ORZEKANIE O CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

Podstawa prawna regulująca problemy orzekania o

czasowej niezdolności do pracy



Ustawa o świadczeniach z ubezpieczenia
społecznego w razie choroby i macierzyństwa z
25.06.1999r.

wraz z nowelizacją od z 01.02.2005. i z

01.01.2009

Ustawa ta obowiązuje od 01.09.1999r.

Świadczenia z ubezpieczenia

społecznego



Zasiłek chorobowy



Świadczenie rehabilitacyjne



Zasiłek wyrównawczy



Zasiłek porodowy



Zasiłek macierzyński



Zasiłek opiekuńczy

Prawo do zasiłku chorobowego

przysługuje :



ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do
pracy z powodu choroby w trakcie trwanie
ubezpieczenia po upływie

30 dni ( ubezpieczenie

obowiązkowe)



ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do
pracy z powodu choroby w trakcie trwanie
ubezpieczenia po upływie

90dni ( ubezpieczenie

dobrowolne )

Czasokres trwania zasiłku

chorobowego.

Zasiłek chorobowy przysługuje każdemu

ubezpieczonemu przez okres

182 dni

– a w

przypadku

gruźlicy i chorób przypadających na

okres ciąży 270

dni.

Jest to tzw.

podstawowy okres zasiłkowy.

Prawo do zasiłku chorobowego

zachowane zostaje po ustaniu

ubezpieczenia

Jeżeli niezdolność do pracy trwała co

najmniej 30

dni

i powstała :



Nie później niż czternaście dni

po ustaniu

ubezpieczenia



nie później niż 3 miesiące

po ustaniu

ubezpieczenia –

w przypadku choroby zakaźnej,

której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni.

Zasiłek chorobowy

nie

przysługuje:



W okresie , kiedy ubezpieczony zachowuje prawo do
wynagrodzenia (

pierwsze 33 dni niezdolności do

pracy

)



W czasie

urlopu bezpłatnego



Urlopu wychowawczego



Tymczasowego aresztowania



Kiedy ubezpieczony wykorzystuje zaświadczenie
lekarskie

niezgodnie z jego przeznaczeniem

– czyli n.

p. świadczy pracę, zasiłek nie przysługuje za cały
okres, na który zaświadczenie zostało wystawione.



Kiedy zaświadczenie lekarskie zostało

sfałszowane

Możliwości postępowania lekarsko-

orzeczniczego w przypadku

wyczerpania podstawowego okresu

zasiłkowego



Jeżeli pacjent jest nadal niezdolny do pracy,

nie

rokuje

powrotu do pełnej sprawności

organizmu w

ciągu podstawowego okresu zasiłkowego,

ale

rokuje powrót do zdrowia w ciągu roku od

wyczerpania zasiłku /182 dni

/ - lekarz występuje z

wnioskiem o

świadczenie rehabilitacyjne.



Jeżeli pacjent

nie rokuje powrotu zdolności do

pracy

na zajmowanym stanowisku – lekarz

występuje z wnioskiem o

świadczenie rentowe.



Powrót zdolności do pracy nastąpi w ciągu 182 dni

– sytuacja nie wymaga wystąpienia o inne

świadczenie

Ustalanie uprawnień do zasiłku

chorobowego- kody literowe



Kod A

– oznacza niezdolność do pracy powstałą po przerwie nie

przekraczającej 60 dni – spowodowaną tą samą chorobą, która

była przyczyną niezdolności do pracy przed przerwą.



Kod B

– oznacza niezdolność do pracy powstałą w czasie trwania

ciąży.



Kod C

– oznacza niezdolność do pracy spowodowaną nadużyciem

alkoholu.



Kod D

– oznacza niezdolność do pracy spowodowaną przez

gruźlicę.



Kod E

– oznacza niezdolność do pracy trwającą co najmniej 30 dni,

powstałą nie później niż 3 miesiące od ustania ubezpieczenia i

spowodowaną chorobą o okresie wylęgania dłuższym niż 14 dni.

Pamiętaj :



pisemny wniosek

ubezpieczonego lekarz może

nie wpisywać na druku ZLA kodu

B i D



Z punktu widzenia ZUS

najistotniejsze jest

wpisywanie kodów A i C

– o ile jest to zgodne ze

stanem faktycznym. Żadna prośba
ubezpieczonego nie zwalnia lekarza z tego
obowiązku.

Zastosowanie kodu A



Do okresu zasiłkowego przysługującego każdemu

ubezpieczonemu wlicza się sumarycznie wszystkie

następujące po sobie bez przerwy okresy

niezdolności do pracy – bez względu na ich

przyczynę.

Jeżeli osoba ubezpieczona była poprzednio

niezdolna do pracy z powodu tej samej choroby co

obecnie, a przerwa pomiędzy kolejno orzekanymi

okresami niezdolności jest krótsza niż 60 dni – to te

okresy ulegają zliczeniu. W takim przypadku lekarz

wypisujący druk ZLA powinien na nim umieścić kod

literowy A.

Zastosowanie kodu C



Kod C lekarz wpisuje w przypadku niezdolności
do pracy spowodowanej użyciem alkoholu

– kod

ten NIE DOTYCZY zespołu uzależnienia do
alkoholu .



Obecność kodu C obliguje do nie wypłacenia
świadczenia pieniężnego przez pierwszych pięć
dni trwania niezdolności do pracy.

Pamiętaj :



Przepisy ustawy zobowiązują lekarzy orzekających

do przestrzegania zasady prognozowania

ewentualnej dalszej niezdolności do pracy

po upływie

4 miesięcy

prowadzonego leczenia, czyli na 60 dni

przed upływem 182-dniowego okresu zasiłkowego.

Lekarz prowadzący zobowiązany jest po tym okresie

do przeprowadzenia badania pacjenta, dokonania

analizy wyników badań dodatkowych oraz oceny

efektów dotychczas prowadzonego leczenia i w

zależności od prognozy dotyczącej powrotu zdolności

do pracy, do wystąpienia z wnioskiem o odpowiednie

świadczeni – jeżeli sytuacja tego wymaga.

Pamiętaj :



Lekarze wystawiający zaświadczenia o czasowej
niezdolności do pracy

są zobowiązani

przepisami

ustawy do umieszczania na drukach ZLA kodów
literowych .

W przypadku powtarzających się

uchybień pod postacią unikania wpisywania
kodów ZUS ma prawo cofnąć uprawnienia
orzecznicze na okres

nie przekraczający 3

miesięcy.

Druki ZLA – kwestie formalne.



Dowodami stwierdzającymi fakt istniejącej
niezdolności do pracy są

zaświadczenia lekarskie

ZUS ZLA.

Druki te mogą wystawiać:



Lekarze



Lekarze stomatolodzy



Felczerzy

Nadanie uprawnień odbywa się na pisemny

wniosek zainteresowanego w formie decyzji.

Upoważnienie do wystawiania

druków ZUS ZLA



Decyzja przyznająca prawo do wystawiania

druków ZLA wydawana jest

bezterminowo.



Numer identyfikacyjny

uprawniający do

wystawiania druków ZUS ZLA

jest tożsamy z

numerem prawa wykonywania zawodu.



Do wniosku o uprawnienia orzecznicze ( druk o

symbolu FZLA ) należy dołączyć

kserokopię

prawa wykonywania zawodu.

Upoważnienie do wystawiania

druków ZUS ZLA



Wypełniając taki wniosek /druk FZLA/ lekarz

własnoręcznym podpisem zobowiązuje się do
przestrzegania przepisów wynikających z ustawy.

Utrata uprawnień orzeczniczych

Uprawnienia orzecznicze można utracić w

następujących przypadkach:



jeżeli druk ZLA jest wystawiony

bez

przeprowadzenia badania pacjenta lub bez

udokumentowania rozpoznania choroby będącej

podstawą orzekanej niezdolności do pracy –istnieje

możliwość cofnięcia uprawnień na okres 12

miesięcy.



Jeżeli lekarz wystawiający druki ZLA popełnia

powtarzające się uchybienia formalne takie jak

nie

wpisywanie kodów literowych, symboli chorób,

nieterminowe oddawanie oryginałów druków ZLA

może utracić uprawnienia na okres nie dłuższy niż

3 miesiące.

Zasady wystawiania

zaświadczeń lekarskich



Druk ZLA można wystawić

wyłącznie po

przeprowadzeniu badanie pacjenta



Orzeczenie o niezdolności do pracy musi

uwzględniać oprócz oceny stanu zdrowia

badanego również

rodzaj pracy i warunki w jakich

jest ona wykonywana.



Druk wystawia się na okres konieczny

przeprowadzenia badania kontrolnego od dnia

badania

lub dnia następującego po badaniu.

Zasady wystawiania

zaświadczeń lekarskich



wyjątkowych

przypadkach – odpowiednio

udokumentowanych - można orzec o niezdolności do
pracy do

3 dni wstecz.



Specjalista z zakresu

psychiatrii

może orzekać

wstecznie bez ograniczeń w ramach

podstawowego

okresu zasiłkowego

– o ile pacjent cierpi na

schorzenie psychiczne ograniczające jego samoocenę.



Zwolnienie można wystawić „ do przodu „ w
przypadku, kiedy po dniu badania przypadają dni
wolne od pracy – ale nie później, niż od czwartego
dnia od badania.

Zasady wystawiania

zaświadczeń lekarskich



Druk ZUS ZLA za okres hospitalizacji wystawiany jest

w dniu wypisu chorego ze szpitala – o ile

hospitalizacja nie przekracza 14 dni. Jeżeli jest

dłuższa, druki powinno wystawiać się co 14 dni.

Ten fakt jest istotny z uwagi na wypłatę świadczenia

pieniężnego. W przypadku gdy pacjent nie zażąda

druku ZLA w dniu wypisu, można wystawić go w

dowolnym momencie, ponieważ fakt ten jest jedynie

poświadczeniem formalnym pobytu ubezpieczonego

w szpitalu.

Wysokość świadczenia za

okres hospitalizacji wynosi

70 %

podstawy ubezpieczenia.

Zasady wystawiania

zaświadczeń lekarskich



ZLA dla różnych zakładów pracy jest wystawiane

na kolejnych drukach.



W przypadku zagubienia zaświadczenia lekarz na

podstawie posiadanej kopii dokonuje na

opieczętowanej kartce

wypisu z zagubionego

druku

. Wypis zawiera wszystkie informacje z

wyjątkiem numeru statystycznego choroby.



Korekty błędów dokonuje się przekreślając

błędne i wprowadzając prawidłowe dane oraz

potwierdzając poprawki pieczątką i podpisem.

Pamiętaj:



Jeżeli pacjent nie dysponuje wszystkimi
niezbędnymi danymi umożliwiającymi
prawidłowe wypełnienie zaświadczenia, należy
wystawić je z uwzględnieniem informacji
posiadanych. Jednocześnie należy poinformować
pacjenta o ewentualnych problemach z wypłatą
świadczenia.

Pamiętaj



Oryginał druku ZLA powinien być dostarczony do
ZUS w ciągu

7 dni

od daty jego wystawienia.



Pierwszą kopię

( jasnozieloną )

otrzymuje

ubezpieczony

– powinien dostarczyć ją do

pracodawcy w ciągu 7 dni.



Druga kopia

( ciemnozielona )

pozostaje w

bloczku lekarza wystawiającego

. Powinna być

przechowywana przez okres 3 lat.

Pamiętaj



Pomyłki zauważone po oddaniu oryginału druku
do jednostki terenowej ZUS poprawia się na kopii
przeznaczonej dla płatnika składek oraz kopii,
która pozostaje w posiadaniu lekarza. Do ZUS
należy dostarczyć krótką informację pisemną o
ich dokonaniu.

Prawidłowość orzekania o

niezdolności do pracy – kontrola.



Kontrolę orzekania o czasowej niezdolności do
pracy wykonują lekarze orzecznicy na wniosek :

pracodawcy

ZUS

- Wydziału Zasiłków lub z wykorzystaniem

automatycznie generowanych raportów
zawierających wszystkie dane wystawianych na
terenie Oddziału ZUS zaświadczeń lekarskich.

W celu kontroli lekarz orzecznik

może :



Przeprowadzić badanie w miejscu wyznaczonym /

jeżeli pacjent może chodzić / lub w miejscu pobytu

w przypadku choroby obłożnej.



Zażądać udostępnienia dokumentacji będącej w

posiadaniu pacjenta, a także poprosić o

wyjaśnienia i udostępnienie dokumentacji lekarza

leczącego i orzekającego o niezdolności do pracy.



W przypadkach wątpliwych lekarz orzecznik może

zasięgnąć opinii lekarza konsultanta ZUS o

odpowiedniej specjalności, a także wykonać na

koszt ZUS badania dodatkowe.

Pacjent jest zobowiązany:



podczas badania do

udostępnienia posiadanej

dokumentacji

– w przypadku odmowy

zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy

traci ważność.

Podobnie jest w przypadku , kiedy ubezpieczony

bez uzasadnionej przyczyny

nie zgłosi się na

badanie

lub odmówi zgody na jego dokonanie.



Jeżeli po przeprowadzeniu badania i analizie

dostarczonej dokumentacji medycznej lekarz

orzecznik uzna, że

ubezpieczony odzyskał

wcześniej zdolność do pracy, wystawia druk

ZLA/K równoznaczny z zaświadczeniem

dopuszczającym ubezpieczonego do pracy na

wcześniej zajmowanym stanowisku.



W ślad za w/w drukiem ubezpieczony otrzymuje

decyzję, od której może odwołać się do Sądu

Pracy i Ubezpieczeń społecznych.

Zasiłek opiekuńczy.



Zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonemu
zwolnionemu od wykonywania pracy z powodu
konieczności sprawowania opieki nad :



Dzieckiem zdrowym do lat 8

w przypadku :

- zamknięcia żłobka lub przedszkola
-porodu lub choroby małżonka stale

opiekującego się dzieckiem.

-pobytu małżonka stale opiekującego się

dzieckiem w szpitalu.



Dzieckiem chorym do lat 14.



Innym chorym członkiem rodziny.

Zasiłek opiekuńczy



Zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres :

60 dni kalendarzowych

w przypadku opieki nad

chorym dzieckiem

14 dni kalendarzowych

w przypadku opieki nad

innym członkiem rodziny

Zasiłek opiekuńczy



Zasiłek opiekuńczy przysługuje

łącznie

na opiekę

nad dziećmi – niezależnie od ich ilości – i innym
chorym członkiem rodziny

przez okres nie

dłuższy niż 60 dni w roku.



Wysokość zasiłku opiekuńczego wynosi

80 %

podstawy ubezpieczenia.

Document Outline