Afazja akustyczno-

mnestyczna

Zespół afazji

akustyczno-mnestycznej

powstaje

przy uszkodzeniach środkowo-tylnej części lewego

płata skroniowego. Ta część kory mózgowej ma

złożoną budowę i powiązania z analizatorem

słuchowym i wzrokowym oraz z istotą białą, będącą

podłożem procesów emocjonalnych. Ma także

połączenia z układem limbicznym związanym z

procesami mnestycznymi.

Wszystko to wpływa na swoisty patomechanizm

afazji akustyczno-mnestycznej

.

Schemat miejsca uszkodzenia

przy skroniowej afazji

akustyczno-mnestycznej [Łuria

1967 ]

Budują go trzy czynniki

równocześnie:

+

ograniczenie pola

spostrzegania,

+ zaburzenie pamięci słuchowo-

werbalnej,

+ zaburzenie gnostycznej

podstawy słowa.

Chorzy przejawiają zaburzenia :
-

powtarzania

-nazywania przedmiotów
- rozumienia mowy.

Występują tzw. -

dysnomie

( zaburzenia

nazywania, perseweracje podczas nazywania
– uporczywe powtarzanie nazwy pierwszego
przedmiotu podczas nieudanych prób
nazywania kolejnych przedmiotów)

Pokazując krzesło, pytamy „co to jest ?”.
Pacjent odpowiada np. „no ten... tego... to...
to... no to do siedzenia... taboret !”
Podpowiadamy: „krze...” Pacjent „krzesło !”

Co nie jest zaburzone?

-Pisanie i czytanie

na ogół jest

zachowane.
-W odróżnieniu od afazji

akustyczno-gnostycznej,

słuch

fonemowy

pozostaje w normie,

a tym samym jego następstwo -

proces różnicowania dźwięków.
Dlatego w mowie ekspresywnej

chorych spostrzegamy nie

literalne lecz werbalne

parafazje, a w mowie

impresywnej, nie literalne lecz

werbalne

paragnozje.

Chorzy z tym typem afazji nie mają

skłonności do nieproduktywnej

wielomówności (logorea), a ich problemy z

rozumieniem mowy nie przybierają

totalnego charakteru. U podstaw ich swoistej

mowy leży zaburzenie dwóch systemów

analizatorowych -

słuchowego i wzrokowego

.

Wywołuje to fenomen oderwania znaczeń od

słów. Niezrozumienie słowa w tym wypadku

nie jest związane z defektem różnicowania

dźwięków, lecz z defektem myślenia

desygnacyjnego, z zaburzeniem pamięci

operatywnej i z ograniczeniem pola

spostrzegania.

Diagnoza

Zaburzenia językowe w przypadku afazji akustyczno-

mnestycznej nie mają swojego odbicia w analizie

dźwiękowej budowy słowa, nie powodują objawu

„dysocjacji między brzmieniem i znaczeniem.

Wyrażają się w istotnych trudnościach utrzymania w

pamięci serii słów, złożonych nawet z 2 – 3

elementów [Klimkowski 1989].

Nietrwałość śladów słuchowych powoduje trudności

w powtarzaniu kilku elementów. Chory dobrze

zapamiętuje jedno słowo ( lub nawet jedno krótkie

zdanie) i może odtworzyć je po 1- 2- minutowej

przerwie, podczas gdy zapamiętanie nawet krótkiej

serii słów eksponowanych słuchowo napotyka duże

trudności – chory odtwarza albo pierwsze, albo

ostatnie słowo. Analogiczne trudności występują w

próbach dotyczących odtwarzania długich zdań i

opowiadań – z zasady ostatnia część wypada, ale

ogólny sens jest zachowany.

REHABILITACJA

Pierwszym i zasadniczym celem

rehabilitacji jest więc przywrócenie

gnostycznej podstawy mowy, to

znaczy wyobrażeń wzrokowo-

przedmiotowych i ich związków ze

słowem. Następnym zadaniem jest

praca nad rozszerzaniem pola

spostrzegania. Przywrócenie obu tych

sprawności doprowadzi nas do

odbudowania umiejętności nazywania,

powtarzania i rozumienia mowy.

I etap rehabilitacji

Podstawowym zadaniem I etapu rehabilitacji jest

przywrócenie wyobrażeń wzrokowo-przedmiotowych

i przedmiotowej odnośności słowa.

Chorzy z afazją akustyczno-mnestyczną mają

mocno zaburzone używanie nazw prostych

przedmiotów codziennego użytku. Oznacza to, że

mają trudność w dopasowaniu słowa do przedmiotu

oraz w znajdowaniu jego nazwy. Rysowanie

przedmiotu na polecenie słowne staje się trudnym

zadaniem, a w wielu przypadkach wręcz

niewykonalnym. Wszystko to towarzyszy wyraźnym

zaburzeniom mowy, także dialogowej.

Z tego powodu zaczynamy terapię
od

-metod klasyfikacji
przedmiotowych,
-od wprowadzenia przedmiotu
rozliczne kategorie
-od pracy z przedmiotem we
wszystkich jego związkach z
innymi przedmiotami
- od rysowania.

Początkowo należy rozpocząć pracę z grupą ilustracji (ok.
15 - 20), w której ten sam przedmiot powinien się
powtarzać w różnych ujęciach, w różnej formie, w
różnych kolorach itp. Obrazki przedmiotowe lub realne
przedmioty opracowujemy na wielorakie sposoby:

1. rozkładamy obrazki według cech
samodzielnie określonych przez chorego,

2. pracujemy nad określaniem wspólnych i
różnych cech przedmiotu,

3. wprowadzamy obrazki w uogólnione
kategorie.

Efektywną jest także metoda

zapamiętywania zadanych

ilustracji i wyszukiwanie ich

spośród innych, bliskich im

cechami zewnętrznymi.

Takie sposoby wyzwalają w chorym

gotowość do spostrzegania

przedmiotów, zapamiętywania ich, do

tworzenia uogólnionych- spostrzeżeń.

Ożywiają one sferę wyobrażeń

wzrokowych.

Opisana do tej pory praca miała charakter

przygotowawczy. Po niej wprowadzamy metodę

klasyfikacji ukierunkowanych według wszystkich

zewnętrznych danych - kategorii, cech, gatunków,

czynności itp.

W tej metodzie używamy zestawu przedmiotów

realnych, bądź przedstawionych na obrazkach,

dających się pogrupować według różnych cech np.

koloru, wielkości, zastosowania, surowca itp.

Dobór elementów zestawu powinien umożliwiać

kilka rodzajów klasyfikacji. Metoda stwarza

możliwość konstruowania różnych jej wariantów.

Terapeuta może udzielać wskazówek, narzucać i

zmieniać kryteria, polecać grupowanie wszystkich

elementów lub wybór z całości tych, które posiadają

określoną właściwość.

Należy stosować kolejno różne warianty metody

klasyfikacji, zawsze jednak dostosowane trudnością

do możliwości chorego.

Oto przykład materiału i postępowania

rehabilitacyjnego:

Pomoce stanowią obrazki przedstawiające w

realistyczny sposób przedmioty, osoby i

zwierzęta:

czajnik, lampa, chłopiec, nóż, pielęgniarka,

kot, krowa, staruszka, rower, policjant, pies,

mysz, mydło.

Terapeuta rozkłada przed pacjentem w

szeregu rysunki lampy, policjanta i psa oraz

kładzie czwarty rysunek (przedstawiające

chłopca) pod rysunkiem policjanta. Czynność

ta stanowi zapoczątkowanie klasyfikacji.

POSTĘPOWANIE REHABILITACYJNE:

1. Terapeuta podaje pacjentowi rysunek i zachęca
go gestem do położenia obrazka pod którymś z
leżących już rysunków.

2. Ocenia też każdą decyzję chorego bezpośrednio
po ułożeniu obrazka. Jeżeli rysunek ułożony jest
zgodnie z kryteriami przyjętymi przez terapeutę,
mówi on „tak, dobrze". Jeśli nie - terapeuta sam
przenosi źle położony obrazek do właściwej
kolumny, nie podając zasad klasyfikacji.

Pierwsze błędy pacjenta są usprawiedliwione
niemożnością natychmiastowego odgadnięcia
ustalonych przez terapeutę kryteriów. Począwszy
jednak od obrazka układanego jako szósty należy
spodziewać się decyzji prawidłowych.

Jeżeli chory nie odgadł ustalonych przez
terapeutę zasad klasyfikacji, lub odgadł je
dopiero w ostatnim etapie zadania, należy je
powtórzyć.

Klasyfikację przeprowadzamy najpierw na
materiale graficznym, przedmiotowym,
potem werbalnym. Zadanie klasyfikacji na
piśmie należy do najtrudniejszych.
Przezwyciężając jednak zawarte w tym
ćwiczeniu trudności, chory zdobywa
wartościowe doświadczenie intelektualne.

3. Gdy chory będzie już sprawnie wykonywał
powyższe ćwiczenie, wprowadzamy rysowanie.

Ćwiczenia te powinny rozwijać wzrokowe wyobrażenia przedmiotów,
a tym samym poprawiać zdolność do znaczeniowej interpretacji
przedmiotów. Prowadząc ćwiczenia rysowania z pamięci, należy
stosować zasadę stopniowania trudności zadań.

Łatwym zadaniem jest przerysowywanie prostych, realistycznych
rysunków znanych przedmiotów takich jak jabłko, stół, okno, dom,
słońce

.

4. Terapeuta może pomóc choremu, wykonując
rysunek w jego obecności oraz wyodrębniając
słownie i graficznie poszczególne jego elementy. W
razie trudności ćwiczenia należy zacząć od
obwodzenia konturów obrazka (najlepiej kolorową,
kredką) albo od kolorowania obrazka. Innym,
stosunkowo łatwym zadaniem, jest uzupełnianie
rysunku, którego część już została wykonana np.
dorysowanie drugiej połowy twarzy lub brakujących
okien w rysunku domu.

5. Zadanie trudniejsze stanowi rysowanie
przedmiotu na podstawie oglądanego modelu.

Jako modele należy wybierać proste przedmioty o
charakterystycznych kształtach np. szklanka,
wazon, tuba, nóż.

6. Zadaniem najtrudniejszym, będącym celem
poprzednich ćwiczeń, jest rysowanie z pamięci na
polecenie słowne. Dla wzmocnienia efektu
wykonywanych ćwiczeń należy zapisywać nazwy
przedmiotów, umieszczać podpisy na rysunkach,
układać zdania z opracowywanym słowem. W
ułożonym zdaniu w miejsce opracowanego słowa
można wstawić rysunek.

Na tym etapie nie żądamy od chorych nazywania
rzeczy, a tylko wykonywania z przedmiotami
licznych manipulacji. Tym niemniej u chorych
pojawia się dużo nazw w mowie spontanicznej,
poprawia się proces percepcji przedmiotów.

II etap rehabilitacji

Zadaniem II etapu jest przywrócenie właściwego
procesu rozpoznawania przedmiotów, czyli
kształtowanie umiejętności rozpoznawania
istotnych, różnicujących cech tych przedmiotów.

Będziemy się teraz posługiwali następującymi
metodami:

- metodą
konstruowania przedmiotów z zadanych elementów,

-

metodą

szukania błędów w wyobrażeniach przedmiotów,

- metodą zestawiania i analizy dwóch podobnych
wyobrażeń,
- metodą dorysowywania istotnej, różnicującej
części przedmiotu, będącej głównym elementem
danego przedmiotu.

Oto przykład przeprowadzenia

ćwiczeń z konstrukcji.

Materiał do przeprowadzenia ćwiczeń

stanowią wyobrażenia przedmiotów, w taki

sposób wycięte z kartonu, by można je było

konstruować w kilku wersjach. Najważniejszą

częścią pomocy jest trzon - część

charakterystyczna dla wszystkich

przedmiotów danej klasy.

Np. wspólny element dla różnego rodzaju

naczyń - podstawowy, obły kształt, do

którego możemy przykładać coraz inne

części, uzyskując to czajnik, to kubek, to gar,

to znów dzban itp.

Łatwiejszą wersją tego ćwiczenia jest

dobieranie spośród wielu detali, tych,

które składają się na jeden przedmiot.

Terapeuta daje pacjentowi rysunek

głowy i tułowia krowy. Chory powinien

spośród różnych typów nóg wybrać

nogi właściwe pod względem tematu,

proporcji i koloru. Potem powinien

przerysować zestawiony rysunek i

podpisać go.

Ten typ metod prowadzi pacjenta od

prostych spostrzeżeń wzrokowych do

wytworzenia wyobrażeń wzrokowo-

przedmiotowych. Trzeba bowiem przywołać

obraz (wyobrazić go sobie), by móc wypełnić

zadanie w sferze percepcji.

Szukanie błędów

Ćwiczenia z zakresu
poszukiwania i oceny błędów
w specjalnie przygotowanych
rysunkach, wprzęgają w
proces porównywania
spostrzeganego obrazu z
zachowanymi w pamięci
wzorami. Uczą one pacjentów
koncentrowania się na
różnicujących cechach
przedmiotów.

Opisany wyżej system ćwiczeń
przygotowuje:

>

odbudowę percepcji wzrokowej, w oparciu

o nią umiejętność wyszukiwania istotnych
cech przedmiotu i rozpoznawania go po tych
cechach;

> odbudowę wyobrażeń wzrokowo-
przedmiotowych, procesu porównywania
spostrzeganego obrazu z wyobrażeniem
zachowanym w pamięci.

Uczymy chorego rozdzielać na grupy

semantyczne te słowa, które były

opracowane na poprzednich zajęciach.

Przed chorym leżą słowa napisane na

oddzielnych kartonikach. Pacjent otrzymuje

polecenie pogrupować je w taki sposób, by

w każdej grupie były słowa wyrażające to

samo pojęcie.

Na początku dajemy wzór pola

semantycznego - rondel, patelnia, sitko,

durszlak, czajnik itp. Potem stwarzamy
warunki do samodzielnych poszukiwań

uogólnionego pojęcia. Chory powinien

zaktualizować nazwę grupy.

Dalszym etapem naszej pracy jest
poszukiwanie elementów składowych
nazwanego pola semantycznego. Podajemy
choremu ogólną nazwę grupy. Zadaniem
pacjenta jest wybrać z leżących przed nim
słów, zapisanych na kartonikach, te, które
mieszczą się w uogólnionym pojęciu. Na
początku tej pracy należy dobierać pojęcia
wyraźnie różniące się między sobą, potem
zaś zbliżone. Ćwiczymy w ten sposób proces
różnicowania słów. Wszystkie te ćwiczenia
kończymy zapisywaniem oddzielnym pól
semantycznych. Oprócz tego każdy element
pola powinien być wyrażony rysunkiem.

 

śliwka

morela

gruszka

jabłko

pomarańcza

owoc
e

Opisana metodyka przynosi na ogół efekty, pozwala odbudować

nominację, rozumienie słów, poczucie więzi słowa z przedmiotem

.

III etap rehabilitacji

W trzecim etapie staje przed nami zadanie
doprowadzenia do rozumienia słów, a więc

przełamanie fenomenu dyfuzji znaczeń,

zrealizujemy je odbudowując powtarzanie.

Pracę nad umiejętnością powtarzania

prowadzimy równocześnie z zadaniami

drugiego etapu. Obecnie staje się ona dla

nas podstawowym zadaniem

Jednym z mechanizmów zaburzeń powtarzania i

rozumienia mowy jest zawężenie pola percepcji

słuchowej. Zatem szczególna organizacja procesu

tej percepcji, uwzględniająca jej skromne

możliwości w zakresie rozmiaru podawanego

materiału i tempa podawania, prowadzi do

prawidłowego powtarzania i rozumienia słów.

Obecnie więc pracujemy na płaszczyźnie językowej

(dźwięk, słowo, zdanie, tekst). Posługujemy się

metodą rozbijania słowa na cząstki dostępne

percepcji chorego i jego możliwościom powtarzania.

Słowo (zdanie, tekst) logopeda rozbija na części i

każdą z nich osobno dyktuje choremu. Chory

powtarza każdą część osobno. Podnoszenie progu

trudności polega na powtarzaniu trudnych grup

spółgłoskowych oraz powtarzaniu całych słów.

Np. :

kal ku la cja

x x x x x3

a gro no mia
x x x x x3

W czasie pracy z chorymi łatwo spostrzec, że optymalne zmniejszenie

zakresu podawanej dawki informacji umożliwia prawidłowe powtarzanie,
rozumienie słów i zdań oraz ułatwia przyswojenie przerobionego
materiału. Optymalny zakres informacji jest różny u różnych chorych i
koreluje ze stopniem ciężkości afazji.

Przerobione tym sposobem słowa
rzeczywiście wchodzą do aktywnego
słownika pacjenta.

Ćwiczenia powtarzania i rozumienia mowy
wspomagane są:

-

odniesieniem powtarzanego słowa lub zdania do

odpowiadającego mu rysunku,

- rysowaniem przedmiotów lub tematów,

- zapisywaniem opracowanego materiału,

- wymyślaniem zdań zawierających opracowywane
słowa.

Na tym etapie rehabilitacji prowadzi się też

specjalną pracę usprawniającą pacjenta w

zakresie rozumienia tekstów. Rezultaty

wcześniejszych etapów stanowią

dostateczne podłoże dla odbudowy

rozumienia. Ożywiona jest wyobraźnia

wzrokowo-przedmiotowa, bez której nie jest

możliwe rozumienie mowy. Wypracowane

jest poczucie konieczności koncentrowania

się na istotnych, sygnalizujących cechach
przedmiotu. Wypracowane jest świadome

odniesienie do tematu i tempa przyswajanej

mowy. Odbudowana jest nominacja,

zgromadzony pewien zasób leksykalny,

zmniejszona liczba werbalnych parafazji.

Na tej bazie możemy prowadzić pacjenta w kierunku
samodzielnego rozumienia tekstu. Pomogą nam w
osiągnięciu tego celu następujące sposoby:

> metoda pisemnego wypracowania. Chory opisuje
ilustrację. Potem powinien umieć odnieść dowolne
zdanie tego wypracowania do właściwego elementu
ilustracji. Problem stanowi fakt, że zdania te
logopeda wygłasza ustnie i w dowolnej kolejności,

>metoda układania planów opowiadań do ilustracji
tematycznej. Po przeczytaniu takiego planu, chory
powinien umieć znaleźć właściwy obrazek,

> metoda rekonstrukcji tekstu. Chory dostaje tekst
pocięty na kawałki. Powinien go złożyć w oparciu o
rysunek tematyczny.

Bibliografia:

1. Kostek D. , art. „Afazja akustyczno-mnestyczna-

diagnoza-rehabilitacja

.”