez autora i dokonania

czytelnego odpisu,

czytelnego odpisu,

•

W jednej ze spraw „przeciwko lekarzom”

W jednej ze spraw „przeciwko lekarzom”

znajdował się oryginał historii choroby,

znajdował się oryginał historii choroby,

kserokopia oryginału oraz jego odpis.

kserokopia oryginału oraz jego odpis.

Problemem, poza miejscami nieczytelnością

Problemem, poza miejscami nieczytelnością

oryginału, było to, że w odpisie (sporządzonym

oryginału, było to, że w odpisie (sporządzonym

odręcznie, czytelnym) znajdowały się zapisy

odręcznie, czytelnym) znajdowały się zapisy

lekarskie o innej treści niż w oryginale

lekarskie o innej treści niż w oryginale

(dotyczyło to akurat wpisów w pełni

(dotyczyło to akurat wpisów w pełni

czytelnych). Nie wiem, czy prokurator uznał to

czytelnych). Nie wiem, czy prokurator uznał to

za błąd formalny, czy sfałszowanie

za błąd formalny, czy sfałszowanie

dokumentacji lekarskiej,

dokumentacji lekarskiej,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

-

-

nie ma powszechnego zwyczaju

nie ma powszechnego zwyczaju

wpisywania jako dodatkowej notatki,

wpisywania jako dodatkowej notatki,

adnotacji o nietypowych zdarzeniach,

adnotacji o nietypowych zdarzeniach,

które w późniejszym okresie mogą mieć

które w późniejszym okresie mogą mieć

bardzo duże znaczenie prawne, np. opis

bardzo duże znaczenie prawne, np. opis

interwencji rodziny, nieodpowiednie

interwencji rodziny, nieodpowiednie

zachowania się pacjentów, spisywanie

zachowania się pacjentów, spisywanie

testamentu, a nawet zawarcie związku

testamentu, a nawet zawarcie związku

małżeńskiego.

małżeńskiego.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Wymienione powyżej nieprawidłowości, zarówno

Wymienione powyżej nieprawidłowości, zarówno

merytoryczne jak i formalne nie wyczerpują

merytoryczne jak i formalne nie wyczerpują

wszystkich, spotykanych w praktyce. Stanowią

wszystkich, spotykanych w praktyce. Stanowią

one poważne utrudnienie w dokonywanej przez

one poważne utrudnienie w dokonywanej przez

biegłych, na zlecenie prokuratury lub sądu,

biegłych, na zlecenie prokuratury lub sądu,

oceny prawidłowości postępowania lekarskiego.

oceny prawidłowości postępowania lekarskiego.

Zakres takiej oceny zależy od pytań, stawianych

Zakres takiej oceny zależy od pytań, stawianych

biegłemu. Pytania te są bardzo często

biegłemu. Pytania te są bardzo często

szczegółowe niekiedy dotyczą każdego,

szczegółowe niekiedy dotyczą każdego,

kolejnego dnia pobytu chorego w szpitalu i

kolejnego dnia pobytu chorego w szpitalu i

każdego mającego kontakt z chorym, lekarza.

każdego mającego kontakt z chorym, lekarza.

Jakże często biegły zmuszony jest stwierdzić, że

Jakże często biegły zmuszony jest stwierdzić, że

„... dane zawarte w historii choroby nie

„... dane zawarte w historii choroby nie

pozwalają na...”.

pozwalają na...”.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Czy w ogóle, jaka i na kim spoczywa

Czy w ogóle, jaka i na kim spoczywa

odpowiedzialność za nieprawidłowe

odpowiedzialność za nieprawidłowe

prowadzenie dokumentacji lekarskiej? Na

prowadzenie dokumentacji lekarskiej? Na

pewno na ordynatorze, który może zostać

pewno na ordynatorze, który może zostać

oskarżony – jako funkcjonariusz publiczny

oskarżony – jako funkcjonariusz publiczny

za niedopełnienie obowiązków służbowych.

za niedopełnienie obowiązków służbowych.

Lekarze mogą ponosić odpowiedzialność

Lekarze mogą ponosić odpowiedzialność

służbową, związaną z nieprzestrzeganiem

służbową, związaną z nieprzestrzeganiem

regulaminu szpitala i oddziału, gdyż mam

regulaminu szpitala i oddziału, gdyż mam

nadzieję, że w tworzonych przez rady

nadzieję, że w tworzonych przez rady

nadzorcze zakładów opieki zdrowotnej

nadzorcze zakładów opieki zdrowotnej

regulaminy zawierają dobitnie wyrażony

regulaminy zawierają dobitnie wyrażony

obowiązek zgodnego z przepisami i

obowiązek zgodnego z przepisami i

rzetelnego prowadzenia dokumentacji

rzetelnego prowadzenia dokumentacji

lekarskiej.

lekarskiej.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Ustawa o Zakładach Opieki Zdrowotnej
Art. 19 a.
1. W razie zawinionego naruszenia praw pacjenta, o

których mowa w art. 18. ust. 2 [

Ochrona danych

zawartych w dokumentacji medycznej

]

i ust. 3

pkt. 1 [

Udostępnienie dokumentacji osobom nie

upoważnionym

]

oraz w art. 19 ust.1. pkt. 1 – 4 i

ust. 3 [

Złamanie praw pacjenta

], sąd może

przyznać poszkodowanemu odpowiednia sumę
tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną
krzywdę na podstawie art. 448 k.c.

2. W razie zawinionego naruszenia prawa pacjenta

do

umierania w spokoju i godności

sąd może, na

żądanie najbliższego członka rodziny, innego
przedstawiciela ustawowego lub opiekuna
faktycznego, zasądzić odpowiednia sumę
pieniężną na wskazany przez nich cel społeczny
na podstawie art. 448 k.c.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Kodeks cywilny.
Art. 448.:
W razie naruszenia

dobra osobistego

, sąd

może przyznać temu, czyje dobro osobiste
zostało naruszone odpowiednią sumę
tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za
doznana krzywdę lub na jego żądanie
zasądzić odpowiednia sumę pieniężną na
wskazany przez niego cel społeczny,
niezależnie od innych środków
potrzebnych do usunięcia skutków
naruszenia.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie