Urazy klatki piersiowej

Urazy klatki

piersiowej

1. urazy tępe kl.p.

2. urazy otwarte kl.p.

3. urazy płuca

4. tępe urazy serca

5. otwarte urazy serca

6. uszkodzenia osierdzia

7. urazy aorty i dużych naczyń

8. urazy przełyku

Tepy uraz klatki

piersiowej

ok.80% urazów tępych kl.p – wypadki

komunikacyjne

ok.30-40% ginie na miejscu wypadku

z powodu rozerwania

aorty

Urazy

towarzyszace:



w ok.40% układ kostny



w ok.37% OUN



w ok.9% uraz wątroby i śledziony



w ok.3% pęknięcie przepony

Badanie pacjenta:

- ocena drożności dróg oddechowych

ocena złamania żeber, mostka;

pamiętać

możliwości złamania

kręgosłupa

paradoksalne ruchy kl.p.

cechy niewydolności oddechowej

odma poskórna

Nastepujace urazy musza

byc rozpoznane jak

najwczesniej gdyz w

krótkim czasie moga

prowadzic do zgonu



1.tamponada serca



2.uszkodzenie dużych naczyń



3.odma prężna



4.wiotka kl.p

Tepy uraz serca:

W tepym urazie serca

realnym

niebezpieczenstwem sa

zaburzenia rytmu;

konieczne jest

monitorowanie w OIOM-ie.

Tępy uraz kl.p. :



stluczenie serca

zmiany w ekg i w enzymach (nie zawsze)

w ok.15% urazów tępych



pekniecie serca (rzadko)

tamponada – tachykardia, tętno paradoksalne,

wypełnienie żył szyjnych, ciche tony

natychmiastowa torakotomia



3.uszkodzenie

zastawek (rzadko)

początkowo

eczenie zachowawcz

korekcje w

kr.pozustr.

Uszkodzenie duzych

naczyn:

poszerzenie cienia śródpiersia w rtg.

złamanie I-go żebra

brak tętna na kończynach górnych

w 95% uraz

ciesni aorty

– lewa torakotomia

tylno-boczna z zewnętrznym shuntem aortalnym

uszkodzony

pien ramienno-glowowy

–

sternotomia pośrodkowa z ewentualnym

poszerzeniem na prawą okolicę nadobojczykową

t.podobojczykowa , t,szyjna wspólna –

torakotomia tylno-boczna lewa.

Uszkodzenie duzych

naczyn:

1.Pacjent niestabilny( masywny

krwotok) – natychmiastowa

torakotomia po odpowiedniej

stronie kl.p. lub sternotomia.

2.Pacjent stabilny – arteriografia

łuku aorty i jego gałęzi.



niewydolność oddechowa



sinica



zniesienie szmerów

oddechowych



poszerzenie międzyżebrzy

Odma prężna

Wiotka klatka

piersiowa



w ok.10% dużych urazów kl.p.



oddech paradoksalny w wyniku złamania kilku

żeber

w 2-ch miejscach



rzucie okna kostnego jest pole uszkodzenia lub

stłuczenia p

uca; operacja stabilizacyjna ściany ni

rozwiązuje tego problemu



ok.50% chorych można leczyć bez respiratora :

~postępowanie p.bólowe

~opatrunek przeciw paradoksalny, stabilizacja

zewnętrzn

~fizykoterapia oddechowa

Wiotka klatka

piersiowa



- respirator gdy:

~nieskuteczne wymiana gazowa – hipoksja i

hiperkapnia

~rozległe uszkodzenia

~pacjent obciążony patologią układu

oddechowego



leczenie respiratorem trwa 7-21 dni; stabilizację

ściany kl.p. uzyskuje się

zwykle w ciągu 1-2

tygodni



1.pekniecie przelyku

-odma śródpiersiowa

-ból w klatce piersiowej

-zaburzenia połykania

-gorączka

tg z kontrastem wodnym

ezofagoskopia

Torakotomia,zszycie,drenaż.

Tępy uraz klp

spowodować może

również:

2.Uszkodzenie

tchawicy i oskrzeli



-odma podskórne



-odma opłucnowa i/lub odma

śródpiersiowa



-niewydolność oddechowa



Badania: bronchoskopia

2.Uszkodzenie

tchawicy i oskrzeli

Postępowanie:

doraźne – drena

torakotomia tylno-boczna w trybie pilnym



tchawicę i duże oskrzela zszywamy szwami

pojedynczym

i -

(Prolene, PDS)



oskrzela dystalne – zwykle potrzebna jest

resekcja

Torakotomia w

przypadku tepego

urazu kl.p.



-wymaga jej ok.15% pacjentów



-wskazania:

1.utrzymujące się krwawienie

2.masywny przeciek powietrza

1.utrzymujace sie

krwawienie



-utrata krwi wymagająca przetoczenia

4 jedn.ME w ciągu 6-u godzin



-krwawienie >200ml/godz. przez 3

kolejne godziny



w powyższych sytuacjach należy się

spodziewać co najmniej uszkodzenia

t.międzyżebrowej lub t.piersiowej

wewnętrznej

2.masywny przeciek

powietrza



-uszkodzenie miąższu płucnego jest rzadk

wskazaniem do operacji z powodu krwotok



W 90-95% prawidłowo wykonany drenaż

opłucnej jest podstawowym i wystarczającym

leczeniem tępego urazu klatki piersiowej.



Dren należy podłączyć do ssania czynnego z

podciśnieniem 15-20 cm słupa wody.

Otwarte urazy klatki

piersiowej.



Najczęściej: - ostre narzędzia, nóż, “nadziania”

na ostre przedmioty, rany postrzałowe.



Śmiertelność przy otwartych urazach kl.p.wynosi

ok.10%, a jeśli nie ma cech wstrząsu <2%.



Ok.10 – 15% otwartych urazów kl.p.wymaga

torakotomii.

Badanie wstepne:



ocenić ranę – kłuta, postrzałowa (wlot i

wylot),

pojedyncza, mnoga



możliwe jest uszkodzenie kręgosłupa



ocena stanu hemodynamicznego



czy są cechy odmy, tamponady,

krwawienia

( zewnętrznego,wewnętrznego),

Uraz sciany klatki

piersiowej,

powierzchowny uraz

pluca.



Przy stabilnym stanie pacjent może być

leczony w oddziale wyłącznie drenażem

ssącym.



Wszystkie inne penetrujące rany kl.p.

wymagają hospitalizacji w OIOMI-ie oraz

przygotowania do ewentualnej operacji



-u pacjenta z raną kl.p. poniżej linii sutkowej

rozważyć wykonanie diagnostycznego płukania

jamy brzusznej

Uraz górnego

sródpiersia tuz nad

obojczykiem:



najczęściej powoduje uszkodzenie naczyń



pacjent niestabilny

: sternotomia pośrodkowa

ewentualnym poszerzeniem na okolicę

szyi i/lub

otworzeniem opłucnych



pacjent stabilny

: angiografia

Pacjent stabilny z rana

sródpiersia powodujaca:

1.poszerzenie śrópiersia w obrazie rtg -

podejrzenie uszkodzenia naczyń



angiografia, echo przezprzełykowe, TK

spiralna

2.odmą śródpiersiową – podejrzenie

uszkodzenia tchawicy, oskrzeli, przełyku



ezofagografia, ezofagoskopia,

bronchoskopia

Pacjent z krwiakiem i odma

oplucnowa



1.drenaż ssący opłucnej celem usunięcia

powietrza i krwi oraz rozprężenia płuca



-krwawienie z obwodowych części płuc

zwykle zatrzymuje się samoistnie

wraz z

rozprężeniem płuca (niskie ciśnienie w łożysku

płucnym

tromboplastyny

)

Pacjent z krwiakiem i

odma oplucnowa



2.kontrola miejscowa:

-pomiar strat krwi przez dren

-osłuchiwanie

-powtarzane zdjęcia rtg. kl.p.



Należy być szczególnie ostrożnym gdy u

pacjenta spada ciśnienie oraz utrzymuje się

lub pojawia tachykardia.

Urazy płuca



stłuczenie płuca



krwiak śródmiąższowy



krwiak wewnątrzopłucnowy



odma opłucnowa



odma podskórn



uszkodzenia tchawicy i odkrzeli

Urazy płuca



1.Wywiad : mechanizm urazu

komunikacyjnego

rana otwarta – opisać

narzędzie

Urazy płuca



2.Badanie wstępne: czynności życiowe

krwioplucie

odma poskórna

rana postrzałowa

ocena



podstawowe badania laboratoryjne

Urazy płuca

3.Postępowanie ogólne:



tlen do oddychania



krystaloidy



uzupełnienie utraty krwi



leki moczopędne, sterydy ( Solumedrol 500 mg co

6 godz., przez 48 godz.)



postępowanie p.bólowe



toaleta drzewa oskrzelowego ( odsysanie

wydzieliny, drenaż ułożeniowy,

„

butelka do

dmuchania”, uruchamianie wczesne)

“

Stłuczenie płuca



mechanizm: tępy uraz kl.p.



objawy: hypoksemia, rzężenia, rtg.: rozlane

nacieki

zacienienia



postępowanie profilaktyczne (j.w.) należy

wdrożyć

po każdym większym urazie kl.p.



jeśli parametry oodechowe pogarszają się

należy

wdrożyć wetylację wspomaganą

Krwiak śródmiąższowy



mechanizm: uraz tępy lub ostry



rtg –nieregularne zacienienie, które nie

ogranicza

się do zarysu płata lub segmentu



nie wymaga szczególnego postępowania



wiele dni po urazie może wystąpić krwioplucie a

rtg pojawia się cienkościenna jamka



może ulec zainfekowaniu z wytworzeniem ropnia

płuca

Odma, krwiak opłucnowy



najczęstsze następstwo urazu kl.p.



konsekwencją każdego ze stanów jest

zmniejszenie powierzchni oddechowej



objawy: tachypnoe, zniesienie szmerów

oddechowych



postępowanie: drenaż opłucnej – gruby dren



dren utrzymuje się 48 godz. po ustąpieniu

przecieku powietrza lub gdy drenaż płynu jest

< 50 ml/d



przed i po usunięciu drenu kontrola rtg



Odma podskórna



jest częsta, zwykle ma małe

znaczenie



może być objawem uszkodzenia

tchawicy lub oskrzeli

Uszkodzenie tchawicy i

oskrzeli

Typy:



rozdarcie ostrogi głównej: w wyniku

przednio-tylnego zgniecenia kl.p



rozdarcie części błoniastej :w wyniku

ściśnięcia kl.p przy zamkniętej głośni



poprzeczne rozdarcie

Uszkodzenie tchawicy i

oskrzeli

Objawy:



masywny drenaż powietrza z drenu opłucnow

ego

bez wspołistnienia rozprężenia płuca



utrzymująca się niedodma plata / płuca

,zwłaszcza

gdy towarzyszy jej krwioplucie (zgniecenie,

złamanie, oderwanie oskrzela )



odma opłucnowa

Uszkodzenie tchawicy i

oskrzeli



Diagnostyka:

bronchoskopia



Leczenie: -

operacyjne



U każdego pacjenta z podejrzeniem uszkodzenia

tchawicy i/lub oskrzeli oraz u pacjenta z

krwiopluciem konieczna jest bronchoskopia.

Uszkodzenie tchawicy i

oskrzeli

dostęp:



1) odcinek szyjny i górny śródpiersiowy –

cięcie kołnierzowe /+

ewent.sternotomia/



2) odcinek górny, rozwidlenie –

torakotomia prawostronna

Uszkodzenia tchawicy i

oskrzeli

operacja:



usunięcie uszkodzonych chrząstek



zespolenie koniec do końca szwami

pojedynczymi

monofilamentowymi

Dynamika krwawienia



Ogólny trend dotyczący krwawienia jest

ważniejszy niż całkowita utrata krwi



oczątkowo małe, ale narastające

krwawienie rokuje gorzej niż masywny

krwotok, który zatrzymuje się przy

wyrównanym stanie chorego.

Otwarty uraz serca



najczęstszy jest uraz nożem (inne:

pociski, przemieszczone fragmenty żeber,

mostka)



w kolejności uszkodzeniu najczęściej

ulega

: prawa komora, lewa komora, prawy

przedsionek, lewy przedsinek



objawy zależą od tego gdzie otwiera

się rana serca oraz od jej lokalizacji i

wielkości

Otwarty uraz serca

1) zamknięty krwiak opłucnej

krwiak opłucnej z odmą

krwotok zewnętrzny

tamponada serca

Gdy jest tamponada



( nieoznaczalne RR, tętno paradoksalne – napięte i

szybkie, ciche i głuche tony, zastój w żż.szyjnych)



znieczulenie lekkie



pacjent w pozycji półsiedzącej w czasie układania

serwet



torakotomia przednio-boczna przez V mż. (może

być

poszerzona na drugą stronę lub na szyję)



osierdzie otwiera się podłużnie i szybko ewakuuje

krew

Gdy jest tamponada



krwawienie z serca hamuje się palcem



uszkodzenie tętnicy wieńcowej: cz.dystalna -

podkłuć

cz.proksymalna – graft

(ż.odpiszcz



uszkodzenia przegród, zastawek,

m.brodawkowatych – operacja planowa w

krążeniu pozaustrojowym

Tępy uraz serca



1.stłuczenie serca



2.pęknięcie serca

w miejscu stłuczenia może

utworzyć się tętniak

Stłuczenie serca



niebezpieczeństwo: zaburzenia rytmu i

przewodzenia



objawy: duszność, spadek RR, niewydolność lewej

komory, bóle zamostkowe, tarcie osierdzia,

patologiczne szmery przy uszkodzonych

zastawkach lub przegrodzie



należy podejrzewać u wszystkich pacjentów po

tępym urazie kl.p., ze zmianami w EKG

(arytmie,

bloki, zmiany ST-T, cechy zawału)

Stłuczenie serca

cd.



zmiany w EKG mogą powstawać zaraz po

wypadku lub do ok.48 godzin; dlatego EKG

należy powtarzać przez 3-y kolejne dni



badania biochemiczne – transaminazy,

LDH, CPK



badanie izotopowe



leczenie jest podobne do leczenia zawału

m.sercowego:

leżenie w łóżku,

monitorowanie, leki p.bólowe, leki wieńcowe

Pęknięcie serca



może powstać w czasie urazu lub

później – do 2-ch

tygodni po wypadku



może dotyczyć ściany, przegrody,

m.brodawkowatego

Pęknięcie serca

Objawy tamponady po tępym urazie kl.p.

sugerują

pęknięcie ściany serca.:



punkcja lub otwarcie osierdzia pod

wyrostkiem

mieczykowatym – diagnostyczne i chwilowe

odbarczenie



bezzwłoczna operacja z zszyciem otworu

Urazy aorty i dużych

naczyń



objawy: niskie RR, różnice RR na kończynach

górnych i dolnych, szmer naczyniowy słyszalny

między łopatkami



u 50% chorych z tępym urazem aorty nie ma

zewnętrznych oznak uszkodzeń wewnętrznych



any penetrujące – często miejsce zranienia

nie sugeruje rozpoznania urazu dużych naczyń



może być konieczna natychmiastowa operacja;

w takiej sytuacji krew odessana z pola

operacyjnego może uratować życia pacjenta

RTG klatki piersiowej –

objawy sugerujące

uszkodzenie aorty



1.poszerzeni

śródpiersia



2.zatarcie zarysów łuku aorty



3.zacienienie, które zaciera zarys koniuszka

serca



4.przesunięcie w prawo tchawicy, cienia rurki

intubacyjnej, sondy żołądkowej



5.przesunięcie tchawicy do przodu na zdj

ciu

bocznym



6.masywny krwiak w lewej opłucnej



7.złamanie I lub II żebra



8.złamanie obojczyka lub łopatki



9.obnizenie przebiegu oskrzela głównego lewego

Dostęp operacyjny



Krwiak śródpiersia górnego lub

śródpiersia prawego (pień ramienno-

głowowy, żyła bezimienna, łuk aorty) –

sternotomia.

Krwiak śródpiersia lewego – torakotomia

tylno-boczna lewa.

Urazy przełyku



duża śmiertelność z powodu zakażenia i zapalenia

śródpiersia



podstawowym jest wczesne rozpoznanie

Ogólne zasady leczenia:



1.zaszycie miejsca perforacji



2.odpowiedni drenaż



3.antybiotykoterapia, żywienie, drenaż nosowo-

gardłowy



Urazy przełyku

- przyczyny



1.narzędzia



2.ciała obce



3.zespół Boerhaave – po

wymiotne,

linijne,

pęknięcie w 1/3 dolnej przełyku

piersiowego po lewej stronie



4.perforacja w wyniku ran

przenikających jest b.rzadka

Najczęstsze miejsca

perforacji:



część górna



część dolna tuż nad wpustem



1/3 górna tuż nad łukiem aorty

Objawy i przebieg



zależą od lokalizacji perforacji



otwór perforacji może lub nie

komunikować się z jamą opłucnej



zapalenia śródpiersia początkowo jest

chemiczne, potem bakteryjne



perforacja przebita do opłucnej ma

przebieg mniej gwałtowny

Objawy i przebieg

cd.



objawy: ból (lokalizacja zależy od miejsca

perforacji), gorączka, zaburzenia

połykania



odma podskórna

- zwykle odcinek szyjny,

ale jest obecna u 50% chorych z

perforacją odcinka piersiowego

diagnostyka:



1)rtg klatki piersiowej – odma śródpiersia,

płyn w opłucnej z odmą lub bez



2)rtg. przełyku z wodnym kontrastem



3)ezofagoskopia – nie jest konieczna,

chyba, że trzeba usunać ciało obce

Leczenie

(1)

odcinek szyjny – perforację jest trudno znaleźć

obowiązuje kontrola i drenaż przestrzeni

przedkręgowej

znalezione uszkodzenie należy

zszyć a okolicę drenować

wytworzenie przetoki ślinowej nie jest

konieczne

Leczenie

(2)

2)odcinek środkowy i nad przeponowy

- torakotomia prawa – 1/3 górna i 1/3

środkowa

torakotomia lewa - 1/3 dolna



jeśli perforacja jest mała i rozpoznana

wcześnie (< 3 godz.) można podjąć

próbę leczenia zachowawczego – sonda

żołądkowa, odżywianie dożylne lub

gastrostomia, antybiotyki

Leczenie

(3)

jeśli rozpoznanie późne (>3godz.) to

obowiązuje

leczenie operacyjne:



1)zaszycie otworu



2)drenaż śródpiersia



3)przetoka ślinowa



4)odżywianie – parenteralne,

gastrostomia

Wstęp



Mnogie obrażenia ciała

– uszkodzenie co najmniej



2-ch okolic ciała, z których

każde z osobna jest



wskazaniem do hospitalizacji.



Uraz wielonarządowy –uszkodzenie 2 lub wiecej

narządów w tej samej okolicy ciała.



Uraz wielomiejscowy

– liczne uszkodzenia tego

samego narządu

Urazy klatki

piersiowej

1885 T.Billrot – “chirurg, który

spróbowałby zaszyć ranę serca,

straciłby

szacunek swoich kolegów”

1896 Rhen zaopatrzył z

powodzeniem ranę serca

Podział etiologiczny

urazów kl.p.

1.Nieprzenikające (~70%):

urazy tępe

: wypadki komunikacyjne,

upadki z wysokości, zgniecenia

urazy z wybuchu

– trzy składowe:

fala

uderzeniowa , fala termiczna, podmuch

2.Przenikające (~20%):

postrzały:

- pociskami o małej

szybkości (<300m/s)

- pociskami o dużej szybkości

( >900m/s)

- pociskami z broni bezgwintowej

rany kłute

/ w tym rany z nadziania

się

3.Inne

3.Inne:

jatrogenne

ciała obce

inhalacje (

płomień, toksyny)

urazy ciśnieniowe

(

nurkowanie,

wysokość)

utonięcia (

woda słodka,

woda słona)

Podział fizjologiczny

1.Uszkodzenia strefy zewnętrznej – ściana

klatki piersiowej:

wiotka klatka

odma podskórna

otwarta odma opłucnowa

Podział fizjologiczny

–

cd.

2.Uszkodzenia strefy wewnętrznej –

opłucna płucna i płuco:

zamknięta odma opłucnowa

krwiak opłucnej

zamknięcie wydzieliną dolnych

dróg

oddechowych

Podział fizjologiczny

–

cd.

3.Uszkodzenia strefy centralnej – śródpiersie

(oskrzela,tchawica,przełyk,serce),

przepona.

odma śródpiersiowa

tamponada serca

rozerwanie / porażenie przepo

ny /

Specyficze zaburzenia

w urazie kl.p.

Zaburzenia oddechowe:

1.ruchy ściany klatki piersiowej

2.we

ylacja płuc

3.perfuzja płuc

zaburzenia

stosunku wentylacj

i i

perfuzji

5.zaburzenia neurohormonalne

Specyficzne

zaburzenia –cd.

Zaburzenia pracy serca:

1.bezpośrednie uszkodzenie serca

2.stłuczenie serca

3.tamponada serca

4.zaburzenia neurohormonalne

Tamponada serca

( def.- obecność płynu w nie

uszkodzonym worku

osierdziowym, która powoduje

ucisk ser

ca i

upośledzenie

powrotu żylnego)

Diagnostyka

1.Wywiad i badanie fizykalne :

mechanizm urazu

ocena: tor oddychania, wysiłek

oddechowy, ruchomość ściany kl.p.,

wciąganie międzyżebrzy, wypełnienie

żył szyjnych, si

nica,

ocena ran.

Diagnostyka

cd.

2. Rtg kl.p.:

jest najbardziej wartościowym

badaniem w rozpoznaniu i

bieżącej ocenie

obrażeń kl.p.

RTG

uszkodzenie ściany kl.p., odma podskórna,

poszerzenie cienia śródpiersia,

przesunięcie cienia środpiersia, odma

śródpiersiowa, odma i krwiak opłucnej, zmiany

miąższowe, ocena przepony, ocena sylwetki serca;

położenie rurki intubacyjnej, sondy żołądkowej,

cewniki w naczyniach;

położenie drenu opłucnowego

dynamika zmian w powtarzanych zdjęciach

3.Tomografia

puterowa:

jako rutynowe badanie we wstępnej

diagnostyce ma wartość ograniczoną

jest zasadniczym badaniem w

diagnostyce zmian trudno uchwytnych

oraz powikłanych

-TK spiralna –

dokładność w ocenie

patologii naczyń

4.Echokardiografia

–

transtorakalna i

przezprzełykowa

duża wartość w ocenie uszkodzeń

serca i aorty

5.Elektrokardiografia

uraz tępy (stłuczenie serca /

enzymy)

Pozostałe badania:

6.USG klatki piersiowe

9.Angiograf

wskazana jest w każdym przypadku

uszkodze

nia

naczyń

należy z niej zrezygnować jeśli sytuacja

wymaga doraźnej operacji

Badania-cd.

11.Cewnikowanie serca:

podejrzenie uszkodzeń

zastawek

przeciek wewnątrzsercowy

-uszkodzenie

naczyń wieńcowych

Algorytm

postępowania

Istotne elementy postępowania

leczniczego muszą być wykonane

na wstępie.

1.drożność dróg oddechowych

2.stabilność ściany klatki piersiowej

3.odbarczenie worka osierdziowego

4.rozprężenie płuc

Małe zabiegi

operacyjne:

1.drenaż opłucnej

2.tracheostomia

3.bronchoskopia

4.punkcja opłucnej

5.punkcja osierdzia – doraźne

dbarczenie

6.otwarcie osierdzia z dostępu pod

wyrostkiem mieczykowatym:

zabieg szybki i dokładny

Większe zabiegi

operacyjne:

1.torakotomia:

-przednia – serce, aorta zstępująca, wnęka

płuca lewego

-tylno- boczna prawa – rozwid

enie tchawicy,

prawa wnęka, ż .główna górna, górny i

środkowy odcinek przełyku

tylno – boczna lewa – t. podobojczykowa

lewa, aorta –łuk, naczynia łuku, część

zstępująca, wnęka lewa, dolny odcinek

przełyku

Większe zabiegi – cd.

2.sternotomia:

dostęp do serca i dużych naczyń

3.zabiegi wideotorakoskopowe:

ewakuacja skrzepów, wielokomorowych

wysi

ków, otwarcie osierdzia, ocena

przepony

Postępowanie

zachowawcze w urazie

kl.p.

1.wypełnienie łożyska naczyniowego –

krystaloidy

2.antybiotyki –

urazy przenikające, drenaż

opłucnej

3.wentylacja mechaniczna – respirator

objętościowo-zmienny

4.postępowanie p.bólowe

5.zapobieganie zatorowości płucnej

Postępowanie

p.bólowe

miejscowe:

blokada nerwów

międzyżebr

owych

lokalne:

cewnik zewnątrzoponowy

ogólne:

- dożylnie małe dawki

morfiny

- morfina w da

wkach

typowych

- PCA (patient controlled analgesia)

system “na życzenie

”

Uraz przepony



Uszkodzenie przepony w wyniku urazu przenikającego

i tępego



Uraz przenikający (rana w 4 międzyżebrzu) od przodu

i poniżej łopatki od tyłu.



Po urazie tępym miejsce uszkodzenia przepony jest

przeważnie zlokalizowane na tylno-bocznej

powierzchni przepony i ma przeciętnie około 10 cm

długości.

Uraz przepony



Obustronne uszkodzenie

pourazowe przepony jest rzadkie

5 % urazów podobnie jak jej

izolowane uszkodzenie



Jak wykazały badania uraz ten

dotyczy głównie lewej połowy

Uraz przepony-

mechanizm



W wyniku tępego urazu, w

następstwie ucisku na klatkę

piersiową i jamę brzuszną dochodzi

do powstania znacznej różnicy ciśnień

pomiędzy tymi dwoma jamami ciała

a przepona ulega uszkodzeniu w

punkcie maksymalnego jej

napięcia,którego wielkość zależy od

deformacji klatki piersiowej i złamania

żeber

Uraz przepony



Najczęściej przemieszczeniu

ulega żołądek a w następnej

kolejności

śledziona,okrężnica,jelito

cienkie ,sieć i wątroba.

Uraz przepony

-rozpoznanie.



Rana przenikająca - rozpoznanie opiera się na

podstawie oceny miejsca zadania rany i przebiegu

kanału rany



Uraz tępy - błędne rozpoznanie w 7-66%



rozpoznanie jest trudne, zwłaszcza gdy zdjęcie RTG

jest nieczytelne



Uszkodzenie przepony jest zamaskowane widocznym

krwiakiem

Uraz przepony -

rozpoznanie



Wśród klinicznych objawów wyróżnia się trzy

przedziały czasowe:



okres ostrych objawów,utajonych i niedrożności

przewodu pokarmowego

Uraz przepony

-rozpoznanie



Objawy ostre: duszność,silne bóle w klatce piersiowej,

co wiąże się z wpukleniem zawartości jamy

brzusznej do wnętrza klatki piersiowej



W badaniu stwierdza się jednostronne osłabienie lub

brak szmerów odddechowych,stłumienie odgłosu

opukowego i niewydolność oddechową

Uraz przepony -

rozpoznanie



Objawy ostre :

dominują objawy jak : krwiak

w jamie opłucnowej,stłuczenie

dolnego płuca i lub jego

rozerwanie, niedodma.

Uraz przepony -

rozpoznanie



Objawy ostre:



Badanie radiologiczne z zastosowaniem sondy do

żołądka i z podaniem kontrastu



Należy pamiętać ,że w pierwszym badaniu u ponad

20% przypadków uszkodzenia lewej połowy przepony i

ponad 70% po stronie prawej nie stwierdza się zmian

radiologicznych Pomocne Usg CT Lap

Uraz przepony -

rozpoznanie



Badanie CT obarczone jest znaczną

liczbą błędnych rozpoznań



Pomocne: NMR i badanie

fluoroskopowe pozwalające na

ocenę ruchomości przepony



Rozpoznanie ułatwia torakoskopia

lub laparoskopia.

Uraz przepony



Okres utajony



Przez pewien czas nie ma

dolegliwości



Czasami dochodzi do wystąpienia

zaburzeń połykania,uczucia ucisku i

pełności po posiłku oraz okresowe

wymioty.



Dgn- Rtg z kontrastem podanym do

przewodu pokarmowego

Uraz przepony



Okres zadzierzgnięcia



W zależności czy uwięzgnięciu

ulegnie żołądek , czy odcinek

jelita rozwija się obraz kliniczny

wysokiej lub niskiej niedrożności

jelit

Uraz przepony - skala

ciężkości



Diaphragm injury scale



stopień rozległość uszk AIS-90



1 stłuczenie 2



2 rozerwanie<2cm 3



3 rozerwanie 2-10cm 3



4 rozerwanie>10 z ubyt <25cm 3



5 rozerwanie z ubyt >25 cm2 3

Uraz przepony -

leczenie



Naprawa uszkodzonej przepony może być dokonana

z dostępu przez brzuch lub klatkę piersiową lub przez

obie jamy ciała równocześnie



W okresie wczesnym gdy udokumentowano obrażenia

narządów jamy brzusznej dostęp od strony j brzusznej



W okresie późniejszym od strony klatki p

Uraz przepony



Tępy uraz tułowia



wywiad,bad przedmiotowe Rtg klatki p



wynik + płyn w j opłucnej



uniesiona przepona



oper ze wsk nagłych CT scan



wynik bad + bad wątpliwe



Usg torakosk NMR



Bad radioizoto (-) oberwacja

Uszkodzenie ściany

żołądka



Częstym błędem jest zaopatrzenie

rany ściany przedniej bez

dokładnej oceny ściany tylnej



Uraz przenikający żołądka wiąże się

z uszkodzeniem wątroby,przepony i

j grubego



Uraz tępy z uszkodzeniem

śledziony,klatki piersiowej,wątroby

Uszkodzenie ściany

żołądka



Rany są niezauważalne najczęściej w 4 miejscach:



A/ w połączeniu przełyku z żołądkiem



B/ na krzywiźnie dużej i w miejscu przylegania

śledziony.



C / na krzywiźnie małej w miejscu więzadła

żołądkowo-wątrobowego



D/ tylna ściana żołądka

Uszkodzenie ściany

żołądka



Brak dokładnej oceny tylnej

ściany żołądka i trzustki w urazie

przenikającym (rana postrzałowa)

była przyczyną zgonu Prezydenta

Mc Kinleya w 1901 roku



Krwotok po operacji jest wynikiem

krwawienia ze śledziony lub

naczyń żołądkowych krótkich

Uszkodzenie ściany

żołądka mechanizm



Do rozerwania ściany żołądka w wyniku

tępego urazu dochodzi w wyniku

wzrostu ciśnienia wewnątrz żołądka



Pęknięcie najczęściej przedniej ściany

lub krzywizny większej



Może być uszkodzenie każdej części

żołądka,pierwsza pęka surowicówka i

mięśniówka,potem mięśniówka i bł

podsluz

Uszkodzenie ściany

żołądka rozpoznanie



Objawy ostrego zapalenia otrzewnej



Obecność powietrza pod przeponą u16-66%



Krwotok z przewodu pokarmowego(sonda)



Ocena endoskopowa ułatwia rozpoznanie.



Badanie z kontrastem rozpuszczalnym w wodzie.

Uszkodzenie ściany

żołądka



Uszkodzeniu może ulec każda

część żołądka



Pęknięciu w wyniku urazu tępego

najczęściej ulega uszkodzeniu

żołądek w miejscu jego

unieruchomienia w miejscu

przejścia przełyku w żołądek i

odźwiernik

Uszkodzenie żołądka -

leczenie



Leczenie operacyjne polega na

wycięciu brzegów rany i zeszycie

podwójną warstwą szwów wg

Lamberta



Konieczne jest założenie sondy

dla odbarczenia żołądka.

Uszkodzenie ściany

żołądka-leczenie



Uszkodzenie wpustu zaopatruje

się podobnie jak przełyk Dwie

warstwy szwów i fundoplikacja



Uszkodzenie odźwiernika -

pyloroplastyka



ocena przepony i zeszycie

Uszkodzenie ściany

żołądka i aorty



Wypełniony krwią żołądek tamponuje



Zacisnąć aortę



Lewa torakotomia z zaciśnięciem aorty ponad

przeponą Nacięcie żołądka i usuniecie skrzepów

Zaopatrzenie rany aorty



Dokładna ocena wewnątrz brzusznego odcinka

przełyku Jeżeli uszkodzone są n błędne to

pyloroplastyka i dekompresja.

Uszkodzenie ściany

żołądka



Chirurgia żołądka rozpoczęła się

od chirurgii ran żołądka



W 1825 roku Wiliam Beaumont

opisał przypadek Alexisa St.

Martina ,młodego kanadyjczyka,

który doznał rany postrzałowej

klatki piersiowej i brzucha.Doszło

do powstania przetoki żołądkowej.

Uszkodzenie ściany

żołądka



W 1767 roku Nolleston Fils zoperował chorego,który

doznał rany żołądka



Pierwszym chirurgiem,który z dobrym wynikiem

zoperował chorego z raną postrzałową żołądka był

THEODORE KOCHER.



Tępy uraz żołądka rozpoznano i zoperowano w XX

wieku Piacastelli 1922

Uszkodzenie ściany

żołądka



stanowi od 7 do 20%

wszystkich przenikających ran

jamy brzusznej



Tępy uraz żołądka stanowi

od 0,4do 1,7% tępych urazów

narządów jamy brzusznej

Uszkodzenia ściany

żołądka - bakteriologia



Całkowita zawartość bakterii w

żołądku wynosi mniej niż 10 do 3

organizmów w ml



Streptococci,lactobacilii,micrococci,sta

phylococci,veillonella i z jamy ustnej

bacteroides



Po jedzeniu Streptoc

viridans,Bacteroides melaninogenicus

staphylococci

Uszkodzenie ściany

żołądka-mechanizm

c.d.



Kolejnym mechanizmem odpowiadającym za

uszkodzenie żołądka jest przyciśnięcie do kręgosłupa



Przyciśnięcie i puszczenie ściany żołądka powoduje

uszkodzenie w miejscach jego fiksacji w połączeniu

żołądka z przełykiem ,odźwiernika i w miejscu zrostów



po tępym urazie może dojść do martwicy!

Powikłania urazów

żołądka



Urazy przenikające:

–

Powikłania 6%

–

Śmiertelność 0,4%



Urazy tępe:

–

Powikłania 50-75%

–

Śmiertelność do 50%

Urazy jelita cienkiego



Urazy przenikające – 90%



Urazy tępe – 5- 15%

- zmiażdżenie

- z pociągania

- wzrost ciśnienia w ograniczonych

przestrzeniach

Uraz jelita cienkiego



Uraz przenikający powoduje wiele uszkodzeń ściany

jelita, z koniecznością wykonania wycięcia części

jelita.



Tępy uraz powoduje uszkodzenie krezki, surowicówki

lub stłuczenie ściany jelita



63% pacjentów z uszkodzeniem ściany jelita

cienkiego (wywołane pasami bezpieczeństwa)

Uraz jelita cienkiego



Na podstawie literatury można

stwierdzić ,że najczęściej w wyniku

urazu tępego- uszkodzeniu ulega

bliższy odcinek jelita czczego i

dalszy odcinek jelita krętego, ze

względu na to , że w tych

odcinkach jelita jest krótsza krezka.



Śmiertelność wiążę się z rodzajem

urazów towarzyszących.

Pęknięcie ściany jelita



Opóźnienie rozpoznania uszkodzenia

narządów jamy brzusznej

zawierające światło lub rozejście

szwów w miejscu uszkodzenia może

być przyczyna zespołu

Niewydolności Wielonarządowej



Posocznica i MOF występuje u 73%

tych chorych.

Specyficzne

rozpoznanie nie jest

konieczne – ważniejsze

ustalenie wskazań do

laparotomii.



RTG / Wlew z gastrografiną



USG



DPL



CT / CT enema

Urazy okrężnicy –

leczenie operacyjne :



Pierwotne zeszycie/wycięcie i

zespolenie

+ ewent. kolostomia odbarczająca



Operacja Hartmanna



Operacja Ogilviego

W ostatnich latach odchodzi

się od operacji

wieloetapowych, na korzyść

pierwotnej,

jednoetapowej

naprawy urazów okrężnicy

(do 93%).

Wskazania do obowiązkowego

wykonania kolostomii wg

Stone’a

i Fabiana (1979) :



Wstrząs krwotoczny - spadek RR < 80mmHg



Krwotok brzuszny > 1000ml



Uszkodzenie > 2 narządów jamy brzusznej



Znaczne skażenie kałem jamy otrzewnej



Czas > 8 h od urazu



Mnogie lub rozległe uszkodzenia okrężnicy



Rozległe uszkodzenia lub ubytki powłok

brzucha

Wskaźnik ATI jest sposobem

ilościowego przedstawienia

wielkości mnogich uszkodzeń

wewnątrzbrzusznych :



Narząd 1 : współczynnik ryzyka x

ciężkość uszkodzenia = wynik 1.



Narząd 2 : współczynnik ryzyka x

ciężkość uszkodzenia = wynik 2.

Suma wszystkich wyników =

punktacja ATI.

Współczynnik ryzyka :



Okrężnica i trzustka - 5



Wątroba, XII-ca, duże naczynia - 4



Śledziona, nerki, drogi żółciowe - 3



Żołądek, j.cienkie, moczowód - 2



Pęcherz moczowy, małe naczynia - 1

Ciężkość uszkodzenia

okrężnicy przy użyciu

wskaźnika CIS :



– uszkodzenie surowicówki



– pojedyńcze uszkodzenie ściany



III

– uszkodzenie <50% obwodu

okrężnicy



– uszkodzenie >50% obwodu

okrężnicy



– uszkodzenie ściany okrężnicy

oraz przylegającej krezki

Urazy odbytnicy :



Uszkodzenia od wewnątrz – składniki kału,

połknięte ciała obce itp.



Ciała obce wprowadzane przez odbyt



Uszkodzenia w czasie zabiegów

medycznych



Uszkodzenia śródoperacyjne



Uszkodzenia w czasie porodu



Urazy typu „wbicia na pal”



Rany postrzałowe

Chorzy z podejrzeniem urazu

odbytnicy powinni mieć

wykonane pełne badanie

proktologiczne w znieczuleniu

ogólnym



Badanie per rectum



Rektoskopia



FSS

Urazy jatrogenne

odbytnicy :



Kolonoskopia diagnostyczna : 0,1 –

0,4%



Polipektomia endoskopowa :

- polipy uszypułowane – 1,9%

- polipy „siedzące” – 4,5%



Rektoskopia : 0,02%



Wlew barytowy : 0,02 – 0,04%

Urazy chirurgiczne

zwieraczy :



Sphincterotomia



Haemorrhoidectomia



Fistulotomia



Fissurectomia



Divulsio ani

Urazy urologiczne :



TURP : 0,5 – 3 %



Cystectomia : do 4%

Chorzy do zabiegów urologicznych

powinni mieć przygotowane jelito

grube tak, aby możliwa była

pierwotna naprawa.

Leczenie urazów

odbytnicy :



Odcinek wewnątrzotrzewnowy :

- pierwotna naprawa

- operacja Hartmanna

- odbyt dwulufowy na esicy



Odcinek zewnątrzotrzewnowy :

- zachowawcze

- proksymalna kolostomia

- drenaż przedkrzyżowy

Rany postrzałowe

odbytnicy :



Opanowanie krwawienia



Wycięcie tkanek martwiczych



Wypłukanie stolca z odbytnicy



Drenaż przestrzeni przedkrzyżowej



Kolostomia i naprawa uszkodzeń

Konieczne wykonanie kolostomii

odbarczającej w urazach

odbytnicy :



Rozległe uszkodzenia odbytnicy i tkanek

okołoodbytniczych



Rozległe uszkodzenia zwieraczy



Uszkodzenia cewki lub pęcherza moczowego



Uszkodzenia elementów kostnych miednicy

Uszkodzenia pęcherza



Zewnątrzotrzewnowe i

wenąrzotrzewnowe



80% zewnąrzotrzewnowych

towarzyszy złamaniom miednicy



Pełen pęcherz



Uszkodzenia jatrogenne



Pęknięcia samoistne

Uszkodzenia pęcherza



Wstrząs w ciężkich zranieniach



Zawsze krwiomocz z różnym

nasileniem



Krwawy bezmocz



Cystografia ma największą

wartość diagnistyczną



Leczenie operacyjne

Uszkodzenia nerek



Często uszkodzenia wielonarządowe:

śledziona, wątroba, jelita, trzustka,

duże naczynia.



20% rannych - tylko uszkodzenie

nerek



Czynniki predysponujące:

wodonercze, wady rozwojowe, guz,

kamica odlewowa.

Urazy nerek



W 10% przy urazach tępych

i przeszywających



Urazy przeszywające nerek- w 80%, urazy tępe-w 25%

także uszkodzenia narządów jamy brzusznej



Mniej niż 10% urazów nerek musi być leczonych

chirurgicznie



Priorytet leczenia urazów innych narządów

Urazy nerek-

postępowanie



Główny cel-zachowanie tkanki i funkcji



Wywiad-mechanizm urazu, wady



Krwiomocz-w 0,5-25% nie występuje (uszkodzenie

moczowodu, szypuły)



Podejrzenie urazu nerki - USG



Przypadki wątpliwe, Uraz tępy+masywny krwiomocz,

uraz przeszywający - dalsza diagnostyka RTG

Urazy nerek -

diagnostyka



CT (precyzyjne określenie stopnia

uszkodzeń nerek i innych

narządów)



Urografia (zaciek moczowy)



Wstrząs - 2 ml/kg kontrastu i.v. +

zdjęcie po 10 min

Klasyfikacja urazów

nerek

(wg. American Association for Surgery of

Trauma)



- krwiak podtorebkowy



- pęknięcie miąższu nie przekraczające granicy

korowo-rdzeniowej



III

- uszkodzenie wnikające do rdzenia nerki bez

uszkodzenia UKM



- pęknięcie uszkadzające UKM, uszkodzenie

naczynia segmentowego



- rozkawałkowanie, uszkodzenie szypuły

Urazy nerek -

postępowanie

Wskazania do leczenia zachowawczego



I-III

tępe, I-II

przeszywające, pacjent stabilny



III

przeszywające-zwykle inne uszkodzenia w obrębie

jamy brzusznej



IV - 75% szans wyleczenia zachowawczo (J-J,

antybiotykoterapia)

Urazy nerek -

postępowanie

Wskazania do leczenia operacyjnego



V stopień uszkodzenia



Powiększający się krwiak

zaotrzewnowy



Zaburzenia hemodynamiczne



Niepowodzenie leczenia

zachowawczego

Uszkodzenie nerki -

wskazania do leczenia

operacyjnego



Krwotok wewnętrzny i pogarszanie

się stanu ogólnego chorego



Oderwanie bieguna lub

rozkawałkowanie nerki



Zranienie pnia naczyniowego



Narastanie zacieku moczowego



Jednoczesne uszkodzenie narządów

jamy brzusznej lub klatki piersiowej

Uszkodzenie nerki -

urografia



Zatarcie cienia nerki i mięśnia

lędźwiowo-udowego.



Nieregularne plamy cieniowe obok

nerki



Nieregularny obrys kielicha



Ubytek wypełnienia - skrzepy



Przemieszczenie nerki - krwiak.



Brak wydzielania - oderwanie szypuły

Urazy nerek - taktyka

chirurgiczna



Cięcie pośrodkowe



Nacięcie krezki przyśrodkowo od żyły krezkowej dolnej w

kierunku więzadła Treitz’a, przeprowadzone powyżej

aorty z odsłonięciem lewej żyły nerkowej



Duży krwiak zaotrzewnowy - odsłonięcie naczyń

nerkowych przez otworzenie przestrzeni bocznie od

okrężnicy.



JJ - zapobiega niedrożności moczowodu z powodu

skrzepów

Chory w dobrym stanie Chory we wstrząsie

Urografia ze zdjęciami warstwowymi

Jedno zdjęcie jamy brzusznej
po uprzednim dożylnym
podaniu środka cieniującego
na izbie przyjęć

Prawidłowa Nierozstrzygnięta

Poważny uraz

Nierozstrzygające

Norma

OBSERWACJA

Mały uraz Poważny uraz

Chory w dobrym stanie

Chirurgiczna ocena nerki

OBSERWACJA

Stan chorego pogarsza się

OPERACJA NAPRAWCZA

Wyjątkowo nefrektomia

Document Outline